Прогностические факторы лучевой терапии при глиомах центральной нервной системы высокой степени злокачественности Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© Т.Р. Измайлов, Г.А. Паньшин, П.В. Даценко, 2013

УДК 616.831-006.484-08

прогностические факторы лучевой терапии при глиомах центральной нервной системы высокой степени злокачественности

т.р. измайлов, Г.А. паньшин, п.В. Даценко

ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения РФ, г. Москва

results of beam therapy at high-grade gliomas of depending on prognostic factors

T.R. Izmailov, G.A. Panshin, P.V. Datsenko

FSE «Russian Scientific Center of Roentgenoradiology» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

реферат. В США и Европе стандартами лечения злокачественных внутримозговых глиом является комплексный подход с применением на первом этапе хирургического удаления опухоли с последующим проведением курса радиотерапии совместно с приемом химиотерапии и после — курсовой химиотерапии. Современным принципом использования адъю-вантной лучевой терапии у первичных больных с глиомами высокой степени злокачественности является применение традиционного режима фракционирования дозы облучения с разовой очаговой дозой 2 Гр, суммарной очаговой дозой 60 Гр, на ложе удаленной (остаточной) опухоли при степени злокачественности 4, а при степени злокачественности 3 — до 54 Гр.

Основными критериями в выработке программы специального лечения являются: гистологическое заключение, функциональное состояние (индекс Карновского) и возраст пациента, то есть именно те факторы, на которых основана модель RPA и разработанный в РНЦРР ее модифицированный адаптированный аналог.

Следует отметить, что использование традиционного режима фракционирования наиболее предпочтительно в группе пациентов I — IV классов модели РНЦРР, в то время как в V классе возможно использование режима среднего фракционирования (3 Гр). Пациентам V класса модели РНЦРР целесообразно проводить лучевую терапию после хирургического удаления опухоли в пределах 4—6 недель. Радикально подведенный уровень суммарно очаговых доз важен во всех классах I—V разработанной модели РНЦРР. В то же время, сочетанное химиолучевое лечение и применение фиксирующих устройств в группе пациентов V класса модели не улучшают показатель общей выживаемости. Объем хирургического удаления внутримозговой глиальной опухоли напрямую влияет на общую выживаемость, при этом, данная зависимость прослеживается во всех прогностических классах модели РНЦРР. Ключевые слова: опухоли головного мозга, лучевая терапия, адаптированная модель РНЦРР.

Abstract. In the USA and Europe standards of complex treatment of malignant intracerebral gliomas is the comprehensive approach, namely at the first stage surgical removal of a tumor, then a radiotheraphy course against reception of chemotherapy and after course chemotherapy is carried out. The current standard of beam therapy at primary patients with high-grade gliomas the traditional mode of care remains 60 Gy in 30 fractions on a bed of a remote (residual) tumor is at 4, and 54 Gy in 27 fractions — for patients with gliomas 3.

The main criteria in development of the program of special treatment remain the histologic conclusion, a functional condition (index Karnovsky) and age of the patient, that is major factors on which the RPA model, and as modified adapted model RSCRR developed in the Center is based.

It should be noted that use of a traditional mode of a fractionation is the most preferable in to group patients of the I—IV classes of model RSCRR, and in the V class use of a mode of an average fractionation of 3 Gy is possible.

It is expedient to patients of the V class of model RSCRR to carry out beam therapy after surgical removal of a tumor within 4—6 weeks. Considerably brought level of total doses is important on all the classes I—V, developed model RSCRR. Radiotherapy with chemotherapy treatment and use of the fixing device in group of patients of the V class of model don't improve an indicator of the general survival rate. The volume surgical removal of an intracerebral glial tumor directly influences the general survival rate, thus dependence is traced in all prognostic classes of model RSCRR. Key words: brain tumors, radiation therapy, adapted model RSCRR.

Введение

В настоящее время внутричерепные глиомы составляют менее 2% в общей структуре солидных опухолей у взрослых и являются одной из наиболее частых причин смерти детей. На сегодняшний день хирургическое лечение, лучевая и химиотерапия предлагаются в качестве основной терапии первой линии специального лечения у этой категории онкологических больных. Паллиативные программы лечения в данной клинический ситуации строятся на принципе соблюдения оптимальной эффективности / токсичности. Необходимо подчеркнуть, что в течение определенного срока, в зависимости от гистологического типа опухоли, рецидивы возникают практически у всех больных, и медиана выживаемости при этом составляет менее 6 месяцев [5].

Методическим стандартом проведения лучевой терапии у первичных больных с глиомами высокой степени злокачественности является применение традиционного режима фракционирования дозы с использованием разовой очаговой дозы (РОД) 2 Гр и суммарной очаговой дозы (СОД) 60 Гр на ложе удаленной (остаточной) опухоли при степени злокачественности 4, а при степени злокачественности 3—54 Гр [10, 11, 15].

С 1974 по 1989 г. Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) анализировала результаты лечения 1578 пациентов с анапластическими опухолями (глиобластома, астроцитома) и создала классификацию Recursive Partitioning Analysis (RPA). За основу исследования был взят стандартный курс лучевой терапии с РОД 2 Гр, и СОД 60 Гр. В последующем

эта классификация получила широкое распространение, а медиана выживаемости, в зависимости от принадлежности к выделенному классу RPA, находилась в диапазоне от 4,6 до 58,6 месяца [12, 14].

Данная классификация, позволяющая в целом четко выделять группы с благоприятным и неблагоприятным прогнозом заболевания и определять оптимальные программы лечения, в 2010 году была адаптирована в Российском научном центре рентге-норадиологии (РНЦРР), Вариант РНЦРР был построен на использовании наиболее значимых факторов прогноза заболевания (P <0,01), а именно: возраста, уровня индекса Карновского (ИК) и степени злокачественности опухоли (3 или 4). При этом для каждого из перечисленных факторов были введены параметрические величины, отражающие их прогностическую значимость, а именно:

I — возраст: 0 — моложе 50 лет; 1 — 50 лет и старше,

II — функциональное состояние: 0 — ИК 80—100%; 1 — ИК 60—70%; 2 — ИК 30—50%,

III — степень злокачественности опухоли: 1 — степень злокачественности 3 (анапластические опухоли); 2 — степень злокачественности 4 (глио-бластома).

После введения выделенных параметрических величин в статистическую базу данных на каждого пролеченного пациента прогностический класс определялся простым методом суммирования этих параметров. При этом, например, пациент с анапла-стической астроцитомой в возрасте 36 лет с первоначальным ИК 90% относился к классу I (1+0+0), а пациент с глиобластомой в возрасте 61 года с первоначальным ИК 50% — к классу V (2+1+2) [1, 2].

Таблица 1. Варианты гипофракционирования при глиомах высокой степени злокачественности

Автор Кол-во пациентов Доза Токсичность, % Выживаемость (мес.)

Shepherd, 1997 33 СОД 20—50 Гр, РОД 5 Гр 36 11,0

Lederman, 2000 88 СОД 24 Гр, РОД 4 Гр + Таксотер 12 7

Voynov, 2002 10 СОД 30 Гр (25—40 Гр), РОД 5 Гр (S-IMRT) 2 10,1

Grosu, 2005 44 36 ПЭТ/С-ПЭТ, СОД 30 Гр, РОД 6 Гр 8 КТ/ МРТ + Темодал, СОД 30 Гр, РОД 6 Гр 0 9—5

Hudes, 1999 20 РОД 3—3,5 Гр, СОД 24—35 Гр (SRT) — 10,5

Vordermark, 2005 19 СОД 30 Гр (20—30 Гр), РОД 4—10 Гр 5 9,3

Ernst-Stecken, 2007 15 СОД 35 Гр, РОД 5 Гр — 12

Использование современных конформных методик лучевой терапии снижает на 20% объем облучаемой нормальной ткани по 95% изодозе, по сравнению с конвенциальным двухмерным планированием облучения [7]. Именно это обстоятельство при наличии современного парка радиологического оборудования в клинике делает возможным использование режимов среднего и крупного фракционирования дозы облучения [8].

Следует отметить, что в настоящее время для опухолей головного мозга стало возможным использовать конформные методики облучения, благодаря применению трехмерного планирования и стерео-таксической лучевой терапии. Для таких радиорезистентных опухолей, как глиобластомы и анапласти-ческие астроцитомы, повышение разовой очаговой дозы и изменение графика фракционирования лучевой терапии может быть реализовано на основе применения гипофракционной радиационной терапии с модулированной интенсивностью дозы облучения (IMRT).

Несомненно, что будущие исследования в этом направлении будут эффективными для определения оптимальных режимов высоко-конформной лучевой терапии. Эти технологические разработки и новый дизайн проведения лучевой терапии будут способствовать повышению уровня местного контроля и выживаемости больных, а также улучшению качества жизни пациентов, страдающих различными видами опухолей головного мозга [16].

Различные режимы гипофракционирования достаточно широко распространены и повсеместно внедряются в клиническую радиотерапию Европы и США, как при первичных глиомах, так и при рецидивах заболевания. Так, в исследованиях Ernst-Stecken с соавторами гипофракционный курс лучевой терапии с 5 фракциями по 7 Гр у пациентов с рецидивом глиомы высокой степени злокачественности способствовал поддержанию удовлетворительного качества жизни больных в приемлемые сроки, сопоставимые с результатами применения химиотерапевтического лечения в этой клинической ситуации [6].

Доказано также, что лучевая терапия с планированием на основе ПЭТ (ОФЭКТ) / КТ / МРТ с применением 5 фракций по 6 Гр у пациентов с рецидивом глиомы высокой степени злокачественности является безопасным методом лечения, а средняя продолжительность жизни у этих больных составила 8 месяцев [9].

В другом исследовании у первичных пациентов с глиомами низкой степени злокачественности при ис-

пользовании режима гипофракционирования с подведением за 6 ежедневных фракций суммарной очаговой дозы 42 Гр и с использованием жестких методов фиксации были получены результаты, аналогичные таковым при применении стандартной методики лучевой терапии [13].

В таблице 1 представлены результаты использования различных режимов гипофракционирования при глиомах высокой степени злокачественности по данным конференции 3rd EORTC/EANO joint CNS meeting Budapest, Hungary, 27.03—28.03.2009 г.

Как следует из данных, представленных в табл. 1, использование режимов гипофракционирования не приводит к снижению показателей выживаемости, а при наличии современного парка радиологического оборудования вполне возможно использование режимов среднего и крупного фракционирования у первичных больных.

Материалы и методы

В клинике РНЦРР с 2005 по 2012 год проведено лечение 475 пациентам с верифицированными злокачественными опухолями головного мозга 3—4-й степени злокачественности; степень злокачественности 3 диагностирована у 130 (27,4%), а степень злокачественности 4 — у 345 (72,6%) больных.

В общей когорте пролеченных пациентов отмечено стандартное распределение больных по полу и возрасту; мужчин было больше (52,5%), чем женщин (47,5%), а пациенты моложе 50 лет встречались в 43,8% наблюдений.

Все больные были разбиты на классы, согласно разработанному адаптированному варианту модели РНЦРР. Класс I диагностирован у 63 пациентов (13,3%), класс II, соответственно, — у 94 (19,8%), класс III — у 128 (26,9%), класс IV — у 155 (32,6%) и класс V — у 35 (7,4%) больных [1, 2].

Согласно официальному разрешению Росздрав-надзора на применение новых технологий лучевой терапии при лечении злокачественных новообразований головного мозга, в клинике Центра на протяжении ряда лет реализуется научная программа по изучению выбора режима фракционирования лучевой терапии при этой патологии в зависимости от степени злокачественности опухолевого процесса и наличия соответствующих прогностических факторов [3, 4].

В послеоперационном периоде у 201 больного (41,8%) проводилась адъювантная лучевая терапия с применением традиционного режима фракцио-

Таблица 2. Корреляция прогностических факторов лучевой терапии (коэффициент Пирсона)

Факторы Дозы Химиотерапия с Темодалом Объем хирургич. вмешательства Радик. СОД Срок начала ЛТ (< > 4 недель) Фиксация

Дозы 2 и 3 Гр 1 -0,06 0,05 0,01 0,05 0,17**

Химиотерапия с Темодалом -0,06 1 0,00 -0,01 -0,11* 0,15**

Объем хирургического вмешательства 0,05 0,00 1 -0,00 -0,06 0,02

Радик. СОД 0,01 -0,01 -0,00 1 -0,05 0,10*

Срок начала ЛТ после операции 0,05 -0,11* -0,06 -0,05 1 0,07

Фиксация 0,17** 0,15** 0,02 0,10* 0,07 1

** корреляции на уровне P <0,01; * корреляции на уровне P <0,05

нирования дозы облучения (3-й степени злокачественности — РОД 2 Гр, СОД 54—56 Гр, 4-й степени злокачественности — РОД 2 Гр, СОД 60—62 Гр). В то же время, режим среднего фракционирования был реализован у 274 больных, причем при 3-й степени злокачественности СОД доводилась до 45—48 Гр, а при степени злокачественности 4 — соответственно, до 51—54 Гр.

В информационной аналитическо-статистической базе РНЦРР интегрировано около 100 различных параметрических и непараметрических прогностических факторов на каждого пролеченного больного. Для анализа неудач лечения использовался корреляционный анализ, расчеты кумулятивной выживаемости методом Каплан-Майера и многофакторный анализ регрессии Кокса. Изучение непосредственных результатов с применением вышеуказанных методов статистической обработки выполнялось с помощью программы StatSoft STATISTICA и SPSS.

Результаты

Следует отметить, что были выявлены определенные различия в корреляционных связях коэффициента Пирсона (r) для общей выживаемости больных при различных прогностических факторах лучевой терапии, а именно радикально-подведенной суммарной очаговой дозы, режиме фракционирования (РОД 2—3 Гр), использовании фиксирующего устройства, объема хирургического вмешательства, использовании хими-отерапевтических препаратов и времени начала курса лучевой терапии после хирургического этапа лечения. Данные анализа корреляционных связей прогностиче-

ских факторов лучевой терапии для общей выживаемости представлены в табл. 2.

Как следует из таблицы 2, при использовании фиксирующего устройства в процессе проведения курса лучевой терапии выявлена корреляционная связь с разными режимами фракционирования 2 и 3 Гр (г=0,17; Р <0,01). Также зафиксирована достоверная корреляционная зависимость с приемом Темодала (г=0,15; Р <0,01) и с радикально-подведенной суммарно очаговой дозой (г=0,10; Р <0,05). Кроме того, применение Темодала оказывало значимое влияние на общую выживаемость, и по результатам корреляционного анализа выявлена достоверная связь между его приемом и сроками начала лучевой терапии (г=-0,11; Р <0,05).

Регрессионная модель выживаемости Кокса. Регрессионная модель Кокса позволяет с помощью ряда независимых переменных прогнозировать общую выживаемость. Обычно любая оценка параметра регрессионной модели, которая, по крайней мере, в два раза превосходит свою стандартную ошибку 0>уа!ие >2,0), может рассматриваться как статистически значимая (на уровне Р<0,05). В рамках нашего исследования оценены следующие параметры лучевой терапии:

— использование фиксирующего устройства для проведения курса лучевой терапии;

— показатель разовой очаговой дозы (2—3 Гр);

— показатель радикальной суммарной очаговой дозы: СОД 60—62 Гр (при степени злокачественности 4) и 54—56 Гр (при степени злокачественности 3), меньшие уровни СОД

Таблица 3. Регрессионная модель выживаемости по факторам лучевой терапии в I—IV классах модели РНЦРР

Факторы P Относительный риск 95,0% С1

(Ехр(В)) Нижняя Верхняя

Радикальная СОД 0,000 0,490 0,350 0,686

Дозы (2—3 Гр) 0,008 1,573 1,128 2,193

Фиксация 0,036 1,821 1,039 3,190

Хирургия 0,003 0,652 0,491 0,866

Химиотерапия 0,422 0,876 0,634 1,210

Срок ЛТ (< >4нед.) 0,915 0,982 0,709 1,361

являются нерадикальными;

— прием химиотерапии на фоне проведения радиотерапии;

— сроки начала курса лучевой терапии (< > 4 недель) от произведенного хирургического вмешательства;

— объем хирургического удаления опухоли.

Нами исследован анализ общей выживаемости больных с помощью регрессионной модели выживаемости Кокса в зависимости от параметров лучевой терапии и принадлежности к классу модели РНЦРР (табл. 3 и 4).

Как следует из таблицы 3, такие параметры лучевой терапии, как использование фиксирующего устройства, разовая очаговая доза (2—3 Гр), радикальность подведенной СОД и объем хирургического удаления опухоли, оказали значимое влияние на показатель общей выживаемости в группе больных I—IV классов модели РНЦРР. В то же время, применение химиотерапии и сроки начала лучевой терапии не оказали влияния на общую выживаемость в этой группе (Р >0,05).

Как видно в таблице 4, в группе больных V классе модели РНЦРР уровень радикально подведенной СОД, объем хирургического удаления опухоли и сроки начала курса лучевой терапии (< >4нед.) после произведенного хирургического вмешательства оказали влияние на показатель общей выживаемости (Р<0,05).

Общая выживаемость больных при радикально-подведенной суммарной очаговой дозе в зависимости от класса модели РНЦР

Подведенная суммарно-очаговая доза 60—62 Гр при степени злокачественности 4 и 54—56 Гр при степени злокачественности 3 являются радикальными дозами, а меньшие уровни суммарных очаговых доз — нерадикальными. В клинике Центра 126 (26,5%) пациентам, по тем или иным причинам, при проведении курса лучевой терапии не была подведена радикальная доза, а у 349 (73,5%) больных подведенная доза оказалась радикальной (рис. 1).

Как видно на рисунке 1, в группе пациентов I—IV класса модели РНЦРР вероятность летального исхода оказалась в 2 раза выше (Exp(B)) в случае, если уро-

Таблица 4. Регрессионная модель выживаемости больных по факторам лучевой терапии в V классе модели РНЦРР

Факторы Р Относительный риск (Ехр(В)) 95,0% С1

Нижняя Верхняя

Радикальная СОД 0,037 0,278 0,083 0,926

Дозы (2—3 Гр) 0,813 1,114 0,455 2,724

Фиксация 0,518 0,558 0,096 3,264

Хирургия 0,002 0,163 0,050 0,528

Химиотерапия 0,756 1,172 0,431 3,192

Срок ЛТ (<>4нед.) 0,006 0,233 0,083 0,656

Классы 1-1У(р=0,000)

Класс У(р=0,019)

не радик СОД (п=11)

радик СОД (п=24)

Ехр(В) 95,0% С1 для Ехр(В)

р Нижняя Верхняя

РадикСОД 0,000 2,043 1,458 2,861

Ехр(В) 95,0% С1 для Ехр(В)

р Нижняя Верхняя

РадикСОД 0,019 4,293 1,275 14,459

рис. 1. Общая выживаемость больных при нерадикально подведенной суммарной очаговой дозе в зависимости от класса модели РНЦРР

вень радикально подведенной дозы не был достигнут, в то время как в группе больных V класса — более чем в 4 раза выше (Ехр(В)).

Общая выживаемость больных в зависимости от объема хирургического удаления опухоли

Из 475 пациентов с глиомами 3—4-й степени злокачественности у 333 (70,1%) было выполнено субтотальное удаление опухоли, тотальное удаление — у 99 (20,8%) и стереотаксическая биопсия (СТБ) — у 42 (8,9%), соответственно. Общая выживаемость в зависимости от объема хирургического удаления опухоли представлена на рисунке 2.

Как видно на рисунке 2, объем хирургического вмешательства значимо влияет на показатель общей выживаемость, при этом вероятность летального исхода у пациентов, которым выполнена стереотак-сическая или открытая биопсия, более чем в 2 раза выше (Ехр(В)), по сравнению с пациентами, у которых опухоль удалена полностью. В то же время, при субтотальном удалении опухоли вероятность летального исхода у пациентов рассматриваемой группы в 1,5 раза выше (Ехр(В)), по сравнению с теми, у которых выполнена радикальная резекция глиомы.

Общая выживаемость больных с различными режимами фракционирования (2—3 Гр) в зависимости от класса модели РНЦРР

Из общей когорты пациентов (475) традиционный режим фракционирования с использованием РОД

р=0.0000

СТБ (п=42)

0 1 2 3 пэды 4 5

р Ехр(В) 95,0% С1 для Ехр(В)

Нижняя Верхняя

Тотальные 0,009 - - -

Субтотальные 0,026 1,512 1,051 2,176

СТБ 0,003 2,199 1,317 3,674

рис. 2. Общая выживаемость больных в зависимости от объема хирургического удаления опухоли

Классы 1-1У(р=0,008)

Класс V (р>0,05)

&

о г ф

(О т

80"

* 60

и; л

X т

40

I-К

5.

г го £

\

V

v 4

-Г 2 Гр (п=168)

3 Гр (п=238) н

В 80 г ф го т

0 III 1 2 3 ГОДЫ 4

р Ехр(В) 95,0% С1 для Ехр(В)

Нижняя Верхняя

Дозы 0,008 1,951 1,083 3,514

2 Гр (п=16)

3 Гр (п=19)

» 0 \ \ \ 1 2 3 ГОДЫ 4

р Ехр(В) 95,0% С1 для Ехр(В)

Нижняя Верхняя

Дозы 0,340 1,186 0,835 1,865

Рис. 3. Общая выживаемость больных с различными режимами фракционирования в зависимости от класса модели РНЦРР

2 Гр был реализован у 201 (41,8%), а режим среднего фракционирования с РОД 3 Гр — у 274 больных (58,2%). Общая выживаемость больных в зависимости от уровня РОД и от класса РНЦРР представлена на рисунке 3.

В группе пациентов I—IV класса модели РНЦРР при использовании РОД 3 Гр вероятность летального исхода оказалась 1,9 раз выше (Ехр(В)), по сравнению с группой больных, у которых применялся традиционный режим фракционирования РОД 2 Гр. В V классе достоверных различий общей выживаемость между режимами 2 Гр и 3 Гр выявлено не было.

Общая выживаемость больных с/без использованием фиксирующего устройства для проведения курса лучевой терапии в зависимости от класса модели РНЦРР

Использование фиксирующего устройства в процессе проведения курса лучевой терапии реализовано у 103 (21,7%) больных, а без масочной фиксации — у 372 (78,3%). Общая выживаемость с/ без использования фиксирующего устройства в зависимости от класса модели РНЦРР представлена на рисунке 4.

Достоверные различия общей выживаемости в зависимости от использования фиксирующего устройства выявлены только в группе больных I—IV класса модели РНЦРР. Вероятность летального исхода оказалась в 1,8 раз выше (Ехр(В)) при отсутствии фиксации больного, по сравнению с использованием иммобилизации, в то время как в группе V класса различий по показателю общей выживаемости выявлено не было.

Общая выживаемость больных с/без приема Те-модала в процессе курса лучевой терапии в зависимости от класса модели РНЦРР

В настоящее время стандартом лечения глиом высокой степени злокачественности является прием Те-модала одновременно с проведением курса лучевой терапии. В нашей работе сочетанное химиолучевое лечение было выполнено 293 (59,6%) пациентам, а самостоятельный курс лучевой терапии проведен у 192 (40,4%) больных. Общая выживаемость с/без приема химиотерапии в процессе курса лучевой терапии в зависимости от II—V класса модели РНЦРР представлена на рисунке 5. Больные с анапластическими астро-цитомами (3-й степени злокачественности), которые принадлежали к I классу модели РНЦРР, и им химио-

Классы МУ(р=0,031)

Класс V (р>0,05)

без фиксации (п=322)

с фиксацией (п=82)

без фиксации (п=27)

с фиксацией

(п=8)

Ехр(В) 95,0% С1 для Ехр(В)

р Нижняя Верхняя

Фиксация 0,031 1,821 1,039 3,190

Ехр(В) 95,0% С1 для Ехр(В)

р Нижняя Верхняя

Фиксация 0,206 0,570 0,238 1,362

рис. 4. Общая выживаемость больных с/без использования фиксирующего устройства в зависимости от класса модели РНЦРР

терапевтическое лечение не проводилось, не были включены в анализ общей выживаемости по приему Темодала.

Как видно на рисунке 5, прием Темодала оказал определенное влияние на показатель общей выживаемости только в группе больных II—IV класса модели РНЦРР. При этом у больных, которые принимали препарат, вероятность смерти оказалась в 1,3 раза ниже (Ехр(В)), по сравнению с пациентами, которым проводилась только лучевая терапия. В то же время в группе пациентов V класса модели РНЦРР прием Темода-ла в процессе проведения курса лучевой терапии не оказал влияния на общую выживаемость (Р >0,05).

Общая выживаемость больных в зависимости от сроков начала курса лучевой терапии после хирургического удаления опухоли

Время начало курса лучевой терапии после хирургического вмешательства также оказалось важным прогностическим фактором. Большинству пациентов (294, 61,9%) лучевая терапия была начата спустя 4 недели после хирургического вмешательства, а 181 (38,1%) — через менее месяца после операции (рис. 6).

По данным проведенного анализа видно, что начало лучевой терапии оказало влияние на общую

выживаемость только в группе V класса модели РНЦРР. У пациентов, которым курс лучевой терапии был начат раньше месяца после операции, вероятность летального исхода оказалась в 5,5 раза выше (Ехр(В)), по сравнению с больными, у которых лучевая терапия была начата спустя 4 недели после хирургического вмешательства.

заключение

В ведущих радиологических клиниках США и Европы применяются разработанные стандарты и методические рекомендации по лучевой терапии глиом головного мозга. Основными критериями в выработке программы специального лечения при данной патологии остаются возраст пациента, его функциональное состояние и гистологическое заключение. В целом, рекомендуется стандартный режим фракционирования с применением РОД 2 Гр с доведением суммарной очаговой дозы до 60 Гр при глиомах высокой степени злокачественности и до 54—56 Гр при низкой степени злокачественности.

На протяжении многих лет в клинике Центра проводится научная программа по изучению результа-

Классы И-1У(р=0,041) Класс V (р>0,05)

ГОДЫ ГОДЫ

Ехр(В) 95,0% С1 для Ехр(В)

р Нижняя Верхняя

Химиотерапия 0,041 1,395 1,014 1,920

Ехр(В) 95,0% С1 для Ехр(В)

р Нижняя Верхняя

Химиотерапия 0,855 0,911 0,333 2,487

рис. 5. Общая выживаемость больных с/без приема Темодала в процессе курса лучевой терапии в зависимости от класса модели РНЦРР

тов лечения и выработке на их основе оптимальных режимов лучевой терапии при глиомах головного мозга в зависимости от наличия соответствующих прогностических факторов [3, 4].

При этом в выработке программы лечения при глиомах 3 и 4-й степени злокачественности учитываются возраст больного, его функциональное состояние и степень злокачественности, лежащие в основе адаптированной прогностической модели РНЦРР, способствующей более индивидуальному подходу в лечении этой категории онкологических больных.

Следует отметить, что на основании проведенных исследований было установлено, что стандартный режим фракционирования с РОД 2 Гр предпочтительно использовать у пациентов с глиомами высокой степени злокачественности, относящихся к II и IV классам модели РНЦРР, а применение режима среднего фракционирования 3 Гр — в группе больных V класса этой модели.

В группе больных I и IV классов модели РНЦРР для получения оптимальных результатов лечения необходимо использовать фиксирующее устройство для головы в процессе проведения курса лучевой тера-

пии, в то время как у пациентов V класса возможно проведение специального лечения и без его применения.

Оптимальными сроками начала лучевой терапии, с нашей точки зрения, являются 4—6 недель спустя после хирургического удаления опухоли для пациентов V класса модели РНЦРР, а для больных I—V классов — до 4 недель после его проведения.

В современных рекомендациях по лечению первичных внутримозговых глиальных опухолей высокой степени злокачественности показано проведение курса лучевой терапии на фоне приема химиотерапии (Темодал). В нашем исследовании хи-миолучевое лечение оказалось также оправданным в группах больных II—IV классов модели РНЦРР, в то время как в группе больных V класса прием химиотерапии не обязателен.

Хочется верить, что со временем, по мере дальнейшего развития и совершенствования методических аспектов в реализации лучевой терапии при лечении глиом высокой степени злокачественности, будут выделены более четкие критерии в выборе оптимальных режимов фракционирования дозы облучения у этой категории онкологических больных.

Классы I-IV (р>0,05)

Класс V(p=0,003)

<4 нед (п=143)

>4 нед (п=143)

<4 нед (п=18) >4 нед (п=17)

95,0% Cl для Exp(B)

Р Exp(B) Нижняя Верхняя

< > 4 нед 0,915 1,018 0,735 1,411

95,0% Cl для Exp(B)

Р Exp(B) Нижняя Верхняя

< > 4 нед 0,003 5,565 1,827 16,956

Рис. 6. Влияние сроков начала курса лучевой терапии после хирургического вмешательства на общую выживаемость при различных классах модели РНЦРР

Литература

1. Измайлов Т.Р. Адаптированный вариант классификации КРД при лечении глиом высокой степени злокачественности (часть 1) / Т.Р. Измайлов, П.В. Даценко, Г.А. Паньшин // ЬИр://уе$1:тк.гпс1т. ги/уе$1шк/у11/рарег$Л2т1_у11.htm.

2. Измайлов Т.Р. Адаптированный вариант классификации КРД при лечении глиом высокой степени злокачественности (часть 2) / Т.Р. Измайлов, П.В. Даценко, Г.А. Паньшин // №1р://уе$1тк.гпсгг. ги/уе$1п1к/у11/рарег$/11тр2_у11.htm.

3. Паньшин Г.А. Высокодозная лучевая терапия глиом головного мозга / Г.А. Паньшин, П.В. Даценко, Т.Р. Измаилов; под ред. член-корр. РАМН, проф. В.А. Солодкого // Регистрационное удостоверение на медицинскую технологию ФС № 2011/082 от 12.05.2011.

4. Паньшин Г.А. Новые режимы лучевой терапии злокачественных опухолей головного мозга / Г.А. Паньшин, Т.Р. Измайлов; под ред. акад. РАМН, проф. В. П. Харченко // Регистрационное удостоверение на медицинскую технологию ФС № 2009/147 от 11.06.2009.

5. Dhermain F. Role of radiotherapy in recurrent gliomas // F. Dhermain, R. de Crevoisier, F. Parker [et al.] // Bull. Cancer. — 2004. — Vol. 91 (11). — P. 883—889 [Article in French].

6. Ernst-Stecken A. Survival and quality of life after hypofractionated stereotactic radiotherapy for recurrent malignant glioma / A. Ernst-Stecken, O. Ganslandt, U. Lambrecht [et al.] // J. Neurooncol. — 2007. — Vol. 81 (3). — P. 287—294.

7. Friedman H. S. Temozolomide and treatment of malignant glioma / H.S. Friedman, T. Kerby, H. Calvert // Clin. Cancer Res. — 2000. — Vol. 6. — P. 2585—2597.

8. Grosu A.L. Radiotherapy of brain tumors. New techniques and treatment strategies for. / A.L. Grosu, R. D. Kortmann // Nervenarzt. — 2010. — Vol. 81 (8). — P. 918, 920—924, 926—927 [Article in German].

9. Grosu A.L. Reirradiation of recurrent high-grade gliomas using amino acid PET (SPECT)/CT/MRI image fusion to determine gross tumor volume for stereotactic fractionated radiotherapy / A.L. Grosu, W.A. Weber, M. Franz [et al.] // Int. J. Radiat Oncol. Biol. Phys. — 2005. — Vol. 63 (2). — P. 511—519.

10. NCCN Guidelines / version 1/2012 // http://www. nccn.org/professionals/ physician_gls/pdf/cns.pdf.

11. Nieder C. Advances in translational research provide a rationale for clinical re-evaluation of high-dose radiotherapy for glioblastoma / C. Nieder, M.P. Mehta // Med. Hypotheses. — 2011.—Vol. 76 (3). — P. 410—413.

12. Reifenberger J. Molecular genetic analysis of oligodendroglial tumors shows preferential allelic deletions on 19q and 1p / J. Reifenberger, G. Reifenberger, L. Liu [et al.] // Am. J. Pathol. — 1994. — Vol. 145. — P. 1175—1190.

13. Roberge D. Hypofractionated stereotactic radiotherapy for low grade glioma at McGill University: long-term follow-up / D. Roberge, L. Souhami, A. Olivier [et al.] // Technol. Cancer Res. Treat. — 2006. — Vol. 5 (1). — P. 1—8.

14. Shaw E. Reexamining the radiation therapy oncology group (RTOG) recursive partitioning analysis (RPA) for glioblastoma multiforme (GBM) patients / E. Shaw,

W. Seiferheld, C. Scott [et al.] // International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. — 2003. — Vol. 57. — P. 135—136.

15. Stupp R. ESMO Guidelines Working Group 2010. High-grade malignant glioma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up / R. Stupp, J.C. Tonn, M. Brada, G. Pentheroudakis // Annals of oncology. — 2010. — Vol. 21. — Suppl. 5. — P. 190—193.

16. Tanaka Y. Radiation therapy for brain tumors / Y. Tanaka, M. Fujii, T. Saito [et al.] // Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi. — 2004. — Vol. 64 (7). — P. 387—393 [Article in Japanese].