CC BY
52
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
УДК 614.2:616-084
А. И. ПОТАПОВ1, Н. И. НОВИЧКОВА1, Т. В. ЧИСТЯКОВА2, В. В. ПАРХОМЕНКО3
Профилактика и реабилитация - эффективные направления повышения уровня здоровья населения
1ФГУН Федеральный научный центр гигиены им. Ф. Ф. Эрисмана Роспотребнадзора, Москва; 2Областной клинический онкологический диспансер, Великий Новгород; 3ФБУЗ Центр гигиены и эпидемиологии в Краснодарском крае, Краснодар
В статье рассмотрены вопросы разработки комплекса профилактических мероприятий по снижению риска для здоровья населения в регионе с повышенной онкологической заболеваемостью. Выявлены факторы риска окружающей среды, образа жизни, способствующие формированию онкологической заболеваемости на рассматриваемой территории, в том числе первично-множественными злокачественными опухолями. Показано, что формирование вторых и последующих опухолей также зависит от воздействия факторов риска окружающей среды, образа жизни, наследственности, перенесенных и имеющихся заболеваний. Внедрение программы канцер-регистра повысило эффективность сбора, обработки и интерпретации медико-гигиенической информации для понимания механизма воздействия факторов среды на здоровье населения и выработки стратегии обеспечения гигиенической безопасности. Доказана эффективность внедрения мероприятий по минимизации факторов риска, программы диспансеризации онкологических больных, выражающаяся в увеличении выявляемости заболеваний на ранних стадиях, снижении показателей смертности населения (на 3,8—6,5%).
Ключевые слова: эффективность гигиенических и медико-профилактических мероприятий, факторы риска для здоровья населения, повышенная онкологическая заболеваемость
PREVENTION AND REHABILITATION ARE EFFECTIVE AREAS TO IMPROVE
POPULATION HEALTH
A. I. Potapov1, N. I. Novichkova1, T. V. Chistyakova2, V. V. Parkhomenko3 1F. F. Erisman Federal Hygiene Research Center, Russian Inspectorate for the Protection of Consumer Rights and Human Welfare, Moscow; 2Regional Clinical Oncology Dispensary, Veliky Novgorod;
3Center for Hygiene and Epidemiology in the Krasnodar Territory, Krasnodar
The paper considers the elaboration of a package of preventive measures to reduce a risk to population health in an increased cancer risk region. The authors have identified environmental and lifestyle risk factors for cancers, including polyneoplasias, in the territory in question. The formation of second and further tumors is shown to be also related to risk factors from the environment, lifestyle, heredity, and prior and current diseases. Introduction of a cancer registration program has improved the efficiency of collection, processing, and interpretation of medical hygienic information to understand the mechanism responsible for the influence of environmental factors on population health and to elaborate hygienic safety strategy. There is evidence for the efficiency of introducing measures to minimize risk factors and a program to follow up cancer patients, which appeared as higher detection rates for early-stage polyneoplasias and lower mortality rates (by 3.8-6.5%).
Key words: efficiency of hygienic and medical preventive measures; population health risk factors, higher cancer morbidity
Одной из важнейших государственных задач, решение которой позволяет обеспечить наличие трудовых ресурсов, обороноспособность страны, воспроизводство здорового населения, является проблема сохранения и повышения уровня здоровья населения, в первую очередь детей и подростков.
Возможность эффективного управления здоровьем в направлении его улучшения в результате научно обоснованной гигиенической политики продемонстрирована в многочисленных гигиенических исследованиях, в которых показана основополагающая роль профилактических и реабилитационных мероприятий в снижении заболеваемости населения по многим видам патологии [1—5, 7, 8].
Это доказано даже для злокачественных новообразований (ЗН), которые входят в число основных причин смертности и инвалидизации населения, определяя приоритетность в разработке мероприятий по их профилактике [6].
Большой проблемой, усугубляющей прогноз заболеваний и увеличивающей смертность от ЗН, являются первично-множественные злокачественные опухоли (ПМЗО), которые представляют собой одно или несколько ЗН, одновременно или поочередно возникающих у одного и того же больного. Каждое из них (первое, второе, третье и последующие) является самостоятельным первичным опухолевым процессом, а не метастазом первой опухоли. ПМЗО чаще возникают в разных органах, но могут встречаться и в одном и различаются по гистологической картине, т. е. возникают из различных тканей.
Для Новгородской области, традиционно относящейся к регионам страны с высокими показателями заболеваемости и смертности населения от онкопатологии, повышение эффективности онкологической помощи населению имеет особое значение.
Контактная информация: Новичкова Надежда Ивановна, д-р мед. наук, проф.; е-mail: еп8тап-поуюЬкоуа@уап(1ех.га
3
Новгородская область — регион с высокой распространенностью ЗН, в том числе ПМЗО, соответственно в 1,5—3 раза превышающей среднероссийские уровни. За период 2001—2008 гг. заболеваемость ЗН населения области была выше, чем в Российской Федерации, в среднем на 22%. Доля ПМЗО достоверно растет, увеличивая онкологическую заболеваемость на 5—7,5%.
Более 80% населения области живут на территориях риска по онкологии. Оценка эпидемиологического риска ЗН (по всем локализациям) на популяционном уровне позволила выделить территории повышенного риска, на которых проживает 7,7% населения области, высокого (20,3%), очень высокого (18,1%), крайне высокого риска (41%).
Для разработки системы гигиенических, лечебнопрофилактических и реабилитационных мероприятий проведен поиск причин роста распространенности онкопатологии, изучены факторы, повышающие риск заболевания злокачественными опухолями.
Факторами риска среды, способствующими формированию онкологической патологии у населения Новгородской области, можно считать:
— климатогеографические особенности — высокую влажность воздуха со слабыми ветрами, способствующими низкому рассеиванию атмосферных загрязнений; распространенность на 11% территории торфяных болот, которые являются природным сорбентом вредных веществ, в том числе мышьяка и радона; высокую цветность и низкую жесткость природной воды (первое свойство является предпосылкой к перехлорированию питьевой воды, а второе увеличивает токсичность элементов, даже в дозах ниже ПДК); дефицит в воде селена и фтора; радоноопасные аномалии на 46% площади территории области;
— гигиеническое неблагополучие окружающей среды — наличие в атмосферном воздухе углеводородов (до 2 ПДК), окислов азота (до 5 ПДК), в питьевой воде хлороформа (до 7,7 ПДК), четыреххлористого углерода (до 9,5 ПДК); присутствие в почве солей тяжелых металлов, в том числе 1—2 группы канцерогенной опасности (меди до 1,5 ПДК, цинка до 4 ПДК, мышьяка до 4,7 ПДК, свинца до 1,9 ПДК).
Установлен долевой вклад факторов окружающей среды в гигиеническое неблагополучие области: питьевой воды — 28,4%, атмосферного воздуха — 21,5%, почвы — 19%, уровня радоноопасности — 13,9%, питания — 17,2%.
Действующие концентрации загрязнителей негативно отражаются в первую очередь на здоровье детского и подросткового населения экспонируемой популяции, индивидуальный канцерогенный пожизненный риск которых почти в 2 раза превышает величины риска здоровью взрослого населения.
При возможном ежедневном употреблении воды, содержащей хлороформ, среди населения изучаемых территорий в течение предстоящих 70 лет вероятно развитие дополнительно от 0,6 до 12,4 новых случаев онкозаболеваний.
Показана причинно-следственная зависимость влияния факторов риска окружающей среды на формирование некоторых онкозаболеваний. Факторами риска, стимулирующими формирование ЗН кожи, можно считать наличие радоноопасности (г = 0,52), формальдегида в атмосферном воздухе (г = 0,49), хлороформа в питьевой воде (г = 0,38); для ЗН почки — двуокиси азота, свинца в атмосферном воздухе (г = 0,49), тяжелых металлов в воде и почве (г = 0,32); для ЗН желудка — кадмия (г = 0,33) и стронция (г = 0,36) в питьевое воде; для ЗН щитовидной
железы — загрязнение питьевой воды (г = 0,41), в том числе кадмием, стронцием; наличие формальдегида, мышьяка в атмосферном воздухе (г = 0,33) и пр.
Средняя многолетняя заболеваемость ЗН населения, проживающего на радоноопасных территориях, на 10,7% выше, чем на радононеопасных (по раку легких на 14,8%).
Факторами риска образа жизни, повышающими вероятность формирования онкопатологии, являются нерациональное питание (отмечен дефицит потребления овощей, фруктов, являющихся антиоксидантами, молочных продуктов, являющихся протекторами); са-моразрушающий тип поведения: среди лиц, имеющих длительный стаж курения, избыточную массу тела, часто употребляющих спиртные напитки, пациентов с ЗН в 1,5—2 раза больше, чем среди практически здоровых, и в 1,3—1,5 раза больше пациентов с ПМЗО по сравнению с имеющими одну локализацию рака. Рассчитана доля влияния факторов окружающей среды на формирование некоторых видов онкопатологии: для злокачественных новообразований кожи 39,4%, щитовидной железы 21,2%, почки 18,2% и т. д.
Отмечена определенная генетическая предрасположенность к развитию злокачественных опухолей. Предшествующими и сопутствующими заболеваниями можно считать патологические состояния, имеющие в патогенезе эндокринно-гормонально-метаболические нарушения.
Таким образом, сложившийся комплекс факторов окружающей среды, образа жизни формирует неблагоприятные тенденции в здоровье населения, характеризующиеся депопуляционными демографическими процессами, высокими уровнями заболеваемости (в среднем на 21,9% выше аналогичных показателей в РФ), в том числе онкологической.
В структуре смертности от ЗН лидирующие места среди мужчин занимают рак легких, желудка, предстательной железы; среди женщин — ЗН молочной железы, кожи, желудка.
Обнаружено также, что у больных, излеченных от ЗН, риск развития ПМЗО выше, чем в общей популяции, рака щитовидной железы почти в 9 раз, рака предстательной железы в 5,7 раза, рака мочевого пузыря в 4,7 раза, кожи в 4 раза и т. д., что диктует необходимость длительного постоянного наблюдения таких больных для своевременного выявления ранних признаков последующих заболеваний.
Установленные наиболее вероятные сочетания ПМЗО позволяют вести целенаправленную профилактическую работу среди онкологических больных по предотвращению вторых и последующих злокачественных новообразований благодаря постановке их на учет для пожизненного наблюдения и прогнозного поиска наиболее возможных локализаций.
Таким образом, выявленные факторы риска, влияющие на развитие ЗН у населения Новгородской области, дают возможность внести коррективы в существующую систему профилактики с целью повышения ее эффективности.
В связи с этим для проведения профилактических мониторинговых исследований в Новгородском областном клиническом онкологическом диспансере была разработана и внедрена автоматизированная система Популяционного ракового регистра (ПРР) онкологических больных, существенно дополненная рядом признаков с учетом данных об окружающей среде и образе жизни больного, наследственности, наличии предшествующих и сопутствующих заболеваний.
4
Результаты исследований использованы при разработке комплекса направлений региональной программы противораковых мероприятий:
— гигиенического;
— лечебно-профилактического и лечебно-реабилитационного;
— анализа и прогноза.
Активное выявление больных со злокачественными опухолями при выездных целевых медицинских осмотрах и формировании базы данных канцер-регистра с учетом и изучением факторов риска окружающей среды и образа жизни позволяет снизить онкологическую запущенность в регионе. В диспансерной группе населения отмечен достоверный рост частоты I—II стадии заболевания (на 6,7%) и снижение частоты IV стадии (на 6,1%).
Полученные результаты исследований дают возможность:
1) обеспечить целостный подход к созданию механизма практической реализации ранней диагностики ПМЗО на региональном уровне;
2) разработать научно обоснованные программы диспансеризации пациентов, перенесших онкологическое заболевание;
3) определить основные методические требования к функционированию диспансерного отделения онкологического диспансера и первичных онкологических кабинетов.
Главное направление работы по снижению развития ЗН и ПМЗО основывается на улучшении гигиенической ситуации в регионе путем минимизации негативного влияния факторов риска окружающей среды и образа жизни, проведении диспансеризации по специально разработанной схеме и использовании широкого спектра диагностических методик (рентгенологических, эндоскопических, сонографических, раковых маркеров и др.) и методов медицинской реабилитации (пожизненное наблюдение, целевое гигиеническое воспитание, коррекция гомеостаза и медико-психологическая коррекция), защите "временем" (выезд на отдых из гигиенически неблагополучных территорий в санаторно-курортные зоны с благоприятным лечебным климатом для данной патологии).
Усиление профилактической работы позволило:
— увеличить удельный вес диспансерной группы пациентов, обследованных в соответствии с областными протоколами (стандартами) по локализации злокачественных новообразований, с 53,8 до 80,1%, т. е. в 1,5 раза;
— повысить выявляемость ПМЗО на ранних стадиях: удельный вес пациентов с I—II стадией ЗН в диспансерной группе в Великом Новгороде и Новгородском районе увеличился на 8,7%, а с IV стадией уменьшился на 6,1%.
Реализация мероприятий по минимизации факторов риска окружающей среды и факторов образа жизни, программы диспансеризации онкологических больных, направленных на профилактику и раннее выявление вторых опухолей, с учетом факторов канцерогенного риска на пилотных территориях (Великий Новгород и Новгородский район) позволила только за последние 3 года снизить смертность населения от ЗН на 6,5 и 3,8% соответственно. Достоверность тенденции снижения показателей смертности для жителей Великого Новгорода подтверждена коэффициентом аппроксимации, равным -0,91.
Таким образом, проведенные исследования подтвердили высокую эффективность сохранения здоровья по показателям снижения заболеваемости, смертности среди населения территорий, где реализуется широкий комплекс гигиенических и медико-реабилитационных мероприятий, позволяющих целенаправленно с учетом гигиенических особенностей территорий управлять здоровьем проживающего там населения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ершова Т.Н., Новичкова Н. И., Соболевская О. В. // Материалы науч.-практ. конф. "Эколого-гигиенические проблемы сохранения здоровья населения". — Н. Новгород, 1999. — С. 454—456.
2. Зайцева Н. В., Долгих О. В., Землянова М. А. // Здоровье и химическая безопасность на пороге XXI века: Сборник науч. трудов / Под ред. М. И. Михеева. — СПб., 2000. — С. 63—66.
3. Здоровье как гигиеническая проблема. Очерки учеников академика РАМН, профессора, заслуженного деятеля науки России А. И. Потапова. — М., 2006.
4. Иванова В.А. // Материалы науч.-практ. конф. "Гигиеническая наука и санитарная практика в творчестве молодых". — М., 2005. — С. 52—54.
5. Коротеева Е. Н., Красавина Е. К. // Сборник тезисов II Всероссийского конгресса по детской аллергологии. — М., 2003. — С. 472—475.
6. Мерабишвили В. М. Выживаемость онкологических больных. — СПб., 2006. — С. 12—13.
7. Новичкова Н.И., Медик В. А., Александрова Г.А. // Проблемы гигиенической безопасности и здоровья населения в регионах России: Научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф. Ф. Эрисмана. Вып. 9. — М., 2003. — С. 320—322.
8. Попова А. Ю., Трухина Г.М. Хлорированные бифенилы — гигиеническая проблема современности. — М., 2000.
Поступила 01.09.11
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 614.2:33
С. А. МАРТЫНЧИК1, О. В. СОКОЛОВА1, С. В. ФИЛАТЕНКОВА2
Индикаторы качества и эффективности расходов стационара в системе бюджетирования, ориентированного на результат
1НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Первого МГМУ им. И. М. Сеченова,
2ФГУ Поликлиника № 6 ФСБ России, Москва
В работе представлены индикаторы качества и эффективности бюджетных расходов в действующей практике стационара. Проанализированы модели управления бюджетными средствами и типология индикаторов качества стационарной помощи для оценки эффективности работы стационара с учетом приоритетов и целей функционирования и развития. Показано, что с применением интегрированной системы сбалансированных показателей и бюджетного планирования открываются более широкие возможности долгосрочного и среднесрочного планирования деятельности медицинской организации, ориентированной на результат.
5
