CC BY
79© О.А. Макушкина, 2015 УДК 616.89-008.12
Для корреспонденции
Макушкина Оксана Анатольевна - доктор медицинских наук, руководитель Отдела судебно-психиатрической профилактики ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России Адрес: 199991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-34-10 Е-таИ: makushkina@serbsky.ru
О.А. Макушкина
Прогнозирование риска общественной опасности у лиц с психическими расстройствами: проблемы, отраслевые задачи
Predicting the risk of public danger in persons with mental disorders: problems, department-specific tasks
O.A. Makushkina
ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва V. Serbsky Federal Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow
В статье обсуждаются факторы риска и различные подходы к оценке риска опасного поведения лиц, страдающих психическими расстройствами. С использованием данных государственной отчетности представлены сведения о влиянии оценки риска на эффективность профилактики опасных действий психически больных. Дискутируется вопрос обоснования прогностического критерия риска опасного поведения в практике производства судебно-психиатрической экспертизы, комплексации специалистов при формировании экспертного заключения о необходимости назначения принудительных мер медицинского характера и выборе их вида. Предложены пути повышения эффективности прогнозирования риска общественной опасности. Работа подразумевает формирование структурированной процедуры оценки потенциального риска опасного поведения больных с тяжелыми психическими расстройствами с использованием клинического и статистического прогнозов. Структурированный подход, многокомпонентная процедура скрининга, основанного на единых критериях и применении регламента оценки риска, по мнению автора, будет способствовать повышению эффективности прогноза, его объективизации и доказательности.
Ключевые слова: общественная опасность, лица, страдающие
психическими расстройствами, опасное поведение, факторы риска, оценка риска
56
Risk factors and different approaches to assessing the risk of dangerous behavior of persons with mental disorders are discussed. Data based on government reports are presented with regard to the impact of risk assessment on the efficiency of preventing dangerous acts by the mentally ill. The question is debated of providing rationale for predictive criterion
О.А. Макушкина
for risk of dangerous behavior in the practice of production of forensic-psychiatric evidence, engaging different specialists when forming an expert opinion with a view to imposing coercive measures of medical nature and selecting an appropriate type thereof. Ways of enhancing the effectiveness of predicting the risk of public danger are suggested. The effort implies creating a structured procedure for assessing the potential risk of dangerous behavior of patients with severe mental disorders with use of clinical and statistical predictions.. The author believes that the structured approach, multicomponent screening procedure based on uniform criteria and application of scheduled risk assessment will promote increased efficiency of prediction , its objectivization and validity.
Keywords: social danger, persons with mental disorders, dangerous behavior, risk factors, risk assessment
Проблема влияния психических расстройств на формирование опасного поведения, оценка его риска и разработка мер медицинской профилактики сохраняют свою актуальность для психиатрического сообщества, что отчасти определяется резонансными правонарушениями, участниками которых были психически не здоровые лица, а также сохраняющимся высоким процентом их повторнос-ти. Решение этих задач требует дальнейшей научной проработки с формированием единообразной стратегии действий, понятных и выполнимых специалистами психиатрической службы.
Степень общественной опасности лиц, страдающих психическими расстройствами, в сравнении с общепопуляционными показателями, а следовательно, величина данной проблемы и мера ответственности психиатров по ее разрешению не однородны в понимании различных специалистов, что в первую очередь связано с полиморфизмом психической патологии.
На первый взгляд, тезис о большей распространенности противоправного поведения среди психически больных по сравнению с общепопуля-ционными показателями не вызывает сомнения, что подтверждается долей таких лиц среди правонарушителей, находящихся в местах лишения свободы. По данным официальной статистики, она составляет порядка 18-20%, а по результатам эпидемиологических исследований, проведенных специалистами разных стран, достигает 60-80%. Однако в данном случае речь идет о легких и умеренно выраженных по степени тяжести психических расстройствах, не лишающих страдающих ими лиц способности в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими. К примеру, по данным статистических отчетов Федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН) России за 2013 г., наиболее распространенными у осужденных в местах лишения свободы являлись психи-
ческие расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (ПАВ) (56,4%), органические психические расстройства (15,1%), расстройства личности (11,1%) и умственная отсталость (9,0%). Применительно к данной категории лиц квалифицированная психиатрическая помощь является одной из составляющих комплекса мер по профилактике рецидивности преступного поведения, основанного на межведомственном сотрудничестве с приоритетом в нем системы исполнения наказаний, правоохранительных органов и учреждений образования, труда и социальной защиты.
В тех же случаях, когда опасное поведение опосредовано наличием у больного психического расстройства, степень выраженности (тяжесть) которого обусловливает его неспособность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, его профилактика невозможна без участия психиатрической службы, роль и ответственность которой существенно возрастает.
Лица с тяжелыми психическими расстройствами, исключающими вменяемость, ежегодно совершают порядка 1% от числа преступлений, повлекших возбуждение уголовного дела в нашей стране. Многочисленные исследования специалистов Центра им. В.П. Сербского показали, что сам факт наличия психического расстройства не является «фатальной причиной» совершения общественно опасных действий (ООД), однако именно эти расстройства становятся медицинским критерием невменяемости и в них кроется причина того, что больной лишается возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими [1, 7].
По мнению 1 МопаИап (1992), подавляющее большинство людей, страдающих психическими расстройствами, не совершают актов насилия [37]. Вероятность совершения ими деяний, предусмотренных уголовным законом, практически не пре-
Ф
57
вышает риска их совершения психически здоровыми преступниками [8, 39]. Однако по своему характеру ООД психически больных в основном отличаются от преступлений психически здоровых лиц высокой долей наиболее тяжких деяний, связанных с физической агрессией (убийства, нанесения телесных повреждений, изнасилования и др.) [5, 8, 10]. В силу специфики генеза опасных поступков психически больных их профилактика является прерогативой психиатрии.
Общественно опасное поведение лица, страдающего тяжелым психическим расстройством, сопряжено с его невменяемостью и детерминировано медицинским и юридическим ее критериями ст. 21 УК РФ. Их анализ позволяет определить такое поведение как действие или бездействие, нарушившее общественные отношения, предусмотренные Особенной частью УК РФ, совершенное вследствие обусловленного психическим расстройством отсутствия у больного способности к адекватному восприятию окружающей действительности и своих действий, а также к руководству ими.
В отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, в УК РФ заложено также требование определения потенциальной опасности этих лиц в отношении себя или других людей при определении необходимости применения к ним принудительных мер медицинского характера (ПММХ), что, по мнению автора, обусловливает целесообразность обсуждения прогностического критерия риска опасного поведения с медицинской и юридической его составляющими в практике производства судебно-психиатрической экспертизы. В частности в ч. 2 ст. 97 УК РФ указано на возможность назначения ПММХ в случаях, когда имеющееся у лица психическое расстройство связано с риском причинения им иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц. Данное положение распространяется на лиц, указанных в ч. 1 ст. 97 УК РФ: совершивших ООД в состоянии невменяемости; у которых после совершения преступления наступило психическое расстройство, делающее невозможным назначение или исполнение наказания; совершивших преступление и страдающих психическими расстройствами, не исключающими вменяемости; совершивших в возрасте старше 18 лет преступление против половой неприкосновенности несовершеннолетнего, не достигшего 14-летнего возраста, и страдающих расстройством сексуального предпочтения (педофилией), не исключающим вменяемости. Обоснование возможности причинения этими лицами иного существенного вреда либо их опасности для себя или других лиц входит в компетенцию судебно-психиатрической экспертизы и участвующих в ее производстве специалистов - судебного психиатра-эксперта, психолога, сексолога. Комплексация указанных специалистов при определении потенци-
ального риска опасного поведения подэкспертного, вынесении рекомендаций о необходимости применения в отношении него ПММХ и обоснования выбора их вида представляется наиболее оправданной и способствующей как повышению качества, информативности вынесенного экспертного заключения, так и его объективности.
Определение риска опасного поведения у психически больных лиц является частью повседневной практической деятельности психиатра вне зависимости от подразделения службы, в котором он работает. Участковый психиатр должен соизмерять риск совершения больным ООД при решении вопроса о целесообразности применения в отношении него специальных мер профилактики, в частности включения его в группу активного диспансерного наблюдения (АДН) либо выведения из нее. В обязанности психиатра, работающего в стационаре, входит решение вопроса о сохранении либо отсутствии риска общественной опасности пациента, находящегося на принудительном лечении (ПЛ), так как именно это определяет достижение указанной в ст. 98 УК РФ цели исполнения ПММХ и возможность отмены, изменения либо продления ПЛ.
Результаты многолетнего мониторинга данных государственной отчетности свидетельствуют о значительных территориальных различиях в оценке риска опасного поведения психически больных, что оказывает существенное влияние на эффективность профилактической работы. Приведем некоторые примеры.
Как показывает анализ, доля больных, совершивших повторные опасные деяния, на протяжении ряда лет остается довольно стабильной и составляет в среднем по стране порядка 30% (2006 г. - 31,6%; 2013 г. - 28,6%) от общего числа поступающих на ПЛ. Наиболее информативным в аспекте анализа качества проведенного ПЛ и обоснованности его прекращения является показатель годичной повторности, в 2013 г. его значение в среднем по стране составляло 6,4%. При этом доля больных, совершивших новое ООД менее чем через год после отмены ПЛ, была равна в Волгоградской области 15,2%, в Калининградской - 16,7%, а в Ульяновской -42,1%. Столь высокие показатели рецидивов ООД вскоре после выписки из психиатрической больницы (ПБ) позволяют говорить об актуальности проблемы недооценки потенциального риска опасности больных при принятии решения об отмене ПЛ.
Существуют значительные территориальные различия в сроках исполнения ПММХ, что также свидетельствует об отсутствии единого подхода и понимания оценки потенциальной опасности больных. Например, длительность пребывания больных на амбулаторном принудительном наблюдении и лечении у психиатра (АПНЛ) в ряде территорий страны в разы отличается от среднероссийского показателя. Так, в среднем по РФ в 2013 г. она составляла
58
632,7 дня, при этом в Саратовской области -4899,8 дня, а в 6 территориях нахождение на АПНЛ не превышало 6 мес. Продолжительность лечения больных в психиатрических больницах специализированного типа с интенсивным наблюдением (ПБСТИН) также имеет значительные различия. Данный показатель в 2013 г. в Смоленской ПБСТИН составлял 1090,7 дня, а в Калининградской ПБСТИН - 4843,6 дня.
Наблюдается тенденция ежегодного сокращения численности группы АДН, что при сохраняющемся высоком показателе повторности ООД свидетельствует о снижении активности работы участковой службы, направленной на их профилактику. Показатель числа потенциально опасных пациентов, включенных участковыми психиатрами в группу АДН, в 2013 г. был равен 35,1 на 100 тыс. населения. Его значение имело существенные различия в территориях РФ (от 2,3 на 100 тыс. населения в Республике Ингушетия до 130,4 - в Калужской области). С учетом того что именно наличие потенциального риска опасного поведения является основанием для определения активного диспансерного наблюдения за больным, столь выраженная диспропорция данного показателя свидетельствует о значительных различиях между регионами в подходах к его определению.
Ежегодно отмечается существенное расхождение между числом рекомендаций судебно-психиатри-ческих экспертных комиссий (СПЭК) о назначении ПЛ в стационарных условиях и числом поступивших на такое лечение пациентов. В 2013 г. разница в указанных показателях составляла 42,3%. Одновременно на АПНЛ было принято больше больных, по сравнению с рекомендациями СПЭК. В целом за последние 8 лет на АПНЛ поступило на 2424 больных больше, чем было рекомендовано экспертными комиссиями. Это можно объяснить тем, что суды по собственной инициативе чаще выносят решения о назначении этой ПММХ, нежели им рекомендуют СПЭК, что в ряде случаев может быть обусловлено недостаточным обоснованием в экспертном заключении наличия у больного опасности для себя или других лиц и выбора вида ПЛ.
Помимо расхождений в числе рекомендаций СПЭК относительно вида ПММХ и вынесенных судебных решений серьезной проблемой в практике применения рассматриваемых мер являются территориальные различия в экспертных рекомендациях. Так, в 2013 г. рекомендации СПЭК о применении принудительного лечения в ПБСТИН отсутствовали в 18 субъектах Российской Федерации. Одновременно с этим в Республике Татарстан и Костромской области данный вид ПММХ был рекомендован каждому пятому подэкспертному (21,0 и 24,6% соответственно). Одной из главных причин указанных различий является отсутствие единого алгоритма оценки опасности лиц с психическими расстройс-
твами, в том числе при определении необходимого больному вида ПЛ.
Оценка риска совершения ООД представляет значительные трудности, поэтому ее разработкой занимаются специалисты многих стран. Критериями, служащими мерой такой оценки, являются факторы риска опасного поведения. Знание этих критериев важно для медицинских работников, чья деятельность связана с определением потенциальной опасности лиц, страдающих психическими расстройствами.
В научном сообществе накоплен большой материал по определению факторов риска опасных действий психически больных. К ним относят ген-дерную принадлежность [21, 29], молодой возраст, проблемы формирования личности в детском возрасте, виктимизацию [18, 20, 32, 46, 52, 55], наличие личностного расстройства, опыта участия в насильственных действиях в различной роли (преступник, жертва, свидетель), отсутствие жилья, сексуальную активность, молодой возраст проявления криминального поведения [13, 23], социальную и экономическую дезадаптацию, особенности совершения ООД [48], низкий образовательный уровень [34], а также неблагоприятное социальное окружение и место проживания [45], индивидуальные личностные особенности (ценностная ориентация, потребностно-мотивационная сфера) [7], создание вокруг личности, имеющей психическое расстройство, негативной обстановки, в том числе вследствие переоценки опасности для общества и др.
Важнейшим фактором, определяющим повышение риска совершения опасных действий, является употребление ПАВ, в первую очередь алкоголя и наркотиков [24, 54, 55]. Отказ от лечения или несоблюдение лечебных предписаний также является значимым фактором риска. Высказывается мнение о том, что несоблюдение режима лечения и употребление ПАВ являются главными причинами общественной опасности больных [24].
Признанным фактором риска опасного поведения является патологический склад личности [38], наличие таких черт, как агрессия, ригидность, возбудимость, мстительность и др. Личность больного рассматривается центральным фактором в фор-мированиидетерминанты социально приемлемого или социально опасного поведения психически больных многими исследователями - психиатрами, психологами и криминологами [2, 7]. При этом влияние психопатологии оценивается с позиции возможного блокирования, извращения или ограничения свободы личности и «возможности организовать ее адекватно ситуации» [7].
Факторы риска общественной опасности исследователи систематизируют по основаниям, связанным с клинико-психопатологическими особенностями заболевания, личностью больных, а также
Ф
59
с социальными, географическими и иными условиями их жизнедеятельности [34, 45, 49, 54].
В зависимости от подхода, взятого за основу в той или иной исследовательской работе по оценке факторов риска, авторы выделяют различное их количество и разные группы. Например, в исследовании, проведенном по инициативе Фонда MacArthur, для оценки риска рассматривалось более 100 факторов [39].
По мнению J. Monahan (1984), наилучшими предикторами проявления насилия среди психически больных являются те же демографические факторы, что и в группе психически здоровых преступников; один из самых слабых факторов риска - диагноз [36]. Данную точку зрения разделяли J. Bonta, K. Hanson, M. Law (1998), указывая, что более важными критериями для предсказания риска опасного поведения по сравнению с нозологической принадлежностью являются такие факторы, как совершение актов насилия в прошлом, алкоголизм или наркомания, семейные проблемы [17]. Однако другие исследователи отмечали наличие связи между частотой насильственных преступлений и определенным психиатрическим диагнозом [15, 51].
По существу в настоящее время нет четкого понимания ведущего предиктора опасных действий психически больных. Что это - психическое расстройство, личность или условия жизнедеятельности? Возможно, ответ на данный вопрос лежит в плоскости ситуационного анализа: в зависимости от ситуации меняется значимость этих групп факторов в генезе опасного деяния. И это во многом определяет сложность решения проблемы оценки риска опасного поведения, так как несмотря на возможность определения основного паттерна поведения конкретной личности, многообразие ситуаций, в которых может оказаться больной, и вариабельность ответа на них его психики значительно затрудняют точность прогноза потенциального риска совершения ООД.
В нашей стране факторы, значимые в генезе общественной опасности больных, как правило, подразделяют на группы нозологических (клинико-психопатологических), личностных и социальных. Для прогноза общественно опасного поведения предлагается использовать анализ клинических характеристик, психопатологического механизма ранее совершенного ООД, а также тяжесть и вероятность прогнозируемого деяния [1, 9].
В качестве клинико-психопатологических факторов риска опасного поведения рассматриваются: массивность и выраженность продуктивной психопатологической симптоматики, приводящей к нарушениям поведения; персонифицированные бредовые переживания, особенно сопровождающиеся аффективной напряженностью; значительная прогредиентность заболевания с нарушением
критических способностей; нонкомплайентность пациента; злоупотребление алкоголем, наркотиками и иными ПАВ; наличие психопатоподобных состояний с повышенной возбудимостью и конфликтностью, упорными антисоциальными установками и криминальной активностью, с растор-моженностью влечений, имеющих асоциальную направленность; высокая агрессивность с низким самоконтролем и неспособностью к опосредованию своих действий даже в нейтральных ситуациях; депрессивные состояния с бредовыми идеями самообвинения.
К значимым социально-психологическим факторам риска отнесены: социальная дезадаптация (отсутствие семьи, работы или низкий профессиональный уровень, жилищно-бытовая неустроенность, материальная необеспеченность); конфликтные отношения в семье, провоцирующее поведение лиц ближайшего окружения; повторность противоправного деяния как до, так и после начала заболевания; адаптация в антисоциальной среде с игнорированием посещения участкового психиатра, отказ от лечения или несоблюдение врачебных предписаний; нарушения больничного режима при прежних госпитализациях и др.
При этом в процессе вынесения психиатрами решения о потенциальной общественной опасности больного доминирует клинический подход. В частности в соответствии с Инструкцией, утвержденной приказом МЗ России и МВД России от 30 апреля 1997 г. № 133/269 «О мерах по предупреждению ООД лиц, страдающих психическими расстройствами» [12], в группу лиц, подлежащих активному диспансерному наблюдению по причине их склонности к общественно опасным действиям, рекомендуется включать больных, совершивших в течение жизни ООД, а также пациентов, представляющих потенциальную опасность в силу наличия у них болезненных симптомов, обусловливающих склонность к совершению ООД. В Инструкции отсутствует указание на необходимость анализа и оценки иных факторов риска опасного поведения.
По поводу использования неструктурированной клинической оценки для принятия решения о потенциальной опасности больного существуют противоположные точки зрения - от констатации низкой надежности метода по причине возможного субъективизма специалистов, наличия различий в их подготовке и клиническом опыте; стремления к перестраховке и переоценке риска опасности; недостаточного спектра критериев; низкой валид-ности метода; невозможности воссоздания процесса принятия решения и проверки его точности [33, 35, 36, 38, 41, 57] до признания преимущества метода клинического наблюдения над другими [19, 26, 47].
60
Социальные факторы риска, а также личность больного, структура и иерархия мотивов, самооценка и уровень притязаний, особенности реагирования, агрессивность, критические способности и способность к самоконтролю, саморегуляции далеко не всегда анализируются специалистами при принятии решения о потенциальной опасности. Между тем патология личности рассматривается в качестве одного из ведущих факторов риска насилия большим числом исследователей; научно обоснованно взаимодействие расстройства психики с личностными особенностями больного и ситуационными факторами в генезе опасных действий психически больных [7, 9]. Это определяет необходимость использования комплексного подхода к оценке риска опасного поведения с участием наряду с психиатрами медицинских психологов в части определения патопсихологических особенностей психической деятельности больного, выявления тенденций к агрессивным, насильственным поступкам, соответствующих эмоционально значимых чувственных переживаний с квалификацией их аномального, асоциального вектора направленности. То же касается выявления в процессе сексологического исследования расстройств сексуального предпочтения, парафильного синдрома, рецидивности поступков и актуальных идеаторных переживаний, фантазий, которые в совокупности с соответствующими клиническими, патопсихологическими характеристиками предопределяют заключение о потенциальной опасности больного как при производстве СПЭ, так и в ситуации продления или изменения ПММХ.
Зарубежными (преимущественно канадскими) специалистами разработан ряд инструментов оценки риска опасного поведения. К ним, в частности, относятся так называемые статистические методики -инструменты актуарной оценки (Base Expectancy Score; Salient Factor Score; Statistical Information on Recidivism Scale; Level of Supervision Inventory и др.), основанные на использовании для предсказания риска опасного поведения относительно небольшого числа факторов риска, выделенных в эмпирических исследованиях и обладающих статистической значимостью [14, 25, 30, 43]. Эти методы в основном применялись в пенитенциарной системе у лиц с менее выраженной психической патологией, преимущественно вменяемых.
Еще одним способом оценки риска является основанная на принципе многоосевого подхода структурированная клиническая оценка [22], сочетающая эмпирические данные о факторах риска и клинические характеристики. К инструментам такой оценки относятся Historical/Clinical/ Risk Management scale (HCR), Spousal Assault Risk Assessment Guide, Sexual Violence Risk Scale [11, 16, 31, 58]. В них используется комбинированный принцип с взаимным дополнением статисти-
ческих переменных, клинических и психологических характеристик, к которым, например, относится «умение справляться с риском». Указывается также на высокую прогностическую эффективность при определении риска рецидива насилия «Контрольного перечня вопросов для оценки психопатии (пересмотренного)» (PCL-R) R.D. Hare (1991) [27].
Ни одна из указанных методик не нашла широкого применения в нашей стране. Их анализ позволяет сделать вывод о том, что перечень используемых клинических признаков нельзя признать исчерпывающим для оценки опасности у лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, с учетом многообразия возможных психопатологических факторов, значимых в генезе опасного поведения этих лиц. Вместе с тем применение статистически значимых критериев, четкого алгоритма оценки, которому должен следовать специалист при проведении исследования, можно отнести к факторам, обеспечивающим сопоставимость результатов и повышающим объективность оценки. Так, высокую оценку получила прогностическая точность HCR-20 [11] при анализе с помощью методики ROC AUC [53].
Однако точность прогноза риска опасных действий с применением как актуарных методов, так и структурированной клинической оценки, подвергается сомнению рядом исследователей. К примеру, результаты, полученные М.Е. Rice и G.T. Harris (1997), свидетельствуют о невысокой точности такого прогноза при использовании Violence Risk Appraisal Guide (VRAG) в отношении лиц с расстройствами сексуального предпочтения - больных педофилией [44]. Для повышения надежности C.D. Webster и соавт. (1994) рекомендовали дополнить данную методику перечнем клинических факторов [56]. Указывается также на статичность, отсутствие в процессе исследования учета динамики клинической характеристики болезненного процесса и изменяющихся социальных факторов, результатов проведенной с больным коррекционной работы [42]. Вместе с тем некоторые исследователи свидетельствуют о преимуществе указанных методов над клиническим наблюдением [53].
В целом анализ научно-исследовательских работ о факторах риска и возможности прогнозирования совершения ООД лицами с тяжелыми психическими расстройствами свидетельствует о том, что в настоящее время у специалистов отечественной и зарубежной практик отсутствует единая методология проведения оценки риска потенциальной опасности, позволяющая гарантировать точность прогноза. Абсолютная его точность пока представляется недостижимой в силу сложной обусловленности и порой непредсказуемости опасного поведения этой категории больных, а также необходимости формирования долгосрочного прогноза. Так, врачу вряд ли удастся предсказать совершение импульсивных действий на фоне помрачения сознания
Ф
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
или иных опасных действий под влиянием императивных галлюцинаций, но оценка потенциальной опасности конкретного пациента - одна из важных задач специалистов психиатрической службы. Ее решение требует наличия инструмента для проведения такой оценки и обоснования достоверности полученных результатов.
Перспективным представляется формирование комплексной структурированной процедуры оценки потенциального риска опасного поведения больных тяжелыми психическими расстройствами с использованием клинического и статистического прогнозов, многоосевого принципа с систематизацией факторов риска опасного поведения по нескольким основаниям - клиническим, личностным, патопсихологическим, социальным и адаптационным.
Формирование процедуры оценки риска возможно путем:
- разработки единого регламента медико-психологической оценки опасного поведения больных тяжелыми психическими расстройствами;
- структурирования клинического подхода с выделением и описанием перечня психопатологических критериев потенциальной опасности больного;
- определения стандартизированной батареи патопсихологических методик с целью оценки
#
Литература
потенциальной опасности больного психологами;
- разработки методики оценки риска, представляющей сочетание факторов риска, обладающих статистической значимостью.
Процедура оценки может иметь особенности в зависимости от поставленных задач и ситуации. В частности при определении потенциальной опасности больного для себя или других лиц с целью решения вопроса о продлении, отмене либо изменении вида принудительного лечения необходим анализ динамических показателей, свидетельствующих об изменении клинико-психопатологической, патопсихологической и социальной характеристик, в то время как в иных ситуациях проведение такого анализа менее значимо.
Использование структурированного подхода, многокомпонентной процедуры скрининга потенциального риска опасного поведения больных тяжелыми психическими расстройствами, основанного на единых критериях и применении регламента оценки риска, по нашему мнению, будет способствовать повышению эффективности прогноза, его объективизации и доказательности. Таким образом, мы приблизимся к решению одной из основополагающих системных задач судебно-психиатрической профилактики.
1. Агрессия и психическое здоровье / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.В. Шостаковича. СПб., 2002. 464 с. Бэрон Р., Ричардсон Д. Агрессия. СПб. : Питер, 1999. 352 с.
2. Антонян Ю.М., Гульдан В.В. Криминальная патопсихология. М. : Наука, 1991. 248 с.
3. Булыгина В.Г. Оценка риска агрессии психически больных в стационарах, осуществляющих принудительное лечение: Метод. рекомендации. М., 2010. 26 с.
4. Булыгина В.Г. Измерение рисков насилия в судебной психиатрии // Психологическая наука и образование. 2011. № 1. [Электронный ресурс]. http://psyjournals.ru.
5. Винникова И.Н. Меры медицинской профилактики общественно опасных действий больных шизофренией (терапевтические, реабилитационные и фармакоэкономические аспекты принудительного лечения) : Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2009. 33 с.
6. Дукорский В.В., Скугаревская Е.И. Оценка риска насилия как часть психиатрической практики. URL: bsmu.by > files/mj/3-2013/29.pdf.
7. Кондратьев Ф.В. Аспекты проблемы общественной опасности лиц с психическими расстройствами // Рос. психиатр. журн. 2006. № 3. С. 64-69.
8. Котов В.П., Мальцева М.М., Макушкина О.А., Голланд В.Б. Опасные действия психически больных в сопоставлении с данными криминальной статистики // Материалы V нац. конгр. по социальной и клинической психиатрии «Психическое здоровье - фактор социальной стабильности и гармоничного развития общества» / Под ред. З.И. Кекелидзе. М., 2013. - 148 с.
62
9. Мальцева М.М., Котов В.П. Опасные действия психически больных. М., 1995. 226 с.
10. Макушкина О.А., Симбирцев А.А. Тенденции социальных и кли-нико-психопатологических характеристик психически больных с общественно опасным поведением // Рос. психиатр. журн. 2014. № 3. С. 10-18.
11. Оценка риска насилия HCR-20; Версия 2 / Кристофер Д. Вебстер, Кевин С. Даллас, Дерек Ивз, Стивен Д. Харт : Пер. с англ. М.В. Леонтьева, В.В. Ручкин, ред. О.А. Пономарев. Вильнюс : Котет, 2009. 94 с.
12. Приказ МЗ РФ и МВД РФ от 30 апреля 1997 г. № 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами» // Медицинская газета. 19 сент. 1997 г. № 73.
13. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC : American Psychiatric Association, 1994. 866 р.
14. Andrews D.A. The Level of Supervision Inventory (LSI). Toronto, Canada : Ontario Ministry of Correctional Services, 1982.
15. Binder R., McNeil D. Effects of diagnosis and context of dangerous-ness // Am. J. Psychiatry. 1988. Vol. 145. P. 728-732.
16. Boer D.P., Hart S.D., Kropp P.R., Webster C.D. Manual for the sexual violence Risk-20. Professional guidelines for assessing risk of sexual violence. 1997 Burnaby, BC Mental Health, Law, and Policy Institute, Simon Fraser University.
17. Bonta J., Hanson K., Law M. The prediction of criminal and violent recidivism among mentally disordered offenders: A meta-analysis // Psychol. Bull. 1998. Vol. 123. P. 123-42.
О.А. Макушкина
18. Brekke J.S., Prindle C., Bae S.W., Long J.D. Risks for individuals with schizophrenia who are living in the community // Psychiatr. Serv. 2001. Vol. 52. P. 1358-1366.
19. Buchanan A. Risk and dangerousness // Psychol. Med. 1999. Vol. 29. P. 465-473.
20. Cascardi M., Mueser K.T., DeGiralomo J. et al. Physical aggression against psychiatric inpatients by family members and partners // Psychiatr. Serv. 1996. Vol. 47. P. 531-533.
21. Dean K., Walsh E., Mortan P., Tyrer P. et al. Violence in women with psychosis in the community: prospective study // Br. J. Psychiatry. 2006. Vol. 188. P. 264-270.
22. Dolan M., Doyle M. Violence risk prediction. Clinical and actuarial measures and the role of the Psychopathy Checklist // Br. J. Psychiatry. 2000. Vol. 177. P. 303-311.
23. Elbogen E., Johnson S. The intricate link between violence and mental disorder // Am. J. Psychiatry. 2009. Vol. 66, N 2. P. 152-161.
24. Fulwiler C., Grossman H., Frobes C., Ruthazer R. Early onset substance abuse and community violence by outpatients with chronic mental illness // Psychiatr. Serv. 1997. Vol. 48. P. 1181-1185.
25. Gottfredson D.M., Bonds J.A. A manual for intake base expectancy scoring. San Francisco, CA : California Department Corrections, Research Division, 1961.
26. Haim R., Rabinowitz J., Lereya J., Fennig S. Predictions made by psychiatrists and psychiatric nurses of violence by patients // Psychiatr. Serv. 2002. Vol. 53. P. 622-624.
27. Hare R.D. Manual for the Hare Psychopathy Checklist-Revised. Toronto, Canada : Multi-Health Systems, 1991.
28. Hart S.D. The role of psychopathy in assessing risk for violence: Conceptual and methodological issues // Legal Criminological Psychol. 1998. Vol. 3. P. 121-137.
29. Hiday V.A., Swartz M.S., Swanson J.W. et al. Male female differences in the setting and construction of violence among people with severe mental illness // Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol. 1998. Vol. 33 (Suppl.). P. S68-S74.
30. Hoffman P.B. Screening for risk: A revised Salient Factor Score (SFS:81) // J. Criminal Justice. 1983. Vol. 1. P. 539-547.
31. Kropp P.R., Hart S.D., Webster C.W. et al. Manual for the Spousal Assault Risk Assessment Guide. 2nd ed. Vancouver, BC : British Columbia Institute on Family Violence, 1995.
32. Lehman A.F., Linn L.S. Crimes against discharged mental patients in broad-and-care homes // Am. J. Psychiatry. 1984. Vol. 141. P. 271-274.
33. Lidz C.W., Mulvey E.P., Gardner W. The accuracy of predictions of violence to others // JAMA. 1993. Vol. 269. P. 1007-111.
34. Link B.G., Andrews H., Cullen F.T. The violent and illegal behavior of mental patients reconsidered // Am. Sociol. Rev. 1992. Vol. 57. P. 275-292.
35. Meehl P.E. Clinical versus Statistical Prediction. Minneapolis, MN : University of Minnesota Press, 1954: P. 149.
36. Monahan J. The pridiction of violent behaviour. Toward a second generation of theory and policy // Am. J. Psychiatry. 1984. Vol. 141. P. 10-15.
37. Monahan J. Mental disorder and violent behaviour // Am. Psychol. 1992. Vol. 47. P. 511-521.
38. Monahan J., Steadman H.J. (eds). Violence and Mental Disorder: Developments in Risk Assessment. Chicago, IL: University of Chicago Press, 1994. P. 229-258.
39. Monahan J. The MacArthur studies of violence risk // Criminal Behav. Mental Health. 2002. Vol. 12. P. S67-S72.
40. Monahan J., Steadman H.J., Robbins P.C., Appelbaum P., Banks S., Grisso T., Heilbrun K., Mulvey E.P., Roth L., Silver E. An actuarial model of violence risk assessment for persons with mental disorders. Psychiatr Serv. 2005; Vol. 56 (7): 810-15.
41. Mossman D. Assessing predictions of violence: Being accurate about accuracy // J. Consult. Clin. Psychol. 1994. Vol. 62. P. 783-792.
42. Norko M.A., Baranoski M.V. The state of contemporary risk assessment research // Can. J. Psychiatry. 2005. Vol. 50. P. 18-26.
43. Nuffield J. The «SIR Scale»: Some reflections on its applications // Forum on Corrections Research. 1989. Vol. 1. P. 19-22.
44. Rice M.E., Harris G.T. Cross validation and extension of the Violence Risk Appraisal Guide for child molesters and rapists // Law Hum. Behav. 1997. Vol. 21. P. 231-241.
45. Silver E., Mulvey E.P., Monahan J. Assessing violence risk among discharged psychiatric patients: towards an ecological approach // Law Hum. Behav. 1999. Vol. 23. P. 237-255.
46. Silver E. Mental disorder and violent victimization: the mediating role of involvement in conflicted social relationships // Criminology. 2002. Vol. 40. P. 191-212.
47. Snowden P. Practical aspects of clinical risk assessment and management // Br. J. Psychiatry. 1997. Vol. 170(Suppl. 32.) P. 32-34.
48. Swanson J.W., Holzer C.E., Gangu V.K., Jono R.T. Violence and psychiatric disorder in the community: evidence from the epidemiological catchment area surveys // Hosp. Community Psychiatry. 1990. Vol. 41. P. 761-770.
49. Swanson J.W., Swartz M.S., Essock S.M., Osher F.C. et al. The social-environmental context of violent behavior in persons treated for severe mental illness // Am. J. Public Health. 2002. Vol. 92. P. 1523-1531.
50. Swanson J.W., Swartz M.S., Van Dorn R., Elbogen E.B. et al. A national study of violent behavior in persons with schizophrenia // Arch. Gen. Psychiatry. 2006. Vol. 63. P. 490-499.
51. Taylor P. Schizophrenia and violence // Abnormal Offenders, Delinquency, and the Criminal Justice System / eds J. Gunn, D.P. Farrington. New York : Wiley, 1982. P. 269-284.
52. Teplin L.A., McClelland G.M., Abram K.M., Weiner D.A. Crime victimization in adults with severe mental illness // Arch. Gen. Psychiatry. 2005. Vol. 62. P. 911-921.
53. Textbook of Forensic Psychiatry / R.I. Simon [et al.]. Washington : American Psychiatric Publishing, 2010. 726 p.
54. Violence and mental disorders: developments in risk assessment. Chicago, IL :University of Chicago Press, 1994. P. 101-136.
55. Wallace C., Mullen P.E., Burgess P. Criminal offending in schizophrenia over a 25year period marked by deinstitutionalization and increasing prevalence of comorbid substance use disorder // Am. J. Psychiatry. 2004. Vol. 161. P. 716-727.
56. Webster C.D., Harris G.T., Rice M.E. et al. The Violence Prediction Scheme: Assessing Dangerousness in High Risk Men. Toronto : University of Toronto, Centre of Criminology, 1994.
57. Webster C.D., Douglas K.S., Eaves D. et al. Assessing risk of violence to others // Impulsivity: Theory, Assessment and Treatment / eds C.D. Webster, M.A. Jackson. New York : Guilford Press, 1997. P. 251-277.
58. Webster C.D., Douglas K.S., Eaves D. et al. HCR-20: Assessing risk of violence (version 2). Vancouver : Mental Health Law and Policy Institute, Simon Fraser University, 1997.
#
References
1. Aggression and mental health. Ed. by T.B. Dmitrieva, B.V. Shostakovich. Saint Petersburg, 2002: 464 p. (in Russian)
2. Antonyan Yu.M., Gul'dan V.V. Criminal psychopathology. Moscow: Nauka, 1991. 248 p. (in Russian)
3. Bulygina V.G. Aggression risk assessment of the mentally ill in hospitals, carrying out compulsory treatment: Method. recommendations. Moscow, 2010. 26 p. (in Russian)
4. Bulygina V.G. Measurement of risk of violence in forensic psychiatry. Psihologicheskaja nauka i obrazovanie [Psychological Science and Education]. 2011; Vol. 1. [Electronic Resource]. http://psyjournals.ru. (in Russian)
5. Vinnikova I.N. Measures of medical prevention of socially dangerous actions in patients with schizophrenia (therapeutic, rehabilitation and pharmacoeconomic aspects of compulsory treatment): Autoabstract of Diss. Moscow, 2009. 33 p. (in Russian)
6. Dukorskij V.V., Skugarevskaja E.I. Violence risk assessment as part of psychiatric practice. URL: bsmu.by > files/mj/3-2013/29.pdf. . (in Russian)
7. Kondrat'ev F.V. Aspects of the problem of public danger of persons with mental disorders. Rossiyskiy psikhiatricheskiy zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2006; Vol. 3: 64-9. (in Russian)
8. Kotov V.P., Mal'tseva M.M., Makushkina O.A., Golland V.B. Dangerous actions of the mentally ill in comparison with the data of criminal statistics. Materialy V natsional'nogo kongressa po sotsial'noy i klinicheskoy psikhiatrii «Psikhicheskoe zdorov'e - faktor sotsial'noy stabil'nosti i garmonichnogo razvitiya obshchestva» [Proceedings of the V national Congress on social and clinical psychiatry «Mental health is a factor of social stability and harmonious development of society»]. Ed. by Z.I. Kekelidze. Moscow, 2013. 148 p. (in Russian)
9. Mal'tseva M.M., Kotov V.P. Dangerous actions of the mentally ill. Moscow, 1995. 226 p. (in Russian)
10. Makushkina O.A., Simbircev A.A. Trends of social and clinical-psychopathological characteristics of mentally ill socially dangerous behavior. Rossiyskiy psikhiatricheskiy zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2014; Vol. 3: 10-8. (in Russian)
11. Violence risk assessment HCR-20; Version 2 / Christopher D. Webster, Kevin S. Dallas, Derek Eaves, Stephen D. Hart. Trans. M.V. Leont'eva, V.V. Ruchkin, ed. by O.A. Ponomarev. Vilnus: Kotet, 2009. 94 p. (in Russian)
12. The Ministry of health of the Russian Federation and the Ministry of internal Affairs of the Russian Federation of April 30, 1997 No. 133/269 «About measures on prevention of socially dangerous actions of persons with mental disorders». Medical newspaper. 19 Sept. 1997; No 73. (in Russian)
13. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994. 866 p.
14. Andrews D.A. The Level of Supervision Inventory (LSI). Toronto, Canada: Ontario Ministry of Correctional Services, 1982.
15. Binder R., McNeil D. Effects of diagnosis and context of dangerousness. Am J Psychiatry. 1988; Vol. 145: 728-32.
16. Boer D.P., Hart S.D., Kropp P.R., Webster C.D. Manual for the sexual violence Risk-20. Professional guidelines for assessing risk of sexual violence. 1997 Burnaby, BC Mental Health, Law, and Policy Institute, Simon Fraser University.
17. Bonta J., Hanson K., Law M. The prediction of criminal and violent recidivism among mentally disordered offenders: A meta-analysis. Psychol Bull. 1998; Vol. 123: 123-42.
18. Brekke J.S., Prindle C., Bae S.W., Long J.D. Risks for individuals with schizophrenia who are living in the community. Psychiatr Serv. 2001; Vol. 52: 1358-66.
19. Buchanan A. Risk and dangerousness. Psychol Med. 1999; Vol. 29: 465-73.
20. Cascardi M., Mueser K.T., DeGiralomo J., et al. Physical aggression against psychiatric inpatients by family members and partners. Psychiatr Serv. 1996; Vol. 47: 531-3.
21. Dean K., Walsh E., Mortan P., Tyrer P., et al. Violence in women with psychosis in the community: prospective study. Br J Psychiatry. 2006; Vol. 188: 264-70.
22. Dolan M., Doyle M. Violence risk prediction. Clinical and actuarial measures and the role of the Psychopathy Checklist. Br J Psychiatry. 2000; Vol. 177; 303-11.
23. Elbogen E., Johnson S. The intricate link between violence and mental disorder. Am J Psychiatry. 2009; Vol. 66, N 2: 152-61.
24. Fulwiler C., Grossman H., Frobes C., Ruthazer R. Early onset substance abuse and community violence by outpatients with chronic mental illness. Psychiatr Serv. 1997; Vol. 48: 1181-5.
25. Gottfredson D.M., Bonds J.A. A manual for intake base expectancy scoring. San Francisco, CA: California Department Corrections, Research Division, 1961. СТРАНИЦЫ?
26. Haim R., Rabinowitz J., Lereya J., Fennig S. Predictions made by psychiatrists and psychiatric nurses of violence by patients. Psychiatr Serv. 2002; Vol. 53: 622-4.
27. Hare R.D. Manual for the Hare Psychopathy Checklist-Revised. Toronto, Canada: Multi-Health Systems, 1991. СТРАНИЦЫ?
28. Hart S.D. The role of psychopathy in assessing risk for violence: Conceptual and methodological issues. Legal Criminological Psychol. 1998; Vol. 3: 121-37.
29. Hiday V.A., Swartz M.S., Swanson J.W., et al. Male female differences in the setting and construction of violence among people with severe mental illness. Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol. 1998; Vol. 33 (Suppl.): S68-74.
30. Hoffman P.B. Screening for risk: A revised Salient Factor Score (SFS:81). J Criminal Justice. 1983; Vol. 1: 539-47.
31. Kropp P.R., Hart S.D., Webster C.W., et al. Manual for the Spousal Assault Risk Assessment Guide. 2nd ed. Vancouver, BC: British Columbia Institute on Family Violence, 1995. СТРАНИЦЫ?
32. Lehman A.F., Linn L.S. Crimes against discharged mental patients in broad-and-care homes. Am J Psychiatry. 1984; Vol. 141: 271-4.
33. Lidz C.W., Mulvey E.P., Gardner W. The accuracy of predictions of violence to others. JAMA. 1993; Vol. 269: 1007-111.
34. Link B.G., Andrews H., Cullen F.T. The violent and illegal behavior of mental patients reconsidered. Am Sociol Rev. 1992; Vol. 57: 275-92.
35. Meehl P.E. Clinical versus Statistical Prediction. Minneapolis, MN: University of Minnesota Press, 1954: 149.
36. Monahan J. The pridiction of violent behaviour. Toward a second generation of theory and policy. Am J Psychiatry. 1984; Vol. 141: 10-5.
37. Monahan J. Mental disorder and violent behavior. Am Psychol. 1992; Vol. 47: 511-21.
64
О.А. Макушкина
38. Monahan J., Steadman H.J. (eds). Violence and Mental Disorder: Developments in Risk Assessment. Chicago, IL: University of Chicago Press, 1994.: 229-58.
39. Monahan J. The MacArthur studies of violence risk. Criminal Behav. Mental Health. 2002; Vol. 12: S67-72.
40. Monahan J., Steadman H.J., Robbins P.C., Appelbaum P., Banks S., Grisso T., Heilbrun K., Mulvey E.P., Roth L., Silver E. An actuarial model of violence risk assessment for persons with mental disorders. Psychiatr Serv. 2005; Vol. 56 (7): 810-15.
41. Mossman D. Assessing predictions of violence: Being accurate about accuracy. J Consult Clin Psychol. 1994; Vol. 62: 783-92.
42. Norko M.A., Baranoski M.V. The state of contemporary risk assessment research. Can J Psychiatry. 2005; Vol. 50: 18-26.
43. Nuffield J. The «SIR Scale»: Some reflections on its applications. Forum on Corrections Research. 1989; Vol. 119-22.
44. Rice M.E., Harris G.T. Cross validation and extension of the Violence Risk Appraisal Guide for child molesters and rapists. Law Hum Behav. 1997; Vol. 21: 231-41.
45. Silver E., Mulvey E.P., Monahan J. Assessing violence risk among discharged psychiatric patients: towards an ecological approach. Law Hum. Behav. 1999; Vol. 23: 237-55.
46. Silver E. Mental disorder and violent victimization: the mediating role of involvement in conflicted social relationships. Criminology. 2002; Vol. 40: 191-212.
47. Snowden P. Practical aspects of clinical risk assessment and management. Br J Psychiatry. 1997; Vol. 170 (Suppl. 32): 32-4.
48. Swanson J.W., Holzer C.E., Gangu V.K., Jono R.T. Violence and psychiatric disorder in the community: evidence from the epidemiological catchment area surveys. Hosp Community Psychiatry. 1990; Vol. 41: 761-70.
49. Swanson J.W., Swartz M.S., Essock S.M., Osher F.C., et al. The social-environmental context of violent behavior in persons treated for severe mental illness. Am J Public Health. 2002; Vol. 92: 1523-31.
50. Swanson J.W., Swartz M.S., Van Dorn R., Elbogen E.B., et al. A national study of violent behavior in persons with schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 2006; Vol. 63: 490-9.
51. Taylor P. Schizophrenia and violence / Abnormal Offenders, Delinquency, and the Criminal Justice System. Eds J. Gunn, D.P. Farrington. New York: Wiley, 1982: 269-84.
52. Teplin L.A., McClelland G.M., Abram K.M., Weiner D.A. Crime victimization in adults with severe mental illness. Arch Gen Psychiatry. 2005; Vol. 62: 911-21.
53. Simon R.I., et al. Textbook of Forensic Psychiatry. Washington: American Psychiatric Publishing, 2010. 726 p.
54. Violence and mental disorders: developments in risk assessment. Chicago, IL: University of Chicago Press, 1994.: 101-36.
55. Wallace C., Mullen P.E., Burgess P. Criminal offending in schizophrenia over a 25 year period marked by deinstitutionalization and increasing prevalence of comorbid substance use disorder. Am J Psychiatry. 2004; Vol. 161: 716-27.
56. Webster C.D., Harris G.T., Rice M.E., et al. The Violence Prediction Scheme: Assessing Dangerousness in High Risk Men. Toronto: University of Toronto, Centre of Criminology, 1994.
57. Webster C.D., Douglas K.S., Eaves D., et al. Assessing risk of violence to others / Impulsivity: Theory, Assessment and Treatment. Eds C.D. Webster, M.A. Jackson. New York: Guilford Press, 1997: 251-77.
58. Webster C.D., Douglas K.S., Eaves D., et al. HCR-20: Assessing risk of violence (version 2). Vancouver: Mental Health Law and Policy Institute, Simon Fraser University, 1997.
#
65
