CC BY
13
УДК: 616.127-005.8:616.124.2-036.112-024
ПРОФИЛАКТИКА РЕПЕРФУЗИОННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА ST
М.Л.КЕНЖАЕВ, А.Л.АЛЯВИ, Р.А.РАХИМОВА, С.Р.КЕНЖАЕВ, С.Ш.ХАИТОВ
Prevention of reperfusion systolic left ventricular dysfunction in patients with acute coronary syndrome with ST segment elevation
M.L.KENJAEV, A.L.ALAVI, R.A.RAHIMOVA, S.R.KENJAEV, S.KHAITOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Республиканский специализированный научно практический медицинский центр терапии и медицинской реабилитации
Проанализированы результаты исследования 60 больных ОКС с элевацией сегмента SI (средний возраст 45,7±2,3 года). Больные госпитализированы в первые 4 часов с момента появления жалоб. Больные рандо-мизированы в две группы. Первая группа (n=30) получала стандартную терапию, проводилась ангиопластика. Вторая группа (n=30) до ангиопластики начата инфузия кверцетина. Проведена эхокардиография исходно, на 30-е сутки и стресс-эхокардиография с добутамином на 4-6 сутки после стабилизации состояние. Ре-васкуляризация положительно влияло на зонах обратимой дисфункции миокарда, отмечено положительная динамика в локальной систолической функции ЛЖ. Сегменты с гипокинезии на 30 сутки заболевания значительно уменьшились до 11,8% (57) в 1-й группы, до 7,9% (38) во 2-й группе. В группе кверцетина отмечается более достоверное улучшение ИНРС до 1,12±0,02, в группе сравнения ИНРС на 30-е сутки заболевания составлял 1,30±0,06. Раннее назначение кверцетина положительно влияет на систолическую дисфункцию левого желудочка и предотвращает постреперфузионные осложнения.
Ключевые слова: кверцетин, реперфузионное повреждение, систолическая дисфункция, оглушенный миокард.
Analyzed the results of the study 60 patients with ACS with ST segment elevation (average age 45,7±2,3 years). Patients hospitalized in the first 4 hours of the onset of complaints. Patients were randomized into two groups. The first group (n=30) received standard therapy, angioplasty was carried out. The second group (n=30) before angioplasty started infusion of quercetin. Held echocardiography at baseline, on day 30, and stress echocardiography with dobutamine for 4-6 days after the stabilization of the state. Revascularization of a positive effect on the areas of reversible myocardial dysfunction, noted positive changes in local LV systolic function. Segments with hypokinesia for 30 days of disease significantly decreased to 11.8% (57) in group 1, to 7,9% (38) in group 2. In the group of quercetin observed more significant improvement WMSI to 1,12±0,02, in the comparison group WMSI was 1,3±0,06 on 30th days of the disease. Early administration quercetin positive effect on left ventricular systolic function and prevents post reperfusion complications.
Key words: quercetin, reperfusion injury, systolic dysfunction, stunned myocardium.
Последними исследованиями доказано, что репер-фузия миокарда ЛЖ после 15-минутной окклюзии коронарных артерий сопровождается угнетением его сократительной функции в течение 6 ч после полного восстановления кровотока. Кратковременное (5-15 мин) нарушение коронарного кровотока приводит к длительной постишемической дисфункции без развития некроза ткани [1-5]. Клиническим эквивалентом станнинга может служить дисфункция миокарда ЛЖ после короткого периода окклюзии одной из основных КА при коронарной ангиопластике, раннем применении тромболитических препаратов при ОКС+ST, а также у больных с нестабильной стенокардией (НС). "Оглушение" миокарда происходит и при наложении дистальных анастомозов во время операции АКШ [7].
В настоящее время активно продолжается поиск новых средств для профилактики реперфузионных осложнений при ОКС с воздействием на ключевые патогенетические звенья этого процесса. К их числу относится кверцетин — ингибитор ряда оксидазных ферментов, особенно липоксигеназ [1], мощный анти-
оксидант [2,3]. Препарат способствует увеличению содержания оксида азота в ишемизированном миокарде [3,7].
Целью работы явилось изучение влияние биофла-воноида кверцетина на систолическую дисфункцию левого желудочка у больных с острым коронарным синдромом с элевацией сегмента ST, подвергшихся реваскуляризации миокарда.
Материал и методы
Обследованы 60 больных с ОКС+ST в возрасте от 33 до 67 лет (средний возраст - 45,7±2,3 года). Больные поступили РНЦЭМП в первые 4 часа с момента появления жалоб. Всем больным было проведено стандартное лечение (антикоагулянты, антиагреганты, статины, ß-блокаторы, нитраты, ингибиторы АПФ), а также успешная ангиопластика (АП) (TIMI III, остаточный стеноз менее 30%). Больные рандомизированы в две группы. В 1-ю группу включены 30 больных, получавших стандартную терапию и АП. Во 2-ю группу включены 30 больных, которым дополнительно к
стандартной терапии и АП до реваскуляризации начато внутривенное введение кверцетина в течение 3045 мин согласно инструкции к препарату (1-е сутки — по 0,5 г в 50 мл изотонического раствора NaCl 3 раза с интервалом в 2 и 12 ч; 2-3-и сутки — в той же дозе два раза с интервалом в 12 ч, 4-5-е сутки — однократно в дозе 0,25 г). Всем 60 больным проведена эхокардио-графия (в 1-е сутки после реваскуляризации миокарда и на 30-е сутки) и стресс-эхокардиография с добутами-ном (ДСЭ) после стабилизации состояния на 4-6-е сутки заболевания. Исследование проводилась на эхо-кардиографе Siemens Omnia (Германия). Определялись конечно-диастолический и конечно-систолический объем (КДО и КСО ЛЖ), ударный объем (УО), а также фракция выброса (ФВ) ЛЖ по «методу дисков». ДСЭ проводилась для оценки жизнеспособности миокарда.
Для оценки сегментарной функции ЛЖ использовали классификацию сегментарного деления ЛЖ, предложенную Американским обществом эхокардио-графии. Анализ нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ в 16 сегментах до и в процессе пробы проводился по 4-балльной шкале [11]. Далее рассчитывался индекс нарушения регионарной сократимости (ИНРС) как соотношение суммы баллов анализируемых сегментов к общему их количеству.
Результаты и обсуждение
По данным ЭхоКГ в первые сутки после проведения реперфузии у больных обеих групп отмечалась умеренная дилатация полости ЛЖ и снижение глобальной систолической функции левого желудочка. Конечно-диастолический объем ЛЖ в 1-й и 2-й группах составлял соответственно 158,4±3,8 и 156±4,1 мл, ФВ ЛЖ -46,5±1,2 и 48,0±1,4%. Обе группы не различались по показателям систолической функции ЛЖ (р>0,05).
При детальной оценке локальной сократительной способности ЛЖ было установлено, что у всех больных значительно снижались показатели локальной сократимости миокарда. Для качественного анализа локальной сократимости ЛЖ изучено 960 сегментов, из них 200 были нормокинетичными (20,8%), 718 -гипокинетичными (74,8%) и 42 акинетичными (4,4%). ИНРС составил в среднем 1,83±0,04.
В группе кверцетина исследованы 480 сегментов, из них нормокинезии были в 98 (20,4%), гипокинезии в 362 (75,4%), акинез в 20 (4,2%). ИНРС составил 1,87±0,1. В группе сравнения из всех исследованных 480 сегментах нормокинезии были в 102 (21,2%), гипокинезии в 356 (74,2%), акинезии в 22 (4,6%). ИНРС составил 1,83±0,04. По исходным показателям локальной сократительной способности миокарда ЛЖ обе группы были сопоставимы. Сегментарная сократимость вне зоны ИМ была также снижена.
По результатам ЭхоКГ после проведения реперфузии у больных с ОКС+ST установлена умеренная дилатация полости ЛЖ, снижение показателей глобальной и нарушение локальной сократимости ЛЖ. Нарушение локальной сократимости ЛЖ имело место не только в области инфаркта миокарда, но и вне её.
При малых дозах добутамина (5,5±0,5 мкг/кг/мин) в группе кверцетина инотропная стимуляция привела к уменьшению КСО на 18% (р<0,05), при этом конечно-диастолический объем существенно не менялся (p>0,05).
Общая ФВ выросла с 48,2±1,0 до 56,5±1,4% (Р<0,05).
На малых дозах добутамина большая часть сегментов с исходной асинергией стали нормокинетичными, то есть исходная дисфункция в них была обратима. У больных 2-й группы сегментов с асинэргией было 382 (79,6%). При введение малых доз добутамина у 338 (88,48% из всех асинэргичных сегментов) сегментах отмечалось восстановления контрактильной способности, то есть в этих сегментах имело место оглушенный миокард. В остальных 44 сегментах контрактиль-ная функция при введении добутамина не восстановилась, это сегменты зоны истинного некроза миокарда левого желудочка (11,5% из всех асинергичных сегментов, 9,16% из всех обследованных сегментов в группе кверцетина). При введении малых доз добута-мина ИНРС достоверно снизился с 1,87±0,1 до 1,12±0,1 ^<0,05) (табл.1).
Высокие дозы добутамина во 2-й группе составили в среднем 15,9±6,9 мкг/кг/мин. ЧСС увеличилась на стресс-дозе добутамина ^^ уменьшился с 0,9±0,001 до 0,67±0,03 с). Утолщение стенок во время систолы уменьшилось не только в области зоны инфаркта, но и в неинфарктной зоне. При продолжении инфузии добутамина отмечалась тенденция к увеличению КДО до 161,2±5,0 мл. В систолу объем ЛЖ существенно увеличивался до 81,2±2,1 мл (р<0,05) по сравнению со значениями на малых дозах добутамина. Фракция выброса ЛЖ уменьшилась до 49,7±1,3% (р<0,05).
На высоких дозах добутамина количество нормо-кинетичных сегментов резко уменьшилось до 120 (25%), увеличилось количество гипо - 341 (71%) и аки-нетичных - 19 (4%) сегментов. ИНРС увеличился до 1,8±0,04 (Р<0,05) (табл.1). Из 338 сегментов с обратимой дисфункцией 291 (86%) на высоких дозах стал асинергичным, то есть показал «двухфазный» ответ. «Двухфазный» ответ при введения высоких доз добу-тамина отмечался у больных, подвергшихся ангиопластике только инфарктсвязанной артерии.
У больных без применения кверцетина малые дозы добутамина (4,5±0,5 мкг/кг/мин) привели к достоверному уменьшению КСО на 16,4% от исходного (р<0,05), при этом конечно-диастолический объем уменьшился с 162,8±4,3 до 158,4±3,1 (нд). Общая ФВ ЛЖ достоверно выросла с 47,1±0,9 до 54,4±1,1% (р<0,05).
У больных 1-й группы количество сегментов с асинэргией было 378 (78,7%). При малых дозах добутамина у 316 (83,6% из всех асинэргичных сегментов) сегментов отмечалось восстановление контрактильной способности, то есть в этих сегментах имела место обратимая дисфункция миокарда. В остальных 62 сегментах контрактильная функция при введения добута-мина не восстановилась, эти сегменты зоны истинного некроза миокарда левого желудочка (16,4% из всех асинергичных сегментов, 13% из всех обследованных сегментов в группе сравнения). При введении малых доз добутамина ИНРС достоверно уменьшился с 1,83±0,04 до 1,16±0,1 ф<0,05) (табл.1).
Высокие дозы добутамина в 1-й группе составили в среднем 15,2±6,9 мкг/кг/мин. ЧСС увеличилась на стресс-дозе добутамина ^^ уменьшился с 0,92±0,02 до 0,65±0,04 с). При продолжении инфузии добутамина отмечалась некоторое увеличение КДО до 163,2±5,0 мл и достоверное увеличение КСО ЛЖ до
Профилактика реперфузионной систолической дисфункции левого желудочка у больных острым коронарным ...
Таблица 1. Показатели стресс-эхокардиографии с добутамином, абс.(%).
1-я группа 2-я группа
Показатель число сегментов - 480 число сегментов - 480
исходно МД ВД исходно МД ВД
Интервал ^ 0,88±0,05 0,8±0,07 0,67±0,03* 0,92±0,06 0,9±0,07 0,67±0,03*
КСО ЛЖ, мл 86,1±2,8 72,2±1,8* 85,7±1,9Л 82,6±3,1 68,3±1,4*Л 81,2±2ДЛ
КДО ЛЖ, мл 162,8±4,3 158,4±3,1 163,2±4,6 159,5±5,9 157,0±4,2 161,2±5,0
ФВ ЛЖ,% 47,1±0,9 54,4±1,1* 47,5±1,5 48,2±1,0 56,5±1,4* 49,7±1,3
Нормокинез 102 (21,2) 418 (87) 128 (26,6) 98 (20,4) 436 (90,8) 145 (30,2)
Гипокинез 356 (74,2) 48 (10) 340 (70,8) 362 (75,4) 32 (6,67) 317 (66)
Акинез 22 (4,6) 14 (2,9) 18 (3,8) 20 (4,2) 12 (2,5) 18 (3,8)
ИНРС 1,83±0,04 1,16±0,1* 1,79±0,06 1,87±0,1 1,12±0,1* 1,73±0,04
Примечание. МД - малые дозы; ВД - высокие дозы.
— р<0,05 — по сравнению с исходными данными. Л — р<0,05 — различия между 1-й и 2-й группами.
85,7±1,9 мл. Фракция выброса ЛЖ достоверно уменьшилась до 47,5±1,5% (р<0,05).
При высоких дозах добутамина резко уменьшилось количество нормокинетичных сегментов до 128 (25%), увеличилось количество гипо - 340 (70.8%) и акинетичных - 19 (3,8%) сегментов. ИНРС увеличился до 1,79±0,06 (р<0,05) (табл.2). Из 316 сегментов с обратимой дисфункцией 296 (93,6%) на высоких дозах стали асинергичными, что обусловлено их гибернаци-ей. В остальных 20 (6,4%) сегментах - зоны оглушенного миокарда. В 1-й группе «двухфазный» ответ при высоких дозах добутамина отмечался также у больных, подвергшихся ангиопластике только инфарктсвя-занной артерии.
При сравнение результатов ДСЭ на 4-6-е сутки заболевания у больных отмечено, что исходная дисфункция миокарда ЛЖ была необратима в группе кверцети-на - у 11,5% сегментов, в группе сравнения - у 16,4% сегментов. Зона обратимой дисфункции миокарда выявлена в группе кверцетина у 338 (88,48%) сегментов, в группе сравнения - у 316 (83,6%) сегментов. Результаты стресс-эхокардиографии с добутамином показали, что глобальная и локальная систолическая функция ЛЖ была недостоверно лучше в группе квер-цетина. Только по показателю КСО ЛЖ выявлены достоверные различия, значительное его уменьшение при малых дозах добутамина (р<0,05) в группе кверцетина.
На 30-е сутки наблюдения у больных 1-й и 2-й групп отмечается достоверное уменьшение КСО ЛЖ до 75,3±2,9 и 69,4±1,4 мл. Более достоверное уменьшение КСО ЛЖ происходит у больных получавших кверцетин. Соответственно наблюдается достоверное
увеличение ФВ ЛЖ соответственно до 53,4±1,0 и 55,8±0,9%. На 30-е сутки более достоверное повышение показателя ФВ ЛЖ регистрируется в группе квер-цетина (р<0,05). КДО ЛЖ в обеих группах существенно не менялся. (табл. 2).
Реваскуляризация также положительно влияла на зоны обратимой дисфункции миокарда. Отмечена положительная динамика в локальной систолической функции ЛЖ. На 30-е сутки заболевания количество сегментов с нормокинезии в обеих группахзначитель-но увеличилось. В группе больных, не получавших кверцетин, зона нормокинезии составила 85,5% (408) сегментов, а у больных, получавших кверцетин, нор-мокинез выявлен у 89,6% (430) сегментов (табл.2). Количество сегментов в с гипокинезией на 30-е сутки заболевания значительно уменьшилось до 11,8% (57) в 1-й группе, до 7,9% (38) во 2-й. В группе кверцетина отмечается более достоверное улучшение ИНРС до 1,12±0,02, в группе сравнения ИНРС на 30-е сутки заболевания составлял 1,30±0,06 (р<0,05).
При стресс-эхокардиографии с добутамином в контрольном группе сегментов с обратимой дисфункцией миокарда ЛЖ у было 316, на 30-е сутки сократимость восстановилась у 307 (97,1%) сегментов. В группе кверцетина обратимая дисфункция выявлена у 338 сегментов, на 30-е сутки восстановились 332 (98,1%) сегмента. По-видимому кверцетин способствует недостоверному улучшению сократимости в зонах обратимой дисфункции миокарда.
В ряде исследований было показано, что более чем у 86% пациентов со сниженной глобальной систолической функцией ЛЖ возможно клинически значи-
Таблица 2. Показатели глобальной и регионарной систолической функции в 1-е, 4-6-е и 30-е сутки наблюдения,
абс.(%).
1-я группа 2-я группа
Показатель число сегментов - 480 число сегментов - 480
1-е сут. 4-6-сут. 30-е сут. 1-е сут. 4-6-сут. 30-е сут.
КСО ЛЖ, мл 84,7±3,2 86,1±2,8 75,3±2,9* 81,1±2,1 82,6±3,1 69,4±1,4*Л
КДО ЛЖ, мл 158,4±3,8 162,8±4,3 161,5±4,2 156,0±4,1 159,5±5,9 157,0±4,2
ФВ ЛЖ, % 46,5±0,9 47,1±0,9 53,4±1,0 48,0±1,4 48,2±1,0 55,8±0,9*Л
нормокинез 100 (20,8) 102 (21,2) 408* (85,5) 96 (20) 98 (20,4) 430* (89,6)
гипокинез 359 (74,8) 356 (74,2) 57 (11,8) 362 (75,4) 362 (75,4) 38 (7,9)
акинез 21 (4,37) 22 (4,6) 15 (3,12) 22 (4,6) 20 (4,2) 12 (2,5)
ИНРС 1,83±0,04 1,83±0,04 1,30±0,06* 1,88±0,01 1,87±0,01 1,12±0,02*Л
Примечание. * — р<0,05 по сравнению с исходными показателями; л — р<0,05 различия между 1-й и 2-й группами.
мое ее улучшение через некоторое время после рева-скуляризации [12,13]. По данным нашего исследования жизнеспособные зоны асинергии в группе кверце-тина выявлены у 70,4% сегментов, в контрольной группе — у 65,8%, что совпадает с данными литературы. В течение месяца сократимость в этих жизнеспособных сегментах почти полностью восстановилась, но ее прирост был более значителен в группе кверце-тина. Отмечено также замедление развития дилата-ции полости ЛЖ — конечно-диастолический объем в течение наблюдения не изменялся. Это еще одно свойство препарата, способствующее профилактике прогрессирования сердечной недостаточности, риска развития угрожающих для жизни аритмий [10].
Заключение
Кверцетин способствует профилактике реперфузи-онного повреждения миокарда, уменьшает развитие систолической дисфункции миокарда левого желудочка. При введении кверцетина в зоне ишемическо-го повреждения уменьшается развития истинного некроза, что приводит к образованию зон с обратимой дисфункцией (зона оглушенного миокарда) до 70,4%. Выявление зоны обратимой систолической дисфункции миокарда при проведении стресс-эхокардиографии с малыми дозами добутамина предопределяет восстановление их функции через некоторый промежуток времени. Раннее применение кверцетина при проведении реперфузионной терапии положительно влияет на показатели глобальной функции, прирост ФВ ЛЖ на 30-е сутки более значителен в группе кверцетина.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мойбенко О. О. Новi технологи кардюпротекци. Фiзiол журн 2002; 48 (4): 85-87.
2. Мойбенко О. О., Пархоменко О. М. Новi аспекти патогенезу та терапп гострого шфаркту мюкарда. Тез. докл. II Нац. з'Тзду фармаколопв УкраТни. Днтропетровськ 2001; 169-170.
3. Пархоменко А. Н., Иркин О. И., Кожухов С. Н. Возможности фармакологической защиты миокарда при синдроме ишемии-реперфузии в эксперименте и клинической практике. Лти УкраТни 2002; 7-8: 2-11.
4. Huk I., Brovkovych V., Nanobash Vili J. et al. Bioflavonoid quercetin scavenges superoxide and increases nitric oxide concentration in ischaemia-reperfusion injury: an experimental study. Bret J Surg 1998; 85 (8):1080-1085.
5. Nijland F., Kamp O., Verhorst P.M. et al. Myocardial viability: impact on left ventricular dilatation after acute myocardial infarction. Heart 2002;87(1):17-22.
6. Nijland F., Kamp O., Verhorst P.M. et al. Early prediction of improvement in ejection fraction after acute myocardial infarction using low dose dobutamine echocardiography. Heart 2002;88:592-596.
7. Moibenko A.A., Maxyutina N.P., Parchomenko A.N. Lipoxygenaze and NO-sintase activities following acute myocardial infarction, new aspects of treatment. III International Congress of pathophysiology Lahti (Finland) 1998; 9-10.
8. Reduto L.A., Smalling R.W., Freund G.G. et al., Intracoro-nary infuzion of streptokinase in patients with acute myocardial infarction: Effects of reperfusion on left ventricular perfomance. Amer J Card 1999; 48: 403-409.
9. Sanchis J., Munos J., Chorro F.J. et al. Stunning myocardium after thrombolytic therapy. Dobutamin stress-echocardiography iden-tification and role of residial stenosis infarct-related artery. lnf.J.Cardiol 1999; 53: 5-13.
10.Schmidt W.G., Sheehan F.H., van Essen R. et al. Evalu-tion of left ventricular function after intracoronary thrombolysis for acute myocardial infarction. Amer J Cardiol 1999; 63: 497-502. 11.Smart S.C., Sawada S., Ryan T. et al. Low-dose dobuta-mine echocardiography detects reversible dysfunction after thrombolytic therapy of acute myocardial infarction. Circulation 1993; 88: 405-415. 12.Stack R.S., Phillips H.R., Grierson D.S. et al. Functional im-provement of jiopardized myocardium following intracoronary streptokinase infusion in acute myocardial infarction. J Clin Invest 2002; 72: 84-95. 13.Zaret B.I., Wackers F.J.T., Terrin M.I. et al. Assessment of global and ventricular performance at rest and during exercise after thrombolitic therapy for acute myocardial infarction: results of the thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) II Study. Amer J Cardiol 2000; 69: 1-9.
ST СЕГМЕНТ ЭЛЕВАЦИЯЛИ УТКИР КОРОНАР СИНДРОМЛИ БЕМОРЛАРДА ЧАП КОРИНЧА РЕПЕРФУЗИОН СИСТОЛИК ДИСФУНКЦИЯСИ ПРОФИЛАКТИКАСИ
М.Л.Кенжаев, А.Л.Аляви, Р.А.Рахимова, С.Р.Кенжаев, С.Ш.Хаитов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази, Республика терапия ва тиббий реабилитация ихтисос-лашган илмий-амалий маркази
60 нафар ST элевацияли УКС беморларни (уртача 45,7±2,3 ёш) текшириш натижалари тах-лил килинди. Беморлар касаллик белгилари бош-лангандан 4 соат ичида госпитализация килинган. Беморлар 2 гуру^га ажратилди: 1-гуруада ангиопластика ва стандарт терапия олган 30 нафар бемор, 2-гуруада ангиопластикагача кверцетин инфузия килинган 30 бемор. Эхокардиография беморларни 1-суткада, 30-суткаларда, добута-минли стресс-эхокардиография беморлар ахволи стабиллашландан сунг 4-6-кунда амалга оширил-ди. Реваскуляризация чап коринча кайтар дис-функцияси зоналарига самарали таъсир килди ва локал систолик фаолият курсаткичларини яхши-ланишига олиб келди. Гипокинезияли сегментлар сони касалликнинг 3о суткаларига келиб 1 гурух-да 11,8% (57) ва 2 гуруада 7,9% (38) гача ишонар-ли камайди. Касалликнинг 3о суткаларида кверцетин гурухида Л^БИ курсаткичини 1,12±0,02 гача, таккослаш гурухида 1,30±0,06 гача ишонарли яхшиланиши аникланди.
Контакт: Кежаев Сирожиддин 100107, Ташкент, ул. Фархадская, 2. РНЦЭМП
Тел.: (+99897)-104-93-59
