CC BY
180
ПРОБЛЕМА НЕДОСТАТОЧНОСТИ МЕЖКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ И ЕЕ ПРОФИЛАКТИКА
Н .А.ХОДЖИМУХАМ ЕДОВА
Problem of deficiency of interenteric anastomoses and it's prophylaxes
N.A. KHODJIMUHAMEDOVA
Республиканский научный центр экстренной мелииинской помощи
Несостоятельность кишечных швов наблюдается в 1,5-3% случаев при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке, в 2,8-8,7% - при операциях на тонкой и в 4-32% - на толстой кишке, а смертность при недостаточности кишечных анастомозов достигает 18,3-83,3%. Проблема биологической негерметичности кишечных швов и возникновение осложнений заставляют хирургов разрабатывать различные методики по укреплению линии соединения сшиваемых органов. Для этой цели используются большой сальник, лоскут париетальной брюшины, аутодермальный имплантат, консервированные аллотрансплантаты, твердая мозговая оболочка, а также различные полимерные пленки и биологические клеи. Однако «идеального» метода профилактики такого грозного осложнения как несостоятельность анастомоза пока не существует.
Insolventment of enteric seams is observed in 1,5-3% of cases during operations on stomach and duodenum, in 2,88,7% during operations on jejunum and in 4-32% on colon and mortality in the deficiency of enteric anastomoses reaches 18,3-83,3%. The problem of biological unhermeticness of enteric seams and arising of complications makes surgeons to develop different methods on consolidation of juncture lines of sewing organs. For this purpose a large epiploon is used, a clout of parietal peritoneum, authodermal implantate and canned allotransplantates, firm cerebral shell and as well as different polymeric films and biological maple. However an «ideal» method of prophylaxes of such redoubtable complication as an insolventment of anastomose while does not exist.
Вся история хирургии желудочно-кишечного тракта связана с поиском наиболее совершенного способа закрытия просвета полых органов, поэтому технические особенности наложения анастомозов волнуют хирургов не одно столетие. Написано колоссальное количество работ, посвяшенных различным типам хирургического шва и типам анастомозов, их особенностям, преимушествам и недостаткам. Этот вопрос столь многопланов и неоднозначен, что его обсуждение заняло бы не один десяток страниц.
В современной хирургии органов брюшной полости важное место занимает проблема несостоятельности кишечных швов. Это осложнение наблюдается в 1,5-3% случаев при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке, в 2,8-8,7% - при операциях на тонкой и в 4-32% - на толстой кишке [5]. Вероятность несостоятельности увеличивается при технически трудных случаях ушивания культи двенадцатиперстной кишки и формировании анастомозов в условиях «компрометированной» кишечной стенки при перитоните, кишечной непроходимости и т.д. Кроме того, высок риск возникновения осложнений при экстренных операциях на терминальном отделе тонкой кишки, вследствие особенностей его кровоснабжения. Высокий процент несостоятельности швов после вмешательств на толстой кишке связывают с анатомо-физиологическими особенностями строения, характером и вирулентностью населяюшей ее микрофлоры. Смертность при недостаточности кишечных анастомозов достигает 18,3-83,3% [6,7,10,11,23].
Целостность хирургических швов зависит от ряда причин со стороны анастомозируемых органов и от внеорганных изменений. До настояшего времени нет единой точки зрения на причины, вызываюшие столь грозное осложнение [4]. Непосредственными причинами
несостоятельности швов могут быть:
1) технические дефекты хирургического вмешательства (оставление дефекта между швами, образование неушитой складки одной из стенок при неодинаковом размере просветов сшиваемых концов кишок, сквозной прокол стенки кишки при наложении второго (наружного) ряда швов, при использовании сшиваюших аппаратов могут возникнуть неполное сжимание скобок и другие технические дефекты);
2) нарушение кровоснабжения сшиваемых концов кишки с развитием краевого некроза (особенности строения сосудистой системы, натяжение сшиваемых концов кишки, неадекватность мобилизации кишки, тромбоз сосудов);
3) нарушение регенераторных способностей сшиваемых концов кишки (операции по поводу злокачественной опухоли, наложение швов на измененную стенку кишки, обшие изменения в организме);
4) неблагоприятные факторы, при которых эти швы накладываются;
5) неблагоприятные факторы, возникаюшие в послеоперационном периоде, в том числе и повышение внутрикишечного давления; гипопротеинемия [12,13].
Новые экспериментальные данные позволили дополнить сушествуюшую классификацию объективных и субъективных причин, вызываюших несостоятельность анастомоза [18,20]:
1. Субъективные причины:
1.1. техническое и тактическое несовершенство выполняемых хирургических пособий.
1.2. нарушения в тактике ведения больных в послеоперационном периоде.
1.3. недооценка «факторов риска».
2. Объективные причины:
86
WWW.STA.UZ
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 1, 2009
Н.А.Ходжимухамедова
2.1. хирургическая травма стенки кишки при рассечении и наложении кишечных швов, которая приводит к развитию воспалительного процесса в зоне анастомоза и прилегающих к нему тканях стенки кишки,
2.2. биологическая проницаемость воспаленных тканей для микрофлоры кишечника,
2.3. биологическая негерметичность анастомоза.
Эта классификация позволяет предложить патогенетически обоснованный способ профилактики перитонита и прочих осложнений после оперативных вмешательств на полых органах брюшной полости: локальную медикаментозную защиту (санацию) анастомоза со стороны слизистой кишечной трубки. Считают, что стенка толстой кишки, прилегающая к анастомозу, вовлекается в воспалительный процесс и теряет свою барьерную функцию для вегетирующих в ее просвете микроорганизмов. Чем выраженнее I фаза воспаления, тем она становится более биологически проницаемой. По временному фактору это первые 8 -12 часов после наложения анастомоза. Авторы считают, что необходимо локально санировать зону анастомоза, минимально снизить количество микробных тел, вегетирующих в просвете кишки в зоне анастомоза, предотвратив тем самым проникновение микробных тел в воспаленные ткани стенки кишки, и сократить I фазу воспаления в зоне хирургической агрессии. Это мнение находит подтверждение в работе А.А.Запорожца [21], благодаря экспериментальным исследованиям которого введено понятие «биологическая герметичность» кишечного шва. Им доказано, что в первые дни после операции на желудке и кишечнике брюшная полость инфицируется миллионами кишечных микробов, проникающими в нее из просвета оперированных органов через физически герметичный шов.
В экспериментальных работах W.Hesp [26], посвященных изучению заживления анастомозов, показана важная роль коллагена в формировании соустья [26,28]. Так, в первые дни после хирургического вмешательства происходит массивный лизис коллагена в зоне анастомоза, а процессы его синтеза угнетены. Поэтому «коллагеновое равновесие» имеет решающее значение для сохранения целостности и герметичности кишечного шва. Инфицирование же зоны шва приводит к существенному усилению процесса лизиса коллагена и несостоятельности. Считается, что в зоне анастомоза протекают два диаметрально противоположных процесса. Первый, определяемый механической прочностью шва и имеющий максимум в момент наложения, в большей степени зависит от рядности наложенных швов. В последующие сутки механическая прочность и герметичность неуклонно снижаются, максимально на 4-7-е сутки. Этот вид прочности шва, по мнению авторов, достигает максимума к 10-12-м суткам.
Второй процесс - это биологическая прочность шва, которая и определяется процессами коллагеногенеза. Лизис коллагена достигает максимума также к 4-7-м суткам. Сочетание этих двух факторов таит в себе угрозу несостоятельности шва. Необходимо также учитывать, что перитонит, существующий в брюшной полости в момент наложения кишечного шва, в значительной степени влияет на заживление стенки
органа. Избыточное образование биологически активных вешеств ведет к стойкому нарушению микроциркуляции в стенке кишки, а присоединившееся угнетение моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта с перенаполнением его просвета жидким и газообразным содержимым усугубляет нарушения кровообрашения в кишечной стенке. Все это происходит на фоне дестабилизации реологических свойств крови, инфицированных, воспалительно-измененных тканей, что создает неблагоприятные условия для заживления ушитой раны стенки полого органа и вызывает деструкцию слизистой оболочки и подслизистого слоя.
Недостаточность швов анастомоза наблюдается чаше всего в первые 4 суток с момента его формирования. В этот период биологические процессы заживления анастомоза еше не в состоянии обеспечить его прочность, вследствие чего надежность соустья целиком зависит от механических свойств кишечной стенки и техники кишечного шва.
Проблема биологической негерметичности кишечных швов и возникновение осложнений диктуют необходимость разработки различных методик по укреплению линии соединения сшиваемых органов. Для этой цели используются большой сальник, лоскут париетальной брюшины, аутодермальный имплантат и консервированные аллотрансплантаты, твердая мозговая оболочка, а также различные полимерные пленки и биологические клеи [25,27]. Например, ряд авторов для зашиты швов анастомоза от несостоятельности, используют большой сальник, который имеет хорошо развитую систему кровеносных сосудов, высокие репаративные способности и удобен в применении. Однако согласно клиническим и экспериментальным данным, сальник не только не препятствует возникновению недостаточности швов, но и может подвергаться в последуюшем полной дегенерации и замешаться грубой волокнистой соединительной тканью, что приводит к стенозированию анастомоза.
Для перитонизации толстокишечных анастомозов используют аутотрансплантат париетальной брюшины или консервированную брюшину, а также консервированную твердую мозговую оболочку. Предложен метод укрепления кишечных анастомозов демукозированным трансплантатом тонкой кишки, который, по мнению авторов, является хорошим биологическим пластическим материалом. Недостатки метода - дополнительный тонкокишечный анастомоз и сложность удаления слизистой оболочки с кишечного трансплантата [17]. Сушествует способ укрепления кишечного шва серозно-мышечно-подслизистым или полнослойным лоскутом желудка на сосудистой ножке, который, однако, не получил пока широкого практического распространения, видимо, из-за их технических сложностей и необходимости формирования дополнительного дефекта в желудке [1 5].
В 70-80-е гг. прошлого столетия широко использовались цианокрилатные клеи [11]. При гастроэнтероанастомозах и межкишечных анастомозах в эксперименте однорядно наложенные швы подкрепляли цианокрилатом или заменяли ручной шов клеевым. Исследования показали, что цианокрилатный клей не только не усиливает герметичность анастомоза, но и
ослабляет его из-за инфильтрации и очагового некроза слизистой оболочки. Эти явления увеличиваются к 5-6-м суткам послеоперационного периода, приводя к несостоятельности соединения. Полная замена швов клеем в большинстве случаев ведет к несостоятельности анастомоза и образованию большого количества спаек с окружаюшими тканями, что проявляется образованием массивного рубца и сужением просвета анастомоза [14]. Высокий риск несостоятельности клеевого соединения не позволил внедрить метод в клиническую практику. По данным литературы, для герметизации кишечного шва используют также биологический адгезив на основе фибрина. В его состав входит фибриноген, тромбин, ингибитор фибринолиза апротинин и ионы кальция. При нанесении смеси на раневую поверхность образуется быстро уплотняюшаяся фибриновая пленка. К применению фибринового клея имеются абсолютные и относительные показания. К абсолютным показаниям относят остановку кровотечения, к относительным -герметизацию швов и анастомозов. Считается, что фибриновый клей не только сушественно укрепляет кишечный шов, обеспечивая биологическую герметичность, но и оказывает стимулируюшее действие на процессы регенерации в зонах соустий. Однако фибриновому клею присуш ряд недостатков: 1) большая трудоемкость приготовления действуюшего раствора непосредственно перед наложением; 2) длительность приготовления делает пригодным его лишь для плановой операции; 3) каждый субстрат двухкомпонентного клея должен накладываться один за другим; 4) в месте нанесения клея отмечается возникновение спаечного процесса.
Этих недостатков лишена комбинированная фибрин-коллагеновая субстанция Тахокомб (ТК), состояшая из коллагена, фибриногена, тромбина и апротинина. При контакте с раневой поверхностью содержашиеся в покрываюшем коллаген слое факторы свертывания высвобождаются, и тромбин преврашает фибриноген в фибрин, который обеспечивает гемостатический и адгезивный эффекты. Апротинин препятствует преждевременному фибринолизу плазмином. Коллагеновая пластина служит хорошим зашитным слоем, не пропускаюшим жидкость и воздух. Помимо гемостатического эффекта ТК обладает хорошей адгезией к ткани, что делает его весьма перспективным для укрепления кишечного шва. Экспериментальные исследования по укреплению кишечных швов ТК показали, что он увеличивает механическую прочность швов в 1,5-3 раза, снижая микробную обсемененность зоны дополнительно закрытого анастомоза в 16 раз. Кроме того, был установлен выраженный эффект стимуляции репаративных процессов - нанесение ТК способствовало более быстрой регенерации кишечной стенки. Результаты исследования послужили обоснованием для применения ТК в клинике. Клинический опыт показывает, что наиболее целесообразным является использование препарата в неблагоприятных условиях - при перитоните, кишечной непроходимости, выраженных воспалительно-инфильтративных изменениях органов и тканей. В подобных случаях аппликацией фибрин-коллагеновой субстанции можно предупредить развитие
несостоятельности кишечных швов и снизить риск оперативного вмешательства [8,9,16,24].
В последние годы для обеспечения надежности и герметичности толстокишечных швов в клинической практике применяется гель фармагель [1-3]. Результаты морфологических исследований свидетельствуют о влиянии фармагена на ускорение регенераторного процесса при формировании толстокишечных анастомозов. Нанесение фармагена в эксперименте способствовало более быстрой регенерации кишечной стенки. Так, эпителизация зоны опытных анастомозов начиналась уже к 3-м суткам, а появление железистого аппарата в слизистой оболочке наблюдалось к 7-м суткам. По мнению авторов, использование метода дополнительного укрепления шва гелем фармаген в условиях тяжелой внутрибрюшной инфекции, либо компрометированной кишечной стенки, патогенетически оправдано, так как, помимо придания дополнительной механической прочности, включается эффект стимуляции репаративных процессов за счет стимуляции ангиогенеза, что служит профилактикой несостоятельности швов и анастомозов.
Одним из перспективных направлений в хирургии считается регенеративное, позволяюшее управлять репаративными процессами с помошью препаратов, принимаемых пациентами и инициируюших полноценное, своевременное структурное восстановление анастомозируемых органов. К одному из таких препаратов относится энтеросан [6]. Энтеросан активизирует течение окислительно-восстановительных процессов, связанных с внутриклеточным, пристеночным, внутриполостным пишеварением; адсорбирует патогенные микроорганизмы и их токсины, соли тяжелых металлов, нормализует состав кишечной микрофлоры, оказывает энтеропротекторное действие, восстанавливает преэпителиальный барьер. Экспериментальные работы с энтеросаном на животных показали, что на 7-е сутки в области анастомоза формировалась начальная регенерация слизистой, на 15-е сутки - эпителизация области анастомоза, а на 20-е сутки - линия анастомоза ни визуально, ни пальпаторно не определялась. Это позволило авторам рекомендовать применение энтеросана в качестве одного из способов профилактики несостоятельности анастомозов в хирургии желудочно-кишечного тракта.
Эффективной мерой профилактики гнойно-некротического процесса и как следствие несостоятельности анастомоза многие авторы считают обязательную санацию области анастомоза (шва и прилежаших участков кишки) со стороны просвета кишки [19,21]. Сушествует много способов обработки области шва антибактериальными препаратами, антисептиками, аппликации их в области самого анастомоза. Предложена целлюлозная мембрана марки ТУ-606, И-3978 с диаметром просвета трубки 2-3 см, толшиной стенки 0,2 мм, применяемая в пишевой промышленности [19]. Мембрана проницаема для большинства
антибактериальных препаратов, таких как пенициллин, мономицин, грамицидин, ристомицин, ванкомицин, амикацин, торбамицин, ципрофлоксацин, азлоциллин, цефотаксим, гентомицин, метронидазол. В кишку на уровень анастомоза вводится заглушенная с двух сторон
88
WWW.STA.UZ
БИОБЫИПСИ ^ЬЫуо! ахЬого1потаБ1, 1, 2009
Н .А.Ходжимухамедова
мембрана, и по трубке подается антибактериальный препарат в виде раствора обьемом 20 мл. Однако, по нашему мнению, эта методика неприемлема в условиях неподготовленной кишки, а кроме того, использовать ее можно только при резекции левых отделов толстой кишки.
Кроме того, в литературе описаны различные способы дренирования желудочно-кишечного тракта, декомпрессии кишечника, интраоперационного кишечного диализа, разработаны комплексы детоксикационно-декомпрессионной терапии, направленные на снижение риска развития несостоятельности межкишечных анастомоза.
Выводы:
1. Большое количество методик зашиты анастомозов от его несостоятельности и непрерывно продолжаюшаяся в этом направлении работа хирургов говорят о том, что «идеального» метода профилактики такого грозного осложнения - несостоятельность анастомоза пока не сушествует.
2. С нашей точки зрения, сушественному уменьшению несостоятельности кишечного шва способствует создание оптимальных условий для заживления швов и анастомозов желудочно-кишечного тракта, что является основным резервом улучшения ближайших результатов в хирургической гастроэнтерологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акрамов Э.Х., Иванов A.A., Сурлевич И.Е. Роль кишечной микрофлоры в хирургии толстой кишки. Хирургия морфология лимфология 2004; 1 (2): 5759.
2. Акрамов Э.Х., Габитов В.Х., Сурлевич И.Е. и лр. Применение фармагена для профилактики ретракции при терминальной колопроктии. Морфология и хирургия: Сб. науч. работ. Новосибирск 2005; 5: 60-63.
3. Акрамов Э.Х., Сурлевич И.Е. Возможности применения ангиостимулируюших и лимфотропных технологий в хирургическом лечении острой левосторонней толстокишечной непроходимости. Хирургия морфология лимфология 2006; 3 (6): 2225.
4. Варфоломеев А.Р., Саввина В.А., Николаев В.Н., Швелова А.З. Изучение репаративных процессов при межкишечных анастомозах. Детская хир 2002; 3: 44-45.
5. Воробьев Г.И., Мини Я.В., Веселов В.В. и лр. Комплексная оценка заживления кишечных анастомозов в раннем послеоперационном периоде. Хирургия 1989; 2: 47-51.
6. Галимов О.В., Гильманов А.Ж., Ханов О.В. и лр. Профилактика несостоятельности анастомозов полых органов желудочно-кишечного тракта. Хирургия 2008; 10: 27-31.
7. Гончаренко О.В. Причины возникновения, патогенез и комплексная профилактика несостоятельности швов кишечника. Клин хир 1997; 910: 24-25.
8. Горский В.А., Шуркалин Б.К., Фаллер А.П. и лр. Проблема надежности кишечного шва при
перитоните и кишечной непроходимости. Трудный пациент 2005; 4: 9.
9. Гостишев В.К., Толстых П.И., Василькова З.Ф. и лр. Антибактериальные шовные и пластические материалы в хирургии. Хирургия 1986; 6: 36-40.
10. Ларвин В.В., Воевола Е.П., Рабин И.Р., Бекк В.Г. Послеоперационные осложнения при резекции желудка по поводу язвенной болезни. Лучевая и клиническая диагностика послеоперационных осложнений. Караганда 1993; 53-54.
11. Запорожец A.A. Механизм возникновения и профилактика перитонита после операций на желудочно-кишечном тракте: Автореф. дис....д-ра мед. наук. Минск 1984; 38.
12 Захараш М.П., Мальник В.М. Польза метода восстановления непрерывности пишеварительного тракта. Хирургия 2002; 11: 73-79
13. Иванов A.A., Сурлевич И.Е. Имеет ли право на жизнь резекция кишечника с наложением анастомоза на фоне кишечной непроходимости различного генеза? Актуальные проблемы ранней диагностики, профилактики и лечения опухолей репродуктивной системы женшин: Сб.статей Нац.центра онкол. Бишкек 2002; 154-156.
14. Истомин Н.П., Ратов В.Г. Шовно-клеевое циано-крилатное соединение (критический опыт). Проблемы неотложной хирургии. М 1998; 33.
15. Кутуков В.В. Оперативные способы профилактики несостоятельности швов на органах желудочно-кишечного тракта: Автореф. дис... д-ра мед. наук. М 2001; 38.
16. Аохвицкий С.В., Ларвин В.В. Профилактика несостоятельности швов ободочной кишки при ее повреждениях. Хирургия 1992; 9-10: 51-55.
17. Мохов Е.М., Брелихин Е.И. Укрепление толстокишечных анастомозов демукоризованным трансплантатом тонкой кишки. Вестн хир 1990; 6: 115-117.
18. Наумов Н.В. Профилактика несостоятельности толстокишечных анастомозов. Пробл колопроктол 1998; 16: 409-411.
19. Наумов Н.В., Наумов Е.Б., Швецкий А.Г. и лр. Полупроницаемая мембрана в коло проктологи и. Красноярск Сибмед 1999; 90.
20. Наумов Н.В. и лр. Причина несостоятельности межкишечного анастомоза и метод профилактики. Новосибирск Наука, Сиб. отделение РАН 1999; 91.
21. Наумов Н.В. Решение проблемы несостоятельности толстокишечных анастомозов при ручном шве. Новый хир арх 2001; 1(1): 31-32.
22. Фахрутлинов Р.Н., Изембергенов М.Н. Проблема инфицированности линии кишечного шва в неотложной хирургии. Актуальные вопросы патологии в медицине. Актюбинск 1995: 108-111.
23. Халжибаев А.М., Ешбеков М.Е., Байбеков И.М. Причины несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки и гастроэнтероанастомоза и пути ее предупреждения в хирургии дуоденальных язв. Вестн хир 1996; 4: 57-59.
24. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Антонов О.Н. Профилактика недостаточности анастомозов
желудочно-кишечного тракта. Хирургия 2005; 12: 25-29.
25. Шальков Ю.Л., Мильлзиков Г.У., Ашорофов Р.А. Несостоятельность кишечных швов и анастомозов в свете хирургического опыта. Пробл мед науки 2000; 3: 54-58
26. Hesp W., Hendriks T., Schillings P. et al. Histological features of wound repair: a comparison between experimental ileal and colonic anastomoses. Brit J Exp Path 1985; 66: 511-518.
27. Kubo K., Tsukasa N., Lki K. et al. Occlusive effects of lactic acid-glycolic acid copolymer membrane on gingival fibroblasts in vitro. Biomed Mater Res 1998; 39 (4): 554-559.
28. Martnes Mas E., Vazques Prado A., Larrocha Grau M. et al. The impact of low-residue enteral feeding on the healing of colonic anasyomoses. Heapatogastroenterology 1993; 40 (5): 481-483.
Ичаклараро анастомозлар етишмовчилиги муаммоси ва унинг профилактикаси
Н.А.Ходжимухамедова Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази Ичак чокларининг етишмовчилиги меъда ва ун икки бармокли ичак операцияларида 1,5-3% х,олатларда, ингичка ичак амалиётларида 2,8-8,7%да ва йугон ичакда 4-32%да кузатилади. Бу эса 18,3-83,3%га тенг улим курсаткичига олиб келади. Ичак чокларининг биологик ногерметиклиги ва бунинг натижасида огир асоратларнинг ривожланиши хирургларни узаро тикилаётган тукималар чокини мустахкамлаш буйича изланишлар олиб боришга мажбур килмокда. Бу мак,садда катта чарви ва париетал корин пардаси киркимлари, аутодермал имплантатлар ва консервацияланган аллотрансплантатлар ^ам,да турли хил полимер материаллар ва биологик елимлар ишлатилмокда. Аммо анастомоз етишмовчилиги каби огир асоратнинг олдини олувчи «идеал» усул ^озирча йуклиги эътироф килинган.
90
WWW.STA.UZ
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 1, 2009
