Подходы к профилактике респираторных заболеваний у детей с перинатальными поражениями ЦНС Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Юишчна пед1атрт

УДК 616.2-053.2-084:616.831-053.31]-039.76 КРИВУЩЕВ Б.И., ЮЛИШ Е.И, ЯРОШЕНКО С.Я.

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ЦНС

Резюме. Через 12 месяцев после начала использования на фоне традиционной терапии иммуномодулятора Бронхомунал Пу часто болеющих детей раннего возраста, перенесших пре- и перинатальное поражение головного мозга, индекс респираторной заболеваемости снизился в 2,8раза, длительность неосложненных форм острых респираторных инфекций — в 1,75 раза, частота осложнений — в 2,6 раза. Данная позитивная динамика получена на фоне нормализации количественных и качественных показателей Т- и В-звеньев иммунной системы, выраженного снижения степени аутоаллергии к структурам головного мозга. Ключевые слова: Бронхомунал, часто болеющие дети, перинатальное поражение головного мозга.

Проблема часто и длительно болеющих детей (ЧДБ), составляющих 30—40 % детской популяции, является одной из важнейших в современной педиатрии [1, 2]. Несмотря на большое количество исследований [1, 3—5], число детей, переносящих в раннем возрасте респираторные инфекции более шести раз в год, постоянно растет [1]. Значимыми факторами для развития вторичной иммунологической недостаточности у детей этой категории являются неблагоприятное течение беременности у матери ребенка и родов, перинатальные поражения центральной нервной системы (ЦНС), нарушения гемоликвородинамики, наличие асфиксии ребенка во время родов [6]. Установлено, что у 65 % детей с пре- и перинатальными поражениями ЦНС отмечаются частые респираторные заболевания [7].

В последнее время в педиатрической практике большое распространение получили препараты, содержащие бактериальные лизаты системного действия, используемые с целью уменьшения респираторной заболеваемости [8]. Многочисленными исследованиями показано, что применение Бронхомунала у часто болеющих детей ведет к снижению частоты респираторных заболеваний, снижает вероятность бактериальных осложнений. Применение Бронхомунала для профилактики рецидивов хронического бронхита снижает частоту и тяжесть рецидивов, уменьшает случаи госпитализации в 1,43 раза и ее продолжительность в 1,8 раза. У детей с хроническим риносинуситом отмечено снижение частоты рецидивов и тяжести симптомов [9]. У ЧДБ детей при назначении Бронхомунала в 2—3 раза снижается частота ОРЗ, фарингитов, бронхитов [10].

Иммунологические исследования свидетельствуют, что очевидным противоинфекционным эффектом

Бронхомунала является, помимо увеличения уровня специфических антител, нарастание уровней 1§Л как в сыворотке крови, так и в секрете дыхательных путей. 1§Л фиксируется на слизистых, поддерживает их барьерную функцию, взаимодействует со специфическими антигенами бактерий.

Бронхомунал также вызывает активацию СD16+-клеток, повышение функциональной активности макрофагов и выработку ряда цитокинов и медиаторов (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-2, у-ИФН). Одновременно увеличивается продукция а-интерферона, а также снижаются уровни ^-4, ФНО-а. Повышение уровня IgG усиливает межклеточные взаимодействия макрофагов, натуральных киллеров. Результатом является элиминация микробных факторов, нормализация функций иммунной системы [11]. Эти сдвиги можно интерпретировать как переключение иммунного ответа ТИ2-типа на ТЫ-тип. Как показали клинические наблюдения, дети с аллергией при влючении Бронхомунала в комплексную терапию не только реже болеют ОРВИ, но и в меньшей степени подвержены приступам бронхообструкции [12].

Способность очищенных бактериальных лизатов повышать не только специфический иммунный ответ, но и активизировать неспецифическую защиту позволяет их успешно применять в группе ЧДБ детей, у которых нередко вирусно-бактериальный синергизм приводит к затяжному рецидивирующему течению с чередованием инфекций верхних и нижних дыхательных путей и среднего уха. Ранняя иммунизация против основных патогенов снижает процент внутричерепных осложнений со стороны околоносовых пазух и уха у детей раннего возраста.

Использование бактериальных лизатов наиболее оправданно с целью увеличения продукции специфиче-

ских антител, а также стимуляции неспецифических факторов защиты (секреторных IgA, цитокинов, NK-кпеток, клеток макрофагально-фагоцитарной системы и др.).

Бронхомунал представляет собой бактериальный лизат системного действия, влияющий на неспецифические и специфические звенья иммунного ответа, как системного, так и местного, в верхних и нижних дыхательных путях.

Анализируя действие препаратов микробного происхождения, содержащих липополисахариды грамотри-цательных бактерий и мембранные фракции, следует отметить, что основной механизм их действия связан с активирующим влиянием на функциональный статус макрофагов. Данные препараты стимулируют фагоцитоз и через него могут воздействовать на иммунокомпе-тентные клетки.

Бактериальные лизаты (Бронхомунал) инициируют специфический иммунный ответ на бактериальные антигены, присутствующие в препарате.

Использование бактериальных лизатов или бактериальных рибосом обусловливает контакт антигенов с макрофагами MALT-системы респираторного и желудочно-кишечного тракта с последующей их презентацией лимфоцитам. В результате этого появляются коммитированные клоны В-лимфоцитов, продуцирующие специфические антитела к возбудителям, антигены которых содержатся в препарате. Миграция коммитиро-ванных В-лимфоцитов в другие лимфоидные образования MALT-системы и последующая их дифференциация в плазмоциты приводят к продукции специфического секреторного IgA и развитию эффективной местной иммунной защиты против основных возбудителей острых респираторных заболеваний [13].

Теснейшее взаимодействие иммунных образований лимфоглоточного кольца дыхательных путей с подобными структурами ЖКТ (пейеровы бляшки, аппендикс и т.д.) дает возможность выбирать различные варианты вакцинотерапии — системную (Бронхомунал) или топическую.

Таким образом, прием бактериальных иммунотроп-ных препаратов имеет вакциноподобное действие, сопровождаясь индукцией специфического иммунного ответа как местного, так и системного иммунитета [13].

Цель исследования — оценить эффективность иммуно-модулятора Бронхомунал у часто болеющих детей, перенесших пре- и перинатальное поражение головного мозга.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находился 51 ребенок в возрасте от 10 месяцев до 3 лет. Все дети перенесли пре-и перинатальное гипоксически-ишемическое поражение головного мозга. Эпизоды острых респираторных инфекций (ОРИ) отмечены у всех детей в течение одного года шесть и более раз.

В I группу (основную) вошли 26 детей, получавших дополнительно к основной терапии в качестве иммуно-модулятора препарат Бронхомунал П по стандартной схеме — 3,5 мг/сутки однократно утром натощак. Курс лечения состоял из 3 проводимых ежемесячно циклов, продолжительность каждого — 10 дней.

Во II группу (сравнения) вошли 25 детей, получавшие только традиционное лечение (нейротрофические препараты — аминалон, циннаризин, витамины группы В, А, Е, гимнастику, массаж, физиотерапию) без дополнительных иммуномодуляторов.

Все дети I и II групп перенесли респираторные заболевания, в том числе пневмонии, бронхиты, отиты, синуситы от 6 до 12 раз в году.

Контрольную группу составили 26 здоровых сверстников, наблюдавшихся в поликлинике.

Для оценки нервно-психического развития (НПР) детей использовалась методика, разработанная Р.В. Тонковой-Ямпольской. Изучение состояния количества Т-клеток проводилось с помощью моноклональ-ных антител серии ИПО. Функциональную способность Т-звена иммунитета исследовали методом розеткообра-зования по Jondal et al. (1972) и Б.В. Пинегину и соавт. (1987). Состояние В-системы изучалось количественно при помощи моноклональных антител, рецепторный аппарат — в реакции М-розеткообразования. Содержание иммуноглобулинов A, M, G в сыворотке крови определяли с помощью реакции радиальной иммунодиффузии по Manchini. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) изучались по методу Digione et al. (1976). Для определения степени выраженности аутоиммунного процесса к структурам ЦНС были использованы приготовленные по методике В.А. Фрадкина [14] мозговые антигены из различных структур головного мозга плода (кора, гипоталамус, мозжечок, общий мозг). Статистическая обработка данных проводилась с использованием диалоговой статистической системы STADIA.

Результаты и обсуждение

Перед проведением курса реабилитации в сопоставимых группах ЧДБ детей выявлены: повышение содержания общих Т-лимфоцитов и Т-хелперов; снижение количества В-лимфоцитов и Т-супрессоров, а также функциональной активности Т- и В-клеток; гипоимму-ноглобулинемия; выраженное повышение уровня ЦИК; активизация аутоаллергических реакций к структурам головного мозга, прежде всего к гипоталамусу.

Через 12 месяцев после начала курса реабилитации с использованием Бронхомунала П у ЧДБ детей I группы выявлено значительное улучшение показателей респираторной заболеваемости: индекс респираторной заболеваемости снизился в 2,8 раза, длительность неосложненных форм ОРИ — в 1,75 раза, частота осложнений — в 2,6 раза.

У детей II группы, получавших только традиционный курс реабилитации, положительная клиническая динамика была менее выражена. Индекс респираторной заболеваемости снизился за год наблюдения до 5,10 ± 0,78, частота осложнений уменьшилась соответственно в 1,5 раза, а длительность неосложненных форм ОРИ — в 1,3 раза (табл. 1).

Через 12 месяцев после курса реабилитации у ЧДБ детей I группы количество В-лимфоцитов и их функциональная активность увеличились практически до нормы. Уровень иммуноглобулинов сыворотки крови классов A, M, G также увеличился до показателей здоровых сверстников (табл. 2).

40

^¿Г/ребёнка

1(22) • 2010

Клтт'чна пед!атр!я

У ЧБД II группы через 12 месяцев после традиционно- показатели мало изменились по сравнению со значениями

го курса реабилитации остались сниженными по сравне- до проведенного курса реабилитации, что свидетельствует

нию со здоровыми детьми количество В-лимфоцитов (в о сохранившемся вторичном иммунодефицитном состоя-

1,3 раза) и их функциональная активность (в 1,8—2 раза), нии гуморального звена иммунитета на фоне довольно вы-

содержание иммуноглобулинов сыворотки крови. Данные сокой антигенной (инфекционной) нагрузки.

Таблица 1. Динамика клинических показателей ЧДБ детей, перенесших пре- и перинатальное поражение ЦНС (M ± m)

Показатели Контроль (П = 26) Реабилитация

1 группа (п = 26) II группа (п = 25)

Задержка НПР, количество эпикриз-ных сроков 0 1,88 ± 0,311 2,46 ± 0,35 2,04 ± 0,191 2,51 ± 0,34

Заболеваемость (за 12 месяцев) 2,20 ± 0,16 3,50 ± 0,3412 9,70 ± 0,66 5,10 ± 0,7812 9,70 ± 0,82

Длительность неосложненной респираторной инфекции, дни 6,30 ± 0,93 8,10 ± 1,232 14,10 ± 1,39 10,70 ± 1,461 14,00 ± 1,93

Частота осложненных форм ОРИ, % 5,7 33,212 86,1 55,812 84,9

Примечания: в числителе указан показатель после лечения, в знаменателе — до лечения; 1 — разница с контролем достоверна (р < 0,05);2 — разница с группой до лечения достоверна (р < 0,05).

Таблица 2. Динамика показателей иммунитета ЧДБ детей, перенесших пре- и перинатальное поражение

ЦНС (M ± m)

Показатели Контроль (П = 26) Реабилитация

I группа (п = 26) II группа (п = 25)

CD22, % 17,71 ± 0,89 16,90 ± 1,222 13,00 ± 1,14 13,50 ± 1,371 12,80 ± 1,02

М-РОК, % 17,62 ± 1,69 17,90 ± 1,472 10,60 ± 1,43 9,70 ± 1,0713 10,70 ± 1,38

1дА, мг/мл 0,57 ± 0,14 0,52 ± 0,14 0,47 ± 0,08 0,48 ± 0,11 0,50 ± 0,10

1дМ, мг/мл 0,74 ± 0,12 0,77 ± 0,09 0,64 ± 0,09 0,65 ± 0,05 0,68 ± 0,08

1дО, мг/мл 6,85 ± 1,19 6,60 ± 0,84 5,87 ± 0,44 5,40 ± 0,92 5,91 ± 0,53

CD3, % 55,74 ± 2,23 59,50 ± 2,192 64,40 ± 3,84 66,30 ± 3,48 66,80 ± 4,31

CD4, % 29,33 ± 2,76 31,30 ± 3,32 35,50 ± 3,04 36,50 ± 3,18 37,20 ± 3,13

CD8, % 18,47 ± 2,64 18,10 ± 1,54 15,90 ± 1,42 17,10 ± 1,38 16,10 ± 1,36

CD4/CD8, ед. 1,59 ± 0,29 1,72 ± 0,43 2,37 ± 0,24 2,13 ± 0,521 2,40 ± 0,30

Е-РОК спонтанные, % 55,70 ± 3,07 52,20 ± 2,642 28,80 ± 2,19 38,80 ± 2,7112 28,50 ± 2,32

Е-РОК активные, % 31,20 ± 3,76 31,20 ± 2,09 29,50 ± 2,63 27,10 ± 3,04 29,10 ± 2,38

ЦИК, ед.опт.пл. 55,20 ± 4,28 156,1 ± 15,612 219,5 ± 18,6 198,7 ± 16,71 219,5 ± 19,4

РИЛ — кора мозга, % 6,30 ± 0,76 9,70 ± 1,22 12,00 ± 1,35 14,10 ± 1,171 11,90 ± 1,32

РИЛ — мозжечок, % 9,20 ± 0,96 10,10 ± 1,242 19,50 ± 1,58 15,40 ± 2,021 19,20 ± 1,67

РИЛ — гипоталамус, % 8,40 ± 1,07 13,40 ± 1,5812 22,90 ± 1,84 16,40 ± 1,561 22,70 ± 1,82

РИЛ — общий мозг, % 5,50 ± 0,84 9,80 ± 0,912 19,30 ± 1,80 17,10 ± 1,831 19,20 ± 1,80

Примечания: в числителе указан показатель после лечения, в знаменателе — до лечения; 1 — разница с контролем достоверна (р < 0,05);2 — разница с группой до лечения достоверна (р < 0,05).

Показатели клеточного иммунитета у детей I группы также значительно улучшились. Во II группе детей, получавших только традиционную терапию, сохранилось повышенным (на уровне исходных значений) общее количество Т-лимфоцитов на фоне сниженной функциональной активности, которая была в 1,4 раза меньше, чем у здоровых сверстников. Величина иммуноре-гуляторного индекса снизилась совсем незначительно, предопределяя склонность к инфекционным заболеваниям. Полученные данные свидетельствуют об устойчивой недостаточности клеточного звена иммунитета у данных детей, перенесших пре- и перинатальное поражение ЦНС.

У ЧДБ детей I группы через 12 месяцев после курса иммунореабилитации отмечено снижение уровня ЦИК до 156,1 ± 15,6 ед.опт.пл., фоновый (нормальный) уровень аутоиммунных реакций к тканям коры головного мозга и общего мозга и слабая (клинически незначимая) степень аутоиммунных реакций к мозжечку и гипоталамусу.

У детей II группы, получавших только традиционную терапию, уровень ЦИК отличался от исходных значений незначительно и недостоверно, степень аутоал-лергии к структурам головного мозга расценивалась как слабая (14,1-17,1 %).

Таким образом, через 12 месяцев после курса реабилитации ЧДБ детей, перенесших пре- и перинатальное поражение головного мозга, отмечено значимое и достоверное снижение показателей респираторной заболеваемости на фоне приема иммуномодулятора Бронхо-мунал П.

Использование только традиционной схемы реабилитации ЧДБ детей, перенесших пре- и перинатальное поражение ЦНС, не позволило добиться стойкого улучшения показателей иммунной системы, хотя индекс респираторной заболеваемости снизился почти в 2 раза.

Полученные нами данные позволяют рекомендовать использование иммуномодулятора Бронхомунал П в реабилитации часто и длительно болеющих детей, перенесших пре- и перинатальное поражение ЦНС.

Список литературы

1. Андрущук А.О., Тяжка О.В., Помиткна Л.Р. До питания про етiологiчнi та патогенетичт фактори розвитку i перебщ повторнихрестраторних захворювань у дтей // Педiатрiя, акушерство та гнекологш. — 1999. — № 4. — С. 69.

2. Ноников В.Е. Применение бактериальных иммуномодуля-торов для профилактики обострений хронического бронхита // Украгнськиймедичний часопис. — 1998. — № 6(8). — С. 3-6.

3. Мозалевський А.Ф. Проблема часто хворючих дтей за матерiалами X з Чзду nедiатрiв Украгни «Проблеми nедiатрii на сучасному етат» // Пед1атры, акушерство та г1неколог1я. — 2000. — № 5. — С. 69-72.

4. Ващенко Л.В., Степаненко Т.1., Вакуленко Л.1. Мотторшг стану здоров 'я часто хворючих дтей, особливостi гхлжування та реабытаци // Пед1атры, акушерство та гшекологы. — 2000. — № 5. — С. 61.

5. Фокша С.6., Нечитайло Д.Ю. Стутнь бiологiчног зрiлостi часто хворючих дтей раннього вгку //Пед1атр1я, акушерство та гнекологы. — 2000. — № 5. — С. 53-54.

6. Акмаев И.Г. Взаимодействие нервных, эндокринных и иммунных механизмов мозга //Журнал неврологии и психиатрии. — 1998. — № 3. — С. 54-56.

7. Шкоробанець 1.Д., Казимiрик О.1., Мельничук Л.В. Проблема перинатального ураження центральног нервовог системи у часто хворючих дтей // Пед1атр1я, акушерство та г1неколог1я. — 2000. — № 5. — С. 55.

8. Романцов М.Г., Ершов Ф.И. Часто болеющие дети: современная фармакотерапия — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2006. — С. 192.

9. Маркова Т.П. Иммунотропные препараты в клинической практике // Практическое руководство по клинической иммунологии и аллергологии / Под ред. Р.М. Хаитова. — М, 2003 — С. 31-45.

10. Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р., Маркова Т.П. Бактериальные иммунокорректоры в профилактике заболеваний верхних дыхательных путей и уха у часто болеющих детей // Consilium medicum. Педиатрия (приложение). — 2002. — Т. 4. — № 3. — С. 7-14.

11. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г., Гаращенко Т.И. Механизм действия ИРС-19 в группе длительно и часто болеющих детей // Иммунология. — 2000. — № 5. — С. 56-59.

12. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Длительно и часто болеющие дети // РМЖ. — 2002. — Т. 10, № 3.

13. Бережной В.В. Иммунокоррекция в педиатрии // Здоровье Украины. — 2004. — № 108.

14. Фрадкин В.А. Аллергодиагностика. — М.: Медицина, 1975. — 326 с.

Получено 05.12.09 □

Кривущев Б.!., Юл!ш Q.I., Ярошенко С.Я. Донецький нацюнальний медичний унверситет îm. М. Горького

тдходи до проф1лактики

PECniPATOPHMX ЗАХВОРЮВАНЬ У Д|ТЕЙ ¡3 ПЕРИНАТАЛЬНИМИ УРАЖЕННЯМИ ЦНС

Резюме. Через 12 мюящв вщ початку використання ÎMyHOMO,nynHTOpa Бронхомунал П на фош традицiйноï терапП у часто хворшчих дней раннього вшу, яы перенесли пре- i пе-ринатальне ураження головного мозку, шдекс респiраторноï захворюваносп знизився в 2,8 раза, тривалють неускладнених форм гострих рестраторних шфекцш — у 1,75 раза, частота ускладнень — у 2,6 раза. Така позитивна динамжа супрово-джувалася нормалiзацieю кщьысних i яысних показниыв Т- i В-ланок iM^^ï системи й вираженим зниженням ступеня аутоалергП до структур головного мозку.

Kro40BÎ слова: Бронхомунал, дни, що часто хворшть, перинатальне ураження головного мозку.

KrivuschevB.I., Yulish Ye.!., YaroshenkoS.Ya.

Donetsk National Medical University named after M. Gorky,

Ukraine

THE APPROACHES TO THE RESPIRATORY DISEASES PROPHYLAXYS IN CHILDREN WITH PERINATAL INJURY OF CNS

Summary. After the 12 months of the treatment by the immunomodulator Bronchomunal P in addition to the traditional therapy in the group of the sickly and chronic infancies with pre- and perinatal central nervous system damage the index of the respiratory morbidity was 2.8 times reduced, the duration of the uncomplicated acute respiratory infections — 1.75 times, the complications rate 2.6 times. This positive dynamics was achieved by the normalization of the quantitative and qualitative indices of the T- u B- links of the immune system and overt reduction of the autoallergy to the brain structures.

Key words: Bronchomunal, sickly and chronic children, perinatal cerebral damage.

42

(^ъкюоЬье