CC BY
32
УДК 616-022.7-06-084-053.2 КРИВУЩЕВ Б.И., ЯРОШЕНКО С.Я.
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
ПРОФИЛАКТИКА БАКТЕРИАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ЧАСТО И ДЛИТЕЛЬНО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ
Резюме. В статье рассмотрены особенности специфического лечения и профилактики бактериальных осложнений респираторных заболеваний у часто и длительно болеющих детей. Ключевые слова:респираторные заболевания, часто болеющие дети.
Острые респираторные заболевания на 76—82 % определяют патологию раннего детского возраста. При этом результаты многочисленных клинико-эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что в каждой возрастной когорте имеются дети с более высоким, чем у сверстников, уровнем заболеваемости острыми респираторными инфекциями [1]. Таких детей принято выделять в особую диспансерную группу — часто и длительно болеющих (ЧДБ). В.Ю. Альбицкий и А.А. Баранов в 1986 году [2] обосновали необходимость выделения группы ЧДБ. Авторы предложили считать часто болеющими детей первого года жизни, если они болеют 4 и более раза в год, детей 1—3 лет при частоте острых респираторных заболеваний 6 и более в год, детей от 3 до 5 лет при 5 и более эпизодах ОРЗ в год, старше 5 лет — при 3 и более случаях острых респираторных заболеваний в год.
В практике зарубежных педиатров (Великобритания, США) принято считать, что обычно здоровые дети в возрасте от 1 до 3 лет переносят до 8 эпизодов ОРЗ в год. При более высокой частоте говорят о рекуррентных (повторных) респираторных инфекциях (RRTI — recurrent respiratory tract infections) [3, 4]. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, к ЧДБ относятся дети, перенесшие более 4 эпизодов ОРЗ за год [5].
В отношении детей старше 3 лет в качестве критерия включения в группу ЧДБ предлагается также использовать инфекционный индекс (ИИ) [6], который вычисляется как отношение суммы всех случаев ОРЗ (в течение года) к возрасту ребенка. У часто болеющих детей ИИ составляет от 1,1 до 3,5, а у редко болеющих детей он колеблется от 0,2 до 0,3 [7].
Большинство отечественных педиатрических школ рекомендуют относить к группе часто болеющих тех детей, которые перенесли в течение года
4 острых заболевания и более и не имеют хронических заболеваний и стойких патологических состояний. Ребенок относится к группе ЧДБ в том случае, если повышенная заболеваемость вирус-но-бактериальными респираторными инфекциями не имеет сезонности, не связана со стойкими врожденными, наследственными или приобретенными патологическими состояниями (первичный иммунодефицит, пороки развития ЛОР-органов, бронхолегочной системы, муковисцидоз и др.) [8]. Таким образом, группу ЧДБ выделяют из общей популяции тех детей, резистентность которых значительно снижена по сравнению со сверстниками, и это снижение обусловлено дисбалансом функциональных связей в системе иммунитета, а не является отражением грубых патологических процессов.
Среди факторов, увеличивающих риск развития повышенной респираторной заболеваемости, выделяют возраст матери, токсикозы беременности, недоношенность, гнойно-септические заболевания в периоде новорожденности, аномалии конституции, перинатальное поражение ЦНС [9, 10]. К ним также относятся такие преморбидные состояния детей раннего возраста, как гипотрофия, витаминная и белковая недостаточность, перенесенные заболевания (рахит, анемия), загрязнение окружающей среды, стрессовые ситуации в семье, которые снижают резистентность организма к респираторным патогенам.
Существует мнение, что частые ОРЗ у детей обусловлены транзиторными эндогенными и/или корригируемыми экзогенными факторами риска. Наиболее значимыми эндогенными факторами являются морфофункциональная незрелость, недоношенность, перинатальные нарушения, поздний старт иммунитета и др. Среди экзогенных факторов
обращают на себя внимание неблагоприятные материально-бытовые условия, низкий уровень санитарной культуры, пассивное курение, ранняя социализация, нерациональный режим дня, алиментарные дефициты [11].
В лечении часто болеющих детей широко и нередко неоправданно используется большое количество медикаментов (в том числе салицилаты и антибиотики, использование которых, например, при остром бронхите, необходимо лишь в 5—10 % случаев), обладающих иммуносупрессивным действием, что усугубляет имеющийся иммунный дисбаланс [12].
Целесообразность выделения группы ЧДБ обусловлена тем, что частые респираторные инфекции могут вызвать срыв основных компенсаторно-адаптационных механизмов, привести к значительным нарушениям функционального состояния организма (особенно органов дыхания, ЖКТ, вегетативной нервной системы), способствовать снижению имму-норезистентности и раннему развитию хронической патологии. Выявлено, что у 60—70 % этих детей в старшем дошкольном возрасте формируются хронические заболевания [13].
Вполне оправданно положение о том, что дети раннего возраста не могут не болеть ОРЗ. Высокая восприимчивость к возбудителям ОРЗ обусловлена прежде всего незрелостью системы иммунитета и отсутствием иммунологической памяти предыдущих контактов с инфекционными агентами [14]. С возрастом формируется иммунная защита к все большему числу вирусов, что проявляется снижением заболеваемости (антигенная «тренировка» иммунной системы). Кроме того, нестойкость иммунитета к респираторно-синцитиальному вирусу, вирусам парагриппа, адено-, риновирусам, разнообразие их серотипов и изменчивость определяют высокую восприимчивость детей к инфекциям [15].
По данным различных авторов, ЧДБ составляют от 14 до 80 % детской популяции [16]. Наиболее высокий удельный вес ЧДБ детей отмечается среди организованных пациентов дошкольного возраста, особенно в первый год посещения детских коллективов. При этом в ясельных и младших группах детских дошкольных коллективов доля ЧДБ в ряде случаев может составлять более 50 %. В коллективах, где ребенок находится постоянно (дома ребенка), дети болеют в 2—3 раза чаще (в среднем от 6 до 8 раз в год на 1-м году жизни, 4—6 раз на 2-м году и 3—4 раза — на 3-м) [17].
ЧДБ дети отличаются не только высокой частотой ОРЗ, но и длительным, осложненным течением респираторных заболеваний и заслуживают особого внимания, поскольку у них имеется высокая вероятность срыва основных адаптационных механизмов [18].
Как показали наши исследования, ЧДБ дети в 4 раза чаще переносят острые респираторные заболевания на первом полугодии жизни в сравнении с эпизодически болеющими, что подтверждает мнение о снижении у них адаптивных возможностей
организма уже в первые месяцы после рождения. Длительность эпизода респираторного заболевания у ЧДБ детей в 2 раза продолжительнее, а частота бактериальных осложнений в 3 раза выше по сравнению с эпизодически болеющими сверстниками [19-21].
Выявлено отличие характера бактериальной флоры, вызывающей заболевания органов дыхания, у ЧДБ детей в отличие от эпизодически болеющих сверстников. У всех обследуемых пациентов из исследуемого материала выделялся преимущественно Streptococcus pneumoniae (45-64 %), в то время как у ЧДБ детей в 70 % случаев определялись его ассоциации с 2-3 бактериями, в том числе грам-отрицательными (Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia rnli). Причем для бактериальной флоры, выделяемой у ЧДБ, была характерна высокая устойчивость к антибиотикам, что связано с их ятрогенной селекцией ввиду более частой необходимости в антибактериальной терапии различных осложнений ОРЗ у иммунокомпрометиро-ванных детей [22].
Кроме того, нами выявлено, что ЧДБ дети имеют нарушения в системе иммунитета, характер которых во многом определяет причины повышенной заболеваемости этих детей ОРЗ (повышенное содержание супрессорно-цитотоксических лимфоцитов, снижение уровней B-лимфоцитов, показателя завершенности фагоцитоза, содержания иммуноглобулинов A, M, G).
Высокий уровень бактериальных осложнений при острых респираторных заболеваниях у часто и длительно болеющих детей — острых отитов, тонзилло-фарингитов, синуситов, бронхитов, пневмоний, обусловленных Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia mli, определяет разработку методов их иммунопрофилактики.
С 2009 года в Украине с целью профилактики бактериальных осложнений используется препарат Респиброн — бактериальный иммуномодулятор, полученный путем механического лизиса микробных клеток методом ультразвукового дробления. Это позволяет отделить крупные фрагменты клеточных оболочек без их существенных изменений (например, структурных компонентов белковой природы), а также удалить балластные (антиген-неактивные) и токсичные части микробной клетки. Поэтому выделенный антигенный материал лучше распознается иммунной системой человека, и следовательно, формируется специфический иммунный ответ. Отсутствие токсичных компонентов позволяет избежать общей негативной реакции организма. В состав Респиброна входят бактериальные лизаты 13 штаммов наиболее распространенных возбудителей заболеваний верхних дыхательных путей: Diplococcus pneumoniae (он же Streptococcus pneumoniae) (6 серотипов), Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae,
7(34) • 2011
На допомогу nediampy
Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Staphylococc aureus, Neisseria catarrhalis. Технология механического лизиса при производстве Респиброна позволяет выделить крупные фрагменты клеточных мембран микроорганизмов, а также сохранить естественную антигенную структуру перечисленных патогенов. Форма выпуска Респиброна — таблетки для рассасывания, что способствует непосредственному контакту препарата с мукозальным отделом ротовой полости человека. Это активирует дендритные клетки слизистых и стимулирует выработку антигенспецифического sIgA. Данный эффект отсутствует при парентеральном введении. То есть достаточная выработка и накопление антигенспецифического sIgA возникают только при сублингвальном применении препарата. Кроме того, сублингвальное применение Респиброна позволяет предотвратить воздействие на препарат пищеварительных соков и его последующее разрушение, прямой контакт с иммунными клетками слизистых оболочек дает возможность быстро сформировать специфический иммунный ответ при повторном попадании на слизистую оболочку возбудителей респираторных заболеваний.
По данным литературы, экспериментально доказана активация Респиброном как неспецифической (повышение функционального действия макрофагов и нейтрофилов), так и специфической иммуно-реактивности путем повышения уровня продукции sIgA, IgA, IgG [23, 24]. Исследование концентрации sIgA в ротоглоточном секрете в динамике свидетельствует, что его уровень повышен на протяжении 3— 4 мес. после проведения курса Респиброна, что требует повторных курсов использования препарата [25].
При использовании комбинированного метода лечения хронических воспалительных заболеваний лимфаденоидного кольца — бактериальных обострений хронического тонзиллита и хронического аденоидита, включающего в комплекс терапии Респиброн, отмечены значительное клиническое улучшение и бактериальная санация лимфоидной ткани носоглотки, сохраняющиеся на протяжении
двух лет [26]. На основании этого авторы делают вывод, что данный метод лечения демонстрирует очевидные преимущества перед традиционным и может быть рекомендован для широкого применения в амбулаторных и стационарных условиях при терапии и профилактике обострений хронических заболеваний лимфоглоточного кольца у детей школьного возраста.
Кроме того, Респиброн способствует сокращению на 21 % числа случаев возникновения острых инфекций дыхательных путей и обострений хронических, особенно в группе ЧДБ, снижает тяжесть их течения, а также сокращает количество случаев назначения антибактериальных препаратов [27].
Независимо от возраста, способ применения Ре-спиброна для лечения респираторного заблевания — 1 таблетка в день сублингвально, курс — 10 дней; для профилактики бактериальных осложнений, в частности, в группе ЧДБ — 1 таблетка в день по 10 дней тремя курсами с 20-дневными перерывами в течение 3 месяцев два раза в год.
Детям Респиброн рекомендован с двухлетнего возраста, то есть препарат может быть использован для профилактики бактериальных инфекций дыхательных путей во время поступления ребенка в новую среду — детский коллектив.
Список литературы
1. Иванов В.А. Состояние здоровья часто болеющих детей и повышение эффективности их санаторного оздоровления / В.А. Иванов, Н.В. Шарапов, А.Л. Заплатников // РМЖ. — 2007. — Т. 15, № 21. — С. 1559-1566.
2. Альбицкий В.Ю. Часто болеющие дети. Клинико-со-циальные аспекты. Пути оздоровления / Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. — Саратов: Издательство Саратовского мед-университета, 1986. — 184 с.
3. Самсыгина Г.А. Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики и терапии/Г.А. Самсыгина//Педиатрия. — 2004. —Т. 6, № 2. — С. 66-73.
4. Булгакова В.А. Острые респираторные инфекции у часто болеющих детей / В.А. Булгакова, И.И. Балаболкин, Т.Б. Сенцова // Медицинский совет. — 2007. — № 3. — С. 16-22.
УРОВЕНЬ КОМПЛАЙЕНСА
Г Лечение: 1 таблетка в день, курс — 10 дней У 10 дней )
Профилактика: 1 таблетка в день, курс — по 10 дней 3 месяца подряд
1 -й месяц
10 дней
20 дней перерыв
2-й месяц
10 дней
20 дней перерыв
3-й месяц
10 дней
следующий профилактический курс (через 6 месяцев)
ПРОСТАЯ и ПОНЯТНАЯ пациенту СХЕМА ТЕРАПИИ и профилактики гарантирует выполнение пациентом назначений врача
5. Реабилитация в закрытых детских учреждениях часто болеющих детей с маркерами активности герпетических инфекций / В. Краснов, А. Кулова, Е. Кулова [и др.] // Врач. - 2007. - № 12. - С. 68-70.
6. Региональные особенности состояния здоровья детей России: материалы научной конференции, посвященной 10-летию Союза педиатров России // Вопросы современной педиатрии. - 2004. - Т. 3, № 2. - С. 34, 62.
7. Романцов М.Г. Часто болеющие дети: современная фармакотерапия / М.Г. Романцов, Ф.И. Ершов. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2006. - 192 с.
8. Караулов А.В. Изменения гуморальных и секреторных факторов защиты при иммунотерапии часто и длительно болеющих детей [Электронный ресурс] / А.В. Караулов, Э.В. Климов, О.Н. Волкова//www.lymphology.soramn.ru/labs/ clinimmungen/forspecialists/.../izmeneniya_gumoralnyh_i_ sekretornyh_faktorov_zaschity.doc.
9. Бережной В.В. Иммунокоррекция в педиатрии // Здоровье Украины. - 2004. - № 108. - С. 25.
10. Life prevalence of upper respiratory tract diseases and asthma among children residing in rural area near a regional industrial park: cross-sectional study / I. Karakis, E. Kordysh, T. Lahav [et al.]//Rural Remote Health. - 2009. - № 9 (3). -P. 1092-2008.
11. Antibiotic use in early life and development of allergic diseases: respiratory infection as the explanation /X.M. Mai, I. Kull, M. Wickman, A. Bergstrеm // Clin. Exp. Allergy. - 2010. -№ 40 (8). - P. 1230-1237.
12. Grijalva C.G. Antibiotic prescription rates for acute respiratory tract infections in US ambulatory settings /C.G. Grijalva, J.P. Nu-orti, M.R. Griffin// JAMA.. - 2009. - №302 (7). - P. 758-766.
13. Воробьева Е.А. Формирование здоровья детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы, воспитывающихся в домах ребенка и детских домах, профилактика его нарушений: Автореф. дис... д-ра мед. наук: спец. 14.00.09 «Педиатрия» / Е.А. Воробьева. - Иваново, 2008. - 38 с.
14. Lisciandro J.G. Neonatal immune function and inflammatory illnesses in later life: lessons to be learnt from the develop-ingworld/ J.G. Lisciandro, A.H Van Den Biggelaar// Clin. Exp. Allergy. - 2010. - № 40 (12). - P. 1719-1731.
15. De Brito C.A. Immune adjuvants in early life: targeting the innate immune system to overcome impaired adaptive response / C.A. De Brito, A.L. Goldoni, M.N. Sato // Immunotherapy. -2009. - № 1 (5). - P. 883-995.
16. Макарова З.С. Оздоровление и реабилитация часто болеющих детей в дошкольном учреждении / З.С. Макарова, Л.С. Голубева. - М.: Владос, 2004. - 270 с.
17. Заплатников А.Л. Клинико-патогенетическое обоснование иммунотерапии и иммунопрофилактики вирусных и бактериальных заболеваний у детей: Автореф. дис... д-ра мед. наук: спец. 14.00.09 «Педиатрия» / А.Л. Заплатников. — М., 2003. — 40 с.
18. Медико-социальные проблемы социального сиротства / В.Ю. Альбицкий, В.А. Баранов, Т.А. Гасиловская [и др.]. — М.: Литерра, 2007. — 193 с.
19. Кривущев Б.И. Подходы к профилактике респираторных заболеваний у детей с перинатальным поражением ЦНС/ Б.И. Кривущев, Е.И. Юлиш, С.Я. Ярошенко // Здоровье ребенка. — 2010. — № 1 (22). — С. 39-43.
20. Юлиш Е.И. Клинико-иммунологический статус детей, воспитывающихся в доме ребенка / Е.И. Юлиш, И.В. Балычевцева, С.Г. Гадецкая, В.Б. Висягин, Б.И. Кривущев, С.Я. Ярошенко, Т.А. Лютова, Л.А. Иванова // Совр. педиатрия. — 2010. — № 1 (29). — С. 63-71.
21. Юлиш Е.И. Состояние здоровья детей домов ребенка / Юлиш Е.И., Балычевцева И.В., Висягин В.Б., Кривущев Б.И., Ярошенко С.Я., Лютова Т.А. // Здоровье ребенка. — 2010. — № 5 (26). — С. 56-62.
22. Юлиш Е.И. Рациональный выбор антибактериальной терапии внебольничных бактериальных инфекций ЛОР-органов и органов дыхания у детей/Е.И. Юлиш, Л. С. Коринева, С.Я. Ярошенко // Здоровье ребенка. — 2008. — № 1 (10). — С. 39-41.
23. Aksic O.T., Cattaneo L., Rosaschino F. Оценка клинической эффективности нового поливалентного бактериального лизата у школьников с рецидивирующей респираторной инфекцией // Новости медицины и фармации. — 2010. — № 15. — С. 12-13.
24. Жакова В.Н. Современные аспекты профилактики заболеваний органов лимфоглоточного кольца // Новости медицины и фармации. — 2011. — № 1. — С. 9-10.
25. Гiпертрофiялiмфаденоiдноiтканини глотки/Д.1. За-болотний, А.А. Лайко, О.Ф. Мельников та т. — К.: Логос, 2009. — 176 с.
26. КуликовЕ.А., КолиушкоЕ.Г., ДревальД.Т., СаввоА.Н. Применение иммуномодуляторов респиброн и полиоксидоний в профилактике обострений хронического тонзиллита и хронического аденоидита у детей // Международный медицинский журнал. — 2011. — № 3. — С. 60-63.
27. Cazzola M. A new bacterial lysate by reducing infectious exacerbations in moderate to very severe COPD // Trends in medicine. — 2006. — № 6(3).— P.199-207.
Получено 04.10.11
Кривущев Б.!., Ярошенко С.Я.
Донецький нацюнальний медичний унверситет
Iм. М. Горького
проф1лактика бактер1альних ускладнень при ресшраторних захворюваннях у дпей, як часто й тривало хвор1ють
Резюме. У статп розглянуто особливосп специфiчного лшування й профшактики баю^альних ускладнень рест-раторних захворювань у дней, яы часто i тривало хворшть.
Ключовi слова: рестраторш захворювання, дни, яш часто хворшть.
KrivuschevB.I., YaroshenkoS.Ya.
Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Ukraine
prevention of bacterial complications of respiratory diseases in frequently and chronically ill children
Summary. In the article the features of specific treatment and prophylaxis of bacterial complications of respiratory diseases in frequently and chronically ill children have been considered.
Key words: respiratory diseases, chronically ill children.
