CC BY
78
I. ХИРУРГИЯ
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЭХИНОКОККОЗОМ ПЕЧЕНИ
Бабабейли Э.Ю.
Нахичеванская Республиканская Больница, Азербайджан. Медицинский Факультет Коджаэлъского Университета, Турция.
Аннотация
Представлены результаты лечения 102 больных с эхинококкозом печени. Выделены две группы больных: основная - 36 пациентов и сравнительная - 66 пациентов. Ведение пациентов основывалось на разработанном алгоритме диагностики и лечения больных с эхинококковыми кистами печени. В основную группу лечения включены чрескожная пункция и дренирование эхинококковых кист печени под ультразвуковым наведением. В группе сравнения выполнены хирургические вмешательства с трансабдоминальным доступом. После проведения обзорного ультразвукового исследования (УЗИ) выбирается траектория движения инструмента, которая может быть линейной или «ломаной». Применялась техника ПАИР-ПД, Д-ПАК для дренирования кисты, при этом использовали метод стилет-катетер.
УДК 616.36-002.951089:615.832.7:533.9
Ключевые слова
ПАИР-пункция-аспирация-ирригация, Д-ПАК-двухэтапно-пункционно-аспирационная-кататеризация.
Бауыр эхинококкозымен ауырган наукас тардьщ хирургияльщ емдеу тэсшше салыстырмалы мшездеме
Бабабейли Э.Ю.
Нахичевани республикалык емханасы, Эзiрбайжан. Коджаэлъ университет медициналык факультету typ^.
Андатпа
Бауыр эхинококкозымен ауырган 102 наукастыц ем-шараларыныц корытындысы усынылган. Наукастарды 2 топка белген-36 непзп наукастар, 66-бакылаудаты наукастар. Наукастарды баскару бауыр эхинококк ки-стасынан наукастарды емдеу жэне диагностикасы алгоритiмiнде непзделген. Емдеудц непзп тобына терi аркылы тесу жэне ультрадыбысты нускду негiзiнде бауырдыц эхинококкты кистасын дренаждау. Салыстырмалы топта хирургиялык аурулар мен трансабдоминальды тэслдер орындалды. Шолулы ультрадыбыстык зерттеулерден кешн, тузу сызыкты немесе келбеу болуы мумюн куралдардыц козгалу траекториясы тацдалынады. ПАИР-ПД, Е-ПАК техникасы кистаны дренаждаута колданылды, сонымен катар стилет-катетер эдс колданылды.
Туйш сездер
ПАИР-пункция-аспирация-ирригация, Д-ПАК- ектапты-пункционды-аспирационды-кататеризация.
Surgical treatment of patients with hepatic echinococcosis
Bababeyli E.Y.
Republican Hospital, Nakhichevan, Azerbaijan, Kodjael University, Medical Faculty, Turkey.
Abstract
The aim of the paper is to determine the efficacy and success of percutaneous aspiration irrigation and reaspiration (PAIR) in the management of hepatic hydatidosis. Previously surgical operation was the only accepted treatment for hydatid liver cysts. Recently percutaneous management has become more preferable because of its low morbidity rate and lower cost. Results of treatment of 102 patients with hepatic echinococcosis during the period of2004-2012 are presented. Two groups of patients were allocated: the 36 patients, and comparison group - 66 patients. Management of patients was based on the developed algorithm of diagnostic and treatment of hepatic echinococcosis. The basic group treatment consisted oftranscutaneous puncture and drainage of hydatid hepatic cysts under ultrasound directing. In the comparison group performed surgery interferences using transabdominal access. All patients had signs and symptoms of a hepatic mass caused by the cysts, which had a prominent fluid component that appeared anechoic or hypoechoic, with marked enhancement of back wall echoes. PAIR using hypertonic saline is very effective and safe with proper precautions
Key words
Percutaneous aspiration irrigation and reaspiration PAIR, puncture-aspiration-injection-reaspiration-sclerosing.
Введение
В настоящее время общепризнано, что основным и наиболее эффективным в лечении больных с эхинококковыми кистами печени (ЭКП) остается хирургический метод [1, 2]. Вместе с тем в последнее десятилетие традиционному оперативному методу лечения больных с ЭКП появилась альтернатива, основанная на малоинвазивных технологиях, заключающаяся в чрескожной пунк-ционно-аспирационной эхинококкэктомии под УЗ наведением [3,4,6]. В последние десятилетия отмечается бурный рост малоинвазивной хирургии брюшной полости и ее становление как самостоятельного направления в медицине. В последнее время значительно вырос интерес к проблеме лечения паразитарных кист печени, что обусловлено появлением современной диагностической аппаратуры и минимально инвазивных хирургических методов.[5,7,8] В связи с этим большинство исследователей считают методом выбора в лечении данной патологии чрезкожное пунктирование или дренирование кист под контролем ультразвука и компьютерной томографии с последующим введением в ее полость склерозирующих веществ. В качестве склерозантов применяются 96% этиловый спирт, его смесь с йодом, этоксисклерол в объеме, равном 1/4 объема аспирированной жидкости. В настоящее время остается актуальным вопрос о применении современных миниинвазивных тех-нологиий в лечении паразитарных кист печени. Следует отметить, что до настоящего времени возможность лечения кист печени пункционными способами остается предметом многочисленных дискуссий [5,7,8]. Одним из основных аргументов общих хирургов против выполнения минимально инвазивных вмешательств под контролем УЗИ при эхинококке печени является расположение кисты поверхностно, подкапсульно, внепеченоч-но, близко к магистральным сосудам и протокам в ткани печени и вне ее. Хирурги традиционного направления настаивают на большой лапаротомии в таких случаях. Специалисты, имеющие большой опыт минимально инвазивного лечения эхинококка под УЗ, придерживаются противоположного мнения. Именно лапаротомия и традиционные методы удаления паразитарной кисты в указанных случаях еще более чреваты осложнениями и нерадикальным выполнением операции! А закрытая эхинокок-кэктомия под УЗ наведением, наоборот, полностью исключает повреждение магистральных сосудов и протоков, позволяет провести радикальную деви-тализацию паразита и удалить его из печени независимо от его расположения в глубине ткани или поверхностно [5,7,8,9].
Цель исследования заключалась в улучшении результатов хирургического лечения больных с эхинококкозом печени.
Материал и методы исследования
Проанализированы результаты лечения 102 пациентов с паразитарными кистами печени, которым были выполнены различные по объему оперативные вмешательства под ультразвуковым контролем за период с 2004 по 2012 гг. Все пациенты находились на стационарном лечении в хирургическом отделениях Нахичеванской Республиканской Больницы и Медицинского Факультета Коджаэлъского Университета. Всего было прооперировано 77 (75 %) женщин и 25 (25%) мужчин с паразитарными кистами размером от 4 до 12 см в диаметре. У данной категории пациентов, учитывая тотальное поражение органа, для достижения максимального эффекта от манипуляции, пункции подвергались кисты наибольших размеров. Из них 85(83%) это кисты правой доли печени и 17(17%) в левой. Традиционное хирургическое лечение проведено 66 (65%) пациентам с гидатидозным эхино-коккозом печени. Возраст больных от 16 до 79 лет, из них женщин - 48 (73%), мужчин - 18 (27%). Одиночные паразитарные кисты печени наблюдались в 44 случаях (67%), две и более - в 22(33%), размеры варьировали от 2.0 до 12.0 см в диаметре. Первичный эхинококкоз был выявлен у 61(92%) больных, рецидив - у 4 (6%), резидуальный - у 1 (2%) больного.
При хирургических вмешательствах производили эхинококкэктомию 46 (70%), резекцию пораженной части печени 12 (18%), правостороннюю гемигепатэктомию 5 (8%), марсупиализацию 3 (4%). У 9 (14%) больных одновременно с операцией на печени были выполнены эхинококкэктомия из брюшной полости, холецистэктомия - 7(11%), спленэктомия - 2 (7,7%). При проведении операции соблюдали принципы антипаразитарности, применяя различные сколексоцидные растворы для обработки остаточной полости, а также надежно отграничивали эхинококковую кисту марлевыми тампонами от брюшной полости. Для антипаразитарной обработки эхинококковых кист применялся 30% раствор хлорида натрия с экспозицией 10-12 минут, а также 80% глицерин с экспозицией 8-10 минут, спиртовый раствор йода 5% с экспозицией 8-10 минут. После эхинококкэктомии свободные части фиброзной капсулы иссекали, остаточная полость дренировалась трубками с широким просветом, края ложи кисты сводились узловыми швами. Недостатками данного вида операции являются длительное закрытие остаточной полости кисты, возникновение гнойных и желчных свищей.
Анализ результатов хирургического лечения пациентов с эхинококкозом печени показал отсутствие специфических ранних послеоперационных осложнений (РПО) у больных, которым была выполнена «идеальная эхинококкэктомия». Наибольшее количество послеоперационных осложнений
наблюдалось у больных, которым произведены эхинококкотомия и резекция печени.
При анализе результатов традиционного хирургического лечения эхинококкоза печени установлено, что осложнения общего характера наблюдались у 3 больных (5%), а местные осложнения^ (27%). Причиной развития в 2 (3%) наблюдениях экссудативного плеврита послужило поддиафраг-мальное расположение эхинококковой кисты и наличие сращений фиброзной капсулы с диафрагмой. Показаниями к повторной операции у 5 (8%) пациентов послужили внутреннее кровотечение и подпеченочный абсцесс. Средняя длительность пребывания в стационаре в группе сравнения составила 16,6±5,4 койко-дня. В ходе проведенного исследования нами проанализированы отдаленные результаты лечения. К рецидивам нами были отнесены случаи повторного заболевания в сроки до 3 до 5 лет, после перенесенного оперативного вмешательства. Более поздние рецидивы, расценивались как реинвазия эхинококка. Среди 66 оперированных больных случаев рецидивного эхинококкоза было 4(6%), что согласуется с данными В.А. Вишневский (2003) и Б.И. Альперовича (2010) [1,2]. На основании анализа результатов хирургического лечения пациентов с эхинококко-зом печени, следует отметить, что до настоящего времени традиционный хирургический метод лечения остается основным. Данное оперативный способ рекомендуется при больших эхинококковых кистах печени с множественными дочерними пузырями, при поверхностно расположенных кистах с риском разрыва, при осложненных кистах, при кистах, сдавливающих жизненно важные органы. В основной группе леченых чрескожной пункцией и дренированием эхинококковых кист печени под ультразвуковым наведением выполнена 36 больным (основная группа) с ЭКП в возрасте от 16 до 79 лет. Мужчин было12 (33%), женщин - 24 (67%). Средний возраст больных составил 43,4у1,8 года. Размеры эхинококковых кист в основной группе варьировали от 3,5 до 10 см. У 27(75%) больных было поражение правой доли, у 6 (25%) - левой. Рецидивная форма эхинококкоза печени установлена у 3 (8%). У 7 (19%) пациентов эхинококковые кисты были с признаками нагноения. Оперативные вмешательства под ультразвуковым наведением выполнялись под местной анестезией или внутривенным потенцированием. После проведения обзорного ультразвукового исследования выбирается траектория движения инструмента, которая может быть линейной или «ломаной». Применялась техника PAIR-PD (puncture, aspiration, injection, reaspiration, percutaneous drainage) [6]. Для дренирования кисты использовали метод стилет-катетер. После попадания в полость ЭКП стилет извлекали, а дренаж фиксировали к коже. Использовали изо-
гнутые дренажные катетеры 12-18 Fr, а также типа «свиной хвост». Через катетер производили максимальную аспирацию содержимого кисты. Далее полость неоднократно промывали раствором NaCl (30%). Интраоперационных осложнений не было. В раннем послеоперационном периоде у одного пожилого пациента развилась правосторонняя нижнедолевая пневмония, еще в одном наблюдении произошло нагноение остаточной полости. В наших наблюдениях у 8 больных с нагноившейся ЭКП достигнута полная эвакуация хитиновой оболочки во время выполнения манипуляции. Сроки полной эвакуации хитиновой оболочки при нагноившихся формах ЭКП в среднем составили 16,3±2,4, а в остальных случаях - 22,2±3,4 дня. Средний срок пребывания больных в стационаре при чрескожных вмешательствах составил 13±2,1 койко-дня. Летальных исходов в данной группе больных не было.
Показанием к удалению дренажа считали освобождение полости кисты от остатков хитиновой оболочки, прекращение отделяемого и инволюции остаточной полости. У 12 пациентов (33%) катетер удален на 6-8-е сутки после операции в стационаре. Остальные больные были выписаны с наличием катетера и систематически проходили ультразвуковое обследование. На 30-35-е сутки после пункци-онно-аспирационной эхинококкэктомии катетеры удалены у всех пациентов. Все пациенты 3 недели до и 6 недель после чрезкожного дренирование получали альбендазол в дозе 10-15 мг/кг массы тела. Для профилактики рецидива препарат назначали, как правило, одним курсом продолжительностью 28 дней. В отдельных наблюдениях проводили либо непрерывный курс 56-60 дней, либо 3 последовательных курса по 28 дней с межкурсовым интервалом 7-10 дней. Для лечения первичных и рецидивных кист назначали не менее 3 курсов по 28 дней. На основании оценки отдаленных результатов (6 месяцев - 5 лет) применения чрескожной пункционно-аспирационной эхинококкэктомии под УЗ наведением удовлетворительный результат был отмечен у всех пациентов. Данных за рецидив заболевания не обнаружено. Все кисты были успешно вылечены с помощью чрезкожного дренажа и заполнения полости 95% этанолом. После прокола устанавливается давление в полости кисты. В начальный момент процедуры после пункции полости кисты эвакуируется 30-40 мл жидкости и полость заполняется антипаразитарным препаратом 2030% раствор NaCI, 1% раствором йодфиксонал 1%, или 95% этанолом.
Преимуществом данного метода является гибель эндоцист в полости кисты. Если не получается достичь нужного эффекта по данным гистологических и бактериологических анализов то процедура промывания продолжается до достижения желаемого успеха.
После 8 месяцев проводились повторное ультразвуковое обследование на которых выявилось, прогрессирующее уменьшение размеров кисты с 7,5 ± 2,9 см до 3,2 ± 1,5 см (р < 0,001). УЗИ показало, высокую гетерогенность и эхогенность в полости кисты. Повторное УЗИ через полтора года показало отсутствие эхогенного материала.
Несмотря на это, чрескожное дренирование была принято в качестве безопасной процедуры в лечении эхинококкоза печени, долгосрочные клинические результаты пока не выявлены. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 2,1 ± 0,7 (диапазон 1-4) дней, и пациенты наблюдались в течение 43-62 месяцев (в среднем 54 ± 5,4 месяца). Максимальный диаметр кисты уменьшился с 7,5 ± 2,9 см до 3,2 ± 15 см (р <0,001). Ультразвуковое обследование показало, высокую эхогенность и гетерогенность в полости кисты, и уничтожение в полости кисты эхогенного материала . Заключение
Методы малоинвазивных вмешательств имеют большое преимущество перед традиционными операциями: малая травматичность, ранняя активизация больных, снижение количества
Литература
1. Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Чжао А.В., Икра-мов Р.3. Операции на печени. Руководство для хирургов. - М.: МИКЛОШ, 2003. - 155 с.2.
2. Альперович Б.И. Хирургия печени /М.: ГЭОТАР Медиа, 2010. - 352 с.
3. Гаврилин А.В., Кунцевич Г.И., Вишневский В.А. и др. Пункционный метод лечения эхинококковых кист печени род контролем ультразвукового исследования. Москва, Хирургия - 2002;8:39-46
4. Бабабейли Э.Ю., Джейранов Ф.Дж., Абдуллаев А.А., и др. Дренированный метод лечения эхинококковых кист печени под контролем ультразвукового исследования: Баку, Здоровье -2004, №3,с. 18-19.
5. Smego R.A. Jr, Bhatti S., Khaliq A.A., Beg M.A. Percutaneous aspiration injection-reaspiration drainage plus albendazole or mebendazole for hepatic cystic echinococcosis: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2003, 37:1073-1083
6. Иванов В.А. Пункционные малоинвазивные вмешательства под контролем ультразвуковой томографии: Учеб. пособие. - М.: рудн, 2008. - 130 с.
7. Бабабейли Э.Ю., Джифтчи Э., Бабабейли Н.Э. Минииниазывные и малотравматичные методы лечении эхинококкоза печени. Хирургия. Бaку-2012, №1 (29), с: 69 -74.
8. Бабабейли Э.Ю., Джифтчи Э., Бабабейли Н.Э. Пункция и катетеризация эхинококковых кист.// Хирургия. Бaку -2012, №4 (32), с: 48-53.
9. 9. Filice C., Brunetti E., Bruno R., Crippa F.G. Percutaneous drainage of echinococcal cysts (PAIR-puncture, aspiration, injection, reaspiration): results of a worldwide survey for assessment of its safety and efficacy. GUT 2000;47: 157.
послеоперационных осложнений, уменьшение пребывания пациентов в стационаре. Особое значение малоинвазивные технологии приобретают в лечении ЭКП у пожилых больных, страдающих тяжелыми сочетанными заболеваниями, высоком операционном риске. В то же время считаем, что ошибочно преувеличивать значимость этих методов, как основного пособия, при лечении больных с данной патологией. На современном этапе развития хирургии возникает необходимость в переосмыслении и унификации тактики при применении традиционных вмешательств, с учетом внедрения в практику новых технологий. Накопленный нами опыт использования пункционно-аспирационной эхинококкэк-томии позволяет рекомендовать данный метод лечения к более широкому применению по строго обоснованным показаниям, а также при дальнейшем совершенствовании техники операций и её инструментального обеспечения. Мы заключаем, что чрезкожное дренирование является безопасным методом лечения неосложненной эхинококковой кисты. Он имеет более низкую заболеваемость и низкая стоимость по сравнению с традиционными хирургическими методами.
References
1. Vishnevsky V.A., Kubyshkin V.A., Zhao A.V., Ikramov R.Z. Operations on the liver. Guide for Surgeons. - M .: MIKLOS, 2003. - 155 p. (in Russ.).
2. Alperovich B.I. Liver Surgery. M .: GEOTAR Media, 2010.
- 352 p. (in Russ.).
3. Gavrilin A.V., Kuntcevich G.I., Vishnevsky V.A., et al. Puncture treatment of liver hydatid cysts Birth Control ultrasound. Moscow, Surgery - 2002; 8: 39-46. (in Russ.).
4. Bababeyli E.Y., Dzheiranov F.J., Abdullaev A.A., et al. Drain treatment of hydatid cysts of the liver under the control of ultrasound: Baku, Health -2004, №3, p. 18-19. (in Russ.).
5. Smego R.A. Jr, Bhatti S., Khaliq A.A., Beg M.A. Percutaneous aspiration injection-reaspiration drainage plus albendazole or mebendazole for hepatic cystic echinococcosis: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2003, 37:1073-1083
6. Ivanov V.A. Puncture minimally invasive interventions under the control of ultrasound imaging: Proc. allowance.
- M .: People's Friendship University, 2008. - 130 p. (in Russ.).
7. Bababeyli E.Y., Dzhiftchi E., Bababeyli N.E. Miniinvazive and low-impact treatment of echinococcosis of the liver. Surgery. Baku 2012, №1 (29), p. 69-74. (in Russ.).
8. Bababeyli E.Y., Dzhiftchi E., Bababeyli N.E. Puncture and catheterization of hydatid cysts . Surgery. Baku -2012, №4 (32), p. 48-53. (in Russ.).
9. Filice C., Brunetti E., Bruno R., Crippa F.G. Percutaneous drainage of echinococcal cysts (PAIR-puncture, aspiration, injection, reaspiration): results of a worldwide survey for assessment of its safety and efficacy. GUT 2000;47: 157.
