CC BY
19
Орипнальна стаття = Original article = Оригинальная статья
DOI: https://doi.org/10.25305/unj.114112
Прогностичш фактори виживання пац1ент1в з глюбластомами п1вкуль великого мозку
CipKO А.Г.12, Романуха Д.М.1
1 Кафедра нервових хвороб та нейрохiрурпт' ФПО, Днтропетровська медична академiя МОЗ Укратни, Днiпро, Укратна
2 Вщдтення церебрально!' нейрохiрурпт' № 2, Днтропетровська обласна клЫчна лiкарня iM. I.I. Мечникова, Днiпро, Укратна
Над1йшла до редакцИ' 22.05.2017. Прийнята до публ1кацп 27.10.2017.
Адреса для листування:
С1рко Андр1й Григорович, Вддлення церебральноi нейрох1рургИ №2, Дн1пропетровська обласна кл'/н'/чна л1карня ¡м. I.I. Мечникова, Соборна пл., 14, Дн1про, Укра/на, 49005, e-mail: neurosirko75@gmail. com
Мета: визначити основы прогностичш фактори виживання пащен^в з глюбластомами (ГБ) твкуль великого мозку (ПВМ).
Матерiали i методи. Проведене проспективне дослщження результа^в л^ування 77 хворих з приводу ГБ ПВМ в Днтропетровськш обласнш кл^чнш лкарж iм. I.I. Мечникова в перюд з 2009 по 2014 р. Залежно об'ему видаленого новоутворення видшеж 4 типи: Gross-total resection (GTR), Near-total resection (NTR), Sub-total resection (STR), Partial resection (PR). Результати. Жшок було 47, чоловшв - 30. хворих вщ 21 до 72 роюв, у середньому (51,9±12,6) року. GTR здшснене у 20 хворих, NTR - у 32, STR - у 13, PR - у 12. Таким чином, операци тдвищенот радикальностi (GTR i NTR) виконан у 52 (67,5%) хворих.
Медiана виживання в загальнiй групi хворих становила 353,5 дня (11,6 мю). Найкращими були результати лiкування пащен^в молодого вiку, медiана виживання хворих з ГБ вком вiд 21 до 40 роюв становила 21,3 мю. Застосування ад'ювантнот терапiT сприяло вiрогiдному збiльшенню тривалостi життя хворих. Медiана виживання пiсля видалення ГБ з подальшою променевою терапiею (ПТ) становила 16,1 м^, при проведены комбшованого лiкування - 18,2 мю. При видаленнi ГБ, що не поширювалися у функцiонально важливi та глибинн дiлянки головного мозку, слщ намагатися виконати GTR, що забезпечуе тривале виживання. Медiана виживання хворих тсля GTR становила 22,3 мю. Висновки. Загальна тривалiсть життя хворих, оперованих з приводу ГБ, залежала вщ в^у хворих (р = 0,004), об'ему видалення пухлини (р=0,00001), наявностi та характеру ад'ювантнот терапи (р=0,00002).
Ключовi слова: гл'юбластома; п/вкул/ великого мозку; х/рурпчне л/кування; супратотальна резекц/я; ад'ювантна терап/я; показники виживання за Капланом-Мейером.
Укра'шський нейрохiрургiчний журнал. 2017;(4):31-7.
Predictors of survival in patients with glioblastomas of the cerebral hemispheres
Andriy G. Sirko12, Dmytro M. Romanukha1
Objective: to determine the main prognostic factors of the survival of patients with glioblastomas (GLB) of the cerebral hemispheres. Materials and methods. A prospective study of treatment outcomes of patients with GLB examined and treated in Mechnikov Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital from 2009 to 2014 inclusive. The studies were consecutively included 77 patients with GLB operated by the first treater. There were distinguished 4 types of neoplasm removal by the removed tumor volume: gross-total resection (GTR); near-total resection (NTR); sub-total resection (STR); partial resection (PR).
Results. There were 47 women and 30 men of the 77 patients with GLB aged from 21 to 72 years; average age was 51.9 ± 12.6 years. The cases were distributed by the tumor volume removed as follows: GTR - 20, NTR - 32, STR - 13, PR - 12 cases. Thus, advanced radical surgery (GTR + NTR) was performed in 52 (67.5%) cases.
Median survival in the total group of patients (n=77) was 353.5 days (11.6 months). The best results were achieved mostly in the young patients. The median survival of patients with GLB aged 21-40 years was 21.3 months. The use of adjuvant therapy leads to significant increase in life expectancy of patients. The median survival rate for GLB removal followed by radiotherapy was 16.1 months, and for combined treatment — 18.2 months. When removing GLB, which does not spread to functionally important and deep parts of the brain, one should try to perform GTR, which ensures long-term survival. The median survival of patients after GTR was 22.3 months. Conclusions. The main statistically significant prognostic factors of survival of patients revealed were patients' age (p=0.004), the tumor volume removed (p=0.00001), the presence and character of adjuvant therapy (p=0.00002). Key words: glioblastoma; cerebral hemispheres; surgery; gross-total resection; adjuvant therapy; survival Kaplan-Meier.
Ukrainian Neurosurgical Journal. 2017;(4):31-7.
1 Neurology and Neurosurgery Department, Postgraduate Education Division, Dnipropetrovsk Medical Academy, Dnipro, Ukraine
2 Cerebral Neurosurgery Department N2, Mechnikov Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital, Dnipro, Ukraine
Received, May 22, 2017. Accepted, October 27, 2017.
Address for correspondence:
Andriy G. Sirko, Cerebral Neurosurgery Department N2, Mechnikov Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital, 14 Soborna Square, Dnipro, Ukraine, 49005, e-mail: neurosirko75@gmail. com
© CipKO А.Г., Романуха Д.М., 2017
Прогностические факторы выживания пациентов с глиобластомами полушарий большого мозга
Сирко А.Г.12, Романуха Д.Н.1
1 Кафедра нервных болезней и нейрохирургии ФПО, Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины, Днепр, Украина
2 Отделение церебральной нейрохирургии № 2, Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова, Днепр, Украина
Поступила в редакцию 22.05.2017. Принята к публикации 27.10.2017.
Адрес для переписки:
Сирко Андрей Григорьевич, Отделение церебральной нейрохирургии №2, Днепропетровская областная клиническая больница им И.И. Мечникова, Соборная пл., 14, Днепр, Украина, 49005, e-mail: neurosirko75@gmail. com
Цель: определить основные прогностические факторы выживания больных с глиобластомами (ГБ) полушарий большого мозга. Материалы и методы. Проведено проспективное исследование результатов лечения 77 больных с ГБ в Днепропетровской областной клинической больнице им. И.И. Мечникова в период с 2009 по 2014 г. В зависимости от объема удаленного новообразования различали 4 типа: Gross-total resection (GTR), Near-total resection, (NTR) Sub-total resection, (STR) Partial resection (PR).
Результаты. Женщин было 47, мужчин - 30. Возраст больных от 21 года до 72 лет, в среднем (51,9 ± 12,6) года. GTR осуществлена у 20 больных, NTR - у 32, STR - у 13, PR - у 12. Таким образом, операции высокой радикальности (GTR и NTR) выполнены у 52 (67,5%) больных. Медиана выживаемости в общей группе больных составила 353,5 дня (11,6 мес). Наилучшие результаты лечения отмечены у больных молодого возраста, медиана выживаемости больных с ГБ в возрасте от 21 года до 40 лет составила 21,3 мес. Применение адъювантной терапии способствовало к достоверному увеличению продолжительности жизни больных. Медиана выживаемости при удалении ГБ с последующей лучевой терапией составила 16,1 мес, при проведении комбинированого лечения - 18,2 мес. При удалении ГБ, не распространяющихся в функционально важные и глубинные участки головного мезга, следует пытаться выполнить GTR, что обеспечивает длительное выживание. Медиана выживаемости больных после GTR составила 22,3 мес.
Выводы. Общая продолжительность жизни больных, оперированных по поводу ГБ, зависела от: возраста больных (р=0,004), объема удаления опухоли (р=0,00001), наличия и характера адьювантной терапии (р=0,00002).
Ключевые слова: глиобластома; полушария большого мозга; хирургическое лечение; супратотальная резекция; адъювантная терап/я; выживаемость по Каплану-Мейеру.
Украинский нейрохирургический журнал. 2017;(4):31-7.
Вступ. Найбтьш поширеними первинними ново-утвореннями центрально! нервовоТ системи е ^альш пухлини, Тх частка в загальнш структурi первинних пухлин головного мозку становить 50-65% [1, 2]. В структурi дальних пухлин ГБ IV ступеня анаплази (ст. ан.) становить 50%, анапластична астроцитома (III ст. ан.) - 40%, глюми I-II ст. ан. - 10% [3]. Тобто, злояюсш глюми (III-IV ст. ан.) становлять 90% уах захворювань.
За даними свтовоТ л^ератури, тривалють життя хворих тсля видалення ГБ з ад'ювантною ПТ та хiмiотерапiею становить вщ 13,2 до 16,8 м^, у середньому 14,6 мю, без лкування - 4,5 мю. Отже, за адекватного комплексного л^ування показники виживання збшьшуються, лише, на 10 мю. Таким чином, в останн 25 роюв середня тривалють життя хворих з ГБ збшьшилась лише на 3,3 мю (з 11,3 до 14,6 мю) [4].
В УкраТш дуже мало публкацш, присвячених ста-тистично обфунтованому, висв™енню показниюв виживання пашен^в з ГБ, зокрема, залежно вщ того чи шшого фактору, хiрургiчного лкування, ад'ювантноТ терапи. За даними канцер-реестру УкраТни 2014 р, загальна кшьюсть хворих з злояюсними новоутво-реннями головного мозку становила - 1878, помер-лих - 1423, 49,3% пашен^в з вперше виявленими
злояюсними новоутвореннями головного мозку не прожили одного року [5].
В.Д. Розуменко та О.А. Яворський представили результати аналiзу показниюв виживання хворих похилого вку з дальними пухлинами II-IV ст. ан. ПВМ [6]. Пюля GTR тривалють життя становила у середньому (30,2±3,3) мю, тсля STR - (24,2±2,4) мю, тсля PR - (12,2±1,3) мю. Автори встановили, що тривалють виживання пашен^в збшьшувалася з вком (r=0,69, p<0,05), при цьому функшя виживання мала лшшний характер.
О.Я. Главацький та О.1. Бутрим проаналiзували результати лкування та тривалють виживання хворих з глюмами II-IV ст. ан. головного мозку [7]. Пюля GTR ГБ тривалють життя пашен^в становила у середньому (20,4±2,05) мю, тсля STR - (13,0±1,59) мю, тсля RK - (14,9±4,06) мю. Автори довели, що показники виживання оперованих хворих молодого, середнього та похилого в^у достовiрно рiзнилися (р=0,00141), у хворих похилого вку вони значно пром.
Мета: визначити основы прогностичш фактори виживання пашен^в з ГБ ПВМ.
Матерiали i методи. Проведене проспективне дослщження результа^в л^ування 77 хворих, яких з приводу ГБ ПВМ л^ували в Днтропетровськш
Стаття м'1стить рисунки, яю вдображаються в друкован'1Й верси у в'дт'1нках срого, в електронн'1й — у кольор'1.
обласнш кл^чнш лкарш ím. I.I. Мечникова в перюд з 2009 по 2014 р.
Bcím пацieнтам здiйснене видалення ГБ ПВМ. Дiагноз ГБ верифiкований за результатами мор-фологiчного дослiдження операцшного матерiалу. Локалiзацiю процесу в головному мозку визначали за даними нейровiзуалiзацií (КТ та МРТ з внутршньо-венним тдсиленням).
Bcím хворим у першу добу тсля операцií проводили КТ головного мозку з метою виключення гемора-гiчних ускладнень, оцшки вираженостi набряку мозку та динамки дислокацiйного синдрому. Повноту видалення пухлини визначали за даними МРТ головного мозку з внутршньовенним тдсиленням через 4 тиж. тсля операци. КТ проводили на томографi GE Hi Speed CT/e Dual 2-зрiзовий, МРТ - на магштному томографi Toshiba 1,5 T Vantage XGV 8-Channel MRI.
Залежно вщ об'ему видаленого новоутворення видiляли 4 типи [8, 9]: GTR, NTR, STR, PR.
GTR (супратотальна резекщя) передбачала вiзуально повне видалення новоутворення тд час операци в межах незмшених тканин мозку. За даними контрольно!' МРТ будь-яке накопичення контрастно!' речовини вщсутне.
NTR (тотальна резекщя) - контрольоване видалення всього об'ему пухлини, проте, за даними МРТ з контрастуванням вщзначали тонку «оправу» тдвищено!' щтьносп ттьки в стшках порожнини, без утворення вузлiв пухлини.
STR (субтотальна резекщя) передбачала контрольоване видалення 99% об'ему пухлини. При МРТ вщзначали залишкове вузлове тдвищення щiльностi.
PR, або часткова (парщальна) резекцiя - це видалення 50-99% початкового об'ему пухлини.
Об'ем пухлини визначали за даними МРТ головного мозку з використанням волюметричних програм дослщження.
З метою забезпечення найбтьш повного видалення пухлини (GTR) застосовували нав^ацмне супроводжен-ня операци. При використанш системи нейронав^ацп проводили сканування на комп'ютерному/магшторезо-нансному томографi за розробленою нами методикою, що дозволяло одночасно вiзуалiзувати як межi пухлини, так i судинну систему мозку. Отриман данi у формам DICOM записували на CD (DVD) диск у формам DICOM i переносили на нав^ацшну станцiю StealthStation TREON Plus® (компанií Medtronic) з подальшим обчисленням координат. При цьому до об'ему резекци включали зону змшено!' щiльностi (гiпер- чи гетероденсивна змша за даними КТ/МРТ з внутршньовенним пiдсиленням) + 1 см перифокально!' зони.
Пухлину видаляли з використанням операцшного м^роскопа OPMI VARIO S88 фiрми Carl Zeiss (Ымеччина) та мiкрохiрургiчних iнструментiв фiрм Aesculap, Medicon, Rhoton.
З метою максимального забезпечення принцитв абластики пухлину видаляли по попередньо визна-ченiй межi (за попереднiми розрахунками на монiторi навiгацiйноí станцií). Пщ час видалення пухлини намагалися уникнути потрапляння хiрургiчних шс-трументiв до основного вузла пухлини.
Аналiз тривалост життя (з моменту виконання первинного хiрургiчного втручання), 1-, 2-, 3- рiч-
ного виживання здiйснювали за методами медичноТ статистики. Для описання показниюв виживання використовували прийнятий в загальнш онкологiТ та нейроонкологiТ показник - медiану виживання.
Для аналiзу даних катамнезу (тривалiсть життя, рецидиви, проведене л^ування, ускладнення)використовували 4 методи збирання даних. Основний з них - аналiз даних з бази даних обласного канцер-репстру (частина Нацюнального канцер-регiстру). Отримаш данi доповнювали результатами диспансерного огляду хворих (через кожш 3 мю - протягом перших 2 роюв, далi - 1 раз на 6 мю), телефонного опитування та листування.
ПТ та хiмiотерапiю оперованим хворим проводили в нейрохiрургiчному вiддiленнi. ПТ розпочинали через 1 мю з моменту операци, тсля контрольно!' МРТ з внутршньовенним тдсиленням та обчислення координат мшеней. ПТ проводили на лшшному при-скорювачi Elekta Synergy®, що працюе за принципом IMRT (моделювання за iнтенсивнiстю ПТ) та IGRT (за-хист вiд опромшення iнтактних тканин при постiйному контролi точностi подачi дози). Сумарна доза опромшення становила вщ 54 до 60 Гр (2,0 Гр за 1 сеанс). Монохiмiотерапiю (МХТ) проводили з використанням препарату Темозоламщ®. Застосовували конкурентну хiмiотерапiю (паралельно з ПТ) за схемою 75 мг/м2 45 дшв. В подальшому - 6 курав ад'ювантноТ хiмiотерапiТ. Перший курс - 5 дшв по 150 мг/м2, перерва 23 дш; другий та подальшм 3-6 курав - за схемою 5 дшв по 200 мг/м2 з перервою тсля кожного курсу 23 дш.
Функцюнальний статус пашен^в оцшювали за загальноприйнятим показником - шдексом Карновськ (1К), пiсля госпiталiзацiТ хворих (до операци) i перед виписуванням (тсля операци).
Статистична обробка результатiв дослщ-ження проведена за параметричними i непара-метричними методами з використанням лщензшноТ програми STATISTICA 10.0 (StatSoft Inc., США). Аналiз показникiв загального виживання виконува-ли з використанням методу Каплана-Мейера. Вплив одного фактору в перюд до настання смерт вивчали шляхом зютавлення двох груп хворих чи бтьше з використанням критер^ Гехана-Вiлкоксона; аналiз впливу кшькох факторiв - з використанням регресш-ноТ моделi Кокса.
Обмеженняпроведеного дослдження: МРТ з внутршньовенним тдсиленням проводили не через 24-48 год тсля операци, як рекомендовано в протоколах лкування, а через 4 тиж. Ми розумiемо, що за цей перюд можливий певний рют пухлини, i деяк хворi за даними ранньоТ iнтра- та перюперацшноТ МРТ потрапили б в групи GTR NTR, в нашому дослщженш вони потрапили до груп STR/PR.
Результати та |'х обговорення. У дослщження включенi 77 хворих з ГБ, з них 47 жшок та 30 чо-ловшв. Вiк хворих вiд 21 до 72 роюв, у середньому (51,9±12,6) року. Функцiональний статус за 1К до операцiТ становив вiд 50 до 80 балiв, у середньому (67,4±6,9) бала; пiсля операцiТ - вщ 60 до 90 балiв, у середньому (78,4±8,3) бала.
GTR здшснена у 20 хворих, NTR - у 32, STR - у 13, PR - у 12 (рис. 1). Таким чином, операци тдвище-ноТ радикальносп (GTR i NTR) виконаш у 52 (67,5%) хворих.
Рис. 1. КлЫчне спостереження GTR у патента з приводу ГБ лобово-кальозноТ локалiзацiï доминантно!' ПВМ. А - МРТ з внутршньовенним тдсиленням до операцй; Б - КТ у 1-шу добу тсля операцй; В - штраоперацшне фото GTR, внизу видний отвip Монро, судинне сплетiння бiчним шлуночка; Г - МРТ через 12 мю пiсля опеpацiï.
Хipуpгiчне втручання (без подальшо!' ад'ювантно' теpапiï) виконане у 7 (9,1%) хворих, опера^я + ПТ - 52 (67,5%), комбшоване л^ування ГБ (опеpацiя + ПТ + МХТ з використанням темозоламщу) - у 18 (23,4%) хворим. Повторно з приводу продовженого росту пухлини опероваш 7 хворих. За переважним розташуванням основно' маси пухлини в однш частц мозку хвоpi pозподiленi так: лобова частка - у 35, скронева - у 24, ^м'яна - у 12, потилична - у 6. У 38 хворих пухлина розташована переважно у правш ПВМ, у 39 - в лiвiй.
Медiана виживання в загальнш груш хворих становила 353,5 дня (11,6 мю). Загальна тривалють життя оперованих хворих з ГБ залежала вщ 'х вку (р=0,004), об'ему видалення пухлини (р=0,00001), на-явностi та характеру ад'ювантно' теpапiï (р=0,00002). Не встановлено статистично значущоï piзницi показ-ниюв виживання хворих залежно вiд: стат (р=0,68), локалiзацiï в лiвiй чи правш ПВМ (р=0,46), частки (р=0,39), повтоpноï опеpацiï (р=0,08), 1К до (р=0,68) та пiсля (р=0,07) операцй.
Медiана виживання хворих вiком вщ 21 до 40 pокiв становила 648 дшв (21,3 мiс), вщ 41 до 60 pокiв - 317
дшв (10,4 мiс), старше 60 роюв - 343 дш (11,3 мiс) (рис. 2).
Медiана виживання пiсля тiльки хipуpгiчного л^ування становила 145,3 дня (4,8 мю), пiсля опеpацiï та ПТ - 425,9 дня (16,1 мю), тсля комбшованого лку-вання - 554,7 дня (18,2 мю) (рис. 3).
Медiана виживання при пpоведеннi GTR становила 679 дшв (22,3 мю), NTR
- 366 дшв (12 мю), STR - 207 дшв (6,8 мю), PR - 176 дшв (5,8 мю) (рис. 4).
Медiана виживання хворих, яким проведена одна операщя, становила 334 дш (11 мю), пiсля повтоpноï операцй
- 522 дш (17,2 мю). Незважаючи на роз-бiжностi показниюв виживання, вони не були статистично значущими можливо, через малу кшьюсть спостережень (n=7) в гpупi повторних операцш, та piзне ств-вщношення кiлькостi цензурованих i не цензурованих спостережень.
Аналiз одночасного впливу кшькох фактоpiв (вiк, повнота видалення пухлини, проведення ад'ювантноï теpапiï) на момент до настання смерт^ проведений з використанням pегpесiйноï моделi Кокса.
Статистично значущими змiнними в моделi виявилися лише двi: характер ад'ювантноï теpапiï (ß= - 1,185, Standard Error= 0,316, р=0,00018) та повнота видалення пухлини (ß= - 0,866, Standard Error= 0,178, р=0,000001). За одночасного аналiзу впливу трьох фактоpiв на показники виживання, як при окремому аналiзi справляли вплив, встановлено, що в^ не був значущою змiнною (ß= 0,017, Standard Error = 0,0156, р=0,268).
За результатами дослiдження, основними прогностичними факторами виживання пацiентiв з ГБ ПВМ виявилися: в^ пацiента, ступшь pезекцiï, наявнiсть та характер ад'ювантноï теpапiï.
Найкpащi результати лiкування в^значеш у пацiентiв молодого вiку, медiана виживання хворих з ГБ вком вiд 21 до 40 роюв становила 21,3 мiс. Застосування ад'ювантноï теpапiï сприяло вipогiдному збiльшенню тривалосп життя хворих. Медiана виживання тсля видалення ГБ з подальшою ПТ становила 16,1 мю, тсля комбшованого лкування - 18,2 мю, що вipогiдно бiльше, нiж тсля ттьки хipуpгiчного втручання - 4,8 мю (р=0,00002). При видаленнi ГБ, що не поширюються на функцiонально-важливi та глибиннi дiлянки головного мозку, слщ намагатися виконати GTR, це забезпечуе тривале виживання пащен^в. Медiана виживання хворих пiсля GTR становила 22,3 мю. Застосування iнтpаопеpацiйноï нав^аци полегшуе визначення меж безпечноï резекци пухлини та пеpифокальноï зони головного мозку при виконанш GTR.
Отримаш результати спiвпадають з даними бть-шостi подiбних дослiджень. Y. Ilker i спiвавтоpи [10] здiйснили детальний огляд л^ератури (пpоаналi-
Cumulative Proportion Surviving
3 01
X I
il s
s 7;
I s s m H s
OJ ^
h s
"O 0]
S £U
m 1
oj I
0 UJ
® £
à =1
* b
s û,
m 1
eu o
1 ? * 3
(D
Z> Se
II (D ^l-O
O
"O ■■
Il =1
O o
oï §°
O oj
m jz
s (D
i 5
0] "O
Oj OJ
I ¡3
I 0"
a I
I 9.
eu
CT I
!» (D
Qj ^
H "S O o
Si
II
en °
q i
eu
I =1
0 "O m o
1 -1 (D 1
1 o
o w
n—3- -Il
O 0
u jj
H O—J 1 +
t 1 l
1 + t _ 1
i
30=>2=jc/>zit3
Il H IH II H II 3] 10 -n 03 T) -1 T)
o ™ ^o cj 10
I t.
O S' m
< X
* I
ïi a ,—,
zi c w ci m zi zi
eu » 01
ï (D
JZ ou m' =1
1 (D
id ti i ol
1 I
a a
2 I s O
w
-< =1 OJ
=1 s
eu m
jz 1
~ H
m qj
5 1
cd w
-, *
CTl o*
CTl s
(D 2
ou s
<
m
a =1
x -o
s o
2 -1
u g
n =1
£ 0
(D "O
° S
G) *
n o
h'
eu "O
70 x
=1 n
o OJ
H ^
"O
5 |
O ï
o < 7; X eu il
ZI "O
0 -i
1
o
a
eu n h 7;
2 o
(D n I
E
la eu il (D I I ¡0 il s E
(D O la
< il
S s 4 ? ï g
o -i o
X <r
O a
=1 *
(D E
"O o eu
J= la
= s
03
s
(D £ ou 0)
CTl (D
3 <
eu "D
i? 3 o -s
3 S
O
7;
"O (D
J= a
■< m
7; 1
° q
S -
30
* <
s. H
S1 1
(D —
h X
5e ou
01 £
"o 2
h m
ro o
-o T3
OJ' 5
i: m
n- 0J
0J "B
5 f>
0J r
0J U>
i 'o
to 7;
H QJ
ro w
73 ï
0J s
=1 X
â s
h g
01 I
H s
"o 5
0J il
Cumulative Proportion Surviving
a> c»
A
OJ
S 2
11 m
^ o
-o S
" î 81
3 1 ■c g-
m o
(D
M
+ 3 Q î-
O
o o o
K)
—1 — I CTl
en uj s 0j
0j se -i
0j
h-1 0j bj H o-
il oj
w a" 0
I bj X
s 2 0 7; la 0
2 n
"O il
0 -i 1 ^ 0 la' *
0 J: m
bj ai I
O H w
2 X 7; 0 0j n 0j
0j s la'
n 2 J:
H 0 H O °î oj H o-
0 5 "o rrT 2 0 2 ^ "o 0
m ^
jz s < X il s T. 0 bj
la s 0j s h s
r
b %
o J
j: oj
0j ij
s -<
o
CTl
m"
2 <
X il
0J i
0j s
il 7;
m ^ 0j H o- ZI s
"O 0 0j s
H m * s 0j
0j ^ 0j
la' 0 i
7; i
la 0j a
m a 7; s OJ I s 7; 0j .E
x s m
1
ï' 0j h
E s 0j
s X ,—,
x s h-1
0j kj
-e 0j
0j I h-1
7; I <jj
H a ^—1
0
"O x
0j 0j 0
a "O s
5 x
? q
é ° I 01
^ s- i
o oj h
m a
■< 2
_ E ^ t.' D -e- w " ii ~ 5
0
"O (d n
jz (d
1 h I O
n h s .c
o
0J 0J w
0j 0j
t3 n oj
oo 10
I I
a _
-çb »
O- o £ ^ n <
T3 ^ E
Il ? m ^
o 7;
"O
0 0j
2 n g
ë. a T3
7; 7; s
< ™ a
oj ? h
0J o iJ
1 =1 s
g oj 5'
10 =1 00 <
o s
en T
m s
—■ oj
CTl
- J
5 ?
Cumulative Proportion Surviving
X
ZI
o 7;
oj
n h
2 *
S w
a oj
S a
11 i
^ ^
- . 0j
"n I
o
o ®
S'
^ ÎD ' "O O
r
0 9- •
« ,.0 » p- -'
r r J f +
+ +
1 1—
S 3
0 -o
1 ?
s i
? 0j
a O
m
Ï' -5
-I ^
"D O
0j n
SS
O "O CTl s
"O
m
en
m
" o g
— 0j uj
00 i
X la
0 n
la'
*
m
1 "O
0j a
0j ^
0j e
* o
0j
i s
la
0 n b
la'
*
m
1
3 y
(D O H J
0j 0j CTl I
II
T n
0j "o
o O
b s
a ®
H 0.
5 ï
o w
J= ?
-■ 0j 11
| S
I
=1 < m
"O E
-e- w'
< ■<
w 0j
=; b
H w'
0j 0j
z. e.
-o 5
o -
-e- I
-< fD
I °
d 01
(D "O
I H
W m
-S
- g
< T
H I
O 0)
il s
0j i
I s
-< -<
0j
0j -1 - §
a 2 0j
O I CTl o
"O
o *
£] oj il ^ a ^
0j ii
0j w -■ 0j
0j
n H o
n -, , 02^
3 •< 2
-< o
0J "O ou
0J m 7;
:< o
H
S m
^ %
0- (D
I 7;
0j ç
"O a' m
O O
0j a
E x
a S
x
la il a
I g
? 0j
CTl ® m"
la <
uj 0j
n H
oj o
CTl Q
n> 2
ou 0j =1 0j
ï 1 0j
"O
m
bj <
il o-H
0j
H
O -< n W d. si
0j il
i -d
H H - §
I a
"O I
0j 1 * g
5 -a
7;
4 ï
< 1
uj
Se * I t.
"D Se
0) I
7; O
0 -1
1 O
n 0j oj -J= I
II ■i
q I.
01 n F
E o m -1 1
en o
U1 w
i m ^
^ o ^
0 0j " ^ ï 3 ° 1 e. t S
m 2
1 "O
H o w
* 5" "
s oj oj
« g ?
en ï; 1
| i o
W a o
0" 0j
s I »
s < s
2 ZI N m s
"O
en zi w
n -O o
h s oj
ï « ¥
ÎD ro
rp 0j I
< o
"D 0J
0
1
o 0j
la
"S H-
S °
fD
£ I
OJ o iJ 2
2 0 a OJ
¡'S
x b
-1 m iJ -o
s 5
tn ^
Kk 00 Kk
o
¿1 ht
s
5'
I 0)
s;
o »
s
S:
s n
II
o X
■o' ?
£ s
S S:
S ?
S
M
o ht
s
Ul №
пряму корелящю мiж наявшстю централь ноï некpотичноï зони в ГБ та пршим прогнозом [17].
5. 1нтраоперацшш фактори: 1 - wake-up анестезiя; 2 - картування кори великого мозку; 3 - застосування флуоресцентно: м^роскопи; 4 - застосування штраоперацшних УЗД, КТ та МРТ. Впровадження нов^шх технологш дозволяе збiльшити об'ем pезекцiï пухлин, нав^ь у функцiонально важливих дтянках головного мозку, а вiдповiдно, збтьшити показники виживання хворих при збереженш статусу за ШК [18]. У нашому дослiдженнi застосована система нейронав^аци.
6. Генетичнi маркери з прогностичною цiннiстю. За даними геномних дослщжень виявленi центpальнi «каношчш» онкогеннi шляхи, що дозволяе стратифЬ кувати пашен^в на пiдгpупи. З первинними ГБ стшко асоцiюються кiлька молекулярних аномалш [19].
До цих прогностичних фактоpiв належать:
a. Амплiфiкацiя гена рецептора етдермального фактору росту (EGFR) та муташя пухлинного бiлка TP53 асошюються з низькими показниками виживання пашен^в [20].
b. Коделецiя 1p19q мае зв'язок зi сприятливим прогнозом i позитивною вщповщдю на ПТ^мюте-ратю [21].
c. Статус метилювання промотору MGMT, адже, у пацiентiв з ГБ метилювання промотору MGMT е предиктором спpиятливоï вiдповiдi на темозоломщ [22].
d. Наявнiсть мутацш IDH1 можна використати для розтзнавання первинних i вторинних ГБ, похщних вiд глiом II та III ст. ан. На данний момент, остаточно не встановлено, насюльки ця муташя впливае на прогноз [23, 24].
Подальший поглиблений аналiз матеpiалiв, зiбpа-них пiд час проспективного обсервацшного дослщ-ження, дозволить пpоаналiзувати фактори, не вивченi в данш pоботi (фактори 1-4). Плануеться впровадження зазначених нов^шх технологiй та методик (фактори 5, 6), що дозволить полтшити результати лкування та тривалють виживання пацiентiв з ГБ.
Пщсумовуючи, слiд зауважити, що хipуpгiчна нейpоонкологiя мае шукати оптимальний баланс мiж перевагами максимальноï pезекцiï та ризиком, пов'язаним з попршенням статусу за ШК тсля операцй, невролопчним дефщитом, адже, вони можуть бути таким самими несприятливими для якост життя i загального виживання, як i неповна резекшя, внаслЬ док виникнення кpововиливiв в невидалеш дiлянки пухлини та прогресування набряку головного мозку. Компромю мiж максимально можливим видаленням пухлини та попередженням функцюнальних pозладiв - основне завдання нейpохipуpга на сучасному етапi розвитку нейpохipуpгiï [1, 10]. Особливо складно прийняти ршення щодо оптимальноï схеми лкування хворих за наявностi несприятливих дооперацшних прогностичних фактоpiв, зокрема, локалiзацiï пухлини у функцiонально важливих дтянках головного мозку, лтього в^у хворих.
Локалiзацiя ГБ у функцюнально важливих дтян-ках головного мозку, що виключае можливють вико-нання операцш п^ищено^ pадикальностi, потребуе застосування шших методiв лiкування (штерсти-цiальноï бpахiтеpапiï, локальноï хiмiотеpапiï, лазеpноï термодеструкцп тощо). Не виpiшене питання щодо
л^ування ГБ у хворих похилого вку, оскiльки вiковий фактор сам по собi несприятливий прогностичний чинник, ^м того, застосування агpесивноï хiмiоте-pапiï обмежене у таких хворих через значну частоту виникнення системних ускладнень [11, 15].
Визначення прогностичних фактоpiв виживання пашен^в з ГБ ПВМ важливе з юлькох причин. По-перше, знання модиф^ованих прогностичних фактоpiв виживання (об'ем резекцп, наявшсть та характер ад'ювантноï теpапiï тощо) дозволяють провести вщповщне лкування та досягти максимальноï тpивалостi життя у кожного хворого. По-друге, вив-чення основних прогностичних фактоpiв виживання дозволить бтьш точно стpатифiкувати хворих на прогностичш групи для поpiвняння результат лку-вання при вивченш ефективностi нових методик чи лкарських засобiв.
Висновки. 1. Показники виживання пашен^в з ГБ ПВМ залежать вщ основних пеpедопеpацiйних (вiк, функцюнальний статус пацiента за 1К, наявшсть супут-нiх захворювань, локалiзацiя пухлини вщносно функ-цiонально важливих зон головного мозку, початковий об'ем пухлини, генетичш маркери, наявшсть мультифо-кальних вогнищ та центральное некpотичноï зони) та тсляоперацшних (ступiнь pезекцiï пухлини, наявшсть ад'ювантноï теpапiï) прогностичних фактоpiв.
2. Оптимiзацiя хipуpгiчноï pезекцiï ГБ ПВМ дося-гаеться шляхом поеднання передоперацшних (КТ, МРТ з внутршньовенних пiдсиленням, МР-спектpоскопiя, дифузiйно-тензоpна томогpафiя, ПЕТ, ОФЕКТ тощо) та штраоперацшних (wake-up анестезiя, картування кори великого мозку, застосування флуоресцентное м^роскопи, системи нейронав^ацп, iнтpаопеpацiйного УЗД, КТ та МРТ, мультимодальноï навiгацiï) заходiв.
3. Вибip оптимальноï схеми лiкування пацiентiв з приводу ГБ ПВМ потребуе подальшого вивчення з огляду на вс вiдомi пpогностичнi фактори. Необхiдна розробка нових методик та вдосконалення юнуючих пiдходiв, що особливо важливо у пашен^в за наявностi несприятливих дооперацшних прогностичних фактоpiв.
References
1. Chomolyak Yu, Smolanka V, Studenyak T [Outlook for the treatment and prognosis of high-grade brain gliomas]. Ukrainian Neurosurgical Journal. 2013;(3):4-9. Ukrainian. Available from: http://theunj.org/article/view/54140.
2. Louis DN, Perry A, Reifenberger G, von Deimling A, Figarella-Branger D, Cavenee WK, Ohgaki H, Wiestler OD, Kleihues P, Ellison DW. The 2016 World Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Acta Neuropathol. 2016 Jun;131(6):803-20. doi: 10.1007/s00401-016-1545-1. Epub 2016 May 9. Review. PubMed PMID: 27157931.
3. Smolin AV, Bekyashev AH, Kobyakov GL, Sharabura TM, Mufazalov FF, Kanischeva NV, Bumagina VO. [First results of the Russian multicenter epidemiology project on the malignant gliomas]. Journal of modern oncology. 2014;16(2):50-5 5. Russian. https://elibrary.ru/item. asp?id=21743855.
4. Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ, Weller M, Fisher B, Taphoorn MJ, Belanger K, Brandes AA, Marosi C, Bogdahn U, Curschmann J, Janzer RC, Ludwin SK, Gorlia T, Allgeier A, Lacombe D, Cairncross JG, Eisenhauer E, Mirimanoff RO; European Organisation for Research and Treatment of Cancer Brain Tumor and Radiotherapy Groups; National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma.
doi: 10.1056/NEJMoa043330. N Engl J Med. 2005 Mar 10;352(10):987-96. PubMed PMID: 15758009.
5. Fedorenko ZP, Michailovich YuYu, Goulak LO, Gorokh YeL, Ryzhov AYu, Soumkina OV, Koutsenko LB. Cancer in Ukraine, 2014-2015. Incidence, mortality, activities of oncological service. Kolesnik OO, editor. [Internet]. Bulletin of National Cancer Registry of Ukraine. 2016;17. [cited 2017 April 12]. Available from: http://www.ncru.inf.ua/publications/BULL_ 17/index_e.htm.
6. Rozumenko VD, Yavorski AA [Dynamics of the Survival of Elderly Patients with Glial Tumors of the Brain Hemispheres]. Ukrayinskyy zhurnal maloinvazyvnoyi ta endoskopichnoyi khirurhiyi. 2014;18(4):13-15. Ukrainian. Available from: http://nbuv.gov.ua/UJRN/Ujmekh_2014_18_4_5.
7. Glavatsky O, Butrym O. [Effect of a surgical component to the
results of radiotherapy and chemotherapy of gliomas of the brain]. Ukrayinskyy medychnyy almanakh. 2011;14(3):56-57. Ukrainian. Available from: http://nbuv.gov.ua/UJRN/ Uma_2011_14_3_20.
8. Chambless LB, Parker SL, Hassam-Malani L, McGirt MG, Thompson RC. Gross-total resection is associated with a survival benefit in glioblastoma multiforme. Neuro Oncol. 2011;13(3):154-63. doi: 10.1093/neuonc/nor164.
9. Esquenazi Y, Friedman E, Liu Z, Zhu JJ, Hsu S, Tandon N. The Survival Advantage of "Supratotal" Resection of Glioblastoma Using Selective Cortical Mapping and the Subpial Technique. Neurosurgery. 2017 Aug 1;81(2):275-288. doi: 10.1093/ neuros/nyw174. PubMed PMID: 28368547.
10. Eyüpoglu IY, Buchfelder M, Savaskan NE. Surgical resection of malignant gliomas-role in optimizing patient outcome. Nat Rev Neurol. 2013 Mar;9(3):141-51. doi: 10.1038/ nrneurol.2012.279. Epub 2013 Jan 29. Review. PubMed PMID: 23358480.
11. Ewelt C, Goeppert M, Rapp M, Steiger HJ, Stummer W, Sabel M. Glioblastoma multiforme of the elderly: the prognostic effect of resection on survival. J Neurooncol. 2011 Jul;103(3):611-8. doi: 10.1007/s11060-010-0429-9. Epub 2010 Oct 16. PubMed PMID: 20953662.
12. Senft C, Bink A, Franz K, Vatter H, Gasser T, Seifert V. Intraoperative MRI guidance and extent of resection in glioma surgery: a randomised, controlled trial. Lancet Oncol. 2011 Oct;12(11):997-1003. doi: 10.1016/S1470-2045(11)70196-6. Epub 2011 Aug 23. PubMed PMID: 21868284.
13. Hervey-Jumper SL, Berger MS. Role of surgical resection in low- and high-grade gliomas. Curr Treat Options Neurol. 2014 Apr;16(4):284. doi: 10.1007/s11940-014-0284-7. PubMed PMID: 24595756.
14. Ellingson BM, Harris RJ, Woodworth DC, Leu K, Zaw O, Mason WP, Sahebjam S, Abrey LE, Aftab DT, Schwab GM, Hessel C, Lai A, Nghiemphu PL, Pope WB, Wen PY, Cloughesy TF. Baseline pretreatment contrast enhancing tumor volume including central necrosis is a prognostic factor in recurrent glioblastoma: evidence from single and multicenter trials. Neuro Oncol. 2017 Jan;19(1):89-98. doi: 10.1093/neuonc/ now187. Epub 2016 Aug 31. PubMed PMID: 27580889; PubMed Central PMCID: PMC5193027.
15. Socha J, Kepka L, Ghosh S, Roa W, Kumar N, Sinaika V, Matiello J, Lomidze D, de Castro DG, Hentati D, Fidarova E. Outcome of treatment of recurrent glioblastoma multiforme
in elderly and/or frail patients. J Neurooncol. 2016 Feb;126(3):493-8. doi: 10.1007/s11060-015-1987-7. Epub 2015 Nov 5. PubMed PMID: 26542030.
16. Patil CG, Yi A, Elramsisy A, Hu J, Mukherjee D, Irvin DK, Yu JS, Bannykh SI, Black KL, Nuno M. Prognosis of patients with multifocal glioblastoma: a case-control study. J Neurosurg. 2012 Oct;117(4):705-11. doi: 10.3171/2012.7.JNS12147. Epub 2012 Aug 24. PubMed PMID: 22920963.
17. Patel V, Hathout L. Image-driven modeling of the proliferation and necrosis of glioblastoma multiforme. Theor Biol Med Model. 2017 May 2;14(1):10. doi: 10.1186/s12976-017-0056-7. PubMed PMID: 28464925; PubMed Central PMCID: PMC5414170.
18. Rozumenko V, Rozumenko A. Intraoperative fluorescence. The view at the surgery of gliomas in the light of innovative technologies. Ukrainian Neurosurgical Journal. 2016;(1):25-30. Ukrainian. doi: 10.25305/unj.61881.
19. Zozulya YuP, Glavatsky OYa, Vasylyeva IH, Chopyk NH. [Modern aspects of chemotherapy of glial brain tumors]. Zhurnal NAMN Ukrayiny. 2015;(2):158-169. Ukrainian. Available from: http://nbuv.gov.ua/UJRN/jnamnu_2015_ 21_2_4.
20. Keller S, Schmidt MHH. EGFR and EGFRvIII Promote Angiogenesis and Cell Invasion in Glioblastoma: Combination Therapies for an Effective Treatment. Int J Mol Sci. 2017 Jun 18;18(6). pii: E1295. doi: 10.3390/ijms18061295. Review. PubMed PMID: 28629170; PubMed Central PMCID: PMC5486116.
21. Qin JJ, Liu ZX, Wang JM, Du J, Xu L, Zeng C, Han W, Li ZD, Xie J, Li GL. Prognostic factors influencing clinical outcomes of malignant glioblastoma multiforme: clinical, immunophenotypic, and fluorescence in situ hybridization findings for 1p19q in 816 chinese cases. Asian Pac J Cancer Prev. 2015;16(3):971-7. doi: 10.7314/apjcp.2015.16.3.971. PubMed PMID: 25735391.
22. Brandes AA, Franceschi E, Paccapelo A, Tallini G, De Biase D, Ghimenton C, Danieli D, Zunarelli E, Lanza G, Silini EM, Sturiale C, Volpin L, Servadei F, Talacchi A, Fioravanti A, Pia Foschini M, Bartolini S, Pession A, Ermani M. Role of MGMT Methylation Status at Time of Diagnosis and Recurrence for Patients with Glioblastoma: Clinical Implications. Oncologist. 2017 Apr;22(4):432-437. doi: 10.1634/theoncologist.2016-0254. Epub 2017 Mar 8. PubMed PMID: 28275120; PubMed Central PMCID: PMC5388380.
23. Calvert AE, Chalastanis A, Wu Y, Hurley LA, Kouri FM, Bi Y, Kachman M, May JL, Bartom E, Hua Y, Mishra RK, Schiltz GE, Dubrovskyi O, Mazar AP, Peter ME, Zheng H, James CD, Burant CF, Chandel NS, Davuluri RV, Horbinski C, Stegh AH. Cancer-Associated IDH1 Promotes Growth and Resistance to Targeted Therapies in the Absence of Mutation. Cell Rep. 2017 May 30;19(9):1858-1873. doi: 10.1016/j.celrep.2017.05.014. PubMed PMID: 28564604; PubMed Central PMCID: PMC5564207.
24. Dzyak LA, Zorin NA, Sirko AG, Shpohnka VI, Kozinskiy AV. [Molecular biomarkers for prognosis and optimal treatment strategy of glioblastomas]. Ukrainian Neurosurgical Journal. 2009; (4): 4-7. Russian. http://theunj.org/article/ view/107987.
HayKOBntf pegaKTop: B,fl.P03yMeHK0, g Meg. HayK, npo<.
