CC BY
22
Плечева Д.В., Галимов О.В., Плечев В.В., Шикова Ю.В., Елова Е.В. ПРОФИЛАКТИКА НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ МЕЖКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ В ПЛАНОВОЙ И УРГЕНТНОЙ ХИРУРГИИ
ПРОФИЛАКТИКА НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ МЕЖКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ В ПЛАНОВОЙ И УРГЕНТНОЙ ХИРУРГИИ
Плечева Д.В.*, Галимов О.В., Плечев В.В., Шикова Ю.В., Елова Е.В. УДК: 616.34-089.819.843-084
Башкирский ГМУ, Уфа ЭС!: m2588VBPNMSC.2018.13.15.010
Резюме. Разработан комплекс способов профилактики несостоятельности анастомозов полых органов желудочно-кишечного тракта, основанный на применении препарата 5-оксиметилурацил, что дает возможность управлять процессами репаративной регенерации в анастомо-зируемых тканях и надежно предупреждает развитие несостоятельности швов анастомоза.
Ключевые слова: хирургия, 5-оксиметилурацил, регенерация.
PREVENTION OF INSOLVENCY INTESTINAL ANASTOMOSIS IN A PLANNED AND URGENT SURGERY
Plecheva D.V.*, Galimov O.V., Plechev V.V., Shikova Yu.V., Yelova Е.V.
Bashkir State Medical University
Abstract. A set of methods for preventing the incompetence of the anastomoses of the hollow organs of the gastrointestinal tract, based on the use of the preparation 5-oxymethyluracil, has been developed, which makes it possible to control the processes of reparative regeneration in the anastomosing tissues and reliably prevents the development of the inconsistency of the anastomosis sutures.
Keywords: surgery, 5-oxymethyluracil, regeneration.
В настоящее время реконструктивные операции на полых органах желудочно-кишечного тракта все чаще встречаются в повседневной практике хирургов. В связи с этим большой интерес вызывает профилактика осложнений после данных оперативных вмешательств. Наличие агрессивного содержимого, также бактериальная микрофлора кишечника создают серьезные опасности, такие как гнойно-септические осложнения, несостоятельность межкишечных анастомозов. В этой связи нами изучены результаты резекций и реконструктивных операций у 1156 больных с заболеваниями и повреждениями полых органов ЖКТ, находившихся на лечении в клинике БГМУ за последние 10 лет.
Ретроспективный анализ показал, что количество несостоятельности кишечных швов достигало высоких цифр (Табл. 1). Это дало основание для поиска новых методов и средств, улучшающих ситуацию в целом. Нами изучалась динамика развития репаративной регенерации кишечной стенки препаратом из группы пиримидинов-5-оксиметилурацил.
Эксперимент проведен на 60 здоровых половозрелых кроликов-самцов породы «Шиншила», с исходной массой тела 2,5-3 кг, животные содержались в виварии в одинаковых условиях на стандартном рационе. Все эксперименты выполнены в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных», утвержденными приказом Минздрава СССР № 577 от 12.08.77 г. У каждого животного формировались по 7 моделей анастомозов желудка, тонкой и толстой кишки.
В сравнительном аспекте исследовались регионарная гемодинамика и микроциркуляция, физические характеристики и гистоморфологические изменения в стенках анастомозируемых полых органов. Всего сформировано
* e-mail: dinoch@mail.ru
более 420 моделей анастомозов и исследовано 2160 гисто-морфологических препаратов.
Наиболее критичными в плане развития несостоятельности анастомозов являются 4-5 сутки послеоперационного периода, когда отмечается максимальное снижение механической прочности анастомозов вследствие ишемических изменений и воспалительного отека кишечной стенки. В результате проведенных экспериментальных исследований, доказавших эффективность местного применения стимуляторов репаративной регенерации 5-оксиметилурацил, в целях профилактики осложнений, в части несостоятельности анастомозов, нами разработан и успешно применен в клинической практике комплекс методов и подходов.
Гистоморфологические исследования доказали ускорение в стенках анастомозов репаративно-восста-новительных процессов при пероральном применении 5-оксиметилурацил, выражающееся в интенсивной пролиферации внутриклеточной регенерации фибро-бластов, восполнении и активации макрофагов, что способствовало скорейшему восстановлению структуры стенок полых органов. Проведенные исследования показали, что начиная с 3-х суток реометрические, физические и гистоморфологические результаты в контрольной группе превосходят аналогичные в основной. В случаях применения 5-оксиметилурацила менее выражены воспалительные изменения, а регенерация тканей более продуктивна и происходит в более ранние сроки, что проявляется разрастанием соединительной ткани в подслизисто-мышечном слое с преобладанием фибробластов, а также более быстрое созревание соединительной ткани. На 5-7 сутки в области анастомозов минимальные воспалительные проявления, отмечено разрастание соединительной ткани с преобладанием
Плечева Д.В., Галимов О.В., Плечев В.В., Шикова Ю.В., Елова Е.В.
ПРОФИЛАКТИКА НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ МЕЖКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ В ПЛАНОВОЙ И УРГЕНТНОЙ ХИРУРГИИ
Табл. 1. Количество оперативных вмешательств и процент (%) несостоятельности анастомозов полых органов
Вид операций Плановые Несост. чел. / % Экстренные Несост. чел. / %
Резекции и реконструктивные операции на желудке 12 пк 102 6 (5,88%) 54 4 (7,41%)
Резекция и реконструктивные операции на тонкой кишке 386 32 (8,29%) 172 23 (13,37%)
Резекции и рекоструктив-ные операции на толстой кишке 301 29 (9,63%) 141 13 (9,21%)
P<0,05 P<0,05
фибробластов и выраженной васкуляризацией во всех слоях кишечной стенки.
Полученные экспериментальные данные позволили разработать и внедрить клиническую практику мероприятия, направленный на улучшение результатов в реконструктивной хирургии желудочно-кишечного тракта за счет местного применения стимулятора репаративной регенерации 5-оксиметилурацил.
У 188 плановых больных, применено:
1. В качестве предоперационной подготовки введение 5 ОМУ per os по 0,5 г 3 раза в сутки, за 5-7 дней до операции. (Патент РФ № 2304973).
2. Интраоперационно: аппликация 5-оксиметилура-цил с клеем «Сульфакрилат», на линию швов анастомоза непосредственно при его формировании (Патент РФ № 2304972) у плановых и экстренных больных.
3. В послеоперационном периоде - лечебные драже диаметром 7,5 мм с оболочкой на основе ацетилфта-лицеллюлозы, содержащие 500 мг 5-оксиметилурацил, которая создана таким образом, что время её растворения в кишечнике возможно программировать при их производстве. То есть, время деструкции драже прямо пропорционально толщине её оболочки. Это позволяет создавать максимальную концентрацию препарата в определённом сегменте желудочно-кишечного тракта, там, где был сформирован анастомоз. Для уровня желудочно-кишечных анастомозов применялись драже с периодом деструкции оболочки 2 часа; для интестиналь-ных анастомозов - 4 часа; для толстокишечных анастомозов - 6 часов. Спектр и общее количество операций, выполненных с использованием методов, основанных на применении стимуляторов репаративной регенерации (5-оксиметилурацил - ОМУ) (Табл. 2).
Результаты и обсуждение
В клинике БГМУ проведен анализ лечения 253 больных, оперированных с применением разработанного нами методов профилактики несостоятельности анастомозов, основанного на местном применении стимулятора репаративной регенерации 5-оксиметилурацил.
Табл. 2. Количество оперативных вмешательств и процент (%) несостоятельности анастомозов полых органов при применении стимуляторов репаративной регенерации (5-оксиметилурацил - ОМУ)
Вид операций Плановые несост. чел. / % Экстренные несост.% чел. / %
Резекции и реконструктивные операции на желудке 12 пк 42 0% 9 0%
Резекция и реконструктивные операции на тонкой кишке 87 2 (2,29%) 40 2 (5,0%)
Резекции и рекоструктивные операции на толстой кишке 59 2 (3,39%) 16 1 (6,25%)
P<0,05 P<0,05
В целях профилактики несостоятельности анастомозов при экстренных операциях у 65 больных применен метод интраоперационной профилактики несостоятельности анастомозов в виде аппликации препарата 5-оксиметилурацил и клея «Сульфакрилат». Послеоперационный метод программированной профилактики несостоятельности анастомозов, основанный на приеме драже, содержащих 5-оксиметилурацил; после формирования желудочно-кишечных анастомозов; после формирования интестинальных анастомозов, после формирования толстокишечных анастомозов, при этом после анастомозирования сегментов тонкой кишки период распада драже составлял 2-4 часа, а при операциях на толстой кишке - 6 часов.
Выводы
Анализ результатов резекций и реконструктивных операций на полых органах желудочно-кишечного тракта показал, что одним из основных внутрибрюшных осложнений является несостоятельность швов анастомоза. Основной причиной развития данного осложнения следует считать ишемические нарушения в зоне анастомозов шовной полосы анастомоза, приводящие к значительному снижению процессов репаративной регенерации.
Экспериментальными исследованиями по изучению применения стимулятора репаративной регенерации 5 - оксиметилурацила установлено положительное влияние на течение процессов регенерации, снижение воспалительных явлений в зоне анастомозов с повышением их прочности. Разработанные методы профилактики несостоятельности анастомозов полых органов основанные на местном и внутрипросветном применении стимулятора репаративной регенерации 5 - оксиметилурацила ускоряют процессы восстановления в зоне шовной полосы,надежно предупреждают развитие несостоятельности швов анастомоза и в определенной степени дают возможность управлять процессами репаративной регенерации.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
О Р И Г И Н А Л Ь Н Ы Е С Т А Т Ь И
Плечева Д.В., Галимов О.В., Плечев В.В., Шикова Ю.В., Елова Е.В. ПРОФИЛАКТИКА НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ МЕЖКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ В ПЛАНОВОЙ И УРГЕНТНОЙ ХИРУРГИИ
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Абдулжалилов, М.К. Пути повышения надежности тонкокишечного шва в условиях непроходимости и перитонита (экспериментально-клиническое исследование). Автореф. дис... д-ра мед. наук //Дагестанская гос. мед. акад.- Махачкала : Б. и., 2004 . - 42 с. [Abdulzhalilov, M.K. Puti povysheniya nadezhnosti tonkokishechnogo shva v usloviyah neprohodimosti i peritonita (eksperimental'no-kl-inicheskoe issledovanie). Avtoref. dis. d-ra med. nauk //Dagestanskaya gos. med. akad.- Mahachkala : B. i., 2004 . - 42 s].
2. Агеев, А.Ф. Способ формирования концебокового трансбрыжеечного анастомоза при острой кишечной непроходимости / А.Ф.Агеев, А.Н.Чугунов, М.А.Агеев, Л.Е Славин. /Матер. Всероссийск. конф. хирургов: Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. - Пятигорск, 1997. - С. 85-87. [Ageev, A.F. Sposob formirovaniya koncebokovogo transbryzheechnogo anastomoza pri ostroj kishechnoj neprohodimosti / A.F.Ageev, A.N.CHugunov, M.A.Ageev, L.E Slavin. /Mater. Vserossijsk. konf. hirurgov: Aktual'nye voprosy abdominal'noj hirurgii. - Pyatigorsk, 1997. - S. 85-87].
3. Алехин, Е.К. Сочетание иммуномодуляторов как метод повышения их эффективности: Автореф. дис. докт. мед. наук. М. - 1985. [Alekhin, E.K. Sochetanie immunomodulyatorov kak metod povysheniya ih effektivnosti: Avtoref. dis. dokt. med. nauk. M. - 1985].
4. Алехин, Е.К. Влияние оксиметилурацила на содержание глюкозаминогликанов и гликогенов при регенерации в эксперименте / E.K. Алехин, Д.В. Плечева, Ф.А. ^юмов, В.В. Плечев., Ю.В. Шикова / Научно-теоретический медицинский журнал «Морфология». - 2002. - № 2-3. [Alekhin, E.K. Vliyanie oksimetiluracila na soderzhanie glyukozaminoglikanov i glikogenov pri regeneracii v eksperimente / E.K. Alekhin, D.V. Plecheva, F.A. Kayumov, V.V. Plechev., YU.V. SHikova / Nauchno-teoreticheskij medicinskij zhurnal «Morfologiya». - 2002. - № 2-3].
5. Баранов, Г.А. Механическая кишечная непроходимость и послеоперационные метаболические нарушения / В.М. Серебряков / Матер. девятого всероссийск. съезда хирургов. - Волгоград, 2000. - С. 142-143. [Baranov, G.A. Mekhaniches-kaya kishechnaya neprohodimost' i posleoperacionnye metabolicheskie narusheniya / V.M. Serebryakov / Mater. devyatogo vserossijsk. s"ezda hirurgov. - Volgograd, 2000. - S. 142-143].
6. Белоконев, В.И. Осложнения релапаротомий у больных, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости, А.М.Савин, Е.П. Измайлов Матер. 9-го Всероссийск. съезда хирургов. - Волгоград, 2000. - С. 145-146. [Belok-onev, V.I. Oslozhneniya relaparotomij u bol'nyh, operirovannyh po povodu ostroj kishechnoj neprohodimosti, A.M.Savin, E.P. Izmajlov Mater. 9-go Vserossijsk. s"ezda hirurgov. - Volgograd, 2000. - S. 145-146].
7. Висаитов, Б.А. Герметизация кишечных швов биологическим клеем «Суль-факрилат» // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 1982. - № 7, - С. 72-74. [Visaitov, B.A. Germetizaciya kishechnyh shvov biologicheskim kleem «Sul'fakrilat» // Vestnik hirurgii im. I.I.Grekova. - 1982. - № 7, - S. 72-74].
8. Заживление анастомоза при кишечной непроходимости / А.П. Власов [и др]. // Матер. Девятого всероссийск. съезда хирургов. - Волгоград, 2000. - С. 153. [Zazhivlenie anastomoza pri kishechnoj neprohodimosti / A.P. Vlasov [i dr]. // Mater. Devyatogo vserossijsk. s"ezda hirurgov. - Volgograd, 2000. - S. 153].
9. Синдром интраабдоминальной гипертензии (обзор литературы) Гельфанд Б.Р. [и др]. // Хирургия (приложение). - 2005. - № 1. - С. 20-25. [Sindrom intraabdominal^ gipertenzii (obzor literatury) Gel'fand B.R. [i dr]. // Hirurgiya (prilozhenie).
- 2005. - № 1. - S. 20-25].
10. Гусев, О.А. Прецизионное формирование анастомозов при операциях на желудке и кишечнике / О.А. Гусев, Р.А. Галкин - Хирургия. 1997 - № 8.
- С. 37-39. [Gusev, O.A. Precizionnoe formirovanie anastomozov pri operaciyah na zheludke i kishechnike / O.A. Gusev, R.A. Galkin - Hirurgiya. 1997 - № 8.
- S. 37-39].
11. Егиев, В.Н. Хирургический шов/ В. Н. Егиев, В. М. Буянов, О. А. Удотов - М.: Медпрактика-М, 2001. - 112 с. [Egiev, V.N. Hirurgicheskij shov/ V. N. Egiev, V. M. Buyanov, O. A. Udotov - M.: Medpraktika-M, 2001. - 112 s].
12. Жерлов, Г.К. Реконструктивная еюногастропластика. // T.K. Жерлов. - Вестник хирургии им. И. И. Грекова . - № 1. Т.159 - 2000. - С. 46-49. - ISSN 0042-462. [ZHerlov, G.K. Rekonstruktivnaya eyunogastroplastika. // G.K. ZHerlov.
- Vestnik hirurgii im. I. I. Grekova . - № 1. T.159 - 2000. - S. 46-49. - ISSN 0042-462].
13. Кирпатовский, И.Д. ^шечный шов и его теоретические основы./ И.ДХирпа-товский. -М. Медицина. - 1964. - 174 с. [Kirpatovskij, I.D. Kishechnyj shov i ego teoreticheskie osnovy./ I.D.Kirpatovskij. -M. Medicina. - 1964. - 174 s].
14. Кошелев, П.И. Применение антиоксидантов и лазерного облучения крови для лечения недостаточности регенеративной функции печени // П.И. Кошелев.
- Санкт-Петербург ,тез. доклада 3 конф. хирургов., 1995. - С. 421-422. [Kos-helev, P.I. Primenenie antioksidantov i lazernogo oblucheniya krovi dlya lecheniya nedostatochnosti regenerativnoj funkcii pecheni // P.I. Koshelev. - Sankt-Peterburg ,tez. doklada 3 konf. hirurgov., 1995. - S. 421-422].
15. Лазарева, Д.Н. Иммурег / Д.Н. Лазарева[и др]. Уфа, 2004.- издат. «Башкортостан». - монография. - 103 с. [Lazareva, D.N. Immureg / D.N. Lazareva[i dr]. Ufa, 2004.- izdat. «Bashkortostan». - monografiya. - 103 s].
16. Латыпов, Р.З. Хронические дисфункции толстой кишки/ Р.З. Латыпов, В.В. Плечев, Тимербулатов В.М.- Уфа. 1998. - 185 с. [Latypov, R.Z. Hronicheskie disfunkcii tolstoj kishki/ R.Z. Latypov, V.V. Plechev, Timerbulatov V.M.- Ufa. 1998.
- 185 s].
17. Плечев, В.В. Использование клея «Сульфакрилат» в абдоминальной хирургии / В.В. Плечев. -М. Методические рекомендации. - 1989. - 10 с. [Plechev, V.V. Ispol'zovanie kleya «Sul'fakrilat» v abdominal'noj hirurgii / V.V. Plechev. -M. Metodi-cheskie rekomendacii. - 1989. - 10 s].
18. Плечев, В.В. Перспективы применения шовного материала с пролонгированными антибактериальными свойствами / В.В.Плечев. - Волгоград,тезисы Всероссийск. научн. - практ. конф. хирургов. 1993. - С. 32-33. [Plechev, V.V. Perspektivy primeneniya shovnogo materiala s prolongirovannymi antibakterial'nymi svojstvami / V.V.Plechev. - Volgograd,tezisy Vserossijsk. nauchn. - prakt. konf. hirurgov. 1993. - S. 32-33].
19. Постолов, П.М. Недостаточность желудочно-кишечного анастомоза после резекции при язвенной болезни./ Постолов П.М. -Хирургия. - 1988. - № 2.
- С. 50-54. [Postolov, P.M. Nedostatochnost' zheludochno-kishechnogo anastomoza posle rezekcii pri yazvennoj bolezni./ Postolov P.M. -Hirurgiya. - 1988. - № 2.
- S. 50-54].
20. Савельев, В.С. Модифицированный однорядный шовно-клеевой метод соединения толстой кишки после резекции. / В.С. Савельев, Б.А. Висантов - Хирургия. - 1984. - № 1. - С. 113-114. [Savel'ev, V.S. Modificirovannyj odnoryadnyj shovno-kleevoj metod soedineniya tolstoj kishki posle rezekcii. / V.S. Savel'ev, B.A. Visantov - Hirurgiya. - 1984. - № 1. - S. 113-114].
21. Савельев, В.С. Использование клея «Сульфакрилат» в абдоминальной хирургии / В.С. Савельев, Н.Г. Гатауллин, В.В. Плечев - М. Методич. рекомендации, 1989. - 18 с. [Savel'ev, V.S. Ispol'zovanie kleya «Sul'fakrilat» v abdominal'noj hirurgii / V.S. Savel'ev, N.G. Gataullin, V.V. Plechev - M. Metodich. rekomendacii, 1989.
- 18 s].
22. Стойко Ю.М. Формирование энтеро-энтероанастомозов вблизи слепой кишки / Ю.М. Стойко, Е.А. Дыскин, Л.С. Серова, А.А. Курыгин - Петрозаводск. Тезисы «-ой научно-практической конференции Северо-Запада России и XXIII - Республики Карелия, 2000. C. 20-21. [Stojko YU.M. Formirovanie entero-enteroana-stomozov vblizi slepoj kishki / YU.M. Stojko, E.A. Dyskin, L.S. Serova, A.A. Kurygin
- Petrozavodsk. Tezisy «-oj nauchno-prakticheskoj konferencii Severo-Zapada Rossii i XXIII - Respubliki Kareliya, 2000. C. 20-21].
23. Чибис, О.А. О регенерации желудочно-кишечного шва при формировании анастомоза на желудке / О.А. Чибис, Ф.Н. Ромашов - Клин. медицина. - 1984.
- № 1. - С. 91-95. [CHibis, O.A. O regeneracii zheludochno-kishechnogo shva pri formirovanii anastomoza na zheludke / O.A. CHibis, F.N. Romashov - Klin. medicina.
- 1984. - № 1. - S. 91-95].
24. Chittmitrapap, S. One layer continuous anastomoses of alimentary tract with absorbable polydixanone suture / Chittmitrapap S., Kitisin P. - Thai. J. Med. Assoc.
- 2003. - Vol. 76. - № 5. - P. 264-270.
25. Manu, L.N.G. Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension in mixed population of critically ill patients: A multiplecenter epidemiological study / Manu L.N.G[and al]. - Crit. Care Med. - 2005. - Vol. 33. - P. 315-322.
26. Woodman, K.S. In reparative surgery / Woodman, K.S. -New York Ed by R.E. Rothberg - 2004.- Р. 263-284.
