CC BY
18© ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018 Для корреспонденции
УДК 616.89+340.6 Cameron Colin - MDCM, FRCPC, Assistant Professor of Psychiatry,
University of Ottawa
Адрес: 1804 Highway 2E, Brockville, Ontario, K6V 5W7, CANADA Телефон: 613 341-2870 + 1331 E-mail: colin.cameron@theroyal.ca
К. Кэмерон, С. Гулати
Исправительный центр и центр психического здоровья:
гибридная модель работы с психически больными правонарушителями*
Научный обзор
Оттавский университет, Оттава, Канада
По мере проведения курса на деинституциализацию и сокращение числа стационарных психиатрических коек отмечается повышение распространенности тяжелых психических расстройств в тюрьмах. Эта тенденция сохраняется несмотря на инвестирование в развитие служб охраны психического здоровья в сообществе по месту жительства, служб по работе с зависимостями, судебно-экспертных служб, а также в развитие судов, рассматривающих дела психически больных и наркозависимых подсудимых. Исправительные центры, располагающие ограниченными ресурсами и инфраструктурой для охраны психического здоровья, с трудом справлялись с потоком больных, зачастую полностью полагаясь на помещение правонарушителей в одиночный изолятор, что часто приводило к неоптимальным и даже трагическим результатам. Как правило, у правонарушителей с тяжелыми психическими расстройствами имеются сложные криминогенные наклонности и потребности в обретении психического здоровья. Если не проводить работу с этими потребностями, они могут обусловливать как ухудшение состояния психического здоровья, так и рецидивизм. Вместе с тем немного исправительных учреждений, которые полностью посвящают себя работе с данной популяцией. Гибридная модель исправительного центра и центра психического здоровья представляет собой относительно новый подход к работе с потребностями психически больных правонарушителей. В данной статье предлагается обзор работы, проводимой в одном подразделении, которое стало первопроходцем при реализации данного подхода в Канаде, в провинции Онтарио; также излагаются доказательства эффективности этого подхода. Ключевые слова: трансинституциализация, психиатрическая помощь, медицинский центр, модель центра, психически больные, правонарушители
C. Cameron, S. Gulati
Correctional Centre Mental Health Centre: A Hybrid Model for Mentally Disordered Offenders
Review
University of Ottawa, Ottawa, Canada
With the policy of deinstitutionalization and closure of mental health inpatient beds, there has been an increased prevalence of serious mental illness in our prisons. This trend has continued in spite of investments in community mental health and addiction services, forensic services and mental health and drug courts. Correctional centres with their limited mental health resources and infrastructure have struggled to manage this epidemic, regularly relying heavily on segregation of mentally disordered offenders and often there have been suboptimal and even tragic outcomes. Seriously mentally ill offenders typically have complex mental health and criminogenic needs which if not addressed can lead both to poor mental health outcomes and recidivism, and there are few correctional institutions fully devoted to this population. The Correctional Centre Mental Health Centre hybrid model is a relatively new approach addressing the needs of mentally disordered offenders. This paper reviews the work of done by one facility which pioneered this approach in Ontario, Canada and the evidence of its efficacy.
Keywords: transinstitutionalization, correctional centre, mental health, hybrid model, mentally disordered, offenders
* Переводчик - кандидат психологических наук К.Г. Филатов, научный редактор - кандидат медицинских наук С.А. Трущелёв.
На протяжении десятилетий в Северной Америке и ряде других регионов активно проводился курс на деинституциализацию, на выписку пациентов психиатрических стационаров в сообщество по месту жительства, где и предполагалось продолжить их лечение. Непредвиденным последствием этого благого намерения стало повышение распространенности тяжелых психических расстройств в тюрьмах [1]. Несомненно, эта взаимосвязь сложна и не сводится к непосредственному перемещению пациентов из психиатрических больниц в тюрьмы, однако получаемые данные действительно указывают на обратную связь между количеством стационарных психиатрических коек и количеством людей в тюрьмах. Это наводит на мысль о существовании определенной причинно-следственной связи.
Психические расстройства в тюрьмах
S. Fazel и J. Danesh [1] провели обзор 62 исследований, проведенных в 12 странах с участием почти 23 000 заключенных (81% мужчин). В этих исследованиях изучалась болезненность психическими расстройствами за предшествовавшие 6 мес. Во всех исследованиях авторы отмечали, что распространенность, как среди мужчин, так и среди женщин в тюремных популяциях, психотических расстройств, клинической депрессии, а также расстройств личности была значительно выше, чем в общей популяции. Для психотических расстройств и клинической депрессии болезненность была в 2-4 раза выше, а для антисоциального расстройства личности - в 10 раз. Трагедия в том, что, по имеющимся данным, в абсолютном выражении число лиц с тяжелыми психическими расстройствами в наших тюрьмах превышает количество имеющихся психиатрических коек [2]. По данным, полученным Е.Г Тоггеу и др. в 2010 г., в США количество тяжелых психически больных в тюрьмах приблизительно в 3 раза превышало количество коек в психиатрических стационарах [3].
Бремя работы с увеличивающимся числом тяжелых психически больных в тюрьмах истощило ресурсы пенитенциарной системы, а также подняло вопросы обеспечения безопасности как сотрудников, так и самих заключенных. Ограниченные ресурсы охраны психического здоровья в тюрьмах привели к чрезмерному использованию одиночных изоляторов и, в целом, к ненадлежащим результатам. Между 1994 и 2014 гг. в исправительных учреждениях Канады было совершено 211 самоубийств. Таким образом, самоубийство стало причиной смерти номер один. При этом частота самоубийств в 5 раз превысила уровень, отмечаемый в общей популяции [4]. В отчете, представленном Исправительной службой Канады в 2012 г., отмечалось, что психически больные правонару-
шители [5] с большей вероятностью представляют повышенный риск и имеют особые потребности, с большей вероятностью отбывают наказания за насильственные преступления (кроме убийств), в большей степени социально изолированы, с большей вероятностью содержатся в условиях максимально строгого стражного режима, с меньшей вероятностью могут быть освобождены условно-досрочно, с большей вероятностью могут быть наказаны за формальные нарушения правил, с большей вероятностью могут нанести мелкий либо крупный материальный ущерб учреждению, с большей вероятностью могут быть добровольно либо принудительно помещены в одиночный изолятор.
Программа ВОЗ по охране здоровья в тюрьмах призывает государства к обеспечению такого уровня здоровья, при котором соблюдается эквивалентность условиям в обществе и имеет место интеграция со службами первичного звена здравоохранения страны [6]. К сожалению, немногим странам удается соблюдать эти условия. Ответные меры, направленные на противостояние росту числа тяжелых психических расстройств в тюрьмах, включали предоставление расширенного доступа к профилактическим услугам по охране психического здоровья и помощи при зависимостях в сообществе по месту жительства, инвестирование в судебно-экспертные службы, проводящие работу с лицами, которые были признаны неспособными предстать перед судом либо невменяемыми, а также перенаправление подсудимых до вынесения им приговора из системы правосудия по уголовным делам в систему, предоставляющую лечение психических расстройств и зависимостей. Это перенаправление осуществляется посредством передачи дел в специализированные суды, рассматривающие дела психически больных и наркозависимых подсудимых. Хотя эти мероприятия и привели к определенным ограниченным успехам, в канадские тюрьмы по-прежнему поступает много больных с тяжелыми психическими расстройствами. В данной статье предложено описание одного конкретного подхода к работе над этой проблемой, состоящего в попытках применить опыт качественной работы, полученный в исправительных и психиатрических лечебных учреждениях, в деятельности гибридного исправительного центра и центра психического здоровья. При этом имеется в виду перспектива перенаправления пациентов уже после вынесения им приговора.
Общие положения
Стражное лечебное подразделение интегрированной судебно-экспертной программы (исправительное лечебное подразделение «Долина Святого Лаврентия») является первым в своем роде гибрид-
ным исправительным центром психического здоровья, который был открыт в 2003 г. для проведения работы с особыми потребностями взрослых психически больных правонарушителей мужского пола, в отношении которых приговор был вынесен судом регионального уровня (на срок, не превышающий 2 лет) в канадской провинции Онтарио. Открытие этого центра стало результатом заключения договора между Министерством общественной безопасности, Исправительной службой провинции Онтарио и Королевской Оттавской группой по вопросам здравоохранения, которая является крупной научной организацией, оказывающей помощь в сфере охраны психического здоровья, и располагает базой в г. Оттава и в г. Броквилл (провинция Онтарио). Королевская Оттавская группа по вопросам здравоохранения также имеет прочные связи с Оттавским университетом.
На исправительную службу провинции Онтарио возложена ответственность за обеспечение безопасности внутри зданий центра и на прилегающей территории, а также за общее администрирование и эксплуатацию зданий. Королевская Оттав-ская группа по вопросам здравоохранения несет ответственность за проведение оценки потребностей правонарушителей (далее в тексте именуемых «наши пациенты») в сфере психического здоровья, оценку их криминогенных потребностей, а также за проведение лечебных мероприятий. Терапевтические услуги включают проведение фармакотерапии, индивидуальной и групповой психотерапии, образовательных программ, подбор вариантов трудовой занятости, услуги в сфере духовной/религиозной жизни, программу по работе с представителями коренных народностей страны, а также тщательное планирование и подготовку к выписке из учреждения. Кадровая модель предусматривает, что в нашем Центре численность специалистов, работающих в сфере охраны психического здоровья, в 3 раза больше, чем сотрудников исправительной системы. Для специализированных исправительных подразделений, работающих с психически больными правонарушителями, обычно обратное соотношение. Благодаря такой кадровой модели наше стражное лечебное подразделение утверждено Министерством здравоохранения и долгосрочной помощи в качестве психиатрического учреждения. Это позволяет опираться на Закон об охране психического здоровья при недобровольной госпитализации пациентов, не способных самостоятельно принимать решения о собственном лечении и представляющих опасность для самих себя и для окружающих. Наши связи с Оттавским университетом, Карлтонским университетом и Колледжем Святого Лаврентия обеспечивают постоянный приток студентов, изучающих различные дисциплины, а также способствуют созданию атмосферы, благоприятствующей
проведению образовательной и исследовательской работы. За 2015-2016 гг. мы приняли 48 студентов, изучающих медицину, сестринское дело, психологию, социальную работу и психотерапию досугом [7].
Повседневное наблюдение за пациентами в нашем Центре осуществляется специалистами в сфере охраны психического здоровья. Наше подразделение больше похоже на психиатрическую больницу, чем на тюремное заведение: все палаты - одноместные. Цель заключается в создании неформальной среды, наиболее благоприятной для проведения терапии и отличающейся от той, которую обычно можно наблюдать в тюрьмах: в отделениях расположены сестринские, а не охранные посты. Офицеры исправительной системы работают преимущественно на первом этаже здания, за пределами лечебных отделений. Они осуществляют мониторинг ситуации в отделениях с использованием видеокамер. Офицеры исправительной системы могут подниматься в отделения для оказания помощи по перемещению пациентов, характеризующихся высоким уровнем риска агрессии. Они также осуществляют патрулирование в целях обеспечения безопасности, проводят досмотр в палатах, реагируют на нарушения дисциплины и кризисные ситуации. Подразделение предусматривает следующее штатное расписание (в ставках):
Штатное расписание Ставки
Директор по вопросам оказания помощи 1 пациентам
Клинический директор (психиатр) 1
Менеджер по оказанию помощи пациентам 2
Консультант по аддикциям 2
Специалист в сфере поведенческих наук 1
Капеллан 0,5
Врач общей практики 0,5
Медицинская сестра общей практики 49
Медицинская сестра психиатрической 32 специализацией
Психиатр 4,3
Психолог 4
в том числе кандидатов наук, 1
магистров 3
Социальный работник 5
в том числе магистров, 4
бакалавров 1
Преподаватель (социальный педагог) 0,2
Консультант по трудовой занятости 2
Специалист по рекреационной терапии 2
Физиотерапевт 0,2
Лаборант кабинета ЭЭГ 0,2
Стоматолог 0,1
Фармацевт 1
Лаборант 3
Диетолог 0,2
Делопроизводитель 4
Медицинский транскрипционист 2
Секретарь 1
В финансовом выражении объем оказанных за год услуг по охране психического здоровья (рассчитанный за 2015-2016 гг.) составил 14,5 млн канадских долларов. В пересчете на одного пациента это составляет 404 канадских доллара в день, включая стоимость лекарств. В эту сумму не входит оплата работы сотрудников исправительной системы и хозяйственные затраты на эксплуатацию зданий (коммунальные услуги, техническое обслуживание, пищеблок и т.д.) [7].
Стражное лечебное подразделение рассчитано на 100 коек (с максимальным уровнем интенсивности наблюдения - 37, со средним - 63), размещенных в четырех отделениях на 25 коек каждое. Одно из подразделений - отделение диагностики и стабилизации состояния пациентов - обеспечивает максимальную интенсивность наблюдения; остальные три - преимущественно среднюю интенсивность наблюдения. В каждом отделении выделено 20 коек для обычных пациентов и отдельно - 4, расположенные в зоне максимальной интенсивности наблюдения и пониженного уровня стимуляции. Кроме того, в каждом отделении выделена одна палата с максимальной интенсивностью наблюдения, предназначенная для пациентов с обострением состояния, для которых необходима клиническая изоляция в целях обеспечения безопасности (суицидальные проявления либо риск насилия). Имеются еще две дополнительные палаты для наблюдения, оборудованные койками, позволяющими фиксировать пациентов, а также специальная палата с высоким уровнем безопасности (палата с мягкой обивкой), предназначенная для пациентов, представляющих серьезную опасность для самих себя либо для окружающих. Эта палата используется также для пациентов с непереносимостью внешних стимулов даже самого незначительного уровня. Эти палаты используются редко и лишь на короткое время, поскольку общий подход заключается в предоставлении помощи и лечения в максимально нестесненных условиях. Основное внимание уделяется созданию терапевтической среды, ориентированной на реинтеграцию и реабилитацию, а не на изолирование пациентов. Индивидуальные планы лечения фокусируют на усилия по максимальной интеграции всех пациентов в общую популяцию. Особое внимание, уделяемое интеграции, считается основополагающим, поскольку всем нашим пациентам предстоит особождение по истечении назначенного им срока.
Критерии госпитализации и процесс направления к нам пациентов
Целевая популяция, с которой работает стражное лечебное подразделение, состоит из взрослых правонарушителей мужского пола, приговор которым (на срок менее 2 лет) вынесен судом регионального уровня в провинции Онтарио. Все они имеют выраженные потребности в получении
психиатрического лечения; при этом они могут иметь либо не иметь выраженные потребности в проведении вмешательств, направленных на работу с их криминогенными наклонностями. Все пациенты поступают по направлению специалистов (как правило, психиатров), работающих в каком-либо из 25 исправительных учреждений, расположенных на территории провинции Онтарио. Учитываются также рекомендации суда, заключения экспертиз и характеристики по месту жительства, однако направление должно быть выписано одним из вышеупомянутых специалистов. Пакет сопроводительных документов включает медицинскую карту с результатами предыдущих осмотров у психиатра, заключениями психолога, социального работника, нарколога, терапевта, документацию, предоставляемую судом, полицией, материалы уголовного дела, результаты оценки риска с использованием опросника LSI, а также анамнестические данные о наличии криминального опыта и судимости в прошлом. Критерии госпитализации опираются на определение тяжелого психического расстройства, утвержденные региональным Министерством здравоохранения и долгосрочной помощи провинции Онтарио [8, 9]. Данное определение включает как диагнозы, так и связанную с ними инвалидность: A. Диагнозы
А1. Психотические расстройства: шизофрения, шизоаффективное расстройство, шизофрено-формное расстройство, бредовое расстройство, психотическое расстройство, вторичное по отношению к употреблению ПАВ либо общему медицинскому состоянию И/ИЛИ А2. Расстройства настроения: клиническая депрессия, биполярное расстройство, расстройство настроения, вторичное по отношению к употреблению ПАВ либо общему медицинскому состоянию И/ИЛИ А3. Тревожные расстройства: посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), обсессивно-компульсивное расстройство, паническое расстройство, агорафобия, социальная фобия, генерализованное тревожное расстройство, тревожное расстройство, вторичное по отношению к употреблению ПАВ либо общему медицинскому состоянию И/ИЛИ А4. Сопутствующие расстройства: зависимость от алкоголя и/или ПАВ наряду с каким-либо из расстройств, указанных в пунктах А1-А3 И/ ИЛИ
А5. Двойные расстройства: умственная отсталость и нарушения развития, включая расстройства аутистического спектра наряду с каким-либо из расстройств, указанных в пунктах А1-А4 И/ИЛИ А6. Расстройства личности: расстройства личности наряду с каким-либо из расстройств,
указанных в пунктах А1-А5, либо расстройств, связанных со значительным риском суицида или нанесения самоповреждений.
Б. Инвалидность, существенно ограничивающая способность индивида функционировать в одной или нескольких основных сферах жизнедеятельности:
Б1. Безопасность: в соответствии с критериями Закона об охране психического здоровья в провинции Онтарио И/ИЛИ
Б2. Основные жизненные навыки: нарушение навыков приема пищи, одевания, туалета, гигиены И/ИЛИ
Б3. Инструментальные жизненные навыки: нарушение навыков, необходимых для надлежащего приема лекарств, распоряжения денежными средствами, передвижения за пределами дома, поддержания чистоты, совершения покупок И/ИЛИ
Б4. Социальное функционирование: нарушения, мешающие поддержанию взаимоотношений с членами семьи, друзьями, представителями власти, организациями, профессионалами, включая уязвимость в отношении злонамеренного поведения окружающих, например поведения, унижающего достоинство, либо эмоциональных, физических, сексуальных, финансовых злоупотреблений.
Рассмотрение и отбор направлений осуществляется Исправительной службой провинции Онтарио совместно с Королевской Оттавской группой по вопросам здравоохранения в ходе работы Комиссии по госпитализации и выписке. Оцениваются:
1. Крайняя необходимость направления: отвечает критериям Закона об охране психического здоровья; нуждается в госпитализации в ближайшие 48-72 ч.
2. Безотлагательное направление: высокий риск ухудшения состояния в случае неоказания срочной помощи либо нуждается в изолировании в другом исправительном учреждении по клиническим основаниям; нуждается в госпитализации в ближайшие 1-2 нед.
3. Обычное с клинической точки зрения направление: нуждается в получении лечения, которое не может быть предоставлено в другом исправительном учреждении. По таким направлениям производится постановка на очередь; госпитализация осуществляется по мере выписки других пациентов с обеспечением оптимального срока пребывания для основных групп пациентов (как правило, 4-6 мес.); необходимо удостовериться в наличии мотивации к прохождению курса лечения.
В 2015-2016 гг. из всех направлений были классифицированы как крайне необходимые - 12%, как безотлагательные - 32%, как обычные - 56% [7].
В отношении крайне необходимых и безотлагательных направлений не выдвигается требований к минимальной продолжительности назначаемого срока. Обычные с клинической точки зрения направления рассматриваются только в том случае, если пациент сможет находиться в стражном лечебном подразделении по крайней мере 3 мес. Меньший срок не позволит пройти полный курс лечения в группах.
Диагностический процесс и лечение
Наши 4 отделения ведут работу по различным программам: программа диагностики и стабилизации состояния пациентов; программа работы с психогениями; программа коррекции агрессивного поведения; программа работы с нарушениями полового поведения. Каждое отделение располагает возможностями проведения работы со всем спектром психических расстройств. Пациенты, поступившие в одно из отделений, могут посещать терапевтические группы в любом отделении. Составляется индивидуальная программа лечения, которая ежемесячно пересматривается на клинических консилиумах, с тем, чтобы обеспечить выполнение и реализацию всех компонентов диагностики, лечения и подготовки к выписке. Все вновь поступающие пациенты направляются в отделение диагностики и стабилизации состояния, где они проходят всестороннюю диагностику, направленную на выявление их индивидуальных потребностей в сфере охраны психического здоровья и их криминогенных наклонностей. Обследование проводят психиатр, медсестра и врач общей практики. Психометрическое тестирование проводится с использованием таких инструментов, как глобальная оценка функционирования [10], шкала общей клинической оценки [11], шкала психиатрического рейтинга [12], шкала оценки качества жизни [13], опросник обследования пациентов [14]. Применяются также инструменты, основанные на самоотчете: посттравматическая анкета [15], взрослый вариант шкалы самоотчета для скрининга СДВГ [16], опросник агрессии Басса-Перри [17], опросник гнева как состояния/ черты [18], оценка криминальных установок и связей [19], а также шкала криминальных переживаний [20]. Для оценки риска используются: опросник уровня услуг (LSI) [21], управление клиническим риском - версия 3 [22], опросник для лиц, совершивших сексуальные деликты (Статик-99) [23]. На основе полученных результатов составляется индивидуальный план лечения. Он включает направление для участия в терапевтических группах, составляемое на основе алгоритмов модели работы с риском и потребностями [24]. Пациенты с малым сроком пребывания либо чрезвычайно нестабильные с психиатрической точки зрения могут провести весь срок своей госпитализации в отделении диагностики и стабилизации состояния пациентов. Однако большинство пациентов
переводят в другие отделения после завершения диагностического процесса, стабилизации их состояния и появления вакантного места.
Программа работы с психогениями предоставляется в рамках специализированных терапевтических услуг для пациентов, чьи эмоциональные и/или поведенческие проблемы связаны с перенесенной психотравмой. Программа предусматривает помощь пациентам в преодолении психотравмирую-щих переживаний, а также помощь в обретении ощущения целесообразности и наличия смысла в их жизни. Для этого в качестве мишени вмешательств выбираются дефициты эмоциональной регуляции и межличностных навыков. При работе с потребностями пациентов мы используем всеобъемлющий подход с опорой на биопсихосоциальную модель. В ходе первых недель участия в программе для каждого пациента разрабатывается индивидуальный план лечения, который может включать проведение фармакологических вмешательств, психообразовательных мероприятий, а также индивидуальную и групповую психотерапию. Наряду с психообразованием и поддерживающей психотерапией ключевые психотерапевтические модальности включают психотерапию, сфокусированную на поиске решений, мотивирующие беседы, когнитивно-поведенческую психотерапию, психотерапию, фокусированную на эмоциях, десенситизацию и переработку с использованием движений глаз, а также диалектическую поведенческую психотерапию.
Программа профилактики агрессивного поведения помогает пациентам справляться с гневом. Эта программа предназначена для работы с потребностями неоднородной группы пациентов, причем общим для них является агрессивное поведение, приводящее к совершению ими насильственных преступлений, к существенной межличностной дисфункции либо повторяющемуся деструктивному поведению. В анамнезе этих пациентов могут присутствовать эпизоды импульсивной агрессии с быстро меняющейся интенсивностью проявлений либо инструментальное использование насилия для удовлетворения своих потребностей. Эта программа ориентирована на использование когнитивно-поведенческого подхода. Она также использует проведение мотивационных бесед, психотерапию, сфокусированную на поиске решений, диалектическую поведенческую психотерапию, психотерапию, фокусированную на эмоциях, а также психообразование и поддерживающую психотерапию.
Программа работы с нарушениями полового поведения предназначена для лиц с психическими расстройствами (включая парафилии), совершивших сексуальные деликты. В рамках этой программы проводится психофармакологическое лечение этих пациентов. Больные также проходят индивидуальную и групповую психотерапию, включающую информирование о вопросах половой жизни,
тренинг навыков саморегуляции и межличностных отношений. Концепция программы заключается в предоставлении пациентам междисциплинарного лечения в условиях безопасной терапевтической среды. Конечная цель состоит в снижении уровня рецидива.
Групповая психообразовательная работа, проводимая во всех отделениях врачами, психологами и медсестрами, включает в себя следующие модули: понимание заболеваний, информирование о симптомах и лекарственных препаратах, облегчение хронической боли, йога, релаксация и управление стрессом. Кроме того, проводятся и другие группы, нацеленные на работу с конкретными криминогенными потребностями:
• саморегуляция для лиц, совершивших сексуальные деликты [25];
• разъяснение половых вопросов для взрослых пациентов с умственной отсталостью [26];
• программа для злоупотребляющих ПАВ [27];
• контролирование гнева и обучение управлению им [28];
• конструктивная дискуссия и вопросы реабилитации [29];
• программа работы с проявлениями семейного насилия [30];
• диалектическая поведенческая терапия при расстройствах, связанных с психотравмой и проявлениями гнева [31];
• информирование о возможностях проведения досуга;
• общеобразовательная программа;
• канадская программа профориентации [32] и подбор вариантов трудовой занятости (пищеблок, прачечная).
За 2015-2016 гг. было проведено более 32 тыс. часов работы в клинических группах [7]. Необходимо отметить, что пациенты всех отделений имеют доступ к велотренажерам, беговым дорожкам. Они также могут посещать тренажерный зал 2-3 раза в неделю. Пациентам предоставлена возможность участвовать в собраниях анонимных алкоголиков, посещать часовню либо мусульманские молитвенные собрания. Представителям коренных народностей Канады также предоставлена возможность проведения религиозно-культовых мероприятий. Как правило, в нашем учреждении занято 98% коек. Средний срок пребывания в 2015-2016 гг. составил 155 дней (5% пациентов пребывали менее 30 дней, а 2,2% -свыше 1 года) [7].
Планирование выписки
Планированию выписки пациентов придается такое же большое значение, как и проведению их лечения. Каждый пациент при поступлении закрепляется за социальным работником, который начинает работу по планированию и подготовке
к выписке уже в первые дни после поступления пациента. Эта работа включает проведение оценки, направленной на выявление потребностей в жилье, социальном обеспечении (социальные пособия, пенсия по инвалидности), оформлении документов (свидетельство о рождении, медицинский полис, свидетельство социального страхования), медицинской страховки, нуждаемости в общемедицинских, психиатрических, психологических, образовательных, наркологических услугах и т.д. Временами приходится сталкиваться с трудностями при организации надлежащих условий для пациентов после их выписки в сообщество по месту жительства. Особенно это относится к проживающим в некоторых районах провинции Онтарио, где не всегда доступны необходимые ресурсы. Ситуация осложняется и тем, что имеют место стигматизация и сопротивление руководства некоторых местных больниц и организаций в выделении ресурсов на предоставление услуг клиентам с тяжелыми психическими расстройствами, прибывающим из исправительных учреждений. В целях обеспечения успешной реинтеграции наше страж-ное лечебное подразделение за эти годы выстроило систему связей с ключевыми организациями в сообществе, работающими в сфере охраны психического здоровья, с больницами, программами, реализуемыми по решениям суда, социальными программами, а также службами, осуществляющими контроль прохождения испытательного срока и соблюдения критериев условно-досрочного освобождения в провинции Онтарио. По возможности, мы также привлекаем членов семей к планированию и подготовке пациентов к выписке.
Большинство пациентов (85-90%) после выписки проходят амбулаторное лечение по месту жительства. Вместе с тем примерно 6-10% (15-25) досрочно прекращают лечение и направляются в другое исправительное учреждение в связи с отсутствием мотивации к лечению либо в связи с нарушением режима терапевтической среды, несмотря на их стабильное с психиатрической точки зрения состояние. Еще 3-4% пациентов нуждаются в переводе в психиатрический стационар по месту жительства в связи с тем, что к моменту выписки они продолжают нуждаются в стационарной помощи и отвечают соответствующим критериям Закона об охране психического здоровья [7]. Из числа пациентов, выписанных в сообщество, примерно половина проживает в частном доме или в квартире, в общежитии с круглосуточным присутствием профессионального персонала - 10%, в учреждении для реабилитации наркозависимых - 10%, в съемном жилье - 10%, в ночлежных домах -15%, в реабилитационных домах исправительной системы - 4%, в стационарных учреждениях, специализирующих на оказании долгосрочной помощи - 1%.
Профиль пациентов и данные о результатах
За 2015-2016 гг. средний возраст пациентов (n = 221) составил 33 года (от 18 до 67 лет); принадлежали к европеоидной расе - 77%, к коренным народностям Канады - 15%, к негроидной расе -6%, идентифицировали себя с расовыми меньшинствами (выходцы из Азии, Ближнего Востока, Южной Азии) - 2%. Из пациентов никогда не состояли в браке - 72%; состояли в официальном либо гражданском браке - 20%; проживали отдельно от супругов, состояли в разводе либо были вдовцами - 8%. Из всех пациентов имели неполное среднее образование - 71% [7]. Как и следовало ожидать, среди пациентов отмечалась высокая распространенность коморбидных расстройств: по крайней мере 2 диагноза по оси I DSM-IV TR было выставлено в 99% случаев [11], 3 диагноза -в 82%, 4 диагноза - в 62%, 5 диагнозов - в 42%, 6 диагнозов - в 21%, 7 диагнозов - в 13% и 8 диагнозов - в 4% [9]. По оси II DSM-IV TR [11] у 89% пациентов было выявлено по крайней мере одно расстройство личности (наиболее часто антисоциального), у 26% - по крайней мере 2 расстройства личности, а у 3% - 3 [7]. У 13% пациентов была диагностирована умственная отсталость [9]. Наиболее часто при поступлении у пациентов имелся диагноз психотического расстройства (32%), расстройства, связанного со злоупотреблением алкоголем/ ПАВ - 25%, расстройства настроения - 20%, тревожного расстройства и ПТСР - 11%, расстройства личности - 5% и сексуальных расстройств - 3% [7]. По состоянию на 11 апреля 2015 г., данные обследования с использованием опросника LSI в версии Онтарио (LSI-OR) указывали на то, что 89% пациентов характеризовались высоким и очень высоким уровнем риска повторного совершения преступлений (в других учреждениях Исправительной службы провинции Онтарио этот показатель составил 70%). 11% наших пациентов характеризовались средним уровнем риска (в других учреждениях Исправительной службы провинции Онтарио - 23%) и не было пациентов с низким либо очень низким уровнем риска (в других учреждениях Исправительной службы провинции Онтарио - 7%) [7].
Из числа тех 203 пациентов, которые были выписаны в 2011-2012 гг., 49,8% совершили повторное правонарушение в течение двух лет после выписки и были повторно осуждены. Аналогичный показатель для пациентов, выписанных из других учреждений провинции Онтарио, в среднем составил 60,4%. И это при том, что в наше страж-ное лечебное подразделение поступают пациенты со значительно более высоким уровнем риска. Как правило, повторное правонарушение в этих случаях было менее тяжелым. Отмечались значительные изменения всех показателей состояния психического здоровья в желаемую сторону [7].
Заключение
При работе с психически больными правонарушителями требуется уделять направленное комплексное внимание их криминогенным наклонностям и потребностям в сфере психического здоровья. В противном случае могут быть получены ненадлежащие результаты как с точки зрения психического здоровья, так и с точки зрения рецидива. При этом последствия могут оказаться трагическими. Гибридная модель исправительного центра и центра психического здоровья представляет собой относительно новый подход к работе с данной категорией больных, зарекомендовавший себя лучше, чем традиционные исправительные подходы, и обеспечивающий как улучшение состояния психического здоровья пациентов, так и снижение уровня рецидивов. Данная модель сочетает в себе оказание психиатрической помощи и научную работу в сфере охраны психического здоровья, включаю-
щую подготовку студентов, специализирующихся на различных дисциплинах, а также осуществление образовательной и научно-исследовательской деятельности. Данная модель учитывает практику качественной работы в исправительной психиатрии, включая модель работы с риском и потребностями, представляющую собой «золотой стандарт» исправительной реабилитации. В настоящее время эту модель начинают применять в ряде других регионов Канады и зарубежных стран при работе с психически больными правонарушителями. Вместе с тем требуется проведение исследований, направленных на выявление путей дальнейшего совершенствования подхода к диагностике и лечению. Существует особенно острая необходимость в дестигматизации этой популяции и продолжении работы по укреплению возможностей и ресурсов сообщества для реинтеграции этих лиц.
Сведения об авторах
Кэмерон Колин - врач, судебный психиатр, клинический директор Интегрированной судебно-экспертной программы - стражного лечебного подразделения Королевской Оттавской группы по вопросам здравоохранения; ассистент кафедры психиатрии Оттавского университета (Канада) E-mail: colin.cameron@theroyal.ca
Гулати Санджив - бакалавр медицины, член Королевского общества психиатров, ведущий специалист Отделения диагностики и стабилизации состояния пациентов Интегрированной судебно-экспертной программы - стражного лечебного подразделения Королевской Оттавской группы по вопросам здравоохранения; ассистент кафедры психиатрии Оттавского университета (Канада) E-mail: sanjiv.gulati@theroyal.ca
Литература
1. Fazel S., Danesh J. Serious mental disorder in 23 000 prisoners: a systematic review of 62 surveys // The Lancet. 2002. Vol. 359, N 9306. P. 545-550.
2. Harcourt B.E. From asylum to the prison: rethinking the incarceration revolution // Texas Law Review. 2000. Vol. 84. P. 1751-1786.
3. Torrey E.F., Kennard A.D., Eslinger D., Lamb R., Pavle J. More mentally ill persons are in jails and prisons than hospitals: a survey of the states // Treatment Advocacy Centre. 2010. Retrieved from http:// www.treatmentadvocacycenter.org/storage/documents/final_jails_v_ hospitals_study.pdf
4. Sapers H. Three year review of federal inmate suicides (2011-2014) / Office of the Correctional Investigator of Canada. 2014. Retrieved from http://www.oci-bec.gc.ca/cnt/rpt/oth-aut/oth-aut20140910-eng.aspx
5. Stewart L., Wilton G., Cousineau C. Federally sentenced offenders with mental disorders: correctional outcomes ad correctional response: Research Report R-268, Correctional Service of Canada. 2012. Retrieved from http://www.csc-scc.gc.ca/research/005008-0268-eng.shtml
6. Gatherer A., Moller L., Hayton M.A. The world health organization European health in prisons project after 10 years: persistent barriers
and achievements // American Journal of Public Health. 2005. Vol. 95, N 10. P. 1696-1700.
7. Annual Report (April 1, 2015 - March 31, 2016) / St. Lawrence Valley Correctional and Treatment Centre Secure Treatment Unit, Royal Ottawa Health Care Group. 2016.
8. Skeem J.L., Manchak S., Peterson J.K. Correctional policy for offenders with mental illness: creating a new paradigm for recidivism reduction // Law and Human Behavior. 2011. Vol. 35, N 2. P. 110-126.
9. Making It Happen: Implementation Plan for Mental Health Reform, Ministry of Health and Long Term Care of Ontario. Queens Printer for Ontario; 1999. 11 p.
10. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition: Text Revision (DSM-IV-TR) /American Psychiatric Association. 2000. Retrieved from https://dsm.psychiatryonline.org/doi/pdf/10.1176/appi. books.9780890420249.dsm-iv-tr
11. Guy W., editor. ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology. Rockville, MD, U.S; 1976.
12. Overall J.E., Gorham D.R. The Brief Psychiatric Rating Scale // Psychological Reports. 1962. Vol. 10. P. 790-812.
Литература
13. Flanagan J.C. Measurement of the quality of life: Current state of the art // Arch Phys Med Rehabil. 1982. Vol. 63. P. 56-59.
14. Hirdes J.P., Smith P.S., Rabinowitz T. et al. The Resident Assessment Instrument - Mental Health (RAI-MH): Inter-rater reliability and convergent validity // Journal of Behavioral Health Services & Research. 2002. Vol. 29, N 4. P. 419-432.
15. Blevins C.A., Weathers F.W., Davis M.T. et al. The Posttraumatic Stress Disorder Checklist for DSM-5 (PCL-5): Development and initial psychometric evaluation // Journal of Traumatic Stress. 2015. Vol. 28. P. 489-498.
16. Schweitzer J.B., Cummins T.K., Kant C.A. The Adult ADHD Self-Report Scale (ASRSv1.1) // Medical Clinics of North America. 2001. Vol. 85,
N 3. P. 757-777.
17. Buss A.H., Perry M.P. The Aggression Questionnaire // Journal of Perspectives in Social Psychology. 1992. Vol. 63. P. 452-459.
18. Spielberger C.D., Gorsuch R.L., Lushene R. et al. Manual for the State-Trait Anxiety Inventory. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press; 1983.
19. Mills J.F., Kroner D.G., Forth A.E. Measures of Criminal Attitudes and Associates (MCAA): development, factor structure, reliability, and validity // Assessment. 2002. Vol. 9, N 3. P. 240-253.
20. Gendreau P., Grant B.A., Leipciger M., Collins C. Norms and recidivism rates for the MMPI and selected experimental scales on a Canadian delinquent sample // Canadian Journal of Behavioural Science. 1979. Vol. 11. P. 21-31.
21. Andrews D.A., Bonta J., Wormith S.J. The level of service/case management inventory (LS/CMI). Toronto, Canada: Multi-Health Systems, 2004.
22. Douglas K., Hart S., Webster C.D., Belfrage H. HCR-20V3: Assessing risk of violence - User guide. Burnaby, Canada: Mental Health, Law, and Policy Institute, Simon Fraser University, 2002.
23. Harris A., Phenix A., Hanson R.K., Thornton D. Static 99 coding rules: revised 2003. Ottawa: Department of the Solicitor General of Canada, 2003.
24. Andrews D.A., Bonta J., Hoge R.D. Classification for effective rehabilitation: Rediscovering psychology // Criminal Justice and Behavior. 1990. Vol. 17, N 1. P. 19-52.
25. Marshall W.L., Marshall L.E., Serran G.A., O'Brien M.D. Rehabilitating sexual offenders: A strength-based approach / American Psychological Association. 2011.
26. McLaughlin K., Topper K., Lindert J. Sexuality Education for Adults with Developmental Disabilities: 2nd ed. Burlington, VT: Planned Parenthood of Northern New England, 2010.
27. Velasques M.M., Crouch C., Stephens N.S., DiClemente C.C. Group Treatment for Substance Abuse: A Stages of Change Therapy Manual: 2nd ed. New York: The Guildford Press, 2016.
28. Winogron W., Van Dieten M., Gauzas L., Grisim V. Controlling Anger and Learning to Manage It Program - corrections version. Toronto, 1997.
29. Ross R.R., Hilborn J., Liddle P. Reasoning and Rehabilitation 2 short version for adults: a prosocial competence training program / Cognitive Centre of Canada. 1984.
30. Wexler D.B. The STOP domestic violence program. Norton & Company Inc, 2013.
31. Linehan M.M. DBT skills training manual: 2nd ed. Guilford Press, 2014.
32. Conference Board of Canada: National Employability Skills Program Manual: 2nd ed. Ottawa, 2006.
References
1. Fazel S, Danesh J. Serious mental disorder in 23 000 prisoners: a systematic review of 62 surveys. The Lancet. 2002;359(9306):545-50.
2. Harcourt BE: From asylum to the prison: rethinking the incarceration revolution. Texas Law Review. 2000;84:1751-86.
3. Torrey EF, Kennard AD, Eslinger D, Lamb R, Pavle J. More mentally ill persons are in jails and prisons than hospitals: a survey of the states. Treatment Advocacy Centre. 2010. Retrieved from http:// www.treatmentadvocacycenter.org/storage/documents/final_jails_v_ hospitals_study.pdf
4. Sapers H. Three year review of federal inmate suicides (2011-2014). Office of the Correctional Investigator of Canada, September 10, 2014. Retrieved from http://www.oci-bec.gc.ca/cnt/rpt/oth-aut/oth-aut20140910-eng.aspx
5. Stewart L, Wilton G, Cousineau C. Federally sentenced offenders with mental disorders: correctional outcomes ad correctional response. Research Report R-268, Correctional Service of Canada, May 2012. Retrieved from http://www.csc-scc.gc.ca/research/005008-0268-eng.shtml
6. Gatherer A, Moller L, Hayton MA. The world health organization European health in prisons project after 10 years: persistent barriers and achievements. American Journal of Public Health. 2005;95(10):1696-700.
7. Annual Report (April 1, 2015 - March 31, 2016), St. Lawrence Valley Correctional and Treatment Centre Secure Treatment Unit, Royal Ottawa Health Care Group, 2016.
8. Skeem JL, Manchak S, Peterson JK. Correctional policy for offenders with mental illness: creating a new paradigm for recidivism reduction. Law and Human Behavior. 2011;35(2):110-26.
9. Making It Happen: Implementation Plan for Mental Health Reform, Ministry of Health and Long Term Care of Ontario, Queens Printer for Ontario. 1999: 11 p.
10. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR), American Psychiatric Association. 2000.
11. Guy W, editor. ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology. Rockville, MD, U.S. Department of Health, Education, and Welfare; 1976.
12. Overall JE & Gorham DR. The Brief Psychiatric Rating Scale. Psychological Reports. 1962;10:790-812.
13. Flanagan JC. Measurement of the quality of life: Current state of the art. Arch Phys Med Rehabil. 1982;63:56-9.
14. Hirdes JP, Smith PS, Rabinowitz T, Yamauchi K, Perez E, Curtin Telegdi N, Prendergast P, Morris JN, Ikegami N, Phillips CD, Fries BE: The Resident Assessment Instrument - Mental Health (RAI-MH): Interrater reliability and convergent validity. Journal of Behavioral Health Services & Research. 2002;29(4):419-32.
15. Blevins CA, Weathers FW, Davis MT, Witte TK, & Domino JL. The Posttraumatic Stress Disorder Checklist for DSM-5 (PCL-5): Development and initial psychometric evaluation. Journal of Traumatic Stress. 2015;28:489-98.
16. Schweitzer JB, Cummins TK, Kant CA. The Adult ADHD Self-Report Scale (ASRSv1.1). Medical Clinics of North America. 2001;85(3):757-77.
17. Buss AH, Perry MP: The Aggression Questionnaire. Journal of Perspectives in Social Psychology. 1992;63:452-9.
18. Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene R, Vagg PR, Jacobs GA. Manual for the State-Trait Anxiety Inventory. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press; 1983.
19. Mills JF, Kroner DG, Forth AE: Measures of Criminal Attitudes and Associates (MCAA): development, factor structure, reliability, and validity. Assessment. 2002;9(3):240-53.
20. Gendreau P, Grant BA, Leipciger M, Collins C. Norms and recidivism rates for the MMPI and selected experimental scales on a Canadian delinquent sample. Canadian Journal of Behavioural Science. 1979;11:21-31.
21. Andrews DA, Bonta J, Wormith SJ. The level of service/case management inventory (LS/CMI). Toronto, Canada: Multi-Health Systems; 2004.
22. Douglas K., Hart S, Webster CD, Belfrage H. HCR-20V3: Assessing risk of violence - User guide. Burnaby, Canada: Mental Health, Law, and Policy Institute, Simon Fraser University; 2002.
References
23. Harris A, Phenix A, Hanson RK, Thornton D. Static 99 coding rules: revised 2003. Ottawa: Department of the Solicitor General of Canada; 2003.
24. Andrews DA, Bonta J, Hoge RD. Classification for effective rehabilitation: Rediscovering psychology. Criminal Justice and Behavior. 1990;17(1):19-52.
25. Marshall WL, Marshall LE, Serran GA, O'Brien MD. Rehabilitating sexual offenders: A strength-based approach, American Psychological Association Books; 2011.
26. McLaughlin K, Topper K, Lindert J: Sexuality Education for Adults with Developmental Disabilities (2nd ed.). Burlington, VT: Planned Parenthood of Northern New England; 2010.
27. Velasques MM, Crouch C, Stephens NS, DiClemente CC. Group Treatment for Substance Abuse: A Stages of Change Therapy Manual (2nd ed.). New York: The Guildford Press; 2016.
28. Winogron W, Van Dieten M, Gauzas L, Grisim V: Controlling Anger and Learning to Manage It Program - corrections version. Toronto; 1997.
29. Ross RR, Hilborn J, Liddle P. Reasoning and Rehabilitation 2 short version for adults: a prosocial competence training program, Cognitive Centre of Canada; 1984.
30. Wexler DB. The STOP domestic violence program. Norton & Company Inc; 2013.
31. Linehan MM DBT skills training manual, second edition, Guilford Press; 2014.
32. Conference Board of Canada: National Employability Skills Program Manual (2nd Ed.). Ottawa; 2006.
НОВОЕ ИЗДАНИЕ
Психотерапия в комплексном лечении больных алкогольной зависимостью с коморбидной эндогенной патологией
Методические рекомендации
Авторы: Агибалова Т.В., Гуревич Г.Л., Игумнов С.А., Недобыльский О.В., Нечайкин Н.М. Издатель: ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России
В методических рекомендациях изложены результаты разработки дифференцированных методов психотерапии в комплексном лечении больных алкогольной зависимостью с коморбидной шизофренией и эндогенной депрессией. Программа психотерапии разработана на основе психодинамической и когнитивно-поведенческой традиций в сочетании с приемами поддерживающей (суппортивной) психотерапии, работы с иррациональными когнициями, проблемно-разрешающей, стресс-совладающей психотерапии.
Для организаторов здравоохранения, врачей-психиатров, психиатров-наркологов, психотерапевтов, клинических психологов.
Правовые и судебно-психиатрические вопросы при лишении и ограничении дееспособности лиц с психическими расстройствами в свете ФЗ № 302-ФЭ от 30.12.2012
Информационное письмо
Авторы: Харитонова Н.К., Сафуанов Ф.С., Королева Е.В., Русаковская О.А., Васянина В.И. Издатель: ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России
Информационное письмо составлено в связи с вступлением в силу ФЗ № 302-Ф3 от 30.12.2012 и появлением нового правового института ограничения дееспособности вследствие психического расстройства для упорядочивания судебно-экспертной деятельности, связанной с дифференцированной экспертной квалификацией способности лиц с психическими расстройствами понимать значение своих действий и руководить ими при лишении и ограничении дееспособности.
Для руководителей государственных судебно-психиатрических экспертных учреждений, врачей - судебно-пси-хиатрических экспертов, судей, прокуроров.
