Научная статья на тему 'Чрескожные вмешательства в лечении больных многокамерным гидатидным эхинококкозом печени'

Чрескожные вмешательства в лечении больных многокамерным гидатидным эхинококкозом печени Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
557
90
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
эхинококкоз / гипохлорит натрия / чрескожное дренирование / echinococcosis / sodium hypochlorite / percutaneous drainage.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Я. П. Киртанасов, В. Г. Ившин

Цель исследования изучить клиническую эффективность чрескожных вмешательств в лечении больных многокамерным гидатидным эхинококкозом печени с использование в качестве сколецидного препарата 1% водного раствора гипохлорита натрия. Материалы и методы исследования. В основу работы положен анализ результатов лечения 28 больных многокамерными эхинококковыми кис­ тами (Echinococcus granulosus) печени. Женщин было 16 (57,1%), мужчин 12 (43,9%) в возрасте от 17 до 72 лет, средний возраст составил 42 года. У 14 (50%) больных кисты были множественные: максимально три. Рецидивная киста имелась у одного (3,5%) больного. У четырех (14,2%) больных кисты были ос­ ложненные: у одного нагноение одной из множественных кист, у трех сдавление желчных протоков с развитием механической желтухи. У двух (7,2%) пациенток имелось сочетание многокамерной эхино­ кокковой кисты печени с беременностью в сроки 18 и 27 недель. Всего выполнили 41 чрескожное вме­ шательство: пять пункций и 36 дренирований Максимальное число вмешательств у одного больного со­ ставило три (две пункции + одно дренирование), метахронное дренирование выполнили у восьми боль­ ных. Пункцию выполняли под ультразвуковым контролем иглой с мандреном 18 G. В качестве сколицидного препарата использовали 1% водный раствор гипохлорита натрия, патент РФ на изобретение No2355436. Чрескожное дренирование выполняли с помощью устройства пункции и дренирования поло­ стных образований под ультразвуковым и рентгеноскопическим контролем, патент РФ на полезную мо­ дель No 98111. Для дренирования использовали рентеноконтрастные полиэтиленовые, фиксирующиеся с помощью нити, дренажи диаметром 12 F. В качестве сколецидного препарата использовали 1% водный раствор гипохлорита натрия, патент РФ на изобретение No 2478345. Результаты и их обсуждение. Чре­ скожное лечение было успешным у 26 больных (92,8%). Летальность отсутствовала. Две беременные пациентки родили самостоятельно в срок. Интраоперационные осложнения, аллергическая реакция по типу крапивницы, возникли у двух больных (7,2%). Послеоперационные осложнения наблюдали у 14 пациентов (50%): у 11 (39,2%) формирование желчного свища, у трех (10,8%) инфицирование оста­ точной полости на амбулаторном этапе лечения. Средняя длительность дренирования эхинококковой кисты осложненной желчным свищем составила 98, максимальная 208, минимальная 38 дней. Сред­ няя длительность дренирования эхинококковой кисты без желчного свища составила 38, максимальная 102, минимальная -17 дней. В отдаленные сроки (от 1 до 10 лет) результаты лечения прослежены у 26 больных. Рецидив заболевания не выявлен ни в одном случае. Двум (7,2%) больных с остаточными полостями выполняли чрескожное дренирование, склерозирование 95° этиловым спиртом. Заключение. Чрескожные вмешательства в лечение больных многокамерным гидатидным эхинококкозом печени с использование в качестве сколецидного препарата 1% водного раствора гипохлорита натрия показали себя надежным и перспективным методом лечения.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

PERCUTANEOUS INTERVENTIONS IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH MULTI HYDATID ECHINOCOCCOSIS OF THE LIVER

Research purpose was to study the clinical effectiveness of percutaneous interventions in multivesicular hydatid liver echinococcosis treatment using 1% sodium hypochlorite water solution as anti-scolex agent. Material and methods. The present study was based on results of percutaneous treatment under ultrasound and X-ray control of 28 subjects with liver multivesicular echinococcal cysts (Echinococcus granulosus). 16 females (57.1%) and 12 males (43.9%) were included in target group. Age range was 17 72 years (average = 42). Multivesicular cysts were diagnosed in 14 (50%) subjects: max chambers = 3. Recurrent cyst was diagnosed in 1 patient (3.5%). Complicated cysts were revealed in 4 (14.2%) subjects: 1 subject had cyst empyema in multivesicular echinococcal cysts, 3 subjects had bile ducts compression followed by obstructive jaundice progression. In two females (7.2%) multivesicular echinococcal cysts were combined with pregnancy 18 and 27 weeks, respectively. In total, there were 41 percutaneous treatments: 5 punctures and 36 drainages. The maximal treatment in one subject was 3: 2 punctures and 1 drainage. Metachronous drainage was performed in 8 subjects. Punctures were performed under ultrasound control using 18 G needle. 1% sodium hypochlorite water solution was used as an anti-scolex agent (RF patent No.2355436). Percutaneous drainage was performed under ultrasound and X-ray control by the special device for draining cavities (UDPO) (RF patent No.98111). Radiocontrast polyethylene drainage of 12F diameter, fixed by suture, was used for drainage. 1% sodium hypochlorite water solution was used as an anti-scolex agent (RF patent No. 2478345). Results. Percutaneous treatment was successful in 26 (92.8%) subjects. No lethal cases were registered. Two pregnancies were naturally resolved in terms. Intraoperative complications (urticaria allergic reaction) were revealed in 2 (7.2%) subjects. Postoperative complications were registered in 14 (50%) subjects: 11 (39.2%) cases of biliary fistula, 3 (10.8%) cases of residual cavity bacterial contamination during outpatient stage of treatment. The average duration of complicated by bile fistula echinococcal cyst drainage was 98 days: max – 208 days, min – 38 days. The average duration of echinococcal cyst (free from bile fistula) drainage was 38 days: max – 102 days, min 17 days. Long-term results (1 10 years) were analyzed in 26 subjects. No disease recurrences were revealed. In 2 cases (7.2%) of residual chambers percutaneous drainage was performed: sclerosing by 95% ethanol. Conclusions. Percutaneous interventions in multivesicular hydatid liver echinococcosis treatment using 1% sodium hypochlorite water solution as anti-scolex agent could be considered as a robust and promising treatment method.

Текст научной работы на тему «Чрескожные вмешательства в лечении больных многокамерным гидатидным эхинококкозом печени»

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES, eEdition - 2019 - N 2

УДК: 616-002.951.21 DOl: 10.24411/2075-4094-2019-16365

ЧРЕСКОЖНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МНОГОКАМЕРНЫМ ГИДАТИДНЫМ ЭХИНОКОККОЗОМ ПЕЧЕНИ

Я.П. КИРТАНАСОВ*", В.Г. ИВШИН ***

Кафедра ультразвуковой диагностики ФПК и ППС ФГБОУ ВО РостГМУМинздрава России, пер. Нахичеванский, д.29, г. Ростов-на-Дону, S44022, Россия, тел.: +7-(928) -907-S0-9S, e-mail:kirtanasov@mail.ru Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБУ РО ОКБ №2, ул. 1-й Конной Армии, д. SS, г. Ростов-на-Дону, S44029, Россия,

тел.: +7-928 -907-S0-9S, e-mail:kirtanasov@mail.ru Тульский государственный университет, медицинский институт,

ул. Болдина, д. 128, Тула, S0012S, Россия, тел.: +7-(4872) 56-00-82 e-mail:hb1kafedra@ mail.ru

Аннотация. Цель исследования - изучить клиническую эффективность чрескожных вмешательств в лечении больных многокамерным гидатидным эхинококкозом печени с использование в качестве ско-лецидного препарата 1% водного раствора гипохлорита натрия. Материалы и методы исследования. В основу работы положен анализ результатов лечения 28 больных многокамерными эхинококковыми кистами (Echinococcus granulosus) печени. Женщин было 16 (57,1%), мужчин 12 (43,9%) в возрасте от 17 до 72 лет, средний возраст составил 42 года. У 14 (50%) больных кисты были множественные: максимально три. Рецидивная киста имелась у одного (3,5%) больного. У четырех (14,2%) больных кисты были осложненные: у одного нагноение одной из множественных кист, у трех сдавление желчных протоков с развитием механической желтухи. У двух (7,2%) пациенток имелось сочетание многокамерной эхинококковой кисты печени с беременностью в сроки 18 и 27 недель. Всего выполнили 41 чрескожное вмешательство: пять пункций и 36 дренирований Максимальное число вмешательств у одного больного составило три (две пункции + одно дренирование), метахронное дренирование выполнили у восьми больных. Пункцию выполняли под ультразвуковым контролем иглой с мандреном 18 G. В качестве сколи-цидного препарата использовали 1% водный раствор гипохлорита натрия, патент РФ на изобретение №2355436. Чрескожное дренирование выполняли с помощью устройства пункции и дренирования полостных образований под ультразвуковым и рентгеноскопическим контролем, патент РФ на полезную модель № 98111. Для дренирования использовали рентеноконтрастные полиэтиленовые, фиксирующиеся с помощью нити, дренажи диаметром 12 F. В качестве сколецидного препарата использовали 1% водный раствор гипохлорита натрия, патент РФ на изобретение № 2478345. Результаты и их обсуждение. Чрескожное лечение было успешным у 26 больных (92,8%). Летальность отсутствовала. Две беременные пациентки родили самостоятельно в срок. Интраоперационные осложнения, аллергическая реакция по типу крапивницы, возникли у двух больных (7,2%). Послеоперационные осложнения наблюдали у 14 пациентов (50%): у 11 (39,2%) формирование желчного свища, у трех (10,8%) инфицирование остаточной полости на амбулаторном этапе лечения. Средняя длительность дренирования эхинококковой кисты осложненной желчным свищем составила 98, максимальная - 208, минимальная - 38 дней. Средняя длительность дренирования эхинококковой кисты без желчного свища составила 38, максимальная -102, минимальная -17 дней. В отдаленные сроки (от 1 до 10 лет) результаты лечения прослежены у 26 больных. Рецидив заболевания не выявлен ни в одном случае. Двум (7,2%) больных с остаточными полостями выполняли чрескожное дренирование, склерозирование 95° этиловым спиртом. Заключение. Чрескожные вмешательства в лечение больных многокамерным гидатидным эхинококкозом печени с использование в качестве сколецидного препарата 1% водного раствора гипохлорита натрия показали себя надежным и перспективным методом лечения.

Ключевые слова: эхинококкоз, гипохлорит натрия, чрескожное дренирование.

PERCUTANEOUS INTERVENTIONS IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH MULTI HYDATID ECHINOCOCCOSIS OF THE LIVER

Y.P. KlRTANASOV* **, V.G. IVSHlN***

Department of ultrasonic diagnostic SBEIHPE «Rostov State Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Nahichevansky lane, 29, Rostov-on-Don, S44022, Russia, tel. +7-(928) -907-S0-9S, e-mail:kirtanasov@mail.ru Department of Radiosurgery Diagnostic and Treatment, State-Financed Institution, Regional Clinical Hospital № 2. 1st Konnoy Armii Str., SS, Rostov-on-Don, S44029, Russia,

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES, eEdition - 2019 - N 2

tel. +7-(928) -907-30-93, e-mail:kirtanasov@mail.ru Tula State University, Medical Institute, Boldin Str., 128, Tula, 300123, Russia, tel. +7 - (4872) 56-00-82 e-mail:hb1kafedra@ mail.ru

Abstract. Research purpose was to study the clinical effectiveness of percutaneous interventions in multivesicular hydatid liver echinococcosis treatment using 1% sodium hypochlorite water solution as anti-scolex agent. Material and methods. The present study was based on results of percutaneous treatment under ultrasound and X-ray control of 28 subjects with liver multivesicular echinococcal cysts (Echinococcus granulosus). 16 females (57.1%) and 12 males (43.9%) were included in target group. Age range was 17 - 72 years (average = 42). Multivesicular cysts were diagnosed in 14 (50%) subjects: max chambers = 3. Recurrent cyst was diagnosed in 1 patient (3.5%). Complicated cysts were revealed in 4 (14.2%) subjects: 1 subject had cyst empyema in multivesicular echinococcal cysts, 3 subjects had bile ducts compression followed by obstructive jaundice progression. In two females (7.2%) multivesicular echinococcal cysts were combined with pregnancy - 18 and 27 weeks, respectively. In total, there were 41 percutaneous treatments: 5 punctures and 36 drainages. The maximal treatment in one subject was 3: 2 punctures and 1 drainage. Metachronous drainage was performed in 8 subjects. Punctures were performed under ultrasound control using 18 G needle. 1% sodium hypochlorite water solution was used as an anti-scolex agent (RF patent No.2355436). Percutaneous drainage was performed under ultrasound and X-ray control by the special device for draining cavities (UDPO) (RF patent No.98111). Radiocontrast polyethylene drainage of 12F diameter, fixed by suture, was used for drainage. 1% sodium hypochlorite water solution was used as an anti-scolex agent (RF patent No. 2478345). Results. Percutaneous treatment was successful in 26 (92.8%) subjects. No lethal cases were registered. Two pregnancies were naturally resolved in terms. Intraoperative complications (urticaria allergic reaction) were revealed in 2 (7.2%) subjects. Postoperative complications were registered in 14 (50%) subjects: 11 (39.2%) cases of biliary fistula, 3 (10.8%) cases of residual cavity bacterial contamination during outpatient stage of treatment. The average duration of complicated by bile fistula echinococcal cyst drainage was 98 days: max - 208 days, min - 38 days. The average duration of echinococcal cyst (free from bile fistula) drainage was 38 days: max - 102 days, min - 17 days. Long-term results (1 - 10 years) were analyzed in 26 subjects. No disease recurrences were revealed. In 2 cases (7.2%) of residual chambers percutaneous drainage was performed: sclerosing by 95% ethanol. Conclusions. Percutaneous interventions in multivesicular hydatid liver echinococcosis treatment using 1% sodium hypochlorite water solution as anti-scolex agent could be considered as a robust and promising treatment method.

Keywords: echinococcosis, sodium hypochlorite, percutaneous drainage.

Введение. Эхинококкоз - тяжелое паразитарное заболевание, которое, несмотря на определенные успехи в диагностике и лечении, остается актуальной проблемой абдоминальной хирургии.

В последние годы в современной литературе регулярно встречаются работы, посвященные мини-инвазивным чрескожным методам лечения больных гидатидным эхинококкозом печени. Выполняемые под ультразвуковым и рентгеноскопическим контролем они характеризуются малой травматичностью. высоким процентом эффективности - 95%, низким процентом послеоперационной летальности - 0,19%, незначительным процентом развития серьезных осложнений - 2,7% и низким процентом рецидива -0,9% [10].

Однако, несмотря на малую травматичность и высокую эффективность, миниинвазивные чре-скожные методы лечения имеют существенный недостаток - применяются они только при однокамерных эхинококковых кистах I и II типа по ультразвуковой классификации Gharbi [1, 8, 12].

Противопоказаниями для чрескожных методов лечения под лучевым контролем являются: многокамерные эхинококковые кисты III типа, эхинококковые кисты IV типа, кисты V типа с частичным или полным обызвествлением фиброзной капсулы, а так же эхинококковые кисты осложненные прорывом в желчные протоки, брюшную или плевральную полость [1, 3, 12].

Связано это с техническими трудностями выполнения адекватной сколецидной обработки кист III-IV типа, так как фрагменты оболочек обтурируют просвет иглы и дренажа, а ригидность стенок обызве-ствленной кисты V типа способствует длительному дренированию, которое может превысить разумные пределы и не привести в конечном итоге к устранению остаточной полости [3].

В качестве сколецидного препарата наиболее часто используются 20-30 % раствор NaCl, 95° этиловый спирт, 80-100% глицерин [1, 2, 9, 12, 13].

Частота встречаемости многокамерной эхинококковой кисты III типа составляет от 19,2 до 59,4% [1, 5, 11]. Применение миниинвазивных чрескожных методов лечения под лучевым контролем данным больным противопоказано.

Цель исследования - изучить клиническую эффективность чрескожных вмешательств в лечении больных многокамерным гидатидным эхинококкозом печени с использование в качестве сколецидного препарата 1% водного раствора гипохлорита натрия.

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES, eEdition - 2019 - N 2

Материалы и методы исследования. В основу работы положен анализ результатов лечения 28 больных многокамерными эхинококковыми кистами (Echinococcus granulosus) печени, находившихся на лечении в хирургическом отделении ГБУ РО Областной клинической больнице №2 г. Ростова-на-Дону с 2006 по 2017 г. Женщин было 16 (57,1%), мужчин 12 (43,9%) в возрасте от 17 до 72 лет, средний возраст составил 42 года. У 14 (50%) больных кисты были множественные: максимально три. Рецидивная киста имелась у одного (3,5%) больного. У четырех (14,2%) больных кисты были осложненные: у одного нагноение одной из множественных кист, у трех сдавление желчных протоков с развитием механической желтухи. У двух (7,2%) пациенток имелось сочетание многокамерной эхинококковой кисты печени с беременностью в сроки 18 и 27 недель.

Кисты локализовались преимущественно в правой доле печени 31 киста (72%), в левой доле печени 12 (28%) кист. Всего у 28 больных было 43 эхинококковых кисты (табл. 1). По данным УЗИ и РКТ, минимальный продольный размер кисты составил 24 мм, максимальный 216 мм. Число эхинококковых кист размером 10 см и более составило 19 (44%). При множественном поражении печени встречалось сочетание многокамерной кисты III типа с кистами V типа.

Таблица 1

Расположение в печени и максимальный продольный размер многокамерных эхинококковых кист

Расположение Максимальный продольный размер в см Итого

< 5 5-10 10-15 > 15

Правая доля 5 12 12 2 31

Левая доля 1 6 5 - 12

Итого 6 18 17 2 43

Чрескожные вмешательства выполняли под местной анестезией, натощак, с предварительной очисткой кишечника. Перед операцией всем больным устанавливали периферический венозный катетер. Во время операции проводилась внутривенная инфузия 30 мг Преднизолона + 200 мл физиологического раствора.

При чрескожных вмешательствах придерживались следующих принципов:

- пункцию и дренирование выполняли через 3-4 см здоровой паренхимы печени для обеспечения герметичности пункционного канала и исключения истечения содержимого эхинококковой кисты в свободную брюшную полость;

- при множественных кистах дренирование выполняли с интервалом в 3-4 дня, для исключения разнонаправленного вектора тракций дренажей и возможного разрыва паренхимы печени;

- при многокамерных эхинококковых кистах размером до 4 см выполняли чрескожную пункцию, более 4 см - чрескожное дренирование.

Всего выполнили 41 чрескожное вмешательство: пять пункций и 36 дренирований Максимальное число вмешательств у одного больного составило три (две пункции + одно дренирование), метахронное дренирование выполнили у восьми больных.

Пункцию выполняли под ультразвуковым контролем иглой с мандреном 18 О. В качестве сколи-цидного препарата использовали 1% водный раствор гипохлорита натрия, патент РФ на изобретение № 2355436 [7].

Чрескожное дренирование выполняли с помощью устройства пункции и дренирования полостных образований (УДПО) под ультразвуковым и рентгеноскопическим контролем, патент РФ на полезную модель № 98111 [4]. Для дренирования использовали рентеноконтрастные полиэтиленовые, фиксирующиеся с помощью нити, дренажи диаметром 12 Е. В качестве сколецидного препарата использовали 1% водный раствор гипохлорита натрия (патент РФ на изобретение № 2478345) [6].

После пункции кисты выполняли аспирацию ее содержимого на сколько это было возможным, полученный материал отправляли на микробиологическое и морфологическое исследования. Затем с целью сколецидной обработки и разрушения оболочек дочерних кист в полость кисты вводили 1% водный раствор гипохлорита натрия в объеме % от объема удаленной эхинококковой жидкости. После экспозиции раствора в течении 3 минут выполняли аспирацию содержимого кисты и вводили новую порцию 1% водного раствора гипохлорита натрия в соотношении 1:1 от удаленного объема. Санацию кисты выполняли под постоянным ультразвуковым контролем до тех пор, пока по данным УЗИ не подтверждалось разрушение всех дочерних кист.

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES, eEdition - 2019 - N 2

После выполнения дренирования осуществляли аспирацию содержимого кисты на сколько это было возможным, полученный материал отправляли на микробиологическое и морфологическое исследования, затем выполняли фистулографию водорастворимым контрастным препаратом для исключения сообщения полости кисты с желчевыводящей системой печени (рис. 1).

Рис. 1. Интраоперационная фистулограмма многокамерной эхинококковой кисты.

В полости материнской кисты определяются множественные шаровидные дефекты наполнения -

дочерние эхинококковые кисты

После подтверждения отсутствия сообщения полости кисты с желчными протоками удаляли контрастный препарат. Далее в полость кисты вводили 1% водный раствор гипохлорита натрия в объеме % от объема удаленной эхинококковой жидкости. После экспозиции раствора в течении 3 минут выполняли аспирацию содержимого кисты и вводили новую порцию 1% водного раствора гипохлорита натрия в соотношении 1:1 от удаленного объема. Процедуру повторяли до тех пор, пока промывные воды не становились «чистыми». В завершении выполняли контрольную фистулографию (рис. 2).

В тех случаях, когда после установки дренажа не удавалось выполнить аспирацию содержимого многокамерной кисты из-за плотного прилежания дочерних кист и фрагментов оболочек, мы использовали разработанный нами технический прием (рис. 3). Его суть заключается в том, что интраоперацион-но под рентгеноскопическим контролем, с предварительным контрастированием полости кисты водорастворимым контрастным препаратом выполняли вращательные и возвратно-поступательные движения дренажа. При этом дистальная часть дренажа, имеющая форму кольца, разрушала часть дочерних кист и крупные фрагменты оболочек. После этого выполняли аспирацию эхинококковой жидкости разрушенных дочерних кист и вводили 1% водный раствор гипохлорита натрия. Данный прием мы успешно применили у пяти больных.

В послеоперационном периоде полость кисты ежедневно промывали 1% водным раствором гипохлорита натрия, до тех пор, пока промывные воды не становились «чистыми». После этого промывание осуществляли один раз в два дня 1% водным раствором Диоксидина. В тех случаях, когда в отделяемом из полости кисты появлялась примесь желчи, санацию 1% водным раствором гипохлорита натрия прекращали и выполняли фистулографию с водорастворимым контрастным препаратом. Независимо от полученных результатов фистулографии полость кисты в последующем промывали один раз в два дня 1% водным раствором Диоксидина.

Все пациенты в послеоперационном периоде получали Албендазол по 400 мг 2 раза в сутки, 3 курса по 28 дней.

Сроки удаления дренажа основывали на совокупности критериев: отсутствие отделяемого по дренажу, «чистые» промывные воды, отсутствие остаточной полости, подтвержденное данными УЗИ, РКТ или фистулографии.

ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ. Электронное издание - 2019 - N 2 JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES, eEdition - 2019 - N 2

Рис. 2. Компьютерные томограммы и интраоперационные фистулограммы больного с многокамерной эхинококковой кистой левой доли печени, а - КТ до операции. Многокамерная эхинококковая киста левой доли печени размерами 108*97мм, б - интраоперационная фистулограмма. В полости материнской кисты определяются множественные шаровидные дефекты наполнения - дочерние эхинококковые кисты, в - интраоперационная фистулограмма после обработки полости кисты 1% водным раствором гипохлоритом натрия. Шаровидные дефекты наполнения не определяются, г-д - КТ через 7 дней после дренирования. Определяются дренажная трубка и спавшаяся фиброзная капсула эхинококковой кисты

Рис. 3. Схематическое изображение технического приема: а - многокамерная эхинококковая киста с установленным дренажом, б - вращательные и возвратно-поступательные движения дренажа, приводящие к разрушению дочерних эхинококковых кист и крупных фрагментов оболочек

Результаты и их обсуждение. В ходе нашего исследования были получены следующие результаты. Чрескожное лечение было успешным у 26 больных (92,8%). Летальность отсутствовала. Две беременные пациентки родили самостоятельно в срок.

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES, eEdition - 2019 - N 2

Интраоперационные осложнения возникли у двух больных (7,2%): после выполнения дренирования эхинококковых кист у них развилась аллергическая реакция по типу крапивницы, которая была успешно купирована консервативной терапией. Послеоперационные осложнения наблюдали у 14 пациентов (50%): у 11 (39,2%) формирование желчного свища, у трех (10,8%) инфицирование остаточной полости на амбулаторном этапе лечения.

Среди послеоперационных осложнений преобладал желчный свищ (рис. 4). Как правило, желчеи-стечение возникало на 2-5 сутки дренирования. Дебит желчи находился в диапазоне от 15 до 600 мл в сутки. При дебите желчи до 150 мл в сутки желчные свищи закрывались самостоятельно при отсутствии сопутствующей патологии в области большого дуоденального сосочка (стриктура, аденома БДС, холедо-холитиаз и.т.д.). По мере облитерации остаточной полости количество желчи уменьшалось до полного прекращения.

Рис. 4. Фистулохолангиограмма. Сообщение остаточной полости эхинококковой кисты с желчевыводящей системой печени. Контрастный препарат свободно поступает во внутри- и внепеченочные желчные протоки, а также в просвет двенадцатиперстной кишки

При выделении желчи более 150 мл в сутки и отсутствии сопутствующей патологии в области большого дуоденального сосочка мы применяли следующий тактический прием. После формирования свищевого хода производили смену полиэтиленового дренажа pig-tail 12F на прямой полиуретановый дренаж 10F. Это нередко приводило к резкому уменьшению объема отгекаемой желчи и закрытию свища (рис 5). При неэффективности данного тактического приема и сохранении прежнего объема отделяемой желчи выполняли эндоскопическую папилосфинктеротомию.

У четырех больных желчные свищи закрылись самостоятельно, у пяти после смены дренажа, у двух после выполнения эндоскопической папилосфинктеротомии.

Все больные с наличием желчного свища получали Гимекрамон по 200-400 мг 3 р/д Наличие желчного свища существенно увеличивало длительность наружного дренирования. Средняя длительность дренирования эхинококковой кисты осложненной желчным свищем составила 98, максимальная - 208, минимальная - 38 дней. Средняя длительность дренирования эхинококковой кисты без желчного свища составила 38, максимальная - 102, минимальная - 17 дней.

Длительность дренирования также прямо пропорционально зависела от исходного размера эхинококковой кисты. В нашем исследовании количество кист размерами 10 см и более составило 19 (44%).

В отдаленные сроки (от 1 до 10 лет) результаты лечения прослежены у 26 больных. Рецидив заболевания не выявлен ни в одном случае. При контрольном УЗИ через 3 месяца практически у всех больных определялась остаточная полость, размерами, как правило 1/3 от исходного размера кисты.

При дальнейшем уменьшении размеров остаточной полости по данным контрольного УЗИ через 6 месяцев, выбирали тактику динамического наблюдения. Как правило, объем полости постепенно уменьшался и в конечном итоге она облитерировалась (рис. 6).

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES, eEdition - 2019 - N 2

Рис. 5. Фистулограмма остаточной полости эхинококковой кисты с желчным свищем до и после смены дренажа: а - контрастный препарат свободно поступает во внутри- и внепеченочные желчные протоки, а также в просвет двенадцатиперстной кишки, б - в остаточной полости определяется полиэтиленовый

дренаж pig-tail 12 F, в - смена дренажа на прямой полиуретановый дренаж 10 F, г - после смены дренажа контрастный препарат в незначительном количестве поступает во внутри- и внепеченочные желчные протоки, при тугом контрастировании остаточной полости

В тех случаях, когда по данным контрольных УЗИ или КТ отмечалось увеличение размеров остаточной полости до размеров сопоставимых с начальными размерами эхинококковой кисты, выполняли ее чрескожное дренирование и склерозирование 95° этиловым спиртом. Данное вмешательство успешно выполнили у двух (7,2%) больных (рис. 7).

У всех больных, диагноз эхинококковая киста был подтвержден данными морфологического исследования.

По данным микробиологического исследования содержимого 40 (97,5%) эхинококковых кист рост микрофлоры отсутствовал. В содержимом одной (2,5%) кисты изначально осложненной нагноением был обнаружен Staphylococcus Aureus.

ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ. Электронное издание - 2019 - N 2 JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES, eEdition - 2019 - N 2

Рис. 6. Компьютерные томограммы больного с многокамерной эхинококковой кистой левой доли печени. Динамика облитерации остаточной полости: а - КТ до операции. Многокамерная эхинококковая киста левой доли печени размерами 108*97мм, б - КТ через 7 дней после выполнения операции.

Определяется спавшаяся фиброзная капсула с расположенной в ней дренажом. Дренирование осложнилось наличием желчного свища с дебитом желчи до 250 мл в сутки. Дренаж удален через 153 дня после дренирования, в - КТ через 4 месяцев после удаления дренажа. Определяется остаточная полость размерами 49*53 мм, г - КТ через 22 месяца после удаления дренажа. Определяется остаточная полость размерами 28*35мм, д - КТ через 30 месяцев после удаления дренажа остаточная полость

практически облитерировалась

а б в

Рис. 7. Компьютерные томограммы больного с многокамерной эхинококковой кистой правой доли печени. Динамика остаточной полости: а - КТ до дренирования. Определяется многокамерная эхинококковая киста правой доли печени размерами 112,0x144,5 мм с выраженной фиброзной капсулой,

б - КТ перед удалением дренажа. Спавшаяся щелевидная остаточная полость с расположенной в ней дренажом. Дренаж удален через 47 дней дренирования, в - КТ через 6 месяцев после удаления дренажа.

Размер остаточной полости 80,0*123,0 мм, сопоставим с начальными размерами эхинококковой кисты

Основной целью хирургии при многокамерной эхинококковой (Echinococcus granulosus) кисте печени является не только успешное выполнение операции, но и профилактика развития рецидива заболевания. По данным литературы выполнить радикальную операцию (резекцию органа или перецистэкто-мию) возможно лишь в 3-15% случаев [10]. Наиболее часто выполняемой операцией при эхинококкозе

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES, eEdition - 2019 - N 2

печени остается закрытая эхинококкэктомия [10]. Данная операция при многокамерной эхинококковой кисте печени сопровождается самым большим процентом рецидива и осложнений [11].

Связано это с тем, что выполнить адекватную сколецидную обработку полости многокамерной эхинококковой кисты перед ее вскрытием используя наиболее часто применяемые сколецидные препараты (20-30 % раствор NaCl, 95° этиловый спирт, 80-100% глицерин) не возможно.

Проведение в послеоперационном периоде терапии Албендазолом позволяет снизить процент рецидива заболевания, но не исключает его полностью.

Полученные нами результаты трудно сравнить с литературными данными, так как выполнение чрескожные вмешательства при многокамерных гидатидных кистах противопоказано. Тем не менее, они обнадеживают, несмотря на большой процент послеоперационных осложнений (50%).

Среди послеоперационных осложнений преобладал желчный свищ (39,2%), такой высокий процент по нашему мнению связан с тем, что кисты размером более 10 см составили 44%.

Размер кисты и наличие осложнения в виде желчного свища прямо пропорционально влияли на среднюю длительность дренирования. Наличие желчного свища увеличивало среднюю длительность наружного дренирования в 2,5 раза.

По данным литературы наиболее часто выполняемым вмешательством при эхинококковых кистах печени является чрескожная пункция (методика PAIR), после которой всегда имеется остаточная полость. В связи с этим наличие остаточной полости после удаления дренажа не рассматривали как осложнение.

Отдельного внимания заслуживает используемый нами в качестве сколецидного препарата 1% водный раствор гипохлорита натрия. В сравнение с наиболее часто используемыми сколецидными препаратами при чрескожных вмешательствах (20-30 % раствор NaCl, 95° этиловый спирт, 80-100 % глицерин), гипохлорит натрия отличается от них, способностью полностью растворить оболочки дочерних эхинококковых кист, что является крайне важным при сколецидной обработке многокамерных эхинококковых кист печени после выполнения их дренировании.

Заключение. Чрескожные вмешательства в лечение больных многокамерным гидатидным эхино-коккозом печени с использование в качестве сколецидного препарата 1% водного раствора гипохлорита натрия показали себя надежным и перспективным методом лечения.

Литература

1. Ахмедов P.M., Мирходжаев И.А., Шарипов У.Б., Хамдамов Б.З., Муаззамов Б.Б. Миниинвазив-ные вмешательства при эхинококкозе печени // Анналы хирургической гепатологии. 2010. Т. 15, № 3. С. 99-104.

2. Ветшев П.С., Мусаев Г.Х. Эхинококкоз: состояние проблемы // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2005. № 4. С. 7-12.

3. Гаврилин A.B., Кунцевич Г.И., Вишневский В.А., Икрамов Р.З., Журенкова Т.В., Бурцева Е.А., Саввина Т.В., Агафонов В.А. Пункционный метод лечения эхинококковых кист печени под контролем ультразвукового исследования // Хирургия. 2002. № 8. С. 39-46.

4. Ившин В.Г., Андреев Ю.Г., Ившин М.В., Ларин С.А., Киртанасов Я.П. Устройство для чре-скожной пункции и дренирования полостных образований. Патент РФ на полезную модель № 98111 -10.10.2010 г.

5. Кармазановский Г.Г., Черемисинов О.В., Журавлев В.А. Лучевая диагностика эхинококкоза. Москва: Изд-во Видар-М, 2006. 152 с.

6. Киртанасов Я.П. Способ хирургического лечения многокамерного эхинококкоза печени. Патент РФ на изобретение №2478345 - 10.04.2011 г.

7. Киртанасов Я.П., Бойко A.B., Атоян Н.К., Матвеев Н.В. Способ хирургического лечения эхинококкоза печени. Патент РФ на изобретение №2355436 - 20.05.2009 г.

8. Мусаев Г.Х. Гидатидозный эхинококкоз: диагностика и комплексное лечение: дисс.... д.м.н. 2000. 302 с.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

9. Толстикова А.П., Абдульянова A.B., Бородина М.А., Имамова A.M. Хирургическое лечение больных с эхинококкозом печени // Практическая медицина. 2013. №2 (67). С. 94-96.

10. Чернышев Н.В., Иванов С.А. Хирургия эхинококкоза печени. Самара: «Самарабланкиздат», 2005. 196 с.

11. Чернышев В.Н., Панфилов К.А., Богданов В.Е. Лечение гидатидного эхинококкоза печени // Хирургия. 2005. № 9. С. 39-44.

12. Шевченко Ю.Л., Назыров Ф.Г. Хирургия эхинококкоза. Москва: Изд-во «Династия», 2016. 288 с.

13. Шамсиев Ж., Петлах В. Хирургическое лечение эхинококковых кист печени у детей // Врач. 2011. №8. С. 44-47.

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES, eEdition - 2019 - N 2

References

1. Ahmedov RM, Mirhodzhaev IA, Sharipov UB, Hamdamov BZ, Muazzamov BB. Miniinvazivnye vmeshatel'stva pri jehinokokkoze pecheni [minimally Invasive techniques in hepatic echinococcosis]. Annaly hirurgicheskoj gepatologii. 2010;15(3):99-104. Russian.

2. Vetshev PS, Musaev GH. Jehinokokkoz: sostojanie problemy [Echinococcosis: the state of the problem]. Klinicheskie perspektivy gastrojenterologii, gepatologii. 2005;4:7-12. Russian.

3. Gavrilin AV, Kuncevich GI, Vishnevskij VA, Ikramov RZ, Zhurenkova TV, Burceva EA, Savvina TV, Agafonov VA. Punkcionnyj metod lechenija jehinokokkovyh kist pecheni pod kontrolem ul'trazvukovogo issle-dovanija [Puncture method of treatment of echinococcal liver cysts under the control of ultrasound]. Hirurgija. 2002;8:39-46. Russian.

4. Ivshin VG, Andreev JuG, Ivshin MV, Larin SA, Kirtanasov JaP. Ustrojstvo dlja chre-skozhnoj punkcii i drenirovanija polostnyh obrazovanij [Contensou Device for an elec-schoinoi puncture and drainage of abdominal formations]. Russian Federation Patent № 98111 - 10.10.2010 g. Russian.

5. Karmazanovskij GG, Cheremisinov OV, Zhuravlev VA. Luchevaja diagnostika jehinokokkoza [Radiation diagnosis of echinococcosis]. Moscow: Izd-vo Vidar-M; 2006. Russian.

6. Kirtanasov JaP. Sposob hirurgicheskogo lechenija mnogokamernogo jehinokokkoza pecheni [Method of surgical treatment of multiple liver echinococcosis]. Russian Federation Patent №2478345 - 10.04.2011 g. Russian.

7. Kirtanasov JaP, Bojko AV, Atojan NK, Matveev NV. Sposob hirurgicheskogo lechenija jehinokokkoza pecheni [Method of surgical treatment of echinococcosis of the liver]. Russian Federation Patent №2355436 -20.05.2009 g. Russian.

8. Musaev GH. Gidatidoznyj jehinokokkoz: diagnostika i kompleksnoe lechenie [Hydatidosis echinococcosis: diagnosis and comprehensive treatment] [dissertation]; 2000. Russian.

9. Tolstikova AP, Abdul'janova AV, Borodina MA, Imamova AM. Hirurgicheskoe lechenie bol'nyh s je-hinokokkozom pecheni [Surgical treatment of patients with liver echinococcosis]. Prakticheskaja medicina. 2013;2 (67):94-6. Russian.

10. Chernyshev NV, Ivanov SA. Hirurgija jehinokokkoza pecheni [Surgery of hydatid cyst of the liver]. Samara: «Samarablankizdat»; 2005. Russian.

11. Chernyshev VN, Panfilov KA, Bogdanov VE. Lechenie gidatidnogo jehinokokkoza pecheni [treatment of hydatid liver echinococcosis]. Hirurgija. 2005;9:39-44. Russian.

12. Shevchenko JuL, Nazyrov FG. Hirurgija jehinokokkoza [Surgery of hydatid disease]. Moscow: Izd-vo «Dinastija»; 2016. Russian.

13. Shamsiev Zh, Petlah V. Hirurgicheskoe lechenie jehinokokkovyh kist pecheni u detej [Surgical treatment of echinococcal liver cysts in children]. Vrach. 2011;8:44-7. Russian.

Библиографическая ссылка:

Киртанасов Я.П., Ившин В.Г. Чрескожные вмешательства в лечении больных многокамерным гидатидным эхино-коккозом печени // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2019. №2. Публикация 1-4. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2019-2/1-4.pdf (дата обращения: 22.03.2019). DOI: 10.24411/2075-40942019-16365. * Bibliographic reference:

Kirtanasov YP, Ivshin VG. Chreskozhnye vmeshatel'stva v lechenii bol''nyh mnogokamernym gidatidnym jehinokokkozom pecheni [Percutaneous interventions in the treatment of patients with multi hydatid echinococcosis of the liver] // Journal of New Medical Technologies, e-edition. 2019 [cited 2019 Mar 22] ;1 [about 10 p.]. Russian. Available from: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2019-2/1-4.pdf. DOI: 10.24411/2075-4094-2019-16365.

* номера страниц смотреть после выхода полной версии журнала: URL: http://medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2019-2/e2019-2.pdf

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.