CC BY
98
III. СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ ЭХИНОКОККОЗОМ
УДК 616.36-002.951.21089.87-089.168.1-06-084
Авасов Б.А.
Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева, Городская клиническая больница №1, Бишкек, Кыргызская Республика
Ключевые слова:
печень, эхинококкоз, способ обеззараживания, бетадин, профилактика печеночной недостаточности.
Аннотация
Радикальные операции при эхинококкозе печени выполнены у 31 больного. При вскрытии брюшной полости эхинококковую кисту после предварительного наложения кисетного шва пунктировали, удаляли содержимое и вводили антигельминтный препарат - 10% раствор бетадина. Выполняли резекцию печени, а в момент операции в портальную вену вводили препараты из группы гепатопротекторов. Осложнения отмечались у 3 пациентов (9,7%).
Эхинококкозга шалдыккан аурулардьщ бауырын резекциялау кезшдеп аскынулардьщ профилактикасы
Авасов Б.А.
И.К. Ахунбаев атында?ы K,bipfbi3 мемлекетпк медицина академиясы, № 1 к,алалык, клиникалык, аурухана, Бшкек к,., Кь^ыз Республикасы
Ацдатпа
Бауыр эхинококкозына шалдыццан 31 ауруга TY6erePmi операция жасалды. 1шперде цуысын ашцан
кезде алдын ала 6YPMe -ппанен кейн эхинококкок кистасын пунктедi, iшiндегi заттарды алып тастап, -
бетадиннщ 10% ерiтiндiсiн - антигельминтт дэрмект.i енпзген. Туйш св3дер
Бауырдыц резекцялауын жасаган, ал операция кезШде порталды тамырына гепатопротекторлар бауыр, эхинококкоз, зарарсыз-
тобынандэр'1ш енпзген. Асцыну 3пациентте (9,7%) болтан. дандырутэсщ бетадин, бауыр
Prophylaxis of complications of liver resection in patients with echinococcosis
Avasov B.A.
Kyrgyz State Medical Academy named after I.K.Ahunbaev, Municipal clinical hospital № 1, Bishkek, Kyrgyz Republic
Abstract
The radical surgical treatment was used in 31 patients with liver echinococcosis. After laparotomy infliction enteroplexy ponchure remove contents and inject antiparasitic drugs - solution of 10% betadine. After completed resection of liver and in time of operation in portal vein injecting drugs from group of hepatoprotectors. Complications were in 3 patients (9.7%).
Keywords
liver, hydatid disease, a method of disinfection, betadine, prevention of liver failure.
Введение
Эхинококкоз - тяжелое паразитарное заболевание с преимущественным поражением печени, распространенность которого в последние годы значительно увеличилась [2, 4], а также растет число больных с осложненными формами эхинококкоза. Несмотря на достигнутые успехи в хирургической паразитологии, лечение эхино-коккоза печени до настоящего времени представляет определенные трудности. Подтверждением этому является большое число (12-50%) послеоперационных инфекционно-воспалитель-ных осложнений [1] и значительная частота (3,354%) рецидивов заболевания [6]. Лечение этого заболевания оперативное и все исследователи стремятся выполнять органосохраняющие операции, но при распространенном процессе производятся и радикальные [1,3,5], что, по мнению многих хирургов, предотвращает рецидив болезни, а частота послеоперационных осложнений не выше, чем при органосохраняющих вмешательствах. В литературе представлено большое число методов антипаразитарной обработки полости кисты, а частота рецидивов остается почти на одном уровне. Улучшение результатов оперативного лечения эхинококкоза печени во многом зависит от совершенствования техники хирургических вмешательств [8], поэтому продолжаются поиски наиболее оптимальных методов обеззараживания плодоносных элементов эхинококка и мер, предотвращающих возникновение печеночной недостаточности, что и явилось основанием для выполнения данного исследования.
Цель работы - представить эффективность мер обеззараживания плодоносных элементов эхинококка и мер профилактики печеночной недостаточности.
Материал и методы исследования
В данную работу были включены больные, которым были выполнены радикальные операции. Под наблюдением находились 31 больной, из них женщин было 22 (70,9%), мужчин - 9 (29,1%), в возрасте от 16 до 62 лет, оперированных в хирургических отделениях городской клинической больницы №1 г.Бишкек. Нагноившиеся кисты были у 16 (51,6%) из 31 пациента. Наличие механической желтухи отмечено у 12 (38,7%) больных (уровень общего билирубина колебался от 23,0 до 150,7 мкмоль/л).
Показанием для выполнения резекции печени у 3 больных было краевое расположение кисты, а у остальных (28 чел.) показанием для радикальной операции было практически тотальное поражение доли, когда от печеночной паренхимы осталась лишь небольшая полоска, и
выполнение органосохраняющей операции было рискованным в плане ликвидации остаточных полостей таких размеров. Кроме того, в послеоперационном периоде часто наблюдаются жел-чеистечение, формирование желчных и гнойных свищей. Также резекцию печени выполнили 3 больным, у которых в доле печени располагались две и более кисты, занимающие весь объем доли.
В обследовании больных, помимо общеклинических методов (анализ крови, мочи, электрокардиография, обзорная рентгенография органов грудной клетки) выполняли ультразвуковое исследование, в неясных случаях применяли компьютерную томографию. При первичном эхи-нококкозе осуществляли постановку реакции Ка-зони. Кроме того, производилось определение функционального состояния печени и почек.
Для предупреждения осложнений, после ла-паротомии и ревизии органов брюшной полости, на фиброзную капсулу печени накладываем круговой кисетный шов, производим пункционное удаление жидкости из кисты печени, ее химическую обработку 10% раствором. Раствор бета-дина оставляем в полости кисты. Затем производим герметичное ушивание кисты с помощью ранее наложенного кисетного шва, после чего резекцию печени проводим в «закрытых условиях», в пределах здоровых тканей. Резекцию печени проводим после предварительного ка-нюлирования пупочной вены и прямого внутри-портального введения озонированного физиологического раствора хлорида натрия в дозе 3-4 мкг/мл и гепатопротекторов, в частности гептра-ла. Перфузию печени проводим в течение всего периода пережатия гепатодуоденальной связки. Способ позволяет продлить срок пережатия пе-ченочно-двенадцатиперстной связки во время операции и снизить вероятность возникновения послеоперационных осложнений.
Результаты и их обсуждение
Из 31 больного эхинококкозом у 3 (9,7%) выполнена анатомическая резекция печени фис-суральным способом, а у остальных (90,3%) использовали методику дигитоклазии, разработанную вьетнамским хирургом Тон-Тхат-Тунгом [7]. Операционный доступ избирался с учетом расположения очага поражения, но чаще всего (27 чел.) применяли подреберные доступы по Федорову или Кохеру, значительно реже - верхнесрединный, при локализации эхинококковой кисты в левой доле и поперечный или «мерседес» при поражении обеих долей печени. Правосторонняя гемигепатэктомия произведена у 7 (22,6%), левосторонняя у 8 (25,8%) пациентов.
Показатели До операции М1±т1 1сут. после операции М2±т2 3 сут. после операции М3±т3 7-8 сут. после операции М4±т4 Р-степень достоверности
Общий билирубин, мкмоль/л 28,3±0,71 34,5±0,92 41,8 ±0,27 23,4±0,12 М1 -М2<0,05 М1 -М3 <0,01 М1 -М4<0,05
Тимоловая проба,ед 4,2±0,05 5,1±0,05 7,4 ±0,06 5,2±0,09 М1 -М2<0,05 М1 -М3 <0,01 М1 -М4<0,05
АЛТ, мккат/л 0,24±0,03 0,31±0,01 0,30±0,05 0,21 ±0,01 М1 -М2<0,01 М1 -М3 <0,01 М1 -М4>0,05
АСТ, мккат/л 0,20±0,01 0,25±0,03 0,28±0,02 0,17±0,02 М1 -М2>0,05 М1 -М3 <0,05 М1 -М4>0,05
Общий белок, г/л 67,2± 1,12 65,4±0,91 61,2 ±0,19 78,4±0,21 М1 -М2>0,05 М1 -М3 <0,01 М1 -М4<0,001
Мочевина, ммоль/л 5,6±0,37 5,5±0,18 6,8±0,16 5,7±0,17 М1 -М2>0,05 М1 -М3 >0,05 М1 -М4>0,05
Креатинин, мкмоль/л 102,4±1,14 120,4±0,31 140,4±0,24 101, 0±0,72 М1 -М2<0,01 М1 -М3<0,001 М1 -М4>0,05
Таблица.
Показатели функционального состояния печени и почек у больных эхинококкозом
Сегментарная резекция правой доли печени с сегментэктомией левой доли осуществлена у 16 (51,6%) пациентов. Осложнения в послеоперационном периоде в виде содружественного плеврита отмечались у 3 пациентов (9,7%) и были излечены плевральными пункциями до выписки из стационара.
Для оценки отсутствия обсеменения операционного поля произведена микроскопия смывов. Мазки окрашивали 1% раствором эозина и при этом ни живых, ни мертвых сколексов не обнаружили. В послеоперационном периоде исследовали показатели функционального состояния печени и почек (таблица).
Анализ биохимических исследований показал, что у больных эхинококкозом печени до операции имело место повышение уровня общего билирубина, трансаминаз и снижение общего белка. После операции уже через сутки повысился уровень билирубина, на 3 сутки продолжалось его повышение, а уже к 7 суткам отмечено снижение. Подобная динамика наблюдалась и со стороны трансаминаз и содержания общего белка. Уровень мочевины почти не изменился после операции, а креатинина повышался до 3 суток, затем отмечено его резкое снижение и на 7-8
сутки достигло исходного уровня. Возникновения или нарастания печеночной недостаточности не отмечено.
Выводы
Разработанная методика обеззараживания содержимого полости эхинококковой кисты является хорошей профилактикой обсеменения брюшной полости.
Прямое внутрипортальное введение медикаментозных средств (озонированный раствор 0,9% хлорида натрия, гептрал) во время пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки предотвращает возникновение печеночной недостаточности после радикальных операций, выполненных по поводу эхинококкоза печени.
Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде в виде содружественного плеврита возникли у 9,7% пациентов.
Эффективность использованных нами мер подтверждена отдаленными результатами в сроки наблюдения от 1 до 3 лет, ни у одного из перенесших радикальные операции рецидива заболевания не выявлено и не отмечено ухудшения функционального состояния печени.
Литература
1. Агаев Р.М. Хирургическое лечение эхинокок-коза печени и его осложнений // Хирургия. -2001. - №2. - С. 32-36
2. Акматов Б.А. Эхинококкоз. Бишкек: Учкун, 1994. -158с.
3. Алиев М.А., Сейсембаев М.А., Ордабеков С.О. Эхинококкоз печени и его хирургическое лечение // Хирургия. - 2009. - №3. - С.15-17
4. Ахмедов И.Г. Рецидив эхинококковой болезни: патологические аспекты, профилактика, ранняя диагностика, лечение // Хирургия. -2006. - №4. - С.52-57
5. Бетирова Д.Ш. Профилактика рецидивов эхи-нококкоза печени: Автореф. дис. ... канд.мед. наук. - Алматы, 2007. - 24с
6. Вафин А.З. Хирургическое лечение рецидивного и резидуального эхинококкоза: Автореф. дис. ... д-ра мед.наук. - М.,1993. -23с
7. Тон-Тхат-Тунг. Хирургия печени. - М.: Наука, 1967. - 237с
8. Crucitti F., Doglietto G.B., Alfieri S., Pacelli F. Closed total cystopericystektomy of liver hydatid cyst adherent to vena cava and main hepatic veins. HPB Surgery. - 1996. -9(2). - Р .190-196
References
1. Agayev R.M. Surgical treatment of echinococcosis of the liver and its complications. Surgery.
- 2001. - №2. - P. 32-36. (in Russ.).
2. Akmatov B.A. Echinococcosis. Bishkek Uchkun, 1994. -158p. (in Russ.).
3. Aliev M.A., Seisembayev M.A., Ordabekov S.O. Hydatid disease of the liver and its surgical treatment. Surgery. - 2009. - №3. - p.15-17. (in Russ.).
4. Akhmedov I.G. Recurrence of hydatid disease: pathological aspects, prevention, early diagnosis, treatment. Surgery. - 2006. - №4. - p.52-57. (in Russ.).
5. Betirova D.Sh. Prevention of recurrence of liver echinococcosis: Author. Dis. ... Candidate of medical sciences. - Almaty, 2007. - 24p. (in Russ.).
6. Vafin A.Z. Surgical treatment of recurrent and residual echinococcosis: Autoref.dis. ... Dr. med.
- M., 1993. -23p. (in Russ.).
7. 7Ton Nhat Tung. Surgery of the liver. - M .: Nau-ka, 1967. - 237p. (in Russ.).
8. Crucitti F., Doglietto G.B., Alfieri S., Pacelli F. Closed total cystopericystektomy of liver hyda-tid cyst adherent to vena cava and main hepatic veins. HPB Surgery. - 1996. -9(2). - P .190-196
