CC BY
19ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
© Бут Б.Д., Кэмерон К., 2016 Для корреспонденции
УДК 378.048.2(71) Брэд Д. Бут (Brad David Booth) - психиатр, Интегрированная
судебно-психиатрическая программа Королевской Оттавской группы здравоохранения; Кафедра судебной психиатрии отделения психиатрии Оттавского Университета Адрес: 2nd Floor - Forensics, 1145 Carling Avenue, Ottawa, Ontario, Canada K1Z 7K4 Телефон: +7(495) 637-18-01 E-mail: brad.booth@theroyal.ca
Бут Б.Д.1, 2, Кэмерон К. 1. 2
Профессиональная подготовка психиатров в Канаде*
Psychiatry Specialty Training in Canada
B.D. Boothi, 2, C. Cameroni, 2
Psychiatric training in Canada is similar to other countries. After 4 years of medical school, trainees do 5 years of residency covering all major areas of psychiatry across the lifespan. Options exist for sub-specialty training in forensic psychiatry, geriatric psychiatry and child & adolescent psychiatry. The current training system is set to change to "competency based" education in 2019 for psychiatry residents.
Keywords: Psychiatry education, Training, Canada
1 Интегрированная судебно-психиатрическая программа, Королевская Оттавская группа здравоохранения, Канада
2 Кафедра судебной психиатрии, отделение психиатрии, Оттавский университет, г. Оттава, Онтарио, Канада
1 Integrated Forensic Program, Royal Ottawa Health Care Group
2 Division of Forensic Psychiatry, Department of Psychiatry, University of Ottawa, Ottawa, Ontario, Canada
В вопросах профессиональной подготовки психиатров Канада во многом похожа на другие страны. По завершении 4-летней программы медицинского образования обучающиеся проходят 5-летнюю ординатуру, изучая все основные области психиатрии применительно к пациентам всех возрастных групп. Имеются варианты обучения по таким субспециальностям, как судебная психиатрия, геронтопсихиатрия, детская и подростковая психиатрия. В 2019 г. существующая система подготовки психиатров-ординаторов будет преобразована в систему образования, основанного на компетентностном подходе.
Ключевые слова: образование в области психиатрии,
профессиональная подготовка, Канада
Путь профессионального становления психиатра в Канаде
В различных странах мира психиатрия как медицинская специальность занимается диагностикой и лечением психических расстройств. В Канаде, с учетом многообразия условий внутри страны, путь профессионального становления психиатра может быть различным. Чаще всего профессиональный путь будущего психиатра определяется уже в старших классах общеобразовательной школы. На большей части территории Канады общее образование включает начальную школу (с 1-го по 6-й
класс), среднюю школу (7-й и 8-й классы) и старшие классы (с 9-го по 12-й год обучения). Те, кто выбрал путь в медицину, уже на этом этапе могут обучаться на более конкурентных и научно-ориентированных потоках. Они также могут найти возможность для работы в качестве волонтеров в области медицины.
Как правило, в Канаде будущие врачи не могут начать медицинское обучение сразу по окончании общеобразовательной школы. Они начинают обучение с 4-летней домедицинской подготовки по программе бакалавриата, включающей изучение таких
* Перевод кандидата психологических наук К.Г. Филатова, научное редактирование доктора медицинских наук, профессора А.А. Ткаченко.
дисциплин, как биология, органическая химия, зоология, генетика, статистика и т.д. На последнем году обучения большинство студентов сдают экзамен для поступления в медицинские учебные заведения (MCAT - the Médical College Admission Test), требуемый в большинстве медицинских вузов Канады.
На территории Канады располагаются 17 медицинских вузов. Шесть из них находятся в Онтарио - самой крупной провинции страны. В трех медицинских вузах, расположенных в провинции Квебек, преподавание ведется на французском языке, а в медицинском вузе г. Оттава, столице страны, - на обоих государственных языках - английском и французском. Требования к поступающим могут различаться [1], но в большинстве случаев они включают прохождение, как минимум, 2-годичной предварительной домедицинской подготовки после обучения в общеобразовательной школе. Как правило, у тех, кто успешно поступил в медицинский вуз, уже есть диплом бакалавра. Некоторые поступающие предварительно заканчивают магистратуру, защищают диссертацию или приходят из других смежных профессиональных областей, таких как физиотерапия, сестринское дело и т.д.
Медицинская специальность по-прежнему престижна и доходна, что обусловливает высокий конкурс при поступлении, составляющий от 10 до 20 человек на место, при ежегодном наличии 2900 мест в канадских медицинских вузах [1]. В большинстве медицинских вузов для получения диплома врача требуется успешное завершение 4-летней программы подготовки. Будущие врачи должны успешно сдать ряд государственных экзаменов, проводимых Медицинским советом Канады. Несмотря на наличие государственного контроля, существуют различные варианты подготовки. По сложившейся традиции, медицинское образование очень академично в ходе первых 2 лет, когда предоставляется дидактическое обучение по фундаментальным наукам, связанным с медициной - анатомии, физиологии, биохимии, микробиологии, гистологии и т.д. Следующие 2 года посвящены приобретению клинического опыта на базе больниц и предполагают работу с клинической документацией.
По мере совершенствования медицинского образования большинство медицинских вузов Канады перешли на модель подготовки, которая менее привязана к аудиторно-лекционному обучению. Многие вузы включают приобретение клинического опыта уже в первый год медицинского обучения, преследуя цель формирования клинических навыков и знаний наряду с приобретением научных знаний. Нормой стали альтернативные методы обучения, такие как обучение на основе решения поставленных практических задач и обу-
чение на примере рассмотрения конкретных клинических случаев с отработкой навыков. Кроме того, многие вузы перешли от балльной системы к оценке «зачет/незачет», с тем чтобы снизить дисфункциональную конкурентность традиционного подхода к подготовке.
Зачастую в медицинских вузах Канады студенты проходят первую клиническую практику по психиатрии одновременно с практикой по семейной медицине и/или неврологии, учитывая частичное совпадение патологии, с которой они столкнутся в этих областях. Во многих вузах традиционно «психиатрические навыки» рассматриваются в качестве базовых для всех врачей, включая навыки ведения беседы с пациентом, коммуникативные, и смежные навыки. Во всех медицинских вузах требуется прохождение, по крайней мере, 6-не-дельной клинической практики по психиатрии. Студенты, проявляющие интерес к психиатрии, зачастую дополнительно проходят несколько месяцев факультативной клинической практики. Несмотря на продолжающуюся интеграцию психиатрических пациентов в сообщество, многие студенты-медики подвержены влиянию стигматизации со стороны общества: как психически больных, так и психиатрии как профессиональной деятельности. Существуют данные, указывающие на возможность уменьшения этой стигматизации при наличии раннего опыта взаимодействия с такими пациентами [2].
На последнем году обучения студенты-медики, планирующие поступление в клиническую ординатуру в Канаде, обращаются в Канадскую службу координации клинической ординатуры (CaRMS -the Canadian Resident Matching Service) [3]. Кандидатов приглашают на собеседование и направляют на программу клинической ординатуры в один из 17 медицинских вузов. Студенты-медики могут выбирать между прохождением общемедицинской подготовки (т.е. семейная медицина) в течение 2 лет и 5-летней специализированной подготовкой (например, по хирургии, педиатрии, реаниматологии, психиатрии и т.д.).
Канадская служба координации клинической ординатуры размещает на своем сайте в сети Интернет подробную статистику по результатам направления студентов в клиническую ординатуру (www.carms.ca) [3]. В 2015 г. в число 3248 выпускников, поступивших в ординатуру, вошли:
• 2801 выпускник канадских медицинских вузов (CMGs - Canadian Medical Graduates);
• 421 выпускник зарубежных (кроме США) медицинских вузов (IMGs - International Medical Graduates);
• 26 выпускников медицинских вузов США (USMGs - United States Medical Graduates).
Большинство (1512) поступили в ординатуру по семейной медицине, 504 - по терапии и 323 - на хирургические дисциплины. Всего лишь 155 из числа
выпускников канадских и 28 из числа выпускников зарубежных медицинских вузов поступили в ординатуру по психиатрии, и это несмотря на тот факт, что в Канаде психиатрия входит в число специальностей, испытывающих наибольший недостаток кадров. Это также может быть объяснено стигматизацией [4].
Контроль за программами клинической ординатуры по всем специальностям осуществляется в стране Королевской медицинской коллегией Канады (RCPSC - the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada) [5]. Эта организация утверждает стандарты подготовки по специальностям, осуществляет надзор за вузами и программами подготовки, проводит выпускные экзамены и отслеживает прохождение специалистами профессионального усовершенствования. Вся профессиональная подготовка проводится в рамках концептуальной структуры «CanMEDS» (the Canadian Medical Education Directives for Specialists), разработанной Королевской медицинской коллегией Канады [5]. Она включает описание различных ролей, которые присущи практику в сфере медицины: медицинский эксперт, управленец, профессионал, сотрудничающий специалист, специалист в сфере коммуникации, ученый, защитник права на охрану здоровья. Как и многие программы профессиональной подготовки клинических ординаторов в других странах, в настоящее время Королевская медицинская коллегия Канады переходит к модели образования, основанного на компетентностном подходе, что предусмотрено в рамках новой концептуальной структуры «CanMEDS-2015» [5]. Эта программа, направленная на формирование компетенций, сфокусирует внимание на приобретении различных видов компетенции с опорой на достижении промежуточных целей. Результатом должна стать компетентность обучающихся при выполнении доверяемых им профессиональных действий. Первые программы специальной подготовки уже начали работать в этом ключе. Первые ординаторы в общей психиатрии начнут обучение по программе, направленной на формирование компетенций, в июле 2019 г., а первые ординаторы по субспециальностям - в июле 2020 г.
Несмотря на то что ожидаются изменения некоторых частностей, общая схема подготовки скорее всего останется прежней. Цели профессиональной подготовки, актуальные для всех специальностей, приведены в одноименном программном документе, размещенном на сайте Королевской медицинской коллегии Канады в сети Интернет [5]. Требования в отношении прохождения клинической практики, которая, как ожидается, облегчит достижение этих целей, изложены в документе «Специальные требования к профессиональной подготовке». От всех программ подготовки и вузов требуется следование стандартам аккредитации, установлен-
ным Королевской медицинской коллегией Канады. В их число входят требования по конкретным специальностям, изложенные в документе «Специальные стандарты аккредитации». Преследуемая при этом цель заключается в обеспечении высококачественной стандартизированной профессиональной подготовки на всей территории страны.
В настоящее время программы профессиональной подготовки психиатров в Канаде рассчитаны на 5 лет (см. рисунок). Первый год обучения начинается в июле и состоит из тринадцати 4-недельных модулей. Он похож на прохождение клинической интернатуры. Клиническая практика предусматривает получение общего медицинского опыта, необходимого психиатру, в таких областях, как терапия, педиатрия, семейная медицина, неврология/нейровизу-ализация, реаниматология и собственно психиатрия.
Медицинский вуз
1-й год обучения Базовый клинический год
О
Младшая ординатура (2 года) Психиатрия взрослых, геронтопсихиатрия и детская/подростковая психиатрия
О
Старшая ординатура (2 года) ТХПР, МК, СОП, факультативы
О
Узкая специализация либо субспециальность _(1-2 года)_
О
Самостоятельно практикующий психиатр
Подготовка психиатров в Канаде.
Условные сокращения: ТХПР - тяжелые хронические психические расстройства; МК - междисциплинарное консультирование; СОП - совместное оказание помощи.
За первым годом обучения следуют два младших года ординатуры (2-й и 3-й годы подготовки), в ходе которых ординаторы знакомятся с общей психиатрией в отношении работы с пациентами всех возрастов. Сюда входят 12 мес общей психиатрии применительно к стационарным/амбулаторным взрослым пациентам, 6 мес геронтопсихиатрии и 6 мес детской и подростковой психиатрии.
Затем следуют два старших года ординатуры (4-й и 5-й годы обучения). Ординаторы все больше выполняют роль консультанта и руководителя команды специалистов. Приобретаемый ими опыт включает 12 мес оказания помощи в сложных случаях: междисциплинарное консультирование (предоставление консультации психиатра пациентам терапевтических и хирургических отделений), совместное оказание помощи (оказание поддержки, работа в команде и консультирование семейных врачей) и лечение пациентов, страдающих от тяжелых хронических психических расстройств (т.е. таких хронических, резистентных к лечению заболеваний, как шизофрения). Оставшиеся 12 мес посвящены прохождению 6-месячных модулей клинической практики в специальной области психиатрии (например, геронтопси-хиатрия, судебная психиатрия и т.д.).
Кроме этой клинической практики ординаторы должны приобрести опыт диагностики и лечения пациентов с задержкой умственного развития, нарушениями развития (например, расстройством аути-стического спектра) и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Они также должны получить опыт и отработать навыки во всех сферах, предусмотренных в рамках концептуальной структуры «СапМЕЭБ». Многие ординаторы осуществляют исследовательские и другие научные проекты. Приблизительно 8 мес (т.е. 1/8 общего времени) их 5-летней подготовки должны быть посвящены формированию психотерапевтических навыков. Сюда входит приобретение профессиональных навыков в когнитивно-поведенческой психотерапии, интерперсональной психотерапии, поддерживающей психотерапии и психодинамической психотерапии. Ординаторы должны приобрести определенные навыки проведения семейной и групповой психотерапии. Многие ординаторы осваивают и другие методы психотерапии. В ходе завершающего года подготовки ординаторы сдают письменный экзамен Королевской медицинской коллегии Канады по психиатрии. Это основной путь профессиональной подготовки психиатра в Канаде. Программа, направленная на формирование компетенций и подготовленная по инициативе Королевской медицинской коллегии Канады, предполагает перенос «теоретического» экзамена на 4-й год обучения, высвобождая таким образом один год для прохождения супервизируемой практики.
Наконец, некоторые психиатры, возможно, захотят продолжить подготовку по субспециально-
сти. Это осуществимо в любой области психиатрии в виде углубленной узкой специализации различной продолжительности (например, в области психиатрии аддикций/наркологии, психосоматической медицины, нейропсихиатрии, конкретных видов психотерапии и т.д.). В 2013 г. Королевская медицинская коллегия Канады утвердила три официальных субспециальности в психиатрии: геронтопсихиатрия, судебная психиатрия, детская и подростковая психиатрия. Эти программы подготовки подвержены такому же строгому контролю, как и подготовка по общей психиатрии. Каждая из них завершается сдачей итогового экзамена по субспециальности.
Выпускники зарубежных медицинских вузов в канадской системе профессиональной подготовки
Выпускники зарубежных медицинских вузов представляют собой гетерогенную группу обучающихся. Все они получили медицинское образование/закончили ординатуру за пределами Канады и Соединенных Штатов. Некоторые из них, возможно, родились и выросли в Канаде, но получили медицинское образование за ее пределами. Другие - получили медицинское образование/закончили ординатуру за пределами Канады и никогда ранее не обучались и не проживали на ее территории. Некоторые из них могут стремиться работать или учиться в Канаде. Однако это сложный путь. Некоторое количество медицинских лицензий (с определенными ограничениями) могут быть выданы лицензирующими органами канадских провинций выпускникам зарубежных медицинских вузов, особенно если речь идет о гражданах стран Британского содружества (например, Ирландии, Великобритании, Австралии и т.д.). Однако в большинстве канадских провинций требуется, чтобы выпускники из иных стран закончили клиническую ординатуру в Канаде, даже в том случае, если они уже прошли ординатуру в своей стране и уже работали врачами. Более того, зачастую также требуется наличие канадского гражданства.
Выпускникам зарубежных медицинских вузов рекомендуется проконсультироваться с Канадской службой координации клинической ординатуры, Королевской медицинской коллегией Канады и с лицензирующими органами канадских провинций. Канадская служба координации клинической ординатуры информирует заинтересованных в прохождении ординатуры о том, что уровень конкуренции при отборе кандидатов чрезвычайно высок. В 2014 г. из 2318 квалифицированных кандидатов лишь 449 поступили в ординатуру. В их числе были 287 канадцев, получивших медицинское образование за пределами Канады, и 162 иммигранта. Кандидаты должны будут также сдать экзамены
до подачи заявки на поступление в ординатуру. Таким образом, уровень конкуренции при поступлении в ординатуру очень высок, и многие квалифицированные кандидаты, возможно, не достигнут успеха при поступлении.
Заключение
Многих часто удивляет тот факт, что профессиональная подготовка в области психиатрии столь же продолжительна, как и в хирургии или других
областях медицины. Хотя путь становления психиатра в Канаде долог, однако он ведет к формированию высококвалифицированных специалистов. Система профессиональной подготовки продолжает совершенствоваться, с тем чтобы отвечать потребностям канадского общества и учитывать новые данные педагогической литературы о том, какие подходы в медицинском образовании являются эффективными.
Сведения об авторах
Б.Д. Бут (Brad David Booth) — BSc, MD, психиатр, сертифицирован Королевской медицинской коллегией Канады (FRCPC — Fellow of the Royal College of Physicians and surgeons of Canada), дипломирован Американской коллегией психиатров и неврологов (DABPN — Diplomat of the American Board of Psychiatry and Neurology), Department of Psychiatry, University of Ottawa, Canada. E-mail: brad.booth@theroyal.ca
К. Кэмерон (Colin Cameron) — MDCM, сертифицирован Королевской медицинской коллегией Канады (FRCPC), Department of Psychiatry, University of Ottawa, Canada, Clinical Director at Integrated Forensic Program-Secure Treatment Unit, Royal Ottawa Health Care Group. E-mail: Colin.Cameron@theroyal.ca
Литература
1. Medical Schools in Canada. 2016. URL: http://www.ivyglobal.ca/ MCAT/med_schools_canada.asp (дата обращения: 26.04.2016).
2. Lyons Z., Janca A. Impact of a psychiatry clerkship on stigma, attitudes towards psychiatry, and psychiatry as a career choice // BMC medical education. 2015. Vol. 15. P. 34.
3. The Canadian Resident Matching Service (CaRMS). 2016. URL: http:// www.carms.ca/en/ (дата обращения: 26.04.2016).
4. Roberts L.W. Stigma, hope, and challenge in psychiatry: trainee perspectives from five countries on four continents // Academic psychiatry : the journal of the American Association of Directors of Psychiatric Residency Training and the Association for Academic Psychiatry. 2010. Vol. 34, N 1. P. 1-4.
5. The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada (RCPSC). 2016. URL: http://www.royalcollege.ca/ (дата обращения: 26.04.2016).
References
1. Medical Schools in Canada. 2016. URL: http://www.ivyglobal.ca/ MCAT/med_schools_canada.asp. Accessed April 26, 2016.
2. Lyons Z., Janca A. Impact of a psychiatry clerkship on stigma, attitudes towards psychiatry, and psychiatry as a career choice. BMC medical education. 2015; Vol. 15: 34.
3. The Canadian Resident Matching Service (CaRMS). 2016. URL: http:// www.carms.ca/en/. Accessed April 26, 2016.
4. Roberts L.W. Stigma, hope, and challenge in psychiatry: trainee perspectives from five countries on four continents. Academic psychiatry : the journal of the American Association of Directors of Psychiatric Residency Training and the Association for Academic Psychiatry. 2010; Vol. 34 (1): 1-4.
5. The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada (RCPSC). 2016. URL: http://www.royalcollege.ca/. Accessed April 26, 2016.
