CC BY
20
topical issue. The most widespread manifestation of CHF is the edematous syndrome which emergence can threaten with serious complications and hypostasis of internals or the general swelling. Therefore diuretic therapy, more precisely, the choice of the safest and efficient medicines remains an important question in treatment of CHF. Most often application of diuretics causes the pointed natriuresis or a phenomenon of "ricochet" which is characterized by sharp increase in concentration of sodium in a distal canaliculus of kidneys that leads to sharp defeat of glomerulus a large amount of sodium, especially when using high doses of medicines. Partly, these processes can cause a resistance of edematous syndrom to diuretic therapy. A problem is the choice of the drug, not possessing phenomenon of "ricochet" but having high performance and a possibility of maintaining of a constant concentration of medicine in blood without application of "shock doses" which consequence deterioration in function of kidneys, decrease in Glomerular Filtration Rate (GFR) and the expressed side effects is (loss of electrolytes - a hypopotas-semia).
This literature review takes up the common questions of diuretic therapy at CHF, and also researches of torasemid, including with sustained-release which cause not only decrease of symptoms of CHF, but also are capable to influence the forecast of a disease.
Key words: chronic heart failure, edematous syndrome, diuretic therapy, furosemide, torasemide, britomar.
УДЮ 616-089.84
КОМПРЕССИЯ ТКАНЕЙ И КАЧЕСТВО ТОЛСТОКИШЕЧНОГО ШВА
В.Ф. Алиев, П.И. Лейманченко, Р.Ф. Алиев, А.Г. Крутских
ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень
Контактная информация:
Алиев Вагиф Фуадович - студент 5 курса лечебного факультета ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России. Адрес: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, д. 54. Электронный адрес: va-ga.vag@yandex.ru
Лейманченко Павел Иванович - хирург 2 хирургического отделения ОАО «Медико-санитарная часть Нефтяник». Адрес: г. Тюмень, 4-й км Червишевского тракта, стр. 1. Электронный адрес: huba1@yandex.ru
Алиев Руфат Фуадович - студент 3 курса лечебного факультета ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России. Адрес: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, д. 54.
Крутских Анна Григорьевна - очная аспирантка кафедры общей хирургии ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России. Адрес: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, д. 54.
В статье представлен анализ девяти экспериментально-клинических исследований зависимости компрессионных усилий в никелид титановых имплантатах для формирования толстокишечных анастомозов и сроков их отторжения из зоны анастомоза. Выявлены существенные различия в зависимости от конструктивных особенностей устройств. По мнению авторов наиболее приемлемыми являются устройства из проволочного материала. Компрессионные усилия никелид титановых устройств требуют стандартизации в различных отделах толстой кишки с учетом сроков регенераторного процесса
Ключевые слова: компрессионный шов, сила сжатия, никелид титановые имплантаты, эффект памяти формы, прочность шва, сроки отторжения.
Несостоятельность межкишечных соустий является одним из самых непредсказуемых и опасных осложнений в колоректальной хирургии. При проведении операций в плановом порядке несостоятельность анастомоза наблюдается в 8-12%, а при выполнении неотложных вмешательств и операций на дистальном отделе
толстой кишки достигает от 15,0 до 48,5% [4, 5, 6].
По мнению ряда хирургов, недостатки традиционных способов соединения кишечных стенок связаны с тем, что шовные нити, металлические скрепки, являясь инородными включениями в тканях, удлиняют сроки регенерации тка-
ней [2, 8, 12]. Лучшие условия для регенерации тканей наблюдаются при компрессионных способах анастомозирования [1, 6, 9].
За последние 20 лет заметный интерес приобретают новые технологии компрессионного анастомозирования кишечных стенок при помощи никелид титановых устройств, обладающих термомеханической памятью формы [2, 3, 7,]. Наряду с соответствием высоким медико -биологическим требованиям они обеспечивают заданную и постоянную силу компрессии тканей между витками устройства, что лежит в основе формирования бесшовного соединения тканей. Учитывая большое количество компрессионных устройств с «памятью» формы для формирования анастомозов в колоректальной хирургии исследований связанных с изучением компрессионных усилий и оптимальными сроками отторжения тканей не проводились.
Цель исследования: изучить зависимость сроков отторжения компрессионных устройств для формирования колоректальных анастомозов от характеристики силы сжатия никелид титановых устройств.
Материалы и методы исследования.
Изучены сравнительные данные испытаний в девяти экспериментально-клинических исследованиях разработанных компрессионных устройств. Все образцы устройств испытывались на тензометрической установке УТР. Размеры конструкций устанавливались на основании морфометрических данных толстокишечной стенки. Исследованы сравнительные показатели силы компрессии никелид титановых конструкций, изготовленных из проволочного материала в виде двух-, трёх- витковых устройств и устройств линейной формы в виде двух взаимо-соприкасающихся браншей. А также конструкции сферической формы в виде двух полусфер и двух телескопических втулок, соединенных ни-келид титановй пружиной. Фиксировался лишь параметр, который устанавливался при срабатывании эффекта памяти формы, когда расстояние между сдавливающими элементами составляли 1 мм. Определялась зависимость показателя на сроки отторжения устройств.
Результаты и их обсуждение.
Анализ известных компрессионных устройств показал, что по габаритам и весу наблюдались существенные отличия. Так ком-
прессионные устройства из проволочного материала, состоящих из двух и трех витков имели массу соответственно 3 и 5 г [2, 5, 6, 11, 13, 14]. Тогда как, вес устройств сферической формы, которые применяются самостоятельно или в виде рабочей головки аппарата, от 28 г до 32 г, в зависимости от их диаметра [12]. Данные устройства применяются преимущественно в левой половине ободочной кишки для формирования колоректальных анастомозов. По данным В.В. Плотникова (1996) в сферических устройствах их никелида титана сила сжатия тканей вне зависимости от их диаметра и веса между сдавливающими элементами составляет 1200 г/мм, что определяет средние сроки отторжения устройства из зоны соустья на 7-8 сутки [12]. По данным А.И. Кечерукова (1998) для достижения оптимальных сроков отторжения таких же конструкций необходимы усилия на ткани в пределах 600-900 г/мм [8]. Автор показал, что в 70% случаях отторжения конструкции происходит в сроки между 6-9 сутками. С.В. Мысливцев (2000) установил, что достаточна сила сжатия 400-420 г/мм для того, чтобы устройство отторглось на 5-6 сутки после операции [10]. Таким образом, наблюдается более чем 2-3 кратная разница в показателях силы сжатия. При этом средние сроки отторжения составляют в среднем 7,8±2,1 суток. Прослежена также зависимость первичной механической прочности от степени усилия, развиваемого при срабатывании эффекта памяти формы [11]. При усилии пружины 300 г/мм первичная механическая прочность составила 40 мм рт ст, при 600 г/мм - 70 мм рт ст, при 800 - 160 мм рт ст. [11]. Следовательно, более безопасным следует считать усилия 800 г/мм. В линейных никелид титановых имплантатах сроки отторжения составляли 6,87±1,55 суток при компрессии тканей 550 г/мм [3, 7, 13]. Для двух-витковых устройств сила компрессии между витками устройства во время сжатия тканей составляла 200 г/мм, что определяет сроки их отторжения на 7 сутки [5, 14]. Сравнение межвит-кового сдавления в трех витковом устройстве составила 740±180 гр/мм2 и была более равномерной, чем ранее применяемых конструкциях с двумя витками. Разница между максимальными и минимальными величинами компрессии в трёхвитковых имплантатах составила 415,3±13,1 г/мм2 и была достоверно ниже (р<0,001) по сравнению с двухвитковыми
устройствами (513,8±15,1 г/мм2) [2, 4]. Это позволяет снизить вероятность несостоятельности компрессионного анастомоза за счёт более равномерного отторжения устройства по всему периметру зоны анастомоза и соответственно одинаковые по времени регенераторные процессы в тканях. Более высокие показатели могут вызвать раннее отторжение конструкций из зоны анастомоза до увеличения прочностных свойств соустья и вызвать несостоятельность анастомоза или кровотечение. На наш взгляд, устройство для формирования компрессионного
Литература:
1. Алиев Ф.Ш., Чернов И.А., Молокова О.А., Кече-руков А.И., Гюнтер В.Э., Барадулин А.А. Взгляд на механическую прочность кишечного анастомоза // Бюллетень сибирской медицины. - 2003. - № 2. - С. 89-93.
2. Алиев Ф.Ш., Гюнтер В.Э., Чернов И.А. Новые технологии в хирургии толстой кишки с применением никелид титановых имплантатов. - Тюмень: ООО «Печатник», 2012. - 192 с.
3. Алиев Ф.Ш., Кечеруков А.И., Чернов И.А., Азизов С.Б. Компрессионные анастомозы при опухолевой толстокишечной непроходимости // Медицинская наука и образование Урала. - 2008. - Том 9, № 3. -С. 32-33.
4. Алиев Ф.Ш., Кечеруков А.И., Чернов И.А., Барадулин А.А., Лунтовский А.М. Результаты применения трехвитковых устройств с памятью формы для формирования компрессионных толстокишечных анастомозов // Медицинская наука и образование Урала. - 2008. - Том 9, № 5. - С. 9-10.
5. Зайцев Е.Ю. Компрессионный задний гастроэнте-роанастомоз при резекции желудка по Бильрот 2 имплантатом с «памятью формы»: Автореферат: дисс. ...канд. мед. наук. - Тюмень, 1998. - 28 с.
6. Кечеруков А.И., Чернов И.А., Молокова О.А., Алиев Ф.Ш., Бычков В.Г., Кононов В.П. Периоды морфогенеза толстокишечных анастомозов // Морфологические ведомости. - 2006. - № 3-4. - С. 78-81.
7. Кечеруков А.И., Зиганьшин Р.В., Алиев Ф.Ш. Хирургическое лечение геморроя в условиях поликлиники // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -1999. - № 11. - С. 26-28.
8. Кечеруков А.И. Разработка и применение компрессионных и дистракционных устройств из ни-келида титана в хирургии прямой и ободочной кишки: Автореферат: дисс. .док. Мед. наук. Томск, 1997. - 40 с.
анастомоза должно быть простым, легковесным, обеспечивать равномерную дозированную компрессию тканей.
Выводы.
Устранение конструктивных недостатков, связанных с габаритами устройств, установление стандартных унифицированных сроков отторжения и компрессионных усилий может повысить надежность и качество компрессионного анастомоза толстой кишки.
References:
1. Aliev F.Sh., Chernov I.A., Molokova O.A., Kecherukov A.I., Gjunter V.Je., Baradulin A.A. Vzgljad na mehanicheskuju prochnost' kishechnogo anastomoza // Bjulleten' sibirskoj mediciny. - 2003. -№ 2. - S. 89-93. (In Russ)
2. Aliev F.Sh., Gjunter V.Je., Chernov I.A. Novye tehnologii v hirurgii tolstoj kishki s primeneniem nikelid titanovyh implantatov. - Tjumen': OOO «Pechatnik», 2012. - 192 s. (In Russ)
3. Aliev F.Sh., Kecherukov A.I., Chernov I.A., Azizov S.B. Kompressionnye anastomozy pri opuholevoj tolstokishechnoj neprohodimosti // Medicinskaja nauka i obrazovanie Urala. - 2008. - Tom 9, № 3. - S. 32-33. (In Russ)
4. Aliev F.Sh., Kecherukov A.I., Chernov I.A., Baradulin A.A., Luntovskij A.M. Rezul'taty primenenija trehvitkovyh ustrojstv s pamjat'ju formy dlja formirovanija kompressionnyh tolstokishechnyh anastomozov // Medicinskaja nauka i obrazovanie Urala. - 2008. - Tom 9, № 5. - S. 9-10. (In Russ)
5. Zajcev E.Ju. Kompressionnyj zadnij gastrojentero-anastomoz pri rezekcii zheludka po Bil'rot 2 implanta-tom s «pamjat'ju formy»: Avtoreferat: diss. ...kand. med. nauk. - Tjumen', 1998. - 28 s. (In Russ)
6. Kecherukov A.I., Chernov I.A., Molokova O.A., Aliev F.Sh., Bychkov V.G., Kononov V.P. Periody morfogeneza tolstokishechnyh anastomozov // Morfologicheskie vedomosti. - 2006. - № 3-4. - S. 78-81. (In Russ)
7. Kecherukov A.I., Zigan'shin R.V., Aliev F.Sh. Hirurgicheskoe lechenie gemorroja v uslovijah polikliniki // Hirurgija. Zhurnal im. N.I. Pirogova. -1999. - № 11. - S. 26-28. (In Russ)
8. Kecherukov A.I. Razrabotka i primenenie kompressionnyh i distrakcionnyh ustrojstv iz nikelida titana v hirurgii prjamoj i obodochnoj kishki: Avtoreferat: diss. ...dok. Med. nauk. Tomsk, 1997. -40 s. (In Russ)
9. Лунтовский А.М. Восстановление непрерывности кишечника после операции типа Гартмана (экспериментально-клиническое исследование) : Автореферат: дис. ... канд. мед. наук. - Тюмень, 2008. - 22 с.
10. Мысливцев С.В. Разработка и клиническая апробация аппарата для колоректального компрессионного анастомоза: Автореферат: канд. ...мед. наук. - Тюмень, 2000. - 16 с.
11. Устинова Е.Ю. Компрессионные анастомозы имплантатами с памятью формы в хирургии (экспериментально-клиническое исследование): Автореферат: дисс. .канд. мед. наук. - Воронеж, 1996. - 21 с.
12. Плотников В.В. Сравнительная оценка способов создания анастомозов ободочной и прямой кишки коней в конец: Автореферат: дисс. .канд. мед. наук. - Тюмень, 1996. - 22 с.
13. Федотов В.В. Закрытый первично-отсроченный Т-образный анастомоз в хирургии обтурацион-ной непроходимости толстой кишки (экспериментально-клиническое исследование): Автореферат: дис. ... канд. мед. наук. - Тюмень, 2006. -21 с.
14. Царик С.Л. Отсроченный компрессионный анастомоз при неотложной резекции толстой кишки (экспериментально-клиническое исследование): Автореферат: дис. ... канд. мед. наук. Омск, 2003. - 27 с.
9. Luntovskij A.M. Vosstanovlenie nepreryvnosti kishechnika posle operacii tipa Gartmana (jeksperimental'no-klinicheskoe issledovanie): Avtoreferat: dis. ... kand. med. nauk. - Tjumen', 2008. - 22 s. (In Russ)
10. Myslivcev S.V. Razrabotka i klinicheskaja apro-bacija apparata dlja kolorektal'nogo kompression-nogo anastomoza: Avtoreferat: kand. .med. nauk. -Tjumen', 2000. - 16 s. (In Russ)
11. Ustinova E.Ju. Kompressionnye anastomozy implantatami s pamjat'ju formy v hirurgii (jeksperi-mental'no-klinicheskoe issledovanie): Avtoreferat: diss. .kand. med. nauk. - Voronezh, 1996. - 21 s. (In Russ)
12. Plotnikov V.V. Sravnitel'naja ocenka sposobov sozdanija anastomozov obodochnoj i prjamoj kishki konej v konec: Avtoreferat: diss. .kand. med. nauk. - Tjumen', 1996. - 22 s. (In Russ)
13. Fedotov V.V. Zakrytyj pervichno-otsrochennyj T-obraznyj anastomoz v hirurgii obturacionnoj neprohodimosti tolstoj kishki (jeksperimental'no-klinicheskoe issledovanie): Avtoreferat: dis. . kand. med. nauk. - Tjumen', 2006. - 21 s. (In Russ)
14. Carik S.L. Otsrochennyj kompressionnyj anastomoz pri neotlozhnoj rezekcii tolstoj kishki (jeksperimental'no-klinicheskoe issledovanie): Avtoreferat: dis. . kand. med. nauk. Omsk, 2003. -27 s. (In Russ)
TISSUE COMPRESSION AND COLON SUTURE QUALITY
V.F. Aliev, P.I. Leymanchenko, R.F. Aliev, A.G. Krutskih Tyumen state medical University, Tyumen, Russia
We reviewed 9 experimental clinical trials that investigated association between compression intension degree in titanium nickelide alloy implants, used for colon anastomosis formation, and their life-before-abruption.We found that implants constructive features showed substantially different effects. Authors concluded that the most appropriate implants were made of wire material. Compression tension degree of titanium nickelide alloy implants needs to be standardized in every colon segment, assuming the time of regeneration process.
Key words: compression suture, compression intensity, titanium nickelide alloyimplants, shape-memory alloy, suture stability, time before abruption.
