CC BY
80
УДК: 616.717-001.4-089.844
ВЫБОР СПОСОБА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ
Х.Т. НИШАНОВ, Ф.Н. НОРКУЗИЕВ, Р.Г. ПОРСАХОНОВ, Б.М. АБДУРАХМАНОВ
THECHOICEOFLIVERECHINOCOCCOSIS SURGICALTREATMENT
H.T. NISHANOV, F.N. NORKUZIEV, R.G. PORSAKHONOV, B.M. ABDURAKHMANOV
Джизакский филиал РНЦЭМП
Проанализированы результаты хирургического лечения 497 больных эхинококкозом печени. При локализации неосложненных эхинококковых кист в размере до 5 см в III, IV, V сегментах печени проводили лапароскопическую эхинококкэктомию. Одиночные кисты в диаметре до 15 см, с локализацией во II, III, IV, V и частично VI сегментах печени были удалены через минилапаротомный доступ. Проведенные исследования показали, что к выбору метода хирургического лечения необходим дифференцированный подход с учетом характера течения заболевания, локализации эхинококковых кист и наличия технических предпосылок к выполнению миниинвазивных вмешательств. При обработке остаточных полостей печени предпочтение следует отдавать комбинированной методике обработки 0,4% раствором гипохлорита натрия в сочетании с ультразвуковой кавитацией. Ключевые слова: эхинококкоз, киста, хирургическое лечение.
The surgical treatment results of 497 patients with liver echinococcosis were analyzed.Laparoscopic echinococcectomy was performed at localization of uncomplicated hydatid cysts up to 5 cm in the III, IV, V segments of the liver. Solitary cysts in the diameter up to15 cm, with the localization in the II, III, IV, V and partially in the VI of the liver segments were removed by minilaparotomy approach.Studies have shown that the choice of surgical treatment requires a differentiated approach depending on the nature of the disease, localization of hydatid cysts, and technical background to perform mini-invasive interventions. In processing the residual cavities of the liver the preferenceshould be given to the combined method of d-bridement with 0.4% sodium hypochlorite in combination with ultrasonic cavitation. Key-words: echinococcosis, cyst, surgical treatment.
Эхинококкоз - одно из самых распространенных паразитарных заболеваний человека. Наиболее часто у человека поражается печень, затем по частоте поражения идут легкие, значительно реже - остальные органы [1,5,7,9,12].
Заболевание носит эндемический характер и распространено в основном в сельских районах в Южной Европе, странах Средиземноморья, в Северной Африке, Южной Америке, Австралии, Средней Азии, где представляет значительную проблему для здравоохранения. В последнее время заболевание все чаще регистрируется вне эндемических очагов, что связано с повышением уровня миграции населения, в том числе рабочей силы из развивающихся стран, развитием туризма [2,3,5,8,10,11].
Основным методом лечения является хирургический. Дискутабельным является вопрос в отношении фиброзной капсулы. Ряд хирургов [2-4] используют радикальные вмешательства с удалением фиброзной капсулы. Причем некоторые из них предлагают выполнять только резекцию печени, другие производят перици-стэктомию и резекцию печени лишь при определенных обстоятельствах, зависящих от локализации кисты, стадии ее жизнедеятельности и наличия осложнений. В большинстве наблюдений они отдают предпочтение закрытой и полузакрытой эхинококкэктомии. Некоторые авторы [5-8] предпочитают операции без удаления фиброзной капсулы, считая их менее травматичными. В силу указанных обстоятельств выбор оптимального способа хирургического лечения эхинококкоза печени
продолжает оставаться дискутабельной проблемой современной гепатологии.
Цель. Улучшение результатов хирургического лечения эхинококка печени путем конкретизации показаний к различным видам оперативных вмешательств, разработки методов обработки эхинококковых полостей и способов снижения частоты интраоперационных осложнений.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Нами были изучены результаты хирургического лечения 497 больных эхинококкозом печени, из них 272 (54,7%) женского и 225 (45,3%) - мужского пола, находившихся на стационарном лечении в Сырдарьин-ском и Джизакском филиалах РНЦЭМП в 2006-2016 гг. Всем больным выполнялись стандартные клинико-лабораторные исследования (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, ЭКГ, рентгеноскопия грудной клетки и УЗД органов брюшной полости). С целью адекватной топической диагностики и верификации с другими объемными образованиями печени в последние годы все чаще использовали КТ и МСКТ органов грудной и брюшных полостей.
383 (77,1%) пациентов были жителями сельской местности, 114 (22,9%) - городские. Эти данные свидетельствуют о высоком риске заражения и низком качестве санитарно-профилактических мероприятий в сельской местности. Наиболее часто заболевание отмечалось у лиц трудоспособного возраста (табл. 1).
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2017, X (2)
31
Таблица 1. Распределение больных по возрасту
Число больных Возраст больных, лет
15-20 21-30 31-40 41-50 51-60 старше 60
Абсолютное число (%) 90 (18,1) 160 (32,2) 107 (21,5) 77 (15,5) 46 (9,3) 17 (3,4)
У 393 (79,1%) выявлены солитарные кисты, у 70 (14,1%) больных было 2 кисты, у 34 (6,8%) - 3. В силу анатомических особенностей сосудистой архитектоники печеночных сосудов, в частности воротной вены, эхинококковые кисты наиболее чаще локализовались в правой доле печени - у 347 (69,8%), у 104 (20,9%) пациентов в левой доле, у 46 (9,3%) - в обеих долях печени.
Длительное и бессимптомное течение эхинококкоза печени ведет к возрастанию количества осложненных случаев. Наиболее часто наблюдалось нагноение эхинококковых кист (табл. 2).
Таблица 2. Характер и частота осложнений эхинококкоза печени, абс. (%)
Прорыв в сво- Нагноение Прорыв в Неосложнен-
бодную брюш- эхинокок- желчные ные кисты
ную полость ковых кист пути
8(1,6) 57 (11,5) 21 (4,2) 411 (82,7)
РЕЗУЛЬТАТЫ
У всех 497 оперированных пациентов использован комбинированный эндотрахеальный наркоз. Наиболее часто применялся метод закрытой эхинококкэктомии с обработкой остаточной полости 0,4% раствором гипо-хлорита натрия в сочетании с ультразвуковой кавитацией остаточной полости - у 421 (84,7%). Всем больным с первично выявленным эхинококкозом в послеоперационном периоде профилактически проводилась антипаразитарная химиотерапия препаратом альбендазол по 10-12 мг/кг массы тела в течение месяца. В случаях рецидивного эхинококкоза или осложненного течения заболевания продолжительность курса химиотерапии составляла 3 месяца.
В последние годы мы начали внедрять миниинва-зивные методы. Наши исследования показали, что при локализации неосложненных эхинококковых кист размером до 5 см в III, IV, V сегментах печени возможно проведение лапароскопической эхинококкэктомии. Кроме того, в последнее время диагностическую лапароскопию (ДЛ) стали активнее использовать для интра-операционного определения дальнейшей тактики. На основании данных ДЛ нами применялась ЛЭ или видео-ассистированная эхинококкэктомия. Одиночные кисты диаметром до 15 см, локализованные во II, III, IV, V и частично VI сегментах печени, могут быть удалены через минилапаротомный доступ. Применение этой тактики позволило у 59 (11,9%) пациентов ограничиться мини-доступом. 17 (3,4%) больным выполнена лапароскопическая эхинококкэктомия. Это привело к сокращению количества койко-дня, уменьшению частоты раневых послеоперационных осложнений, ранней активизации больных, косметическому эффекту.
У 27 (5,4%) из 497 оперированных больных, в послеоперационном периоде наблюдались нагноения
остаточной полости, в том числе в ближайшем послеоперационном периоде - у 17. Во всех случаях была произведена пункция остаточной полости под УЗ-контролем с последующим ее дренированием. Длительность санации остаточной полости - от 14 дней до 1,5 месяца.
Послеоперационные серомы и нагноения послеоперационных ран наблюдались у 34 (6,8%) пациентов.
Локальные осложнения и поздняя активизация больных способствовали развитию общих осложнений. У 3 (0,6%) больных развился реактивный плеврит, потребовавший проведения плевральной пункции, у 12 (2,4%) отмечалась пневмония. Проведение консервативных мероприятий позволило добиться положительного результата. У 2 (0,2%) больных с имеющейся патологией сердечно-сосудистой системы на 4-е и 6-е сутки послеоперационного периода развился острый инфаркт миокарда. На 9-е сутки после операции больные были переведены в кардиореанимационное отделение, где на фоне проводимой терапии наступило выздоровление.
В отдаленном послеоперационном периоде у 14 (2,8%) больных развились остаточные полости печени. У 12 из них в отдаленные сроки до 25 месяцев полости самостоятельно организовались, 2 пациентам через 9 и 11 месяцев из-за увеличения размеров полости и появления клинической симптоматики произведены пункция и дренирование полости под УЗ-контролем. Постоянная активная аспирация позволила значительно уменьшить размеры остаточной полости и ликвидировать клинические симптомы заболевания. При повторном осмотре через 3 месяца в зоне оперативного вмешательства наблюдалось лишь уплотнение паренхимы печени.
У 15 (3,0%) больных в отдаленные сроки наступил рецидив заболевания. 12 больных были подвергнуты оперативному лечению. 3 пациента с рецидивом заболевания из-за маленького размера кисты (3,5 см в диаметре) получили консервативную химиотерапию с положительным эффектом.
Для оценки влияния микробной флоры на результаты лечения у 27 больных проведены бактериологические исследования: у 11 с неосложненным и у 16 - с осложненным течением заболевания. Бактериологические исследования проводили до (в момент пункции ЭК и получения эхинококковой жидкости) и после обработки остаточной полости печени (ОПП) (после обработки ОПП перед проведением капитонажа).
При неосложненном течении у 7 из 11 больных роста микроорганизмов не отмечалось. В 4 наблюдениях высеяна лишь аэробная культура, представленная эпидермальным стафилококком и кишечной палочкой. Причиной роста указанных микроорганизмов, на наш взгляд, явилось обсеменение эхинококковой жидкости из воздуха во время пункции ЭК или наличие микробного агента в эхинококковой жидкости, который мог явиться пусковым механизмом в развитии такого осложнения
ЭП, как нагноение ЭК. Причем в 2 случаях отмечен рост монокультуры, в 2 - ассоциация аэробных бактерий. Роста анаэробных культур не зарегистрировано. Исходный уровень бактериальной загрязненности был достаточно низкий и колебался в пределах 103-105 КОЕ/мл (в среднем 3,9±0,31 ^ КОЕ/мл).
После традиционной обработки ОПП лишь в 3 наблюдениях отмечался рост микроорганизмов, причем тех, концентрация которых особо не изменилась. Содержание бактерий колебалось в пределах 103-104 КОЕ/мл (в среднем 3,6±0,29 !§ КОЕ/мл; t=0,707).
При осложненном течении ЭП во всех случаях отмечался рост бактерий. Причем в 7 из 16 наблюдений имела место ассоциация аэробных и анаэробных бактерий. Аэробная микрофлора была представлена культурами золотистого и эпидермального стафилококка, стрептококком, кишечной и синегнойной палочкой, протеем и клебсиеллой. Анаэробная флора была представлена бактероидами и пептококками. В 3-х случаях наблюдался рост монокультуры аэробов, в 6 посевах выявлен рост ассоциации аэробных микроорганизмов.
Исходно концентрация аэробных бактерий колебалась в пределах 105-108 КОЕ/мл (в среднем 7,2±0,72 !§ КОЕ/мл), анаэробных - 105-107 КОЕ/мл (в среднем 6,8±0,53 !§ КОЕ/мл). После обработки ОПП во всех наблюдениях наблюдался рост микроорганизмов. В 5 случаях отмечался рост монокультуры аэробов, в 3 наблюдениях высеяна ассоциация аэробных и анаэробных бактерий, в 8 посевах зарегистрирован рост ассоциации аэробных микроорганизмов. Концентрация аэробных бактерий снизилась до 104-107 КОЕ/мл (в среднем 6,3±0,52 ^ КОЕ/мл; t=1,013), анаэробных - до 105-106 КОЕ/мл (в среднем 6,2±0,36 !§ КОЕ/мл; t=0,936). Причем микробный спектр аэробных культур после обработки ОПП был представлен теми же микроорганизмами, что и до обработки, а из анаэробной флоры были высеяны лишь бактероиды.
Учитывая высокую частоту раневых осложнений, для интраоперационной обработки в последние годы мы применяем 0,4% раствор гипохлорита натрия. Проведенные микробиологические исследования показали высокую эффективность данного антисептика.
Микробиологические исследования проводились интраоперационно при осложненном течении заболевания у пациентов основной группы. Рост бактерий выявлен во всех случаях. В 10 случаях высеяна ассоциация аэробных и анаэробных бактерий, в 2 - монокультура аэробов, в 6 - ассоциация аэробных микроорганизмов. Микробный спектр был представлен штаммами золотистого и эпидермального стафилококка, стрептококком, кишечной и синегнойной палочкой, протеем и клебсиеллой. Анаэробная флора была представлена бактероидами и пептококками. Исходно концентрация аэробных бактерий колебалась в пределах 105-108 КОЕ/ мл (в среднем 7,3±0,67 !§ КОЕ/мл; при традиционной обработке 7,2±0,72; t=0,102), анаэробных - 105-107 КОЕ/мл (в среднем 6,5±0,41 ^ КОЕ/мл; при традиционной обработке 6,8±0,53; t=0,448).
После обработки ОПП в 14 наблюдениях роста микроорганизмов не отмечено. В 4 случаях выявлен рост
аэробной микрофлоры (у 1 больного высеяна монокультура, в 3 - ассоциация аэробных бактерий), анаэробных микроорганизмов не высеяно. Микробный спектр был представлен эпидермальным стафилококком, стрептококком, протеем и клебсиеллой. Концентрация аэробных штаммов колебалась в пределах 103-105 КОЕ/мл. Концентрация аэробных бактерий достоверно снизилась относительно исходного уровня с 7,3±0,67 ^ КОЕ/ мл до 3,8±0,21 ^ КОЕ/мл ^=4,985) и относительно традиционной обработки ^=4,458). После обработки ОПП ЭВР гипохлорита натрия концентрация анаэробной микрофлоры достоверно снизилась относительно исходного уровня с 6,5±0,41 ^ КОЕ/мл до 0 ^=15,854) и относительно традиционной обработки ^=17,222). Резкое снижение анаэробной флоры связано с действием используемого для обработки ОПП антисептика, который, являясь сильным окислителем, губительно воздействует на анаэробные штаммы.
ОБСУЖДЕНИЕ
У больных эхинококкозом печени выполнялись различные варианты эхинококкэктомии. В основном использовали органосохраняющие операции типа закрытой и полузакрытой эхинококкэктомии.
Закрытая эхинококкэктомия, заключающаяся в полной ликвидации остаточной полости в печени, произведена в различных вариантах 331 пациенту. Показанием к выполнению закрытой эхинококкэктомии являлись кисты без признаков воспаления с податливыми стенками фиброзной капсулы. Эта операция % пациентам проведена по методикам Дельбе, у % больных - методом выворачивающих швов и оментопломбировкой.
При эхинококкозе печени, осложненном нагноением кист и цистобилиарными свищами, чаще всего проводили полузакрытую эхинококкэктомию. Этот тип операции выполнен 78 пациентам.
Операция перицистэктомия - удаление эхинококковой кисты вместе с фиброзной капсулой производилась при краевом расположении кист или их кальцинации у 12 больных.
Только 17 пациентам произведена лапароскопическая эхинококкэктомия из печени. Конверсия отмечалась в 6 случаях с переходом на минилапаротомию. Послеоперационные осложнения наблюдались у 3 больных, в том числе желчный свищ - у 1, остаточная полость - у 2. Длительность послеоперационного реабилитационного периода составила 4,5±1,5 дня. Технические трудности, связанные с удалением хитиновой оболочки и других включений, препятствовали широкому применению этой операции.
Проведение эхинококкэктомии через минилапаро-томный доступ требует определенных навыков хирурга, использования малого ранорасширителя и инструментов с длинными браншами. Пневмоперитонеум при этой операции не продолжителен - только на этапе диагностической лапароскопии. Несомненным преимуществом этой операции является возможность визуального контроля и яркое освещение со стороны брюшной полости. Техническая простота операции по сравнению с чисто лапароскопической эхинококкэктомией позволили
БИс^ЫПпсИ 1мЬЫусИ: ахЬогг^пот^!, 2017, X (2)
33
нам шире применять ее. Недостатком этого вмешательства является невозможность выполнения при локализации эхинококковых кист в труднодоступных сегментах печени. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Пребывание больных в стационаре после операции составило 5,8±1,4 дня.
Таким образом, проведение эхинококкэктомии из печени с применением малоинвазивных технологий было возможно у 76 (15,3%) пациентов. Послеоперационные осложнения отмечались в 4,8% случаев. Сроки лечения в стационаре - 5,5 дня.
421 (84,7%) больному эхинококкэктомия из печени произведена через широкие лапаротомные доступы. При этом у больных основной группы использовалась только верхнесрединная лапаротомия. В настоящее время показанием к эхинококкэктомии из широкого верхнесрединного лапаротомного доступа считаем множественный эхинококкоз, рецидив болезни или ранее перенесенные лапаротомии, осложненное течение болезни, локализация кист в труднодоступных сегментах печени. При необходимости для создания адекватной экспозиции к диафрагмальной поверхности печени и задним ее сегментам (VI, VII, VIII сегменты) пользовались ретрактором Сигала.
В хирургическом лечении больных эхинококкозом печени приоритетным считаем выполнение органосох-раняющих операций. При неосложненном эхинококко-зе печени считаем показанным выполнение закрытой эхинококкэктомии. При нагноившемся эхинококкозе печени выполняли полузакрытую эхинококкэктомию. Эту операцию при наличии цистобилиарных свищей дополняли их ушиванием, а при осложнениях механической желтухой и холангитом операцию завершали дренированием магистральных желчных протоков. Показанием к перицистэктомии являлись случаи краевого расположения эхинококковых кист, их кальцинация.
Сравнительный анализ результатов лечения больных эхинококкозом печени показывает, что проведение операций эхинококкэктомии из печени через малоинва-зивные доступы не привело к увеличению числа послеоперационных осложнений по сравнению с операциями из традиционного лапаротомного.
Мы считаем, что техника лапароскопической эхинококкэктомии требует дальнейшего совершенствования. Эхинококкэктомия через минилапаротомию отличается хорошими результатами при выполнении этой операции по показаниям. Эхинококкэктомия из печени из традиционного лапаротомного доступа, по нашим наблюдениям, необходима была более чем в 2/3 случаев, при этом кисты чаще всего локализовались в 7-8 сегментах печени, наблюдался множественный и осложненный эхинококкоз.
Таким образом, непосредственные результаты хирургического лечения больных эхинококкозом печени в основном зависели от течения самой болезни и наличия тех или иных осложнений. Послеоперационные осложнения чаще наблюдались у больных с осложненным эхинококкозом.
Использование малоинвазивных технологий в хирургическом лечении больных эхинококкозом печени
позволило нам избежать обширных травматичных доступов, уменьшить объем операционной кровопотери, уменьшить интенсивность болевого синдрома и расход медикаментов в послеоперационном периоде, сроки реабилитации больных, получить хороший косметический эффект. Применение эндохирургической технологии исключает возможность возникновения таких осложнений, как послеоперационные грыжи, лигатурные свищи, грубые деформирующие рубцы и спаечную болезнь брюшной полости.
Хирургические вмешательства с применением эн-довизуальной хирургии при эхинококкозе печени не привели к увеличению количества послеоперационных осложнений и вместе с тем значительно сократили сроки лечения больных. В отдаленном послеоперационном периоде у больных получен хороший косметический результат, отсутствовали грубые деформирующие рубцы, улучшена реабилитация.
ВЫВОДЫ
1. При выборе метода хирургического лечения необходим дифференцированный подход с учетом характера течения заболевания, локализации эхинококковых кист и наличия технических предпосылок к выполнению миниинвазивных вмешательств.
2. При обработке остаточных полостей печени предпочтение следует отдавать комбинированной методике обработки 0,4% раствором гипохлорита натрия в сочетании с ультразвуковой кавитацией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агаев Р.М. Хирургическое лечение эхинококкоза печени и его осложнений. Хирургия 2001; 2: 32-36.
2. Альперович Б.И. Оперативные вмешательства при эхинококкозе, их классификация. Анналы хир ге-патол 1999; 1: 104-106.
3. Аскерханов Р.П. Хирургия эхинококкоза. Махачкала ДагКИ 1976: 372.
4. Вафин А.З. Классификация методов хирургического лечения эхинококкоза печени. Анналы хир гепа-тол 2000; 2: 19-20.
5. Каримов Ш.И., Кротов Н.Ф., Беркинов У.Б., Рихси-ев И.Т. Малоинвазивные вмешательства в хирургии эхинококкоза. Хирургия Узбекистана 2007; 1: 27-30.
6. Каримов Ш.И., Кротов Н.Ф., Ким В.Л., Беркинов У.Б. Проблемы и перспективы хирургического лечения эхинококкоза печени и легких. Анналы хир гепа-тол 2008; 1: 56-60.
7. Назиров Ф.Г., Акилов Х.А., Асабаев А.Ш. Особенности хирургического лечения эхинококкоза печени поддиафрагмальной и внутриорганной локализации. Хирургия Узбекистана 2001; 3: 50-51.
8. Назиров Ф.Г., Девятов А.В., Мансуров А.А. Проблема ликвидации остаточных полостей после эхинококкэктомии из печени. Хирургия Узбекистана 2001; 3: 53-54.
9. Akin M.L., Erenoglu C., Uncu E.U. etal. Surgical management of hydatid disease of the liver: a military experience. J R Army Med Corps 1998; 3: 139-43.
10. Bickel A., Loberant N., Singer-Jordan J. et al. The laparoscopic approach to abdominal hydatid cysts: a prospective nonselective study using the isolated hypobaric technique/ J Arch Surg 2001; 7: 789-95.
11. Brunetti E., Filice C. Percutaneous treatment of a
complex hydatid cyst of the liver under sonographic control. J Gastroenterol Clin Biol 2006; 8-9: 1107.
12. Losanoff J.E., Richman B.W., Jones J.W. Organ-sparing surgical treatment of giant hepatic hydatid cysts. Amer J Surg 2004; 2: 288-90.
ЖИГАР ЭХИНОКОККОЗИНИ ДАВОЛАШДА ЖАРРОХ.ЛИК УСУЛЛАРИНИ ТАНЛАШ Х.Т. Нишонов, Ф.Н. Норкузиев, Р.Г. Порсахонов, Б.М. Абдурахманов РШТЁИМ Жиззах филиали
467 нафар жигар эхинококкози билан орриган беморларни жарро^лик усули билан даволаш натижалари та^лил °илинган. Улчамлари 5 см гача булган ва III, IV ва V сегментларда жойлашган эхинококккисталарини эндохирургик, яъни лапароскопик усулда эхинококкэктомия операцияси бажарилди. Улчамлари 15 см дан ошмаган, жигарнинг II, III, IV, V ва VI сегментларида жойлашган солитаркисталарини лапаротомия кесмалари ор°али муваффа°иятли бажарилди. Хирургик даво турини танлаш, касалликнинг кечиши, эхинококк кисталарини жойлашиши *амда техник жи^атдан °улланилиши мумкин булган малоинвазив усулларга борлик;. Жигардаги °олди° бушли°ларга ишлов беришда 0,4% ли гипохлорит эритмаси билан ультратовушли кавитация усулларини бирга °уллаш ма°садга мувофи°лиги курсатилган.
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2017, X (2)
35
