CC BY
19
УДК 616.348-007.42-073.74
возможности управления репаративной регенерацией в хирургии желудочно-кишечного тракта
В. В. Плечев, С. Л. Шилов, Д. В. Плечева, В. А. Лиходед, Р. Р. Шавалеев, Е. В. Елова
Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа
Введение
Количество обширных резекций и реконструктивных операций на полых органах желудочно-кишечного тракта неуклонно увеличивается, и в настоящее время их доля составляет 15—18% от всех оперативных вмешательств на органах брюшной полости. В то же время, расширяя объем оперативного вмешательства, хирурги отдают себе отчет о возможности возникновения осложнений и применяют различные методы профилактики [3, 5, 6].
Однако несостоятельность анастомозов полых органов выделяется отдельной строкой, так как продолжает оставаться одной из наиболее частых причин развития грозных послеоперационных осложнений и наиболее сложной проблемой со многими нерешенными вопросами [4, 7].
Если не были допущены технические ошибки, то проблема несостоятельности швов в значительной мере совпадает с вопросом о кровоснабжении в зоне анастомоза. Данное осложнение должно рассматриваться как разновидность ишемического некроза, происходящего в зоне шовной полосы [4, 9, 13]. Наряду с ишемическим фактором, развитие несостоятельности швов анастомоза может произойти и по другим причинам — это разрыв анастомоза полого органа по линии шовной полосы в результате резкого повышения внутриполостного давления, при
недостаточной первичной герметичности анастомоза, вследствие бактериальной транслокации микрофлоры кишечника, а также на фоне анемии, гипопротеинемии [2, 5, 9, 14].
Результаты и их обсуждение
В этой связи нами изучены результаты резекций и реконструктивных операций у 1156 больных с заболеваниями и повреждениями полых органов желудочно-кишечного тракта, находившихся на лечении в клинике БГМУ за последние 10 лет. В плановом порядке оперировано 71,6%, в экстренном — 29,3% больных.
Послеоперационный период протекал без осложнений у 932 (81%) пациентов. У 167 (14%) больных в раннем послеоперационном периоде развились внутрибрюш-ные осложнения, среди которых лидирует несостоятельность швов анастомозов полых органов, развившаяся у 92 (7,8%) больных, из них в 28 (30,4%) случаях приведшая к летальному исходу.
Изучение динамики развития патологических изменений в организме данных больных позволило выделить основные факторы, усугубляющие течение послеоперационного периода и приводящие к развитию несостоятельности швов анастомозов полых органов. К ним относятся: послеоперационный парез кишечника — у 53% больных; острая ранняя спаечная кишечная непроходимость — в 4,9% случаев; гнойно-септические осложнения —
в 4,3% случаев. Послеоперационная летальность в данной группе составила 7%.
Анализ причин развития послеоперационных осложнений обосновал необходимость проведения в дальнейшем экспериментальных и клинических исследований, разработки оптимальных методов оперативного лечения и новых подходов к профилактике осложнений в данной области хирургии.
Одним из направлений наших исследований являлись разработка и экспериментальное обоснование применения методов, направленных на улучшение результатов хирургического лечения путем местной стимуляции репаративной регенерации и раннего восстановления морфологического субстрата анастомозируемых полых органов. Это связано с положением, что одной из причин развития несостоятельности швов анастомозов является невозможность организма в полной мере восстановить биопотенциал регенерации анастомозируемых тканей [10, 12, 13].
Большой научный и практический интерес представляет изучение 5-оксиметилура-цила (иммурег), стимулятора репаративной регенерации, антиоксиданта, а также имму-номодулятора и гепатопротектора, созданного и изученного на кафедре фармакологии БГМУ под руководством профессора Д. Н. Лазаревой.
Иммурег оказывает стимулирующее влияние на репаративную регенерацию при травматических и термических повреждениях кожных покровов и слизистых оболочек ЖКТ. Одним из показаний к применению этого препарата являются труднозаживаю-щие раны, трофические язвы, ожоги, пролежни. В литературе имеются лишь единичные сведения, касающиеся данных свойств препарата [1, 8]. Ускорение регенерации оценивалось не по скорости заживления в процентах от исходного, а по абсолютному размеру раны. 28
Оставались неизученными вопросы, касающиеся сравнительного действия препаратов в одинаковых концентрациях, не выяснены оптимальные концентрации, возможность воздействия 5-ОМУ на раневой процесс при энтеральном введении, его фармакокинетика, что представляет особый интерес для хирургии в целом.
Целью исследований являлось экспериментальное обоснование применения комплекса методов, направленных на улучшение результатов хирургического лечения при резекциях и реконструктивных операциях на полых органах желудочно-кишечного тракта путем местной стимуляции репаративной регенерации и восстановления морфологического состояния анастомозируемых полых органов.
На первом этапе нами проведены экспериментальные исследования на 532 белых беспородных половозрелых крысах (самцах) массой 180—220 г, причем с позиций визуализации процессов регенерации выбрана модель кожи. Большой научный и практический интерес представляло изучение закономерностей заживления ран различного гене-за, морфологических особенностей репарации, прочности и эластичности образовавшегося рубца.
Проведенные нами исследования позволили утверждать, что иммурег ускоряет процессы репаративной регенерации, что подтверждено гистологическими исследованиями. Результаты проведенного эксперимента позволили рекомендовать иммурег для местного применения и ускорения заживления ран любого генеза.
На следующем этапе нами проведены эксперименты на 60 кроликах-самцах породы шиншилла, массой от 2,8 до 3,5 кг, по изучению возможности местного применения иммурега в целях профилактики несостоятельности анастомозов полых органов ЖКТ.
Изучались возможность перорального применения иммурега в целях предоперационной подготовки к операциям на полых органах ЖКТ, а также целесообразность применения иммурега в целях местной интра-операционной профилактики несостоятельности анастомозов полых органов. Для фик-сации препарата по линии анастомозов применялся медицинский клей «Сульфакри-лат», обладающий выраженным адгезивным и противовоспалительным свойствами.
В эксперименте у каждого животного формировались желудочные, интестиналь-ные и толстокишечные модели анастомозов. Исследовались регионарная гемодинамика и микроциркуляция, физические (прочностные) характеристики и гистоморфологиче-ские изменения в стенках анастомозируемых полых органов. Всего сформировано более 1200 моделей анастомозов и исследовано 2160 гистоморфологических препаратов.
Гистоморфологические исследования убедительно показали ускорение в стенках анастомозов репаративно-восстановитель-ных процессов при пероральном применении иммурега в течение 7 суток. Интраопера-ционное применение аппликаций иммурега вызывало в зоне шовной полосы анастомозов интенсивную регенерацию тканей, выражающуюся в пролиферации и внутриклеточной регенерации фибробластов, восполнении и активации макрофагов, что способствовало раннему восстановлению структуры стенок полых органов. Клеевая пленка придавала дополнительную герметичность анастомозу, снижала воспалительные явления и предохраняла данные препараты от смыва с линии швов анастомоза. Прочностные свойства межкишечных анастомозов в наиболее опасном периоде (3—5-е сутки), изученные методом пневмопрессии, практически не снижаются или снижаются незначительно и не достигают критических значений (см. рис.).
Рис. Результаты сравнительной пневмопрессии анастомозов
Полученные экспериментальные данные позволили разработать и внедрить в клиническую практику комплекс мероприятий, направленных на улучшение процессов репа-ративной регенерации в хирургии желудочно-кишечного тракта:
1. В качестве предоперационной подготовки — пероральное введение иммурега по 0,5 г 3 раза в сутки, за 5—7 дней до операции.
2. Интраоперационное применение — аппликация иммурега на линию швов анастомоза непосредственно после его формирования.
3. В послеоперационном периоде — способ программированной профилактики несостоятельности анастомозов (СППНА), основанный на применении лечебных капсул, содержащих 500 мг субстанции 5-ОМУ (иммурега).
Данные капсулы разработаны совместно с кафедрой технологий лекарственных форм БГМУ (зав. кафедрой — профессора В. А. Ли-ходед).
Оболочка капсул (0=7,5 мм), имеющая сложную композицию (5%-ный спирто-аце-тоновый раствор ацетилфталилцеллюлозы, 10%-ный раствор низкомолекулярного полиэтилена в гексане), создана с помощью специальных технологий таким образом, что время ее растворения в кишечнике можно программировать при их производстве.
То есть время деструкции оболочки капсулы прямо пропорционально ее толщине. Это позволяет создавать максимальную концентрацию препарата в определенном сегменте желудочно-кишечного тракта, где сформирован анастомоз. Для уровня гастродуоде-нальных или гастроеюнальных соустий применялись капсулы с временем деструкции оболочки 2 часа; для уровня интестинальных анастомозов — 4 часа; для уровня толстокишечных анастомозов — 6 часов.
В клинике БГМУ изучены и приведены результаты лечения 186 больных, оперированных с применением разработанного нами комплекса методов профилактики несостоятельности анастомозов, основанных на применении иммурега. При выполнении операций нами использовался хирургический шовный материал «Абактолат» с пролонгированным антибактериальным действием. Плановое оперативное лечение проведено 141 (76%) больному, экстренное — 45 (24%) больным.
При плановых операциях предоперационная профилактика несостоятельности анастомозов применялась в 41 случае, перед проведением резекций и реконструктивных операций на желудке и двенадцатиперстной кишке — 10 больным, при формировании интестинальных анастомозов — 21, при фор-
мировании толстокишечных анастомозов — 10 больным.
Интраоперационная аппликация иммурега применялась в 79 случаях. Из них при резекциях и реконструктивных операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке. — 10 больным, при формировании интести-нальных анастомозов — 41, при формировании толстокишечных анастомозов — 28 больным.
СППНА применен в 21 случае. Из них при резекциях и реконструктивных операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке — 8 больным; при формировании интестиналь-ных анастомозов — 7, при формировании толстокишечных анастомозов — 6 больным (табл. 1).
При выполнении экстренных оперативных вмешательств интраоперационная аппликация иммурега применялась в 34 случаях. При резекциях желудка — 4 больным; при формировании интестинальных анастомозов — 24, при формировании толстокишечных анастомозов — 6 больным.
В послеоперационном периоде СППНА применялся в 31 случае: после формирования желудочно-кишечных анастомозов — 12, после формирования интестинальных анастомозов — 11, после формирования толстокишечных анастомозов — 8 (табл. 2).
Таблица 1
Методы профилактики несостоятельности анастомозов при плановых операциях
Операции Иммурег предоперационно Аппликация иммурега СППНА
Резекции и реконструктивные операции на желудке и двенадцатиперстной кишке 10 10 8
Резекции и реконструктивные операции на тонкой кишке 21 41 7
Резекции и реконструктивные операции на толстой кишке 10 28 6
ВСЕГО 41 79 21
Таблица 2
Методы профилактики несостоятельности анастомозов при экстренных операциях
Операции Аппликация иммурега СППНА
Резекции и реконструктивные операции на желудке и двенадцатиперстной кишке 4 12
Резекции и реконструктивные операции на тонкой кишке 24 11
Резекции и реконструктивные операции на толстой кишке 6 8
ВСЕГО 34 31
Послеоперационные внутрибрюшные осложнения развились у 11,1% больных. В основном это проявления острой ранней спаечной кишечной непроходимости, а также раневые гнойные осложнения. Ни в одном случае развития несостоятельности швов анастомозов не отмечено.
Послеоперационная летальность составила 3,7%.
Выводы
Таким образом, анализ непосредственных результатов резекций и реконструктивных операций на полых органах ЖКТ показал эффективность комплекса способов профилактики несостоятельности анастомозов, основанных на применении препарата «Им-мурег» в предоперационном периоде, интра-операционно в виде аппликаций, а также послеоперационно, с применением лечебных капсул (СППНА). При комплексном применении иммурега значительно снизилось количество неудовлетворительных результатов, способы просты в применении и могут быть рекомендованы для более широкого применения в хирургии желудочно-кишечного тракта.
Разработанный комплекс способов профилактики несостоятельности анастомозов полых органов желудочно-кишечного тракта, основанный на применении иммурега,
дает возможность управлять процессами ре-паративной регенерации в анастомозируе-мых тканях и надежно предупреждает развитие несостоятельности швов анастомоза.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Алехин Е. К Влияние оксиметилурацила на содержание глюкозаминогликанов и гликогенов при регенерации в эксперименте/Е. К. Алехин, Д. В. Плечева, Ф.
A. Каюмов и др.//Научно-теоретический медицинский журнал «Морфология».— 2002.- № 2.— С. 3.
2. Гельфанд Б. Р. Синдром интраабдоминаль-ной гипертензии (обзор литературы)/ Б. Р. Гельфанд, Д. Н. Проценко, О. В. Игна-тенко, А. И. Ярошецкий//Хирургия (приложение). — 2005.— № 1.— С. 20—25.
3. Гусев О. А. Прецизионное формирование анастомозов при операциях на желудке и кишечнике/О. А. Гусев, Р. А. Галкин ^//Хирургия. — 1997.— № 8. — С. 37—39.
4. Егиев В. Н. Хирургический шов/В. Н. Егиев,
B. М. Буянов, О. А Удотов— М.: Медпракти-ка, 2001.— 112 с.
5. Егоров В. И. Что происходит при прошивании кишечной стенки? Соотношение толщины подслизистого слоя, игл и шовного материала/В. И. Егоров//Анналы хирургии.— 2001.— № 3.— С. 53—58.
6. Жерлов Г. К. Реконструктивная еюно-гастропластика/Г.К. Жерлов//Вестник хирургии им. И. И. Грекова.— 2000.— Т. 159.— № 1.— С. 46—49.
7. Кирпатовский И. Д. Кишечный шов и его теоретические основы/И. Д. Кирпатовский,— М.: Медицина, 1964.— 174 с.
8. Лазарева Д. Н. Иммурег/Д. Н. Лазарева, Е. К. Алехин, В. М. Тимербулатов.— Уфа: Изд-во «Башкортостан», 2004.— 103 с.
9. Чибис О. А. Хирургический шов/О. А. Чибис,— М.: Медицина, 1987.— 122 с.
10. Чибис О. А. О регенерации желудочно-кишечного шва при формировании анастомоза на желудке/О. А. Чибис, Ф. Н. Ромашов.— Клин. медицина.— 1984.— № 1. — С. 91—95.
11. Chittmitrapap S. One layer continuous anastomoses of alimentary tract with absorbable polydixanone suture/S. Chittmitrapap, P. Kitisin//]. Med. Assoc Thai.— 2003.— Vol. 76. — № 5.— P. 264—270.
12. Delaney S. P. Collateral blood flow to a devascularized segment of small intestine/ S. P. Delaney, E. Grim//Surg. Gynecology Obst.— 1998.— Vol. 116. — № 4.— P. 404— 496.
13. Woodman K. S. In reparative surgery/ K S. Woodman//Ed by R. E. Rothberg.— New York, 2004.— Р. 263—284.
14. Manu L. N. G. Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension in mixed
population of critically ill patients: A multiplecenter epidemiological study/ L N. G Manu//Crit. Care Med.- 2005.— Vol. 33.— № 7.— P. 315—322.
V.V. Plechev, S. L. Shilov, D. V. Plecheva, V. A. Likhoded, R. R. Shavaleev, E. V. Elova
PECULIAR FEATURES OF MANAGING REPARATIVE REGENERATION IN GASTROINTESTINAL SURGERY
New complex of methods preventing anastomosis failure of gastrointestinal hollow organs with use of preparation «Immureg» was worked out. It permits to manage the processes of reparative regeneration in anastomosed tissues and prevents development of anastomosis failure.
Keywords: surgery, Immureg, regeneration.
Контактная информация: Плечев Владимир Вячеславович, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии Башкирского государственного медицинского университета, 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, тел. 8 (347) 255-39-66
Материал поступил в редакцию 28.06.2009
