CC BY
202
Здоровье детей и подростков
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 614.2:616.97-053.6-084
Кузнецова Ю.Н., Кунгуров Н.В., Зильберберг Н.В., Евстигнеева Н.П., Малишевская Н.П., Сырнева Т.А. ПРОФИЛАКТИКА НАРУШЕНИЙ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ: ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ И ПОДРОСТКАМ С ИНФЕКЦИЯМИ,
ПЕРЕДАЮЩИМИСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ
ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии»
Минздрава России, 620076, г. Екатеринбург
С целью оптимизации мероприятий, направленных на сохранение репродуктивного здоровья, разработан медико-организационный алгоритм оказания специализированной медицинской помощи детям и подросткам с урогенитальными инфекциями, основанный на принципах доступности, конфиденциальности и стандартизованного подхода к диагностике и лечению инфекций, передающихся половым путем (ИППП) и включающий информационную поддержку, оказание лечебно-диагностической помощи и профилактику (первичную, вторичную и третичную).
Ключевые слова: репродуктивное здоровье; подростки; молодежь; инфекции, передающиеся половым путем; профилактика.
Для цитирования: Кузнецова Ю.Н., Кунгуров Н.В., Зильберберг Н.В., Евстигнеева Н.П., Малишевская Н.П., Сырнева Т. А. Профилактика нарушений репродуктивного здоровья: оптимизация лечебно-диагностической помощи детям и подросткам с инфекциями, передающимися половым путем. Здравоохранение Российской Федерации. 2016; 60 (2): 77—82. DOI: 10.18821/0044-197Х-2016-60-2-77-82
Kuznetsova Yu.N., Kungurov N.V., Zilberberg N.V., Evstigneeva N.P., Malishevskaya N.P., Syrneva T.A. THE PREVENTION OF DISORDERS OF REPRODUCTIVE HEALTH: OPTIMIZATION OF CURATIVE DIAGNOSTIC CARE OF CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH SEXUALLY TRANSMITTED INFECTIONS The Ural research institute of dermatovenerology and immunoparthology, Yekaterinburg, 620076,
Russian Federation
To optimize activities targeted to maintain reproductive health the medical organizational algorithm was developed concerning provision of specialized medical care to children and adolescents with urogenital infections. The algorithm is based on principles of availability, confidence and standard approach to diagnostic and treatment of sexually transmitted infections and comprises informational support, rendering of curative diagnostic care and primary, secondary and tertiary prevention.
Keywords: reproductive health; adolescent; sexually transmitted infections; prevention.
For citation: Kuznetsova Yu.N., Kungurov N.V., Zilberberg N.V., Evstigneeva N.P., Malishevskaya N.P., Syrneva T.A. The prevention of disorders of reproductive health: optimization of curative diagnostic care of children and adolescents with sexually transmitted infections. Zdravookhranenie Rossiiskoi Federatsii (Health Care of the Russian Federation, Russian journal). 2016; 60(2): 77—82. (In Russ.) DOI: 10.18821/0044-197Х-2016-60-2-77-82 For correspondence: Yuliya N. Kuznetsova, doctor of medical sciences, leading research worker of department of syphilology of the Ural research institute of dermatovenerology and immunoparthology, Yekaterinburg, 620076, Russian Fedration, E-mail: kjn@mail.ru
Information about authors:
Kuznetsova Yu.N., http://orcid.org/0000-0001-7345-3068 Funding. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Received 16 June 2015 Accepted 08 September 2015
Введение
Частая смена половых партнеров и незащищенный секс в 17—20-летнем возрасте, низкий уровень информированности по вопросам личной и половой гигиены, клинических проявлений, осложнений и методов профилактики инфекций,
передающихся половым путем (ИППП), являются основными причинами широкого распространения ИППП среди подростков и молодежи [1—9], в том числе в организованных группах подростков и молодежи [5, 8, 10]. Отечественные и зарубежные авторы едины во мнении о значимости про-
Для корреспонденции: Кузнецова Юлия Николаевна, д-р мед. наук, доцент, ведущий научный сотрудник отдела сифилидологии ФГБУ «Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России, 620076, г Екатеринбург, Е-шаП: kjn@mail.ru
Health care of the Russian Federation, Russian journal. 2016; 60 (2) DOI 10.18821/0044-197Х-2016-60-2-77-82
Children and adolescents' health
Алгоритм оказания специализированной диагностической и лечебной помощи подросткам и молодежи
в условиях специализированного центра
филактической работы с подростками и молодежью, считая ее действенным путем оптимизации репродуктивного поведения и формирования мотивации к здоровому образу жизни [10—13]. Основные направления такой работы должны формироваться с учетом социальных и поведенческих особенностей молодежи и подростков, уровня их информированности о клинических проявлениях, последствиях и методах профилактики ИППП, нарушений репродуктивного здоровья.
Таким образом, медико-социальная значимость проблемы, связанная с высоким уровнем заболеваемости ИППП подростков и молодежи [2, 4, 8], возможностью развития осложнений и нарушений репродуктивного здоровья [2, 11], диктует необходимость оптимизации комплексного подхода к оказанию специализированной медицинской помощи, включающей лечебно-диагностический и реабилитационный этапы, соблюдение правовых принципов, материальной и территориальной доступности, стандартизации диагностических и лечебных технологий.
Задачи исследования — разработать алгоритм этапной специализированной лечебно-профилактической помощи детям, подросткам и молодежи с ИППП и методику расчета индикативных показателей оценки его эффективности, позволяющие повысить удельный вес пациентов, обращающихся для профилактического обследования и в ранние сроки от начала заболевания, снизить удельный вес пациентов с осложненным течением ИППП.
Материал и методы
Разработка и обоснование индикативных показателей, комплексно оценивающих эффективность медицинской помощи детям, подросткам и молодежи с ИППП, базировалась на оценке показателей работы специализированного центра на базе ФГБУ УрНИИДВиИ Минздрава России, функционирующего с 2005 г. в рамках Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера подпрограммы "О мерах по предупреждению дальнейшего распространения заболеваний, передаваемых половым путем"», утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации.
На основании очного анкетирования проведен комплексный анализ динамики возрастной структуры, заболеваемости и причин обращаемости детей и подростков за специализированной медицинской помощью. Проанализированы результаты клинико-лабораторного обследования, включающие анамнестические, клинические и инструментально-лабораторные данные. Проведена оценка эффективности внедрения разработанных диагностических, лечебных и организационных технологий с использованием индикативных показателей.
Статистическую обработку фактических данных проводили методами вариационной статистики с использованием пакетов статистического анализа 81ай8йоа V. 7.
Здоровье детей и подростков
Результаты и обсуждение
Медико-организационный алгоритм оказания специализированной медицинской помощи подросткам и молодежи с урогенитальными инфекциями, основанный на принципах доступности, конфиденциальности и стандартизованного подхода к диагностике и лечению ИППП и включающий информационную поддержку, оказание лечебно-диагностической помощи и профилактику (первичную, вторичную и третичную), представлен на рисунке (приоритет № 2014594006 от 07.10.14).
На первом этапе реализации алгоритма в рамках лекций сотрудников центра в средних и высших учебных заведениях, средствах массовой информации, сети Интернет проводится информирование целевой аудитории о наличии и возможностях специализированного центра для детей, подростков и молодежи с ИППП на данной территории, соблюдении принципов неприкосновенности частной жизни и конфиденциальности полученной информации, что согласуется с задачами Гло -бальной стратегии профилактики ИППП и борьбы с ними (2006—2015), представленной ВОЗ и определяющей как одно из основных направлений улучшение информационной поддержки и эффективное использование средств массовой информации для повышения осведомленности населения об урогенитальных инфекциях.
На втором этапе проводится клинико-диагностическое обследование и лечение детей, подростков и молодежи, обратившихся для профилактического обследования и имеющих жалобы со
стороны урогенитального тракта, консультативная помощь по телефону «горячей линии», консультации психолога по формированию ответственного отношения к своему здоровью и выработке позитивных установок, касающихся репродуктивного здоровья, проведение разъяснительной работы по профилактике ИППП, вопросам половой и личной гигиены, распространение информационных материалов по вопросам профилактики ИППП. Пациенты могут обращаться в такие центры самостоятельно или направляться гинекологами, урологами, педиатрами, врачами межвузовских поликлиник и общей практики.
На первичном приеме проводится консультирование, диагностика ИППП, инструментальное обследование по показаниям. При выявлении возбудителей ИППП и условно-патогенной микрофлоры в диагностических титрах уточняется топический диагноз и проводится диагностика сопутствующих соматических заболеваний. При наличии урогенитальной симптоматики и выявлении у больного ИППП при отсутствии осложнений лечение осуществляется в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями. При выявлении осложнений со стороны репродуктивных органов проводится консультирование смежными специалистами, поэтому необходимым условием создания таких центров является возможность консультирования гинекологом, эндокринологом, урологом, педиатром, психологом. Информирование пациентов по вопросам рациональной контрацепции, профилактике ИППП и их
Таблица 1
Коэффициенты эффективности специализированной медицинской помощи детям, подросткам и молодежи
с ИППП
Коэффициент
Методика расчета
Коэффициент своевременного обращения (К )
Коэффициент своевременности обследования (К)
Коэффициент комплексности обследования (К )
Коэффициент результативности лечения — медицинской эффективности (К)
Коэффициент адекватности терапии (К )
Коэффициент объема профилактического обследования (Копо)
Коэффициент результативности профилактической работы (К )
Число пациентов, обратившихся в течение 30 дней от появления симптомов, • 100%
Число пациентов, обратившихся в центр
Число законченных случаев со своевременно проведенным обследованием • 100%
Число законченных случаев
Число законченных случаев с проведенным объемом и кратностью обследования • 100% Число пациентов, обратившихся в центр
Число законченных случаев с экспертной оценкой результатов, соответствующих стандартам, • 100%
Общее число случаев с экспертной оценкой
Число больных, достигших клинической и лабораторной излеченности, • 100% Общее число больных
Число пациентов, обратившихся для профилактического обследования, • 100% Число всех обратившихся больных
Число пациентов с осложненным течением ИППП • 100% Общее число пациентов с ИППП
Health care of the Russian Federation, Russian journal. 2016; 60 (2) DOI 10.18821/0044-197Х-2016-60-2-77-82
Children and adolescents' health
Таблица 2
Посещаемость центра для детей и подростков с ИППП в 2006—2013 гг.
Показатель
Обратились на прием
к дерматовенерологу к психологу
Число
посещений, в том числе:
первичные
повторные
Возраст обратившихся, годы:
0—14
15—18
7376
3893 3483
2101 7196
1921
1154
767
543 1378
осложнений, пролонгированный мониторинг также выполняются специалистами центра. Организация работы специализированного центра, штатные нормативы медицинского персонала и стандарты оснащения кабинетов регламентируются приказом Минздрава России от 15.11.12 № 924н.
Для эффективной профилактической работы в средних учебных заведениях проводятся циклы обучающих программ по половому воспитанию с периодичностью 1 раз в неделю с обязательным участием врача-дерматовенеролога, психолога и педагога-валеолога школы. Основными темами таких занятий являются общее понятие о здоровье и здоровом образе жизни, ИППП как фактор риска нарушения психического и физического здоровья, особенности мужской и женской репродуктивных систем, периоды полового созревания, психическое и эмоциональное здоровье, личная гигиена как профилактика ИППП, контрацепция как профилактика нежелательной беременности, общение с противоположным полом, проблема выбора партнера, семья в современном обществе, ВИЧ-инфекция и меры ее профилактики, влияние алкоголя и наркотиков на физическое состояние и психику, основы коммуникативной компетенции, юридические вопросы, права и обязанности подростков и молодежи, индивидуальные консультации дерматовенеролога и психолога.
При проведении занятий необходимо взаимодействие классных руководителей, родителей и учителей. На занятиях подростки получают подробную и доступную информацию об анатомо-физиологических особенностях организма, гигиенических навыках, планировании семьи, проявлениях, осложнениях и профилактике ИППП. Роль психолога заключается в формировании морально-нравственных установок, в том числе в отношении сексуального поведения. Роль педагога-валеолога состоит в информировании о здоровом образе жизни. Необходимы индивидуальные консультации дерматовенеролога и психолога. Программа должна предусматривать освещение юридических
вопросов по правам и обязанностям подростков. Занятия проводятся после обязательного информирования родителей, получения и подписания ими информированного согласия. До и после занятий ведется мониторинг уровня знаний. Часть подростков могут в дальнейшем привлекаться для волонтерской работы среди сверстников по принципу «равный обучает равного».
К решению задач профилактики ИППП и аддитивного поведения в средних и высших учебных заведениях привлекаются администрация, студенческий актив, социальная и психологическая службы. Определяются основные профилактические программы с использованием личностно-ориентированных тренингов, работы в студенческих клубах с организацией «круглых столов» различной тематики, брифингов, лекций с участием дерматовенерологов и психологов. До и после этих мероприятий необходимо проводить социологический опрос для оценки эффективности профилактической работы. Массовая мотивационная профилактическая деятельность осуществляется через системную организацию досуга студентов (дискотеки, конкурсы).
В ФГБУ УрНИИДВиИ Минздрава России разработаны индикативные показатели, позволяющие оценить эффективность комплексной системы организационных, лечебно-диагностических и профилактических мероприятий, позволяющих улучшить качество специализированной медицин-
Таблица 3
Частота выявления возбудителей ИППП и условно-патогенных микроорганизмов у несовершеннолетних, обратившихся на прием в центр в 2006—2013 гг. (форма № 089/у-кв)
Количество обследован-
ИППП* ных (n =3893)
абс. %
Гонококковая инфекция 63 1,5
Хламидийная инфекция 379 8,9
Трихомоноз 26 0,6
Аногенитальные бородавки 428 10,0
Генитальный герпес 191 4,5
Неспецифические 500 11,7
урогенитальные заболевания, в том
числе ассоциированные
с генитальными
микоплазмами
ВИЧ-инфекция 0 0,0
Гепатит В 0 0,0
Гепатит С 0 0,0
Возбудители ИППП и 3173 74,4
условно-патогенные
микроорганизмы не выявлены
Примечание. * — поливариантный признак.
Здоровье детей и подростков
Таблица 4
Динамика значений основных индикативных показателей эффективности работы специализированного
центра для подростков и молодежи с ИППП
Год К % (удельный вес пр, V-""1 больных с осложненным течением ИППП) К % (удельный вес больных, обр атившихся в ранние сроки заболевания) Копо, % (удельный вес пациентов, обратившихся с профилактической целью)
2006 24,0 4,8 21,3
2007 23,1 7,1 17,6
2008 20,2 8,5 24,4
2009 20,6 8,8 30,2
2010 15,3 17,9 32,5
2011 11,3 16,5 45,0
2012 10,5 19,6 45,4
2013 10,3* 20,7* 55,6*
— достоверные отличия в сравнении с 2006 г. (р < 0,005).
Примечание. *
ской помощи. Все коэффициенты рассчитываются по числу законченных случаев по каждому специализированному приему, кабинету или центру (табл. 1).
Специализированный центр профилактики и контроля заболеваний, передающихся половым путем, для социально уязвимых групп населения, в том числе детей и подростков, был организован на базе ФГБУ УрНИИДВиИ в 2005 г. В центре ведут прием дерматовенеролог, уролог, гинеколог, психолог. За время его существования на прием обратились 5047 детей и подростков, из них 3893 (77,1%) к дерматовенерологу и 1154 (22,9%) к психологу (табл. 2).
На ИППП были обследованы 4267 детей и подростков. Различные возбудители ИППП и условно-патогенные микроорганизмы выявлены у 1094 (25,6%) человек, причем у 447 (40,9%) 2 возбудителей одновременно и более, в том числе с инфекционным индексом 2 у 237 (53%) обследованных, с инфекционным индексом 3 у 176 (39,4%), с инфекционным индексом 4 у 25 (5,6%), с инфекционными индексом 5 и более у 9 (2%).
Частота выявления различных урогенитальных инфекций у детей и подростков, обратившихся на прием в специализированный центр на базе ФГБУ УрНИИДВиИ, представлена в табл. 3.
Наиболее часто диагностировали неспецифические урогенитальные заболевания, в том числе ассоциированные с генитальными микоплазмами (11,7%), аногенитальные бородавки (10%) и хла-мидийную инфекцию (8,9%).
Эффективность работы специализированного центра оценивалась по динамике индикативных показателей с использованием разработанных коэффициентов (табл. 4).
Внедрение организационной модели специализированной медицинской помощи подросткам и молодежи позволило в 2012 г. по сравнению с 2005 г. снизить удельный вес больных с осложненным
течением хламидийной инфекции, которое характеризовалось наличием клинических и ультрасо-нографических признаков воспалительного заболевания органов малого таза и/или микстинфици-рованием урогенитального тракта двумя и более возбудителями, в 2,3 раза, увеличить удельный вес пациентов, обратившихся в течение 30 дней от начала заболевания, в 4,2 раза, увеличить удельный вес пациентов, обратившихся для профилактического обследования, в 2,6 раза.
Таким образом, внедрение медико-организационного алгоритма оказания специализированной медицинской помощи детям, подросткам и молодежи с урогенитальными инфекциями, основанного на принципах доступности, конфиденциальности и стандартизованного подхода к диагностике и лечению ИППП, позволяет обеспечить своевременность, адекватность и преемственность оказания дерматовенерологической помощи подросткам и молодежи с ИППП, что подтверждается положительной динамикой значений индикативных показателей.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кибель О.А. Научное обоснование мер профилактики нарушений репродуктивного здоровья девочек-подростков Краснодарского края: Дис. ... канд. мед. наук. М.; 2006.
2. Кузнецова Ю.Н., Малишевская Н.П., Сырнева Т.А., Михайлова О.О. Заболеваемость сифилисом детей и подростков Уральского, Сибирского и Дальневосточного Федеральных округов. Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2009; 3: 13—9.
3. Кузнецова Ю.Н. Особенности сексуального поведения подростков и молодежи. Уровень информированности о клинических проявлениях, последствиях и мерах профилактики ИППП. Уральский медицинский журнал. 2011; 08 (86): 73—9.
4. Кузнецова Ю.Н., Зильберберг Н.В., Евстигнеева Н.П. Инфекционные заболевания урогенитального тракта у подростков, как фактор риска формирования нарушений репродук-
тивного здоровья. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2014; 10: 132—6.
5. Лопаткина Л.В. Медико-социальное исследование заболеваемости социально дезадаптированных подростков инфекциями, передаваемыми половым путем: Дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2006.
6. Попова Е.В., Малишевская Н.П., Сырнева Т.А., Сурганова В.И. Заражение венерическими заболеваниями несовершеннолетних детей при сексуальном насилии. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2010; 1: 44—8.
7. Плешков П.В. Бактериальные инфекции, передаваемые половым путем у девушек подростков: современные клинико-социальные аспекты: Дисс ... канд. мед. наук. СПб.; 2010.
8. Сырнева Т.А., Малишевская Н.П. Заболеваемость сифилисом детей в Российской Федерации: динамика, уровень, эпидемиология, поведенческие аспекты. Здравоохранение Российской Федерации. 2013; 6: 34—6.
9. Leval A., Sundström K., Ploner A. et а1. Assessing perceived risk and STI prevention behavior: a national population-based study with special reference to HPV. PLoS One. 2011; 6 (6): 206—24.
10. Денисов В.Н., Бабенко А.И., Лузан Н.В. Медико-профилактическая помощь несовершеннолетним с инфекциями, передаваемыми половым путем. Новосибирск: Сибирский хронограф; 2001.
11. Радзинский В.Е., Xaмошина М.Б., Лебедева М.Г., Архипо-ва М.И., Руднева О.Д., Чакчурина И.А. Девушки-подростки РФ: современные тенденции формирования репродуктивного потенциала (обзор литературы). Сибирский медицинский журнал. 2010; 25 (4): 10—4.
12. Ekstrand M., Ekstrand M., Engblom C., Larsson M., Tyden T. Sex education in Swedish schools as described by young women. Eur. J. Contracept. Reprod. Hlth Care. 2011; 16 (3): 210—24.
13. Landripet I., Stulhofer A., Bacak V. Changes in human immunodeficiency virus and sexually transmitted infections-related sexual risk taking among young Croatian adults: 2005 and 2010 population-based surveys. Croat. Med. J. 2011; 52 (4): 458—68.
REFERENCES
1. Kibel' O.A. Scientific Substantiation Prevention of Reproductive Health of Adolescent Girls Krasnodar Region: Diss. Moscow; 2006. (in Russian)
2. Kuznetsova Yu.N., Malishevskaya N.P., Syrneva T.A., Mikhay-lova O.O. The incidence of syphilis among children and adolescents in Ural, Siberian and Far Eastern Federal District. Re-produktivnoe zdorov'e detey i podrostkov. 2009; 3: 13—9. (in
Health care of the Russian Federation, Russian journal. 2016; 60 (2)
_DOI 10.18821/0044-197Х-2016-60-2-77-82
Children and adolescents' health
Russian)
3. Kuznetsova Yu.N. Especially of the sexual behavior of adolescents and youth. Awareness of the clinical manifestations, consequences and measures STI. Ural'skiy meditsinskiy zhurnal. 2011; 08 (86): 73—9. (in Russian)
4. Kuznetsova Yu.N. Zil'berberg N.V., Evstigneeva N.P. Infectious diseases of the urogenital tract in adolescents as a risk factor for the formation of reproductive disorders Mezhdunarodnyy zhurnalprikladnykh i fundamental'nykh issledovaniy. 2014; 10: 132—6. (in Russian)
5. Lopatkina L.V. Medical and Social Research of Morbidity by Sexually Transmitted Infections Among Marginalized Adolescents: Dss. Moscow; 2006. (in Russian)
6. Popova E.V., Malishevskaya N.P., Syrneva T.A., Surganova V.I. Sexually transmitted infection among children after sexual assault. Rossiyskiy zhurnal kozhnykh i venericheskikh bolezney. 2010; 1: 44—8. (in Russian)
7. Pleshkov P.V. Bacterial and Sexually Transmitted Infections in Adolescent Girls: Modern Clinical and Social Aspects: Diss. St. Petersburg; 2010. (in Russian)
8. Syrneva T.A., Malishevskaya N.P. The incidence of syphilis among children in the Russian Federation: dynamics, epidemiology, behavioral aspects. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federat-sii. 2013; 6: 34—6. (in Russian)
9. Leval A., Sundström K., Ploner A. et а1. Assessing perceived risk and STI prevention behavior: a national population-based study with special reference to HPV. PLoS One. 2011; 6 (6): 206—24.
10. Denisov V.N. Babenko A.I., Luzan N.V. Medical and Preventive Care of Children with Sexually Transmitted Infections. [Mediko-profilakticheskaya pomoshch' nesovershennoletnim s infektsi-yami; peredavaemymi polovym putem]. Novosibirsk: Sibirskiy khronograf; 2001. (in Russian)
11. Radzinskiy V.E., Khamoshina M.B., Lebedeva M.G., Arkhipova M.I., Rudneva O.D., Chakchurina I.A. Female adolescents of Russian federation: modern trends of shaping reproductive potential (review). Sibirskiy meditsinskiy zhurnal. 2010; 25 (4): 10—4. (in Russian)
12. Ekstrand M., Ekstrand M., Engblom C., Larsson M., Tyden T. Sex education in Swedish schools as described by young women. Eur. J. Contracept. Reprod. Hlth Care. 2011; 16 (3): 210—24.
13. Landripet I., Stulhofer A., Bacak V. Changes in human immunodeficiency virus and sexually transmitted infections-related sexual risk taking among young Croatian adults: 2005 and 2010 population-based surveys. Croat. Med. J. 2011; 52 (4): 458—68.
Поступила 16.06.15 Принята в печать 08.09.15
