CC BY
11
УДК 616.831-006.48-089:615.277:616-092.6 https://doi.Org/10.26641/2307-0404.2017.3.111926
А.Г. Срко* **, ПРОГНОЗУВАННЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
Л.АДзяк\ * Л1КУВАННЯ НИЗЬКОДИФЕРЕНЦ1ЙОВАНИХ
O.I. Баламва* , ГЛ1ОМ П1ВКУЛЬ ВЕЛИКОГО МОЗКУ
Т.Л. Бероова ,
Г.М. Донченко , Н.В. Скляр , Н.М. Шестакова , Д.М. Романуха
ДЗ «Днтропетровсъка медична академия МОЗ Украти»
кафедра нервових хвороб та нейрохгрурги ФПО
(зав. каф. — член-кор. НАМН Украти, д. мед. н., проф. Л.А. Дзяк)
вул. В. Вернадсъкого, 9, Днтро, 49044, Украта
КЗ «Днтропетровсъка обласна клШчна лгкарня ш. I.I. Мечникова»
(голов. лжар — д. мед. н., проф. С.А. Риженко)
пл. Соборна, 14, Днтро, 49005, Украта
КЗ «КлШчний онкологгчний диспансер» ДОР
(голов. лжар — O.I. Балашова)
вул. Гавриленко, 1, Днтро, 49055, Украта
SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine» V.Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine e-mail: neuromanukha@gmail.com
«Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital named after I.I. Mechnikov» Soborna sq., 14, Dnipro, 49005, Ukraine SE «Clinical Oncology Dispensary» of DRC Havrylenko str., 1, Dnipro, 49055, Ukraine
Ключов! слова: низъкодиференцтоват глюми, анапластична астроцитома, глюбластома, xipypzi4He лжування, ад'ювантна тератя, виживатстъ, Каплан-Мейер
Key words: low-grade gliomas, anaplastic astrocytoma, glioblastoma, surgery, gross-total resection, adjuvant therapy, survival, Kaplan-Meier
Реферат. Прогнозирование результатов лечения низкодифференцированных глиом полушарий большого мозга. Сирко А.Г., Дзяк Л.А., Балашова О.И., Бердова Т.Л., Донченко Г.Н., Скляр Н.В., Шестакова Н.Н., Романуха Д.Н. Глиалъные опухоли являются наиболее распространенными первичными новообразованиями централъной нервной системы, их доля в общей структуре первичных опухолей головного мозга составляет 50-65%. В Украине по статистическим данным канцер-регистра 2014 года 49,3% пациентов с впервые выявленными злокачественными новообразованиями головного мозга не прожили и одного года. Целъ исследования - улучшение показателей выживаемости болъных с низкодифференцированными глиалъными опухолями (НДГ) (III-IV степени анаплазии) путем определения оптималъной лечебной тактики и основных прогностических факторов выживания. Проведено проспективное исследование резулътатов лечения болъных с НДГ с 2009 по 2014 год включителъно. В исследование были последователъно включены 100 прооперированных болъных с НДГ (анапластические астроцитомы (АА) и глиобластомы (ГЛБ)). Медиана выживаемости в общей группе болъных (n=100) составила 363,5 дня (12 мес). Основными, статистически значимыми прогностическими факторами выживаемости болъных выявилисъ: полнота удаления опухоли (р=0,00000000007) и характер адъювантной терапии (р=0,000012). При удалении НДГ III-IV ст. анаплазии, которые не распространяются в функционалъно важные зоны и глубинные участки головного мозга, следует пытатъся выполнитъ Gross-total resection (GTR), что обеспечивает длителъное выживание. Медиана выживаемости болъных после GTR составила 22,3 месяца. Комплексный подход к лечению: операция, адъювантная лучевая терапия и монохимиотерапия темозоламидом показал лучшие показатели выживаемости - 20,5 месяца.
Abstract. Prediction of treatment results of low-grade gliomas of the cerebral hemispheres. Sirko A.G., Dzyak L.A., Balashova O.I., Berdova T.L., Donchenko G.N., Skljar N.V., Shestakova N.N., Romanukha D.N.
Glial tumors are the most common primary neoplasms of the central nervous system. Their proportion in the total structure of primary brain tumors is 50-65%. In Ukraine, according to the statistical data of the cancer-registry of the year 2014, 49,3% of patients with primary diagnosed malignant neoplasms of the brain did not live for one year. The aim of the study was to improve the survival rates of patients with low-grade glial tumors (LGT) (grade III-IV) by
determining optimal treatment strategy and main prognostic survival factors. A prospective study of the results of treatment of patients with LGT from 2009 to 2014 was conducted. The study consistently included 100 operated patients with LGT (anaplastic astrocytoma (AA) and glioblastoma (GLB)). The median survival in the total group of patients (n=100) was 363.5 days (12 months). The main statistically significant prognostic factors of survival were: the completeness of tumor removal (p=0.00000000007) and the character of adjuvant therapy (p=0.000012). With the removal of LGT III-IV grade aplasias, which do not spread to functionally important areas and deep areas of the brain, one should try to perform Gross-total resection (GTR), which ensures long-term survival. The median survival of patients after GTR was 22.3 months. An integrated approach to the treatment which includes surgery, adjuvant radiotherapy and monochemotherapy with temozolamide showed the best survival rates - 20.5 months.
Гл1альш пухлини e найбшьш поширеними первинними новоутвореннями центрально! нервово! системи (ЦНС), !х частка в загальнш структур! первинних пухлин головного мозку становить 50-65% [2, 6]. Загальноприйнятим правилом у нейроонкологи e розподш гшальних пухлин на 2 велик групи: low-grade gliomas та high-grade gliomas [14]. До першо! вщносять гшальт пухлини I-II ступеня анаплазй (псто-лопчно - високодиференцшоват), як ототож-нюють з бшьш доброяюсними новоутвореннями, тобто мають кращий прогноз для життя. До друго! групи належать пухлини III-IV ступеня анаплазй (пстолопчно - низькодиференцшо-ват), яю e злояюсними новоутвореннями та мають набагато прший прогноз для життя. Низькодиференцшоват глюми (НДГ) серед ушх первинних пухлин головного мозку становлять 38%, а серед ушх первинних злояюсних ново-утворень головного мозку - 80%. Структура захворюваносп серед гшальних пухлин виглядае таким чином: глюбластома IV ступеня анаплазii (IV ст. ан.) - 50%, анапластична астроцитома (III ст. ан.) - 40% та всього лиш 10% - глюми I-II ст. ан. [2, 7]. Тобто на злояюст глюми (III-IV ст. ан.) припадае 90% ус!х випадюв захворювань.
За останн 30 роюв спостер!гаеться тдвищен-ня р!вня захворюваносп на злояюст гл!оми, можливо пов'язане з розвитком метод!в д!агно-стики. 1нформац!я бази даних SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) за 2007 рш де-монструе, що захворюватсть на первинт злоя-к!сн! пухлини ЦНС у США становить 6,6 на 100 тис. нас. за рш, а очшувана смерттсть - 4,22 на 100 тис. нас. за рш [12].
За даними першого багатоцентрового до-слщження злояк!сних глюм у Рос!йськ!й Федераций в якому взяли участь 32 лшувальт установи з 8 федеративних окрупв, у пер!од 20122013 роюв було заф!ксовано 471 випадок захворювань на гшальт пухлини головного мозку. З них пухлини IV ст. ан. становили 69%, III -18%, та I-II ст. ан. - 13% [3]. Дан! щодо вижива-носп хворих автори планують проанашзувати в подальшому, з! збшьшенням перюду спостере-ження за пащентами.
В Укра!н! за даними канцер-реестра 2014 року загальна кшьюсть випадюв захворювання злоя-юсними новоутвореннями головного мозку становила - 1878, загальна кшьюсть померлих -1423. Причому за статистичними даними в 2014 рощ по Укра!т 49,3% пащенпв !з вперше вияв-леними злояюсними новоутвореннями головного мозку не прожили й одного року [5].
НДГ характеризуеться високою шфшьтра-тивтстю тканин мозку. Вони надзвичайно стши до променево! та х!м!отерап!!, що неминуче при-зводить до рецидиву пухлини тсля х!рург!чно! резекц!!. Ц! властивост!, притаманн! злояк!сним гл!омам, е основними причинами вадсутносп в!дчутних покращень у лшувант пац!ент!в про-тягом тривалого часу [7].
Спираючись на дан! свггово! л!тератури, три-вашсть життя хворих п!сля видалення глюбла-стоми з ад'ювантною променевою та х!мю-терап!ею становить в!д 13,2 до 16,8 мю, у се-редньому - 14,6 м!с. Без лшування цей показник дор!внюе 4,5 мю. Отже, адекватне комплексне лшування зб!льшуе показники виживання всього лише на 10 мю. Таким чином, протягом остантх 25 рок!в середня тривалють життя хворих з гл!областомами збшьшилась лише на 3,3 м!с. (з 11,3 до 14,6 мс.) [8].
Пщсумовуючи все вищевикладене, сл!д зауважити, що проблема лшування НДГ на цьому етат розвитку сучасно! медицини е не-вир!шеною. Низька виживан!сть пащент!в зумов-люе пошук нових тдход!в до л!кування злоя-к!сних глюм.
Мета дослщження - покращення показниюв виживання хворих з низькодиференц!йованими гшальними пухлинами (III-IV ступеня анаплаз!!) шляхом визначення оптимально! лшувально! тактики на основ! анашзу найближчих та ввд-далених результат!в л!кування.
Задач! дослщження - визначити основн! прогностичн! фактори, що впливають на показники лшування хворих з НДГ; запропонувати шляхи оптим!зацй лшування пац!ент!в з НДГ.
МАТЕРАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛЩЖЕНЬ
Проведено проспективне досл!дження резуль-тат!в л!кування хворих з НДГ, як! знаходились на
17/ Том XXII/ 3
53
o6cTe»eHHi Ta ttiKyBaHHi b K3 «flmnponeTpoBctKa o6^acHa KnimHHa mKapHH iM. I.I. MeHHnKoBa» 3 2009 no 2014 piK bk^whho. flo flocni^eHHa 6y^n noc^i^OBHO BKnroHem 100 npoonepoBaHnx nepmnM aBTopoM XBopnx. flo Hflr 6y^n BKnroHem nyxnnHn III ct. aHan^a3ii - aHannacrnHm acTponrnoMn (AA) Ta IV ct. aHan^a3ii - r^io6^acToMn (OB).
BciM nanieHTaM 6y.no BnKoHaHo xipyprirae Bn^aneHHa Hflr ronoBHoro Mo3Ky. fliarHo3 AA Ta r^B 6yB Bepn^iKoBaHnn 3a pe3yntTaTaMn Mop^o-norwHoro ^oc^ifl^eHHH onepaninHoro MaTepiany. ^oKa^i3ania nponecy b ronoBHoMy Mo3Ky Bn3Ha-nanaca craH^apTHnMn KmHMHnMn MeTo^aMn 3a ^aHnMn HenpoBi3yani3anii: cnipantHoi KoMn'ro-TepHoi ToMorpa^ii (CKT) Ta MarHiTHo-pe3oHaHcHoi ToMorpa^ii (MPT) 3 BHyTpimHtoBeHHnM ni^-cnneHHHM [2].
BciM onepoBaHnM xBopnM Ha nepmy ^o6y nicna onepanii npoBo^nnn CKT ronoBHoro Mo3Ky 3 MeToro BnKnroneHHH reMopariranx ycKna^HeHt, oniHKn Bnpa^eHocTi Ha6paKy Mo3Ky Ta ^nHaMiKn ^ncnoKaninHoro cnH^poMy. noBHoTy Bn^aneHHa nyxnnHn Bn3Hanann npn MPT ^ocni^^eHHi ronoB-Horo Mo3Ky 3 BHyTpimHtoBeHHnM ni^cnneHHaM nepe3 4 Tn»Hi 3 MoMeHTy onepanii. KT BnKoHyBann Ha ToMorpa^i GE Hi Speed CT/e Dual 2-3pi3oBnn, MPT - Ha MarHiTHoMy ToMorpa^i Toshiba 1,5 T Vantage XGV 8-Channel MRI.
3a o6'eMoM Bn^aneHoi nyxnnHn po3pi3Hann 4 Tnnn Bn^aneHHH nyxnnHn: Gross-total resection (GTR), Near-total resection (NTR), Sub-total resection (STR), Partial resection (PR) [10, 13].
GTR - nepefl6anae Bi3yantHo noBHe Bn^aneHHa nyxnnHn nifl nac onepanii b Me»ax He3MiHeHoi TKaHnHn Mo3Ky. npn KompontHoMy MP-^o-cni^^eHHi 6y.no Bi^cyTHe 6y^t-aKe HaKonnneHHa KoHTpacTHoi penoBnHn.
NTR - KoHTpontoBaHe Bn^aneHHa Bctoro o6'eMy nyxnnHn, ane npn MP-^ocni^^eHHi 3 KoHTpacTyBaHHaM Bi^3HanaeTtca ToHKa onpaBa ni^Bn^eHHH ^rnthocri TintKn b cTiHKax nopo»-HnHn, 6e3 yTBopeHHa By3niB nyxnnHn.
STR - nepefl6anae KonrpontoBaHe Bn^aneHHa 99% Bifl yctoro o6'eMy nyxnnHn. npn MP-^o-cni^^eHHi Bi^3HanaeTbca 3annmKoBe By3noBe ni^Bn^eHHa ^intHocTi.
PR, a6o nacTKoBe Bn^aneHHa - ne Bn^aneHHa 50-99% Bifl nonaTKoBoro o6'eMy nyxnnHn.
Bn3HaneHHa o6'eMy nyxnnHn npoBo^nnoct 3a ^aHnMn MPT ronoBHoro Mo3Ky 3 BnKopncTaHHaM BonroMeTpnHHnx nporpaM ^ocni^^eHHa.
3 MeToro 3a6e3neneHHa HaS6mtm noBHoro Bn-^aneHHa nyxnnHn (GTR) 3acTocoByBann HaBira-ninHe cynpoBo^^eHHa onepanii. Y Bnna^Ky Bn-KopncTaHHa cncTeMn HenpoHaBiranii npoBo^nnn
cкaнyвaння нa кoмп'ютepнoмy тoмoгpaфi зa poзpoблeнoю нaми мeтoдикoю [4], щo дoзвoляe oднoчacнo вiзyaлiзyвaти як мeжi пyxлини, тaк i cyдиннy cиcтeмy мoзкy. Oтpимaнi дaнi y фopмaтi DICOM зaпиcyвaли та CD (DVD) диcк y фopмaтi DICOM i пepeнocили нa ^в^цину cтaнцiю StealthStation TREON Plus з нacтyпним poз-paxyнкoм кoopдинaт. Пвд чac poзpaxyнкy Koop-динaт дo oб'eмy peзeкцiï включaли зoнy змiнeнoï щiльнocтi (гiпep- чи гeтepoдeнcивнa зм^ зa дaними CKT з внyтpiшньoвeнним пiдcилeнням) + 1 cм пepифoкaльнoï зoни. З мeтoю мaкcимaль-нoгo зaбeзпeчeння пpинципiв aблacтики ви-дaлeння пyxлини пpoвoдили пo пoпepeдньo визнaчeнiй мeжi (зa пoпepeднiми poзpaxyнкaми та мoнiтopi нaвiгaцiйнoï cтaнцiï). Bидaлeння пyxлини пpoвoдили з викopиcтaнням oœpa-ц^того мiкpocкoпa OPMI VARIO S88 фipми Carl Zeiss (Hiмeччинa) тa мiкpoxipypгiчнoгo rnCTpy-мeнтapiю фipм Aesculap, Medicon, Rhoton.
Aнaлiз тpивaлocтi життя (m;o визнaчaлacя з мoмeнтy викoнaння пepвиннoгo xipypгiчнoгo втpyчaння), 1-, 2-, 3- piчнoï виживaнocтi здшотю-вaвcя мeтoдaми мeдичнoï cтaтиcтики. Для oпиcaння пoкaзникiв виживaння викopиcтoвy-вaли зaгaльнoпpийнятий y зaгaльнiй oнкoлoгiï тa нeйpooнкoлoгiï пoкaзник - мeдiaнa виживaння.
Для oтpимaння дaниx кaтaмнeзy (тpивaлicть життя, peцидиви, пpoвeдeнe лiкyвaння, ycклaд-нeння) викopиcтoвyвaли 4 cпocoби збopy дaниx. Ocнoвний з ниx - aнaлiз дaниx, oтpимaниx з бaзи дaниx oблacнoгo кaнцep-peecтpy (чacтинa тацю-нaльнoгo кaнцep-peecтpy) KЗ «^тачний oнкo-лoгiчний диcпaнcep» Днiпpoпeтpoвcькoï oблacнoï paди. Oтpимaнi дaнi дoпoвнювaлиcя peзyль-тaтaми диcпaнcepнoгo oглядy xвopиx (кoжнi 3 мicяцi пpoтягoм пepшиx двox poкiв, дaлi 1 paз нa 6 мicяцiв), тeлeфoннoгo oпитyвaння тa листу-вaння. Пpoмeнeвe тa xiмioтepaпeвтичнe лжу-вaння oпepoвaнi xвopi oтpимyвaли, пepeбyвaючи нa лiжкax нeйpoxipypгiчнoгo вiддiлeння. ^o-мeнeвy тepaпiю poзпoчинaли чepeз 1 мicяць з мoмeнтy oпepaцiï пicля кoнтpoльнoгo MPT дo-cлiджeння з внyтpiшньoвeнним пiдcилeнням тa poзpaxyнкy кoopдинaт мiшeнeй.
Cтaтиcтичнy oбpoбкy peзyльтaтiв дocлiджeн-ня пpoвoдили зa дoпoмoгoю пapaмeтpичниx i нeпapaмeтpичниx мeтoдiв з викopиcтaнням ль ^romTOï пpoгpaми STATISTICA 10.0 (StatSoft Inc., CШA). Aнaлiз зaгaльнoгo виживaння вито-нyвaли з викopиcтaнням мeтoдy Kaплaнa-Meйepa. Bивчeння впливу oднoгo фaктopa нa чac дo нacтaння cмepтi пpoвoдили шляxoм зь cтaвлeння двox чи бiльшe гpyп xвopиx з вито-pиcтaнням кpитepiю Гexaнa-Biлкoкcoнa. Aнaлiз
впливу декшькох фактор1в на час до настання смерт проводили з використанням регресшно! модел1 Кокса [9].
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ До дослщження включено 100 пащентгв з НДГ III-IV ст. анаплази, з них 52 чоловтв та 48 жшок, вшом ввд 21 до 72 роюв, у середньому - 51,4±12,4 року. Групу пащент1в вшом 21-40 ро-юв склав 21 пащент, 41-60 роюв - 53 та вшом понад 60 роюв - 26 хворих. За морфолопчною класифшащею пухлини належали до ГЛБ (п=77) та АА (п=23).
За об'емом видалення спостереження роз-подшились таким чином: GTR - 24, NTR - 48, STR - 15, PR - 13 спостережень. Таким чином, операцй тдвищено! радикальносп (GTR+NTR) виконат в 72 (72%) спостереженнях.
1зольоване х1рурпчне втручання (без наступ-но! ад'ювантно! терапи) виконано 8 хворим. Комбшоване лжування (операцк + променева тератя (ПТ)) проведено 73 хворим. Комплексна тератя ГЛБ та АА (операщя + ПТ + моно-х1мютерапк (МХТ) темозоламвдом) виконана 19 пащентам. Повторно з приводу продовженого
росту пухлини опероват 11 хворих. За пере-важним розташуванням основно! маси пухлини в однш з часток мозку хвор1 розподшились таким чином: лобова частка - 49, скронева - 27 спостережень, т1м'яна - 17, потилична - 7. У 52 хворих пухлини були розташоват переважно в л1вш твкул1, ав48-у правш твкул1
Мед1ана виживання в загальнш грут хворих (п=100) становила 363,5 дт (12 мк). Встанов-лено, що на загальну тривалкть життя оперо-ваних хворих впливали: об'ем видалення пухлини (р=0,00001), наявтсть та характер ад'ювантно! терапи (р=0,00004), вш хворих (р=0,0072), наявтсть реопераци (р=0,032), дольова локаш-защя (р=0,0309).
Не було встановлено статистично значущо! р1знищ у виживант хворих залежно ввд стат (р=0,8909), л1во- чи правотвкульно! локашзаци (0,5909).
Мед1ана виживання при проведент GTR становила 679 дтв (22,3 мк.), NTR - 469,5 дтв (15,4 тс.), STR - 214 дтв (7 тс.), PR - 171 день (5,6 мк.) (рис. 1).
Cumulative Proportion Surviving {Kaplan-Meier) о Complete + Censored
1,0
0,3
0,6
0.4
ПЗ
i 0,2
0,0
-0,2
" ы т ■+UT 1 ? о h in Ц
\ ? «" 1 1 ¿>, а fi !н--h-
1 1 ь-нн- —1-- --h
S -I-H-H- -1— "Ц
V о ! • „ ^ h— i "i ,
1 е- 1 • ( ( -
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 2200
Time
PR STR NTR GTR
Рис. 1. Графж виживання за Капланом-Мейером: повнота видалення пухлини та виживання
17/ Том XXII/ 3
55
Мед1ана виживання при 1зольованому xipyp- комбшованому лжувант - 366 дтв (12 Mic.), при пчному лiкyваннi становила 148 днiв (4,9 Mic.), при комплекснш тepапii - 625 дтв (20,5 Mic.) (рис. 2).
Cumulative Proportion Surviving (Kapian-Meier) о Complete + Censored
1.0
■0,3
с»
с >
£
и CD С О
tE о
S- 0.4
0.6
<L> >
ГО ^
E
и U
0.2
0.0
-0,2
о ( \ 5
>-
- 1 J-& л
1- ¿Н++ 6-1 о ] Й------4
- операцш
.....операцш + 111
О 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 2200......... операцш
Time + ПТ + МХТ
Рис. 2. Графж виживання за Капланом-Мейером: ад'ювантна терашя та виживання
Мeдiана виживання хворих у вiцi 21-40 роюв склала 648 днiв (21,3 мк.), у вiцi 41-60 роюв -341 день (11,2 мк.), у вiцi понад 60 роюв - 343 днi (11,3 мк.) (рис. 3).
Медiана виживання серед пащен™, яким проведена лише одна операщя, становила 341 день (11,2 мк.), а у хворих, яким проведена рео-пеpацiя -718 дтв (23,6 мк.).
На медiанi виживання хворих за переважним розташуванням оcновноi маси пухлини в однш з часток мозку хвоpi pозподiлилиcь таким чином: пм'яна - 506 дтв (16,6 мк.), лобова частка - 463 дт (15,2 мic.), скронева - 302 дт (9,9 мк.), поти-лична - 242 дт (8 мic.).
Aналiз одночасного впливу декшькох факто-piв (вiк, дольова локашзацк, повнота видалення пухлини, наявтсть ад'ювантноi теpапii та реопе-раци) на час до настання смерт^ проведений з використанням pегpеciйноi моделi Кокса, дозволив отримати цiкавi данi.
Статистично значущими змiнними в модел^ що розглядаеться, виявилися лише двк характер ад'ювантноi теpапii (р = -1,678, Standard
Errors 0,3834, р=0,000012) та повнота видалення пухлини (Р=-1,1146, Standard Error=0,1712, р=0,00000000007).
У той же час, при одночасному аналiзi впливу п'яти фактоpiв на виживання, як при окремому аналiзi показали cвiй вплив, виявилося, що вш (р= 0,05701, Standard Error = 0,2283, р=0,8028), наявнicть реоперацп (Р = -0,5040, Standard Error = 0,4911, р=0,3047) та дольова локалiзацiя (р = 0,1440, Standard Error=0,1608, р=0,3702) не виявилися статистично значущими змiнними.
Також були пpоаналiзованi окремо результати групи пащенпв як з AA, так i з ГЛБ (табл.). Ви-значення показникiв виживання, iзольованого хipypгiчного лiкyвання та комплексно!' теpапii не виявилось шформативним для AA через не-велику кiлькicть спостережень.
Таким чином, основними прогностичними факторами виживання хворих з НДГ великих твкуль головного мозку, статистично обгрунтованими в регресшнш моделi Кокса, виявились: повнота видалення пухлини та характер ад'ювантноi терапй.
Cumulative Proportion Surviving {Kaplan-Meier) о Complete + Censored
0 200 400 600 S00 1000 1200 1400 1600 1800 2000 2200.
Time
- 21-40 роив ■41-60 pOKiE ПОНЭЩ 60 pOKiB
Рис. 3. Графж виживання за Капланом-Мейером: вж хворих та виживання
Результати проведеного дослвдження тд-тверджують висновки под1бних публжацш вгг-чизняних [1, 6] та заруб1жних автор1в [10, 11]. Однак на виживання пащентгв з НДГ впливають i ряд шших фактор1в, яю не тдлягали анашзу в нашому дослiдженнi: iндекс за шкалою Кар-новського (ШК); наявтсть супутнiх захворю-вань: цукровий дiабет, артерiальна гiпертензiя,
ниркова недостатнiсть та im; мультифокальнi ураження головного мозку; наявтсть центрально! некротично! дшянки в пухлинi; штраопе-рацiйнi фактори: wake-up анестезiя, картування кори мозку, застосування флюорисцентно! мiкроскопi!, iнтраоперацiйно! УЗД, КТ та МРТ. У нашому ж дослщжент застосовувалася система нейронавк-аци.
Виживання хворих з НДГ р!зного ступеня анаплазп залежно ввд р!зних прогностичних фактор1в
Фактор Параметри фактора АА (п=23) ГЛБ (п=77) АА+ГЛБ (НДГ) (п=100)
мкящ
Об'ем видалення GTR 26 22,3 22,3
NTR 31,2 12 15,4
STR 8,9 6,8 7
PR 5,6 5,8 5,6
Ад'ювантна терашя Операцiя 4,8 4,9
Операцiя + ПТ 24,5 16,1 12
Операцiя + ПТ + МХТ 18,2 20,5
BiK хворих 20-40 р. 17 21,3 21,3
40-60 р. 27,2 10,4 11,2
60 i б^ьше
Мед!ана загально!' виживаностi
40,5 24,5
11,3 11,6
11,3 12
17/ Том XXII/ 3
57
Також не вивчалися генетичт маркери з прогностичною цштстю: ампл1фшащя гена рецептора етдермального фактора росту (EGFR) та мутащя пухлинного бшка ТР53, коделещя lpl9q, статус метилювання промотору MGMT, наявтсть мутацш IDHl.
Подальший поглиблений анал1з матер1ал1в, з1браних у ход1 проспективного обсервацшного дослвдження, дозволить провести анашз факто-р1в, як не вивчалися в цш робота
Узагальнюючи отримат нами результата, слщ зазначити, що х1рург1я НДГ повинна грунту-ватися не лише на максимальнш резекци, а й на ризиках, пов'язаних з нею: зниження р1вня життя за ШК, наростання невролопчного дефщиту. Ком-плексне застосування вищезгаданих штра-операцшних новггтх методик та вивчення гене-тичних маркер1в дадуть змогу не тшьки знайти компромю м1ж максимально можливим видален-ням пухлини та попередженням невролопчних розлад1в, але й тдвищити показники виживання пащенпв з хорошим функц1ональним результатом.
висновки
1. Основними, статистично значущими про-гностичними факторами виживання хворих у
регресшнш модел1 Кокса е повнота видалення пухлини (р=0,00000000007) та характер ад'ю-вантно! терапи (р=0,000012).
2. При видалент НДГ III-IV ст. анаплази, що не поширюються у функцюнально важлив1 зони та глибинт дшянки головного мозку, слд намагатися виконати GTR, що забезпечуе три-вале виживання. Мед1ана виживання хворих тсля GTR становила 22,3 мюяця.
3. Застосування системи нейронавйаци та мультимодального дооперацшного планування операци дозволяе збшьшити частку хворих, яким проводяться х1рурпчт втручання тдвищено! радикальносп (GTR+NTR).
4. Комплексний тдхщ до лжування: операщя, ад'ювантна променева тератя та монох1м1о-тератя темозоламщом показав найкращ1 показники виживання - 20,5 мкяця.
5. Мед1ана загально! виживаност в грут хворих з АА становила 24,5 мкяця, з ГЛБ - 11,6. Найкращ1 показники виживання пащенпв з АА були тсля виконання NTR - 31,2 мкяця, у грут з ГЛБ тсля GTR - 22,3 мкяця.
список Л1ТЕРАТУРИ
1. Главацький О.Я. Вплив х1рурпчно1 складово! на результати променевого та хшюпроменевого лшування глюм головного мозку / О.Я. Главацький, О.1. Бутрим // Укр. мед. альманах. - 2011. - Т. 14, № 3. - С. 56-57.
2. Д1агностика гшальних пухлин головного мозку за допомогою комп'ютерно! томографи / Б.Л. Труска-вецький, О.В. Юш, М.Ю. Кочмарь, М.Я. Лошак // Наук. вкник. Ужгород. ун-та. - 2013. - № 3(48). - С.258-264.
3. Первые результаты Российского многоцентрового исследования по эпидемиологии злокачественных глиом / А.В. Смолин, А.Х. Бекяшев, Г.Л. Кобяков [и др.] // Соврем. онкология. - 2014. - Т. 16, № 2. - С. 50-55.
4. Применение навигационной системы Stealth Station® Treon®Plus в хирургии внутричерепных ме-нингиом / А.Г. Сирко, Н.А. Зорин, Ю.Е. Новик [и др.] // Укр. нейрохирург. журнал. - 2010. -№ 1.-С. 39-46.
5. Рак в УкраМ, 2014-2015 Захворювашсть, смерт-шсть, показники д1яльносп онколопчно! служби / З.П. Федоренко, Ю.И. Михайлович, Л.О. Гулак [та ¡и.] // Бюл. нац. канцер-реестру Украши. Вид. №17. Ки!в, 2016.
6. Розуменко В.Д. Динамша виживання хворих похилого вжу з дальними пухлинами твкуль великого мозку / В.Д. Розуменко, О.А. Яворський // Укр. журнал малошваз1вно! та ендоскоп. х1рурги. - 2014. -Т. 18, № 4. - С. 13-15.
7. Сучасш аспекти х1мютерапи гл1альних пухлин головного мозку / Ю.П. Зозуля, О.Я. Главацький, 1.Г. Васильева, Н.Г. Чопик // Журал НАМН Украши. -2015.-№ 2-С. 158-169.
8. homo-mk ro.ro. nepcneKTHBH niKyßaHHa Ta npo-rH03yBaHHa nepe6iry HH3tK0flH^epeHum0BaHHX raia-B-hhx nyx—HH ronoBHoro M03Ky / ro.ro. homo-mk, B.I. CMonaHKa, T.O. CTy^eHAK // YKp. Hefipoxipypr. «ypHa-.-2013.-№ 3.-C. 4-9.
9. Clinical radiobiology ofglioblastoma multiforme: estimation of tumor control probability from various radiotherapy fractionation schemes / P. Pedicini, A. Fio-rentino, V. Simeon [et al.] // Strahlenther Onkol. - 2014. -Vol. 190, N 10. - C. 925-932.
10. Eyüpoglu I.Y. Surgical resection of malignant gliomas-role in optimizing patient outcome / I.Y. Eyüpoglu, M.Buchfelder, N.E. Savaskan // Nat. Rev. Neurol. -2013.-Vol. 9, N 3. - P. 141-151.
11. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma / R. Stupp, W.P. Mason, M.J. van den Bent [et al.] // New Engl. J. Med. - 2005. -Vol.352.-P. 987-996.
12. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2007 / S.F. Altekruse, C.L. Kosary, M. Krapcho [et al.]. -Bethesda, Md: National Cancer Institute, 2010.
13. The Survival Advantage of "Supratotal" Resection of Glioblastoma Using Selective Cortical Mapping and the Subpial technique / Y. Esquenazi, E. Friedman, Z. Liu [etal.] //Neurosurgery. - 2017. Vol. 174.
14. The 2016 World Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary / D.N. Louis, A. Perry, G. Reifenberger [et al.] // Acta Neuropathol. - 2016. -Vol. 131, N6.-P. 803-820.
REFERENCES
1. Glavatsky O, Butrym O. [Effect of a surgical component to the results of radiotherapy and chemotherapy of gliomas of the brain]. Ukrayinskyy medychnyy almanakh. 2011;14(3):56-57. Ukrainian.
2. Truskavetsky DL, Kish OV, Kochmar MYu, Loshak MYa. [Diagnosis of glial brain tumors using CT]. Nauk. visn. Uzhgor. univer. 2013;3(48):258-64. Ukrainian.
3. Smolin AV, Bekyashev AH, Kobyakov GL, et al. [The first results of the Russian multicentre study on the epidemiology of malignant gliomas]. Sovremennaja onkologija. 2014;2(16):50-55. Russian.
4. Sirko AG, Zorin NA, Novik YuE, et al. [Stealth Station® Treon®Plus neuronavigation system in surgery of intracranial meningioma]. Ukrainian Neurosurgical Journal. 2010;1:39-46. Russian.
5. Fedorenko ZP, Mykhaylovych YuY, Hulak LO, et al. [Cancer in Ukraine, 2014-2015 Morbidity, mortality, cancer service performance]. Bulletin of National Cancer Registry ofUkraine. 2016;17. Ukrainian.
6. Rozumenko VD, Yavorski AA [Dynamics of survival of elderly Patients with glial tumors of the brain hemispheres]. Ukrayinskyy zhurnal maloinvazyvnoyi ta endoskopichnoyi khirurhiyi. 2014;18(4):13-15. Ukrainian.
7. Zozulya YuP, Glavatsky OYa, Vasylyeva IH, Chopyk NH. [Current aspects of chemotherapy of glial brain tumors]. Zhur. NAMN Ukr. 2015;2:158-169. Ukrainian.
8. Chomolyak Yu, Smolanka V, Studenyak T. [Outlook for the treatment and prognosis of high-grade brain
gliomas]. Ukrainian Neurosurgical Journal. 2013;3:4-9. Ukrainian.
9. Pedicini P, Fiorentino A, Simeon V, et al. Clinical radiobiology of glioblastoma multiforme: estimation of tumor control probability from various radiotherapy fractionation schemes. Strahlenther Onkol. 2014;190(10):925-32. PMID: 24699988. doi: 10.1007/s00066-014-0638-9.
10. Eyüpoglu IY, Buchfelder M, Savaskan NE. Surgical resection of malignant gliomas-role in optimizing patient outcome. Nat. Rev. Neurol. 2013;9(3):141-51. PMID: 23358480. doi: 10.1038/nrneurol.2012.279.
11. Stupp R, Mason WP, Bent MJ, et al. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. New Engl. J. Med. 2005;352:987-996. PMID: 15758009. doi: 10.1056/NEJMoa043330.
12. Altekruse SF, Kosary CL, Krapcho M, et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2007. Bethesda, Md: National Cancer Institute. 2010.
13. Esquenazi Y, Friedman E, Liu Z, et al. The Survival Advantage of "Supratotal" Resection of Glioblastoma Using Selective Cortical Mapping and the Subpial technique. Neurosurgery. 2017; nyw174. PMID: 28368547. doi: https://doi.org/10.1093/neuros/nyw174.
14. Louis DN, Perry A, Reifenberger G, et al. The 2016 World Health Organization Classification ofTumors of the Central Nervous System: a summary. Acta Neuropathol. 2016;6(131):803-20. PMID: 27157931. doi: 10.1007/s00401-016-1545-1.
CTarM Ha^ifimna ^o pe^aKuii 06.07.2017
♦
17/ TOM XXII/ 3
59
