Адаптированный вариант классификации RPA при лечении глиом высокой степени злокачественности (часть 2) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N11.

Текущий раздел: Лучевая терапия

Адаптированный вариант классификации RPA при лечении глиом высокой степени злокачественности (часть 2).

Измайлов Т.Р., Паньшин Г.А., Даценко П.В., ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития РФ, г.Москва.

Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v11/papers/izmp2_v11.htm Статья опубликована 30 ноября 2011 года.

Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ “ИНФОРМРЕГИСТР”:

Сведения об авторах:

Рабочий адрес: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86, ФГБУ «Российский Научный Центр Ренгенорадиологии»

• Паньшин Георгий Александрович - д.м.н., проф. руководитель отдела лучевой терапии и комбинированных методов лечения РНЦРР Тел.: 8-(915)-114-71-41,

Факс: (495) 334-79-24, g.a.panshin@mail.ru

• Даценко Павел Владимирович - д.м.н., в.н.с. отдела лучевой терапии и комбинированных методов лечения РНЦРР, тел. (495) 333-92-10, pDacenko@rambler.ru

• Измайлов Тимур Раисович - к.м.н., н.с. РНЦ РР, тел. 8-(926)-204-86-98, 8-(499)-120-81-91, T-izm@mail.ru - ответственный за переписку

Ответственный за переписку: Измайлов Тимур Раисович, тел. 8-(926)-204-86-98, 8-(499)-120-81-91, T-izm@mail.ru

Резюме

В пилотном исследовании 396 пациентов с верифицированными злокачественными опухолями головного мозга 3-4 степени злокачественности (grade 3-4) показана роль адаптированного варианта классификации RPA в выработке оптимальных программ лечения при глиомах: режимы фракционирования, химиотерапия с темозоломидом (TMZ), объем хирургического вмешательства. Традиционный режим фракционирования с разовой очаговой дозой (РОД) 2 Гр и суммарной очаговой дозой (СОД) 60-62 Гр у пациентов с глиобластомами и 54-56 Гр при анапластических опухолях grade 3 предпочтительнее использовать у пациентов с классами RPA I-III (РНЦРР). При использовании нерадикального уровня СОД отмечено значимое снижение показателей выживаемости.

Средний режим фракционирования с РОД 3 Гр и СОД 51-54 Гр у пациентов с глиобластомами и 45-48 Гр при анапластических опухолях grade 3 возможно использовать у пациентов с классами RPA IV-V (РНЦРР). Подчеркивается необходимость подведения радикального уровня СОД. Химиолучевое лечение с темозоломидом целесообразно применять у пациентов с классами RPA II-IV, чисто лучевое - при классе RPA V. В группе с классом RPA I (РНЦРР) лучевое лечение является самодостаточным.

Тотальное удаление опухоли у пациентов с классами RPA II-III достоверно улучшает показатели выживаемости. У пациентов с классами RPA IV-V объем хирургического вмешательства не влияет на результаты лечения, и тотальное удаление опухоли нецелесообразно. В группе с классом RPA I желателен максимальный объем при проведении хирургического лечения.

Использование адаптированной классификации RPA (РНЦРР) приведет к более избирательным подходам и индивидуализации лечения.

Ключевые слова: опухоли головного мозга, лучевая терапия, RPA классы.

Adapted version RPA-classification in treatment program of brain tumors grade 3-4 (part 2)

Izmailov TR, Panshin GA, Datsenko PV

Federal State Budget Establishment Russian Scientific Center of Roentgenoradiology (RSCRR) of Ministry of Health and Social Development of Russian Federation, Moscow

Summary

In a pilot study of 396 patients with verified malignant brain tumors grade 3-4 shows the role of the adapted version RPA classification in the development of optimal treatment programs in gliomas: fractionated radiotherapy, chemotherapy with temozolomide, the volume of surgical intervention.

The current standard of care remains 60 Gy in 30 fractions for patients with glioblastomas and 54 Gy in 27 fractions - for patients with gliomas grade 3 is preferred in RRA classes I-III (RSCRR), was a significant decrease in survival when using non-radical doses.

Hypofractionation delivered in 17 fractions of 3 Gy for patients with glioblastomas and 45 Gy in 15 fractions - for patients with gliomas grade 3 is preferred in RRA classes IV-V (RSCRR), emphasizes the need to take stock of radical doses.

Radiotherapy with temozolomide is useful in patients with classes II-IV, pure radiation - in class V. In the group with class I (RSCRR) pure radiation therapy is sufficient. Total removal of the tumor in patients with classes II-III significantly improved survival rates. In patients with class IV-V the volume of surgical intervention does not affect the results of treatment and total tumor removal is impractical. In the group with class I desired maximum volume during surgery.

Using the adapted classification of RPA (RSCRR), and the division of patients into RPA-classes will lead to more selective and individual approaches to treatment.

Key words: brain tumors, radiatiotherapy, RPA classes.

Оглавление:

Введение

Материалы и методы Результаты Заключение Список литературы

Введение

Основной целью современных программ специального лечения при опухолях головного мозга высокой степени злокачественности является повышение медианы выживаемости, которая в настоящее время находится между 9 и 12 месяцами, и сохранение хорошего уровня жизни, измеряемого способностью к повседневной жизнедеятельности [1]. По данным ряда литературных источников тотальное удаление опухоли значительно улучшает общую выживаемость больных, химиотерапия играет важную роль в лечении различных видов глиом, однако медиана выживаемости больных остается низкой, примерно 14,6 месяцев для глиобластом [11].

Обязательным компонентом лечебного процесса является хирургическое вмешательство, и чаще всего о радикальности лечения можно говорить только при опухолях низкой степени злокачественности grade 1-2 [12]. Основными задачами хирургического лечения являются установление морфологического диагноза, уменьшение неврологического дефицита, декомпрессия опухоли, уменьшение опухолевого объема.

После операции проводится курс лучевой терапии на ложе удаленной (остаточной) опухоли, в первую очередь, для усиления локального контроля, а заключительным этапом является курсовая химиотерапия [7, 9].

В настоящее время при проведении лучевой терапии у первичных больных с глиомами высокой степени злокачественности “золотым стандартом” является традиционный режим фракционирования с разовой дозой 2 Гр и суммарной очаговой дозой 60 Гр [10]. Благодаря современным технологическим разработкам лучевая терапия может проводиться с использованием высоких доз при максимальной защите окружающих тканей. Конформные методики лучевой терапии снижают, в целом, на 20 % объем облучаемой нормальной ткани по сравнению с методикой конвенциального 2-х мерного планирования облучения [5, 6].

В свете значимых достижений в области молекулярной радиобиологии глиобластом можно прогнозировать повышение выживаемости при более высоких дозах радиотерапии, однако аргументы в пользу этой гипотезы еще долго будут обсуждаться [10].

В современной литературе наибольшее внимание уделяется изучению роли стереотаксической лучевой терапии при лечении глиом, и только два рандомизированных исследования были опубликованы относительно первичных пациентов с глиомами [10]. В настоящее время отсутствуют доказательства в отношении пользы/вреда при использовании стереотаксической лучевой терапии, улучшения показателей выживаемости [4]. При наличии совершенного парка радиологического оборудования в клинике вполне возможно использование режимов крупного фракционирования [6].

В то же время, возможные отдаленные последствия лучевой терапии, в первую очередь при глиомах низкой степени злокачественности, явились основой для формирования подходов к рандомизированным исследованиям для выявления групп, в которых можно отложить лучевую терапию до прогрессирования заболевания [3].

Системная химиотерапия не является альтернативой лучевой терапии, поскольку не решает проблему излечения первичных опухолей центральной нервной системы (ЦНС). Мета-анализ 12 рандомизированных исследований, в которые были включены 3004 больных злокачественными опухолями головного мозга, показал, что химиотерапия, в целом, увеличивает продолжительность жизни на 6 % [13]. Для пациентов с впервые выявленной глиобластомой среднее увеличение выживаемости при лечении темозоломидом в сочетании с радиотерапией (ЯТ) составляет 2,5 месяца по сравнению с чисто лучевым лечением, кроме того, недавние исследования показали, что 60-75% больных с глиобластомой не имеют никакой выгоды от лечения темозоломидом [2].

На протяжении нескольких лет в клинике РНЦРР проводится научная программа по изучению выбора режима фракционирования лучевой терапии при глиомах головного мозга в зависимости от степени злокачественности и наличия соответствующих прогностических факторов [8]. Основными критериями в выработке программы лечения остаются морфологические заключения и рекомендации специалиста-консультанта. В предыдущем сообщении мы описали разработанный в РНЦРР вариант классификации ЯРА: Адаптированный вариант классификации RPA при лечении глиом высокой степени злокачественности (часть 1). В данной работе мы постараемся показать ее роль в выработке оптимальных программ лечения при глиомах.

Перейти в оглавление статьи >>>

Материалы и методы

В клинике РНЦРР с 2005 по 2011 год проведено лечение 396 пациентам с верифицированными злокачественными опухолями головного мозга grade 3-4, у которых использовались режимы фракционирования с применением РОД 2-3 Гр. Степень злокачественности grade 3 диагностирована у 101 (25,5%), а grade 4 - у 295 (74,5%) больных.

Из общей группы пролеченных пациентов мужчин было чуть больше (53,3%), чем женщин (46,7%).

В целом, отмечено стандартное распределение больных по возрасту с преобладанием пациентов от 50 до 70 лет, при этом, у 166 пациентов возраст на момент верификации диагноза находился в диапазоне от 18 до 49 лет (41,9%), а у 230 пациентов -50 и более лет (58,1%).

На каждого из 396 пациентов данные адаптированной классификации RPA (РНЦРР) вносили в статистическую базу. Класс I диагностирован у 45 больных (11,4%), класс II, соответственно - у 80 (20,2%), класс III - у 114 (28,8%), класс IV - у 131 (33,1%) и класс V - у 26 пациентов (6,5%).

Традиционный режим фракционирования с использованием РОД 2 Гр до СОД 6062 Гр (grade 4) и 54-56 Гр (grade 3) использован у 170 больных (42,9%). Режим среднего фракционирования с РОД 3 Гр до СОД 51-54 Гр (grade 4) и 45-48 Гр (grade 3) - у 226 пациентов (57,1%).

В настоящее время в аналитическо-статистическую базу данных включено около 90 различных параметрических и непараметрических факторов на каждого пролеченного больного с глиомой головного мозга высокой степени злокачественности. Для анализа неудач лечения использовался корреляционный анализ, расчеты кумулятивной выживаемости методом Каплан-Майера, многофакторный анализ регрессии Кокса. Вычисление непосредственных результатов выполнялся с помощью программы StatSoft Statistica 8.0 и SPSS-17.

Перейти в оглавление статьи >>>

Результаты

Общая выживаемость при традиционном (2 Гр) и среднем (3 Гр) режимах фракционирования по данным классификации RPA (РНЦРР).

При использовании традиционного режима фракционирования у пациентов с классами I-III из 106 человек умерло 21 (19,8%), а при среднем режиме

фракционировании из 133 умерло 28 (21,1%), различия оказались статистически не

достоверны. Распределение по режимам фракционирования, медиане наблюдения и летальным исходам представлены в таблице 1.

Таб. 1. Распределение больных по режиму фракционирования, медиане наблюдения и летальным исходам у пациентов с классами Т-ТТТ

Режим фракционирования Число Медиана наблюдения (годы) Умерло (%)

2 Гр 106 1,313699 21 (19,8%)

3 Гр 133 0,602740 28 (21,1%)

Как видно их табл. 1, при использовании традиционного режима

фракционирования у пациентов с классами ІУ-У из 64 человек умерло 39 (60,9%), при среднем режиме фракционировании из 93 умерло 46 (49,4%), различия оказались статистически не достоверны. Распределение по режимам фракционирования, медиане наблюдения и летальным исходам представлены в таблице 2.

Таб. 2. Распределение больных по режиму фракционирования, медиане наблюдения и летальным исходам у пациентов с классами ТУ-У

Режим фракционирования Число Медиана наблюдения (годы) Умерло (%)

2 Гр 64 0,960274 39 (60,9%)

3 Гр 93 0,726027 46 (49,4%)

Как видно из табл.2 при режиме фракционирования с РОД 2 Гр отмечена значимо большая медиана наблюдения за пролеченными больными как у пациентов с классами Т-ТТТ (1,31 и 0,60 лет), так и с классами ТУ-У (0,96 и 0,72 лет). Однако достоверные различия в кумулятивной общей выживаемости больных отмечены только у пациентов с классами Т-ТТТ (рис. 1 и 2).

р=0.02177

ГОДЫ

p=0,53848

ГОДЫ

Рис. 2 Общая выживаемость больных при глиомах grade 3-4 в зависимости от режима фракционирования у пациентов с классами IV-V.

По данным проведенного анализа у пациентов с классами I-III общая 1-летняя выживаемость при традиционном и среднем режиме фракционирования составила 84,8% и 85,6%, 2-летняя, - 74,0% и 50,2%, 3-летняя - 67,4% и 31,3% соответственно (p=0.02). У пациентов с классами IV-V: общая 1-летняя выживаемость - 54,5% и 52,1%, 2-летняя -18,2% и 17,4%, 3-летняя - 13,6% и 17,4% соответственно (p=0.54).

Таким образом, у пациентов с классами I-III (РНЦРР) предпочтительным является традиционный режим фракционирования с РОД 2 Гр, у пациентов с классами IV-V возможно использование более высоких уровней доз - средний режим фракционирования с РОД 3 Гр.

Регрессионная модель выживаемости Кокса

Обычно любая оценка параметра (регрессионной модели), которая, по крайней мере, в два раза превосходит свою стандартную ошибку (t-value>2,0), может рассматриваться как статистически значимая (на уровне р<0.05). В рамках регрессионной модели выживаемости Кокса оценены следующие параметры лучевой терапии:

- режимы фракционирования с РОД 2/3 Гр;

- СОД-эвивалентный режим с дозой менее/более 54 Гр;

- общий уровень СОД;

- радикальность СОД: 60 Гр при РОД 2 Гр и 51 Гр при РОД 3 Гр (grade 4) или 54 Гр при РОД 2 Гр и 45 Гр при РОД 3 Гр (grade 3) - радикальная доза, меньшие уровни СОД -нерадикальная.

У пациентов с классами I-III (РНЦРР) параметры режима фракционирования и радикальности СОД оказались наиболее информативными (табл. 3).

Параметры лучевой терапии t-value Exponent Beta Р

Режим фракционирования с РОД 2/3 Гр 2,92487 5,833735 0,003448

Доза менее/более 54 Гр -0,52193 0,692132 0,601725

Общий уровень СОД 1,68233 1,099559 0,092514

Радикальность СОД -2,02976 0,411380 0,042389

При проведении регрессионного анализа в график функции выживания для четырех рассмотренных независимых переменных со средними значениями были заданы новые значения параметра радикальность СОД: А=0 (нерадикальная СОД); В=1 (радикальная СОД), в результате получены следующие графики выживаемости, представленные на рисунке 3.

А.: нерадикальная СОД в: радикальная СОД

ГОДЫ ГОДЫ

Рис. 3. Графики функции выживания у пациентов с классами I-III для нерадикального (А) и радикального (В) уровня СОД.

Из представленных графиков видно значимое снижение показателей выживаемости при использовании нерадикального уровня СОД:

- при глиомах grade 4: СОД менее 60 Гр при РОД 2 Гр и 51 Гр при РОД 3 Гр;

- при глиомах grade 3: СОД менее 54 Гр при РОД 2 Гр и 45 Гр при РОД 3 Гр.

У пациентов с классами IV-V (РНЦРР) параметр СОД-эквивалентного режима с дозой менее/более 54 Гр оказался наиболее информативным (табл. 4).

Таб. 4. Наиболее информативные параметры лучевой терапии у пациентов с классами IV-

V

Параметры лучевой терапии t-value Exponent Beta Р

Режим фракционирования с РОД 2/3 Гр 1,59178 1,640158 0,111444

Доза менее/более 54 Гр -2,55500 0,308396 0,010623

Общий уровень СОД 0,97553 1,022593 0,329306

Радикальность СОД -0,24540 0,933582 0,806149

При проведении регрессионного анализа в график функции выживания для четырех рассмотренных независимых переменных со средними значениями были заданы новые значения параметра СОД-эвивалентного режима: А=0 (СОД-эквивалентная доза менее 54 Гр); В=1 (СОД-эквивалентная доза более 54 Гр), в результате получены следующие графики выживаемости (рис. 4).

А: СОД-эквивалентная доза менее 54 Гр

В: СОД-эквивалентная доза более 54 Гр

1

X

...... %

%

ГОДЫ

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0

-0,1

ГОДЫ

%

X ^

\ 1 : 1 ^^

Рис. 4. Графики функции выживания у пациентов с классами ГУ-У для СОД-эквивалентных режимов с дозой менее (А) и более (В) 54 Гр.

Из представленных графиков видно значимое улучшение показателей выживаемости при использовании СОД-эквивалентной дозы более 54 Гр:

- СОД 54 Гр и более при РОД 2 Гр;

- СОД 45 Гр и более при РОД 3 Гр.

Общая выживаемость при лучевом и химиолучевом лечении по данным классификации ЯРЛ (РНЦРР)

Провести серьезный анализ в группе с классом Г (РНЦРР) не представляется возможным, поскольку из 45 пациентов в этой группе зарегистрирован только один летальный исход. При этом при использовании чисто лучевого лечения у пациентов с классом Г из 35 человек умер 1 (2,8%), а при комбинации радиотерапии с темозоломидом у 10 пациентов не отмечено летальных исходов (0%), различия оказались статистически не достоверны.

При использовании чисто лучевого лечения у пациентов с классами ГГ-ГУ из 148 человек умерло 62 (41,9%), а при комбинации радиотерапии с темозоломидом из 177 умерло 53 (29,9%), (р<0,05). Распределение по программам лечения, медиане наблюдения и летальным исходам представлены в таблице 5.

Таб. 5. Распределение больных по программам лечения, медиане наблюдения, числу и проценту летальных исходов у пациентов с классами ГГ-ГУ

Схема лечения Число Медиана наблюдения (годы) Умерло (%)

Лучевая терапия 148 0,815068 62 (41,9%)

ЛТ + темозоломид 177 0,873973 53 (29,9%)

Как видно из табл. 5, при использовании чисто лучевого лечения у пациентов с классом V из 12 человек умерло 7 (58,3%), а при комбинации радиотерапии с темозоломидом из 14 умерло 11 (78,5%), различия статистически не достоверны. Распределение по программам лечения, медиане наблюдения, числу и проценту летальных исходов представлены в таблице 6.

Таб. 6. Распределение больных по программам лечения, медиане наблюдения и проценту летальных исходов у пациентов с классом У

Схема лечения Число Медиана наблюдения (годы) Умерло (%)

Лучевая терапия 12 0,602740 7 (58,3%)

ЛТ + темозоломид 14 0,790411 11 (78,5%)

При комбинации радиотерапии с темозоломидом отмечена большая медиана наблюдения за пролеченными больными, как у пациентов с классами ГГ-ГУ (0,871 и 0,81 лет), так и с классом У (0,79 и 0,60 лет). Однако достоверные различия в кумулятивной общей выживаемости отмечены только у пациентов с классами ГГ-ГУ (рис. 5 и 6).

р=0.0177

Ч

О

3 й и В п т К к

Й * ц л

ЛТ

Тем+ЛТ

ГОДЫ

Рис. 5. Общая выживаемость при лучевом и химиолучевом лечении у пациентов с классами П-ГУ.

О

Я

ч

&

р=0.54769

— ЛТ ---Тем+ЛТ

ГОДЫ

Рис. 6 Общая выживаемость при лучевом и химиолучевом лечении при классе V.

По данным проведенного анализа у пациентов с классами ГГ-ГУ общая 1-летняя выживаемость при лучевом и химиолучевом лечении составила 63,1% и 80,0%, 2-летняя -36,2% и 45,6%, 3-летняя - 31,2% и 35,8% соответственно (р=0.01). При этом у пациентов с классом V: общая 1-летняя выживаемость - 25,7% и 35,4%, 2-летняя - 12,8% и 0%, 3летняя - 12,8% и 0% соответственно (р=0.54).

Таким образом, с нашей точки зрения у пациентов с классами ГГ-ГУ (РНЦРР) в программу специального лечения необходимо добавлять темозоломид, у пациентов с классом V адекватным представляется чисто лучевое лечение.

В группе с классом Г (РНЦРР) чисто лучевое лечение приводит к очень высоким показателям выживаемости и, скорее всего, является самодостаточным. Низкая медиана наблюдения в этой группе с чисто лучевым лечением (0,60 лет) и малое число наблюдений с химиолучевым лечением (п=10) не позволяют сделать вывод о необходимости включения темозоломида в программу специального лечения при классе Г.

Общая выживаемость больных по данным классификации ЯРА (РНЦРР) в зависимости от объема хирургического вмешательства.

Изучить влияние объема хирургического вмешательства на выживаемость в группе с классом I (РНЦРР) не представляется возможным, поскольку в этой группе зарегистрирован только один летальный исход после тотального удаления опухоли и последующей лучевой терапии.

После тотального удаления опухоли у пациентов с классами ІІ-ІІІ из 51 пациента умерло 14 (27,4%), после субтотального из 129 умерло 27 (20,9%), после

стереотаксической биопсии (СТБ) из 14 умерло 7 (50%). Распределение по объему хирургического вмешательства, медиане наблюдения и проценту летальных исходов представлены в таблице 7.

Таб. 7. Распределение больных по объему хирургического вмешательства, медиане наблюдения и проценту летальных исходов у пациентов с классами ГГ-ГГГ

Объем операции Число Медиана наблюдения (годы) Умерло (%)

Тотальное удаление 51 1,476712 14 (27,4%)

Субтотальное 129 0,772603 27 (20,9%)

СТБ 14 0,598630 7 (50,0%)

Как видно из табл. 8, после тотального удаления опухоли у пациентов с классами ІУ-У из 28 пациентов умерло 20 (80%), после субтотального из 118 умерло 57 (48,3%), после стереотаксической биопсии (СТБ) из 14 умерло 8 (57,1%). Распределение по объему хирургического вмешательства, медиане наблюдения и проценту летальных исходов представлены в таблице 8.

Таб. 8. Распределение больных по объему хирургического вмешательства, медиане наблюдения и проценту летальных исходов у пациентов с классами ГУ-У

Объем операции Число Медиана наблюдения (годы) Умерло (%)

Тотальное удаление 25 1,194521 20 (80,0%)

Субтотальное 118 0,728767 57 (48,3%)

СТБ 14 0,621918 8 (57,1%)

После тотального удаления опухоли отмечена большая медиана наблюдения, превышающая у пациентов с классами П-Ш и 1У-У один год. Однако достоверные различия в кумулятивной общей выживаемости отмечены только у пациентов с классами П-Ш (рис. 7 и 8).

Ч Л

^ и &

р=0.00097

СТБ

субтотальное

тотальное

ГОДЫ

Рис. 7. Общая выживаемость у пациентов с классами П-Ш в зависимости от объема хирургического вмешательства.

«

н

О

те

ч

&

р=0.32086

- СТБ

■” субтотальное

— тотальное

ГОДЫ

Рис. 8. Общая выживаемость у пациентов с классами 1У-У в зависимости от объема хирургического вмешательства.

По данным проведенного анализа у пациентов с классами П-Ш общая 1-летняя выживаемость при тотальном, субтотальном удалении опухоли и СТБ составила 88,5%, 85,8% и 56,5%, 2-летняя - 72,4%, 53,1% и 24,2%, 3-летняя - 54,3%, 45,5% и 24,2% соответственно (р=0.0009). У пациентов с классом 1У-У: общая 1-летняя выживаемость -56,5%, 52,7% и 50%, 2-летняя - 5,1%, 23,3% и 21,4%, 3-летняя - 5,1%, 19,4% и 21,4% соответственно (р=0.32).

Таким образом, у пациентов с классами П-Ш (РНЦРР) тотальное удаление опухоли достоверно улучшает показатели выживаемости, а применение СТБ возможно только при противопоказании к хирургическому удалению. У пациентов с классами 1У-У тотальное удаление опухоли нецелесообразно из-за низких показателей выживаемости, в этой

группе объем хирургического вмешательства не влияет на результаты лечения.

В группе с классом I (РНЦРР) желателен максимальный объем при проведении хирургического лечения.

Перейти в оглавление статьи >>>

Заключение.

В настоящее время в радиологических клиниках России отсутствуют четкие общепринятые методические рекомендации по лучевой терапии глиом головного мозга и использованию темозоломида. Основными критериями в выработке программы лечения при этой локализации злокачественных опухолей остаются морфологическое заключение и квалификация специалиста-консультанта. В предыдущем сообщении мы описали разработанный в РНЦРР вариант классификации RPA: Адаптированный вариант классификации RPA при лечении глиом высокой степени злокачественности (часть 1).

В “части 2” мы показали ее роль в выработке оптимальных программ лечения при глиомах высокой степени злокачественности: режимы фракционирования, химиотерапия с темозоломидом, объем хирургического вмешательства.

Традиционный режим фракционирования с РОД 2 Гр и СОД 60-62 Гр у пациентов с глиобластомами и 54-56 Гр при анапластических опухолях grade 3 предпочтительнее использовать:

- у пациентов с классами I-III (РНЦРР);

- отмечено значимое снижение показателей выживаемости при использовании

нерадикального уровня СОД.

Средний режим фракционирования с РОД 3 Гр и СОД 51-54 Гр у пациентов с глиобластомами и 45-48 Гр при анапластических опухолях grade 3 возможно использовать:

- у пациентов с классами IV-V (РНЦРР);

- отмечено значимое снижение показателей выживаемости при использовании

нерадикального уровня СОД.

Химиолучевое лечение с темозоломидом целесообразно применять у пациентов с классами II-IV, чисто лучевое - при классе V. В группе с классом I (РНЦРР) чисто лучевое лечение приводит к очень высоким показателям выживаемости и, скорее всего, является самодостаточным.

Тотальное удаление опухоли у пациентов с классами II-III достоверно улучшает

показатели выживаемости, при этом у пациентов с классами IV-V объем хирургического

вмешательства не влияет на результаты лечения, и тотальное удаление опухоли

нецелесообразно, а в группе с классом I желателен максимальный объем при проведении хирургического лечения.

Использование адаптированной классификации RPA (РНЦРР) обеспечивает возможность индивидуализации программ лечения злокачественных глиом.

В дальнейшем возможно по сформированным критериям получат более широкое распространение и внедрение в практическую радиологию режимы гипофракционирования, как среднего, с более высоким уровнем СОД, так и с применением РОД 4 Гр и более.

Перейти в оглавление статьи >>>

Список литературы

1. Arribas A.L., Menéndez L.A, Yayâ T.R. Glioblastoma: changing expectations? // Clin Transi Oncol. 2011. V. 13. N 4. P. 240-248.

2. Chamberlain M.C. Temozolomide: therapeutic limitations in the treatment of adult highgrade gliomas. // Expert Rev Neurother. 2010. V. 10. N 10. P.1537-1544.

3. Chan M.D., Tatter S.B., Lesser G., Shaw E.G. Radiation oncology in brain tumors: current approaches and clinical trials in progress. // Neuroimaging Clin N Am. 2010. V. 20 N 3. P. 401408.

4. Clavier J.B., Voirin J., Kehrli P., Noël G. Systematic review of stereotactic radiotherapy for high-grade gliomas. // Cancer Radiother. 2010. V. 14 N 8. P. 739-754.

5. Friedman H.S., Kerby T., Calvert H. Temozolomide and treatment of malignant glioma // Clin. Cancer Res. 2000. V. 6. P. 2585-2597.

6. Grosu A.L., Kortmann R.D. Radiotherapy of brain tumors. New techniques and treatment strategies for. // Nervenarzt. 2010. V. 81. N 8. P. 918, 920-924, 926-927.

7. Hirose Y., Berger M.S., Pieper R.O. P-53-effects both the duration of G2/M arrest and the fate of temozolomide- treated human glioblastoma cells // Cancer Res. 2001. V. 61. P. 19571963.

8. Измаилов Т.Р., Паньшин Г.А., Даценко П.В. Отдаленные результаты лечения при опухолях головного мозга 3 - 4 степени злокачественности // Вопросы онкол. 2010. Т.56. №5. С.565-570.

9. Moen MD. Bevacizumab: in previously treated glioblastoma. // Drugs. 2010. V. 70 N 2. P. 181-189.

10. Nieder C., Mehta M.P. Advances in translational research provide a rationale for clinical reevaluation of high-dose radiotherapy for glioblastoma. // Med Hypotheses. 2011. V. 76. N 3. P. 410-413.

11. Schneider T., Mawrin C., Scherlach C. et al. Gliomas in adults. // Dtsch Arztebl Int. 2010. V. 107. N 45. P. 799-807.

12. Simpson JR, Horton J, Scott C. et al. Influence of location and extent of surgical resection on survival of patients with glioblastoma multiforme: results of three consecutive Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) clinical trials. // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1993. V. 26. N

2. P. 239-244.

13. Stewart LA. Chemotherapy in adult high-grade glioma: a systematic review and metaanalysis of individual patient data from 12 randomised trials. // Lancet. 2002. V. 359. P. 1011— 1018.

Перейти в оглавление статьи >>>

ISSN 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России © Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России