CC BY
116
88
Украгнський нейрохгрурггчний журнал, №4, 2004
Практикуючому лшарю
УДК 616-057/614.23:61:001.86:001.5
Професшна вщповщальшсть лшаря (досвщ заруб1жних кра'н) Морозов A.M., Степаненко A.B., Кучеренко C.B.
Нащональний медичний ушверситет iM. О.О.Богомольця, м.Ки'в, 1нститут медицини пращ АМН Укра'ни, м.Ктв, Укра'нська страхова компашя "Панацея-1997", м.Ки'в
Зростання ролi пацiGнта в оцiнцi якостi надання медично! допомоги зумовлюе тдви-щення вимог до професiйноï вiдповiдальностi лшаря. На прикладi досвiду зарубiжних краш представлений аналiз проблеми професiйноï ввдповвдальносл в медичнiй практицi, розглянутi моделi суспiльно-правових вiдносин мiж лiкарем i пацiGнтом, наведенi данi щодо шлькосп скарг пацiGнтiв на медичних пращвнишв до судових iнстанцiй та компенсацш-них виплат на вiдшкодування збитшв. З досвiду цивiлiзованих краш свггу обГрунтовано важливiсть питання страхування професшно! вiдповiдальностi лiкаря за шкоду, заподiяну життю та здоров'ю пацiGнтiв тд час здiйснення медично'1 практики.
Ключовi слова: якгсть в охоронг здоров'я, ризик заподгяння шкоди, професшна вгдповгдальнгсть, матергальне вгдшкодування, страхування вгдповгдальностг.
Будь-яка професшна дiяльнiсть мютить в œ6i потенщйний ризик нанесення шкоди внаслвдок випадково1 помилки. Особливо це важливо в галузi медицини, оскiльки помилки тд час професiйноï дiяльностi медичних пращвнишв можуть коштувати життя людиш. Громадсьшсть, не без допомоги засобiв масо-во1 iнформацiï завжди дуже гостро сприймае подiбнi ситуацп, намагаючись апрiорi звинува-тити лшаря [1, 11, 14].
Суттевим чинником цього е висок загальш вимоги сустльства щодо професiйноï ввдповь дальност працiвникiв iнтелектуальноï сфери та сектору обслуговування. Медична галузь, як жодна шша, гармоншно поеднуе обидвi зазна-ченi категорiï, iстотно впливаючи на яшсть життя людини. Сьогоднi загальносвiтовi кри-терп полiпшення якостi життя людини базу-ються не тшьки на принципах максимального задоволення потреб i досягнення добробуту i самореалiзацiï, а й зростання ролi автономiï пащента: поваги його особистостi, надання необ-хiдноï iнформацiï, можливостi вибору лшаря та лшувально! установи, самостiйного прийняття ршень, можливостi здiйснення контролю за ходом обстеження чи лшування, залучення пащента до процесу надання йому медично! допомоги. Запропонований у 1984 р. експертами
G хвор^ яким не можна допомогти, але немае хворих, яким не можна нашкодити
( С.С.Ламберт)
ВООЗ термш „втрата автономностГ' е визнаним критерiем зниження якост життя пацiента внаслiдок хвороби [5, 12, 15, 24].
Якщо розглядати мюце i роль пащента в системi гарантш якостi в охорош здоров'я, ево-люцiя яко1 вiдбувалася вiд професiйноï моделi до бюрократично!, а далi — промислово1 [3], спостерiгаеться чiтка тенденцiя до змши ролi пацiента вiд „спостер^ача" та „утриманця" до головного „замовника" медичних послуг, який, вiдповiдно, здшснюе оцiнку якостi 1х надання. Отже, в тепершшй час роль пащента в ощнщ якостi надання медично1 допомоги е виршаль-ною, що зумовлюе шдвищення рiвня вимог щодо професшно! вiдповiдальностi лiкаря [15].
В системi охорони здоров'я важливим чинником е зв'язок яшсно надано1 медично1 допомоги з економiчними вимогами сучасного суспшьства. Трансформацiя загальнолюдських цiнностей в останш роки характеризувалась iстотним протиборством гуманютичних напрям-кiв на користь еволюцп, з одного боку, та ращо-нальними вимогами економiчного розвитку, з шшого. У провiдних державах свггу видшений новий економiчний напрямок — економша ввд-повiдальностi. При цьому, чим демократичнее краша, тим бшьше визначений законодавством стушнь цившьно! вiдповiдальностi для кож-
ного громадянина. Так, у США за тдсумками 2001 року загальш збитки з приводу цившьно! вщповщальноста становили 205 бшьйошв доларiв [8], значну частину з них займали витрати, пов'язаш з цившьною вщповщальнютю медич-них працiвникiв.
Медична дiяльнiсть, сама по собi, характеризуемся непередбачуванiстю наслiдкiв втручання (неможливютю надання певного прогнозу щодо реакцп органiзму пацiента на лiкарськi засоби, оперативне втручання та ш.), а також високим ризиком швазивного втручання. Таким чином, необережне або випадкове заподiяння шкоди здоров'ю або життю пацiента, хоч i вкрай неба-жана, проте, характерна ознака медично! дiяль-ностi, що пов'язане з !! особливостями [7].
Загостренню ще! проблеми сприяють певнi характерологiчнi особливост^ притаманнi бiльшостi сучасних пацiентiв. Видшяють суто медичнi та психологiчнi чинники. До медичних чиннишв належать [2]:
- наявнють кiлькох захворювань (особливо у пащентав похилого вiку);
- розлади центрально! нервово! системи внаслщок хронiчного стресу;
- поширення депресивних сташв;
- схильнiсть до алерпчних реакцiй як насль док застосування товарiв побутово! хiмi! та вживання генетично-модифщованих продуктiв харчування;
- наявнiсть хрошчно! шфекцп (бiльш нiж у 80% терапевтичних хворих та 40% оаб, що вважають себе здоровими);
- поеднання зазначених чиннишв.
Психолопчш особливост сучасних пацiентiв
зумовлеш широким доступом до медично! лгге-ратури та переоцiнкою свого розумшня медичних питань. При цьому бшьше уваги вони звер-тають не на профiлактику та здоровий споиб життя, а на лшування захворювань. Крiм того, сучаснi хворi часто займаються самолшуван-ням, випробовують рiзнi парамедичнi методики, i тшьки за вiдсутностi ефекту звертаються по медичну допомогу.
Усвщомлення пацiентом власно! причетностi до результатав лiкування сьогоднi поступаеться фшансовому аспектовi на ринку медичних послуг. Вважають, „якщо сплачено, результати повинш бути тiльки позитивш". За ввдсут-
ностi таких результатiв пацiенти вимагають матерiального вiдшкодування, звертаючись до судових шстанцш (в тому числi i за безоплатно надано! медично! допомоги) [6, 19, 20].
Активно сприяють цьому рiзного роду гро-мадсьш оргашзацп з захисту прав пащента як користувача медичними послугами. Активнють подiбних закладiв значно перевищуе дiевiсть професiйних асоцiацiй медичних працiвникiв, яш не завжди можуть гарантувати навиъ належний юридичний захист, тим бшьше будь-яку матерiальну компенсацiю, в той час, коли професшна ввдповвдальнють лiкаря перебувае в площинi не тшьки етичних питань, а й мае серйозш правовi та фiнансовi наслiдки [4, 6, 14, 16, 21].
Аналiз свггово! практики свiдчить, що шль-кiсть скарг пацiентiв на медичних пращвнишв збiльшилася в усiх кра!нах [5, 16, 19, 21]. В США рееструють близько 14 скарг на 100 лiкарiв. В Канадi один з кожних 27 лiкарiв протягом року мав ризик бути притягнутим до судово! ввдповвдальност [9, 21]. В Росшсьшй Федерацп кожен дев'ятий пащент звертаеться до суду з метою захисту сво!х прав [18, 24]. Особливого розвитку в Росп набула дiяльнiсть з захисту прав громадян шсля введення обов'язкового медичного страхування (див. таблицю).
Суми, що сплачувались як компенсащя, були досить великими. Так, за перюд 1996-2002 рр. вщшкодування збитшв досудовим порядком склали 81,2 млн. руб., а по позовах, розглянутих судом — 15,2 млн. руб. Значно бiльшi компенса-щйш виплати за моральну i матерiальну шкоду здшснюються в захiдних кра!нах. Так, в США вони складають близько 1 млн. доларiв лише протягом одного року [9, 17].
Чималий розмiр вщшкодування зумовле-ний збитками, яш визначають судовi iнстанцi!. Насамперед, це реальш витрати, пов'язанi з лшуванням внаслiдок заподiяно! шкоди здоров'ю, придбанням лшарських засобiв, сто-роншм доглядом тощо. В останнi роки акту-альним стае вiдшкодування збитшв внаслщок упущено! вигоди — втраченого заробггку або доходу, який пащент м^ би отримувати за зви-чайних обставин, працюючи за фахом [21-23]. Крiм того, бiльш, шж у 50% спостережень компенсацiю пащентам або !х родичам призна-
Д1яльшсть з захисту прав громадян в систем! обов'язкового медичного страхування [19]
Показник 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Юльюсть територш Росшсько! Федерацп, яю здшснюють захист прав громадян 34 80 81 85 88 88 89
Звернення громадян, тис. 36,9 135,3 335,6 1203,2 1383,7 1439,2 1511,1
чають судовi шстанцп за нанесення морально! шкоди [21].
Розподш лiкарських спецiальностей за ступенем вщшкодування збиткiв страховими компанiями в багатьох кра!нах майже типовий i практично постшний протягом багатьох рокiв. Першi позицп в ньому займають хiрурги, зок-рема, нейрохiрурги та пластичш хiрурги; далi в порядку зменшення компенсацiйних витрат — акушери-гiнекологи, ортопеди-травматологи, отоларингологи, анестезюлоги, психiатри та iншi [9, 13, 21, 25].
Слад зазначити, що медичнi працiвники несуть вщповщальнють не за лiкарську помилку, а саме за шкоду, заподiяну пащенту внаслiдок цiei помилки [18, 21]. Наявнють чи вiдсутнiсть тако! шкоди, а також ii розмiри обГрунтовуе потерпiлий та визначае суд.
З метою запобтання судовому переслщу-ванню за несприятливого кiнця хвороби лiкарi стали уникати ризику в сво'ш дiяльностi. Це явище отримало назву „захисно! медицини" (defensive medicine), основними ознаками яко! е: призначення надмiрного обсягу методiв обстеження i засобiв лiкування; вiдмова вiд оперативного втручання у пащентав за хрошчного перебiгу захворювання та застосування складних швазивних дiагностичних методiв; переважне використання бшьш складних методiв, але безпечшших для лiкаря в юридичному аспект (надмiрне застосування в акушерськiй практищ кесаревого розтину); вибiр найменш складних ортодоксальних прийомiв втручання; органiзацiя необГрунтованих консультацiй та консилiумiв; необГрунтоване направлення в iншi лiкувальнi заклади тощо [9].
Досвiд зарубiжних к р а! н дозволяе констатувати, що „захисна медицина" не тiльки не виправдовуе себе, а й суперечить основним етичним постулатам медично! дiяльностi, оскiльки передбачае уникання лшарем ризику навiть за тих ситуацш, коли це необхiдно для збереження життя хворого.
Пошук шляхiв розв'язання зазначених проблем в цившзованому свiтi мае майже вшову iсторiю. В Англii 100 рошв тому створений „Союз захисту медишв", а з 1948 р., коли було нацiоналiзовано охорону здоров'я, i пацiенти, i держава, i суспiльство постiйно намагаються розробити оптимальну модель взаемовiдносин. Щодо захисту лiкарiв iснуе система страхування ввдповвдальност^ яка охоплюе лiкарiв, що працюють в лiкарнях та iнших медичних закладах громадського сектору охорони здоров'я. З 1990 р. страхування професшно! вiдповiдальностi у Великш Британii стало обов'язковим для вих лiкарiв.
Для захисту пащенив у краiнi створенi два правовi iнститути: державний — Парламентський Уповноважений по справах охорони здоров'я (Health Service Ombudsman) та недержавний — Рух на захист потерпших ввд медичних помилок — AVMA (Action for Victims of Medical Accidents) [5].
Звертае увагу досвщ виршення цих проблем у Новш Зеландп. Там запроваджено систему компенсацп збиткiв без пошуку конкретних винуватцiв та доказiв !х вини. Так звана концепцiя „ввдповвдальнос^ без вини" (no fault liability) дiе в краiнi з 1970 р. як рiзновид соцiального страхування вщ нещасного випадку пiд час медичного втручання. Скарги пащентав розглядае Новозеландська Корпоращя по компенсацiях, яка сплачуе збитки пащенту. Проте, коли Корпоращя квалiфiкуе випадок як злочинну халатнють медичного персоналу, пащент мае звертатись до суду [9].
В Сврош концепщю „вiдповiдальностi без вини" при наданш компенсацii пацiенту за отримаш збитки першою стала використовувати Швещя, потiм Фiнляндiя i Норвепя. Законодавча основа для використання ще! концепцii iснуе тiльки у Фшляндп (Закон „Про нещаснi випадки з пащентом", 1986). Нещасним випадком вважа-ють подiю з пацiентом, що сталася внаслщок медичного огляду, лшування або ставлення до нього. Цим законом створено своерщну систему страхування вщповвдальноси, яка не потребуе доказiв вини тих, хто заподiяв шкоду пащенту. Вщповвдно до закону ва особи, що займаються медичною практикою, мають застрахувати свою вiдповiдальнiсть [4, 9, 10] .
У США виршенням зазначених проблем займаються проввдш страховi компанii, якi спецiалiзуються виключно на страхуваннi професшно! вiдповiдальностi: „Нью-Йоркська компанiя взаемно! медично! вiдповiдальностi", „Компашя з страхування на випадок порушень в медичнiй практицi" та шшь В Канадi та Австралп асощацп з захисту медикiв активно здшснюють свою дiяльнiсть також шляхом страхування ввдповвдальност [9, 21] .
Стшка тенденцiя до збiльшення виплат страховими компашями за шкоду, заподiяну пащентам лiкарями, супроводжуеться зростан-ням вартост страхового полiсу для лiкарiв. Так, в США вартють страхового внеску становить 4,4% сукупного доходу лшаря, в Канадi — 2,8%, у Великш Британп — 2-4% [8, 13, 14, 16, 20]. Розмiр страхового внеску, який сплачуе лшар для отримання полюу, залежить вщ ступеня ризику, настання страхово! поди, яка залежить i вiд спещальност (див. рисунок).
Найвищий страховий внесок сплачують нейрохiрурги, в окремих випадках вш становить
Нейрохфурги Акушери- Л1кар1 швидкоТ Хфурги- Хфурги
пнекологи та невщкладноТ ортопеди загальноТ допомоги практики
Середньор1чш страхов! платеж! лпгармв xipypri4-них спец!альностей (США, 2002), (J.TIME, 2003)
майже 283 000 доларiв (Чикаго), 267 000 доларiв (Фiладельфiя). Суттевою е рiзниця страхових внескiв серед лiкарiв навiть однiе! спецiальностi (71 200-283 000 доларiв), це зумовлене рiзним рiвнем якостi надання медично! допомоги в тiй чи шшш клiнiцi, а також тим, що вщповщаль-нiсть медичних працiвникiв за нанесення шкоди здоров'ю пацiента визначаеться загальним правом конкретного штату. Хоча страхування професшно! ввдповвдальност лiкарiв в США не е обов'язковим, бшьшють лiкарiв намагаються придбати страховий полю. Справа в тому, що його вимагатиме лшувальний заклад як гаран-тда того, що лiкар здатний нести фшансову вiдповiдальнiсть за власш помилки [21].
Визначення будь-яких специфiчних ознак страхування професiйно! вiдповiдальностi залежно вщ фаху, а також вибiр лiкарем страховика на ринку страхових компанш певною мiрою залежать вщ рекомендацiй, якi надають професшш асоцiацi! лiкарiв; адже вони мають найбшьший авторитет серед лiкарiв-практикiв в усьому свт.
Висновки. 1. Необережне або випадкове заподiяння шкоди здоров'ю або життю пащента, хоча i вкрай не бажана, проте, характерна ознака медично! дiяльностi, пов'язана з !! особ-ливостями.
2. Практика европейських кра!н i США свщ-чить, що з метою зменшення частки власно! вщ-повщальност деякi лiкарi вдаються до принцитв „захисно! медицини", коли пацiента лжують з застосуванням надмiрно! кiлькостi консультацш i контрольних дослiджень, що не сприяе тдви-щенню професiйно! майстерност i зумовлюе збiльшення витрат на охорону здоров'я.
3. За досвщом проввдних кра!н свiту, цившь зоване виршення проблеми щодо заподiяння шкоди пащенту вiд ненавмисних дiй лшаря (внаслiдок лiкарсько! помилки) вирiшуеться шляхом страхування професшно! ввдповь дальностi медичних пращвнишв, що однаково вiдповiдае як !х iнтересам, так i штересам пацiентiв.
Список л!тератури
1. Аронов Г.Ю. Между долгом и ответственностью //
Пробл. медицины. — 1999. — №5. — С.92-95.
2. Берлов А. Психологические особенности современ-
ного пациента // Врач. — 2003. — №9. — С.64.
3. Бомер Р. Подход к улучшению качества клини-
ческого обслуживания в США // Качество мед. помощи. — 1996. — №2. — С.38-40.
4. Вартанян Ф.Е., Рожецкая С.В. Права пациента
за рубежом // Главный врач. — 2002. — №3.
— С.49-51.
5. Глуховский В.В. Обзор международного опыта по
реализации прав граждан и пациентов на качественную медицинскую помощь: Великобритания // Главный врач. — 2002. — №8. — С.64-66.
6. Григорьев И.Ю. Защита прав субъектов охраны
здоровья населения // Экономика здравоохранения. — 2003. — №3. — С.48-54.
7. Григорьев И.Ю., Александрова О.Ю., Шамшурина
Н.Г. Страхование профессиональной ответственности медицинских работников: правовые и экономические аспекты // Экономика здравоохранения.
— 2002. — №11. — С.31-34.
8. Грищенко Н.Б. Страхование профессиональной
ответственности в современной экономике: предпосылки, проблемы и перспективы развития // Экономика здравоохранения. — 2004. — №3.
— С.11-14.
9. Жилинская Е.В., Жиляева Е.П. Проблемы страхо-
вания ответственности в здравоохранении зарубежных стран // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. — 1997. — №3. — С.39-41.
10. Карi М. Опис програм в сферi охорони здоров'я Фшляндп та деяких шших краш ввропи // BISTRO Project. — 2001. — 22 с.
11. Кривошеев Г.Г. Защита профессиональной медицинской деятельности в условиях современной России // Экономика здравоохранения. — 2002.
— №1. — С.47-49.
12. Кучеренко В.З., Пешков М.Н., Хетагурова А.К., Эккерт Н.В. Теоретические основы качества жизни, связанного со здоровьем населения // Пробл. управления здравоохранением. — 2004.
— №2. — С.10-12.
13. Литвак А.И. Справочник по медицинскому страхованию. — К.: ЗАО "Укринмедстрах", 2003.
— 220 с.
14. Маврин С.П., Фишман Е.Б. Правовой механизм взаимодействия "врач-пациент" в Европе (на примере Германии и Нидерландов) // Менеджер здравоохранения. — 2004. — №4. — С.50-54.
15. Нагорна А.М., Степаненко А.В., Морозов А.М. Проблема якосл в охорош здоров'я. — Кам'янець-Подшьський: Абетка-НОВА, 2002. — 384 с.
16. Островская О. Опыт страхования профессиональной ответственности // Мед. вестник. — 2003.
— №16. — С.69-70.
17. Смирнов Ф. Страховать надо не только пациентов, но и врачей // "Медицина": Журнал Бшорус. ассоц. врачей. — 2000. — №2. — С.11.
18. Степанов Е.М. Профессиональные и юридические вопросы врачебных ошибок // Экономика здравоохранения. — 2002. — №2. — С.38-39.
0
19. Таранов А.М. Основные результаты деятельности системы ОМС за 10 лет и неотложные задачи её совершенствования // Экономика здравоохранения. — 2003. — №4. — С.4-5.
20. Тупицына Т.В. Проблемы обеспечения и защиты прав пациента при оказании платных медицинских услуг // Экономика здравоохранения. — 2003.
— №5-6. — С.73-75.
21. Фили Ф.Г., Маринер У. К. Основы законодательного и нормативного регулирования ответственности врача за нанесение вреда здоровью пациента вследствие халатности: США, Великобритания и Канада // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. — 2003.
— №5. — С.68-86.
22. Цившьний кодекс Украши, ст.16, гл.3, роз.1. — К.: Атша, 2003. — 420 с.
23. Цившьний кодекс Украши, п.1.,ст.1195, гл.2, роз.3.
— К.: Атша, 2003. — 420 с.
24. Юркин Г. Буланова С. Система обязательного медицинского страхования: проблемы функционирования и модернизации // Врач. — 2003.
— №5. — С.61-62.
25. Medical Liability Monitor: Who's Paying the Most // Time. — 2003. — V.9.
Профессиональная ответственность врача (опыт зарубежных стран) Морозов А.Н., Степаненко А.В., Кучеренко С.В.
Повышение роли пациента в оценке качества оказания медицинской помощи обусловливает возрастание уровня требований к профессиональной ответственности врача. На примере опыта зарубежных стран представлен анализ проблемы профессиональной ответственности в медицинской практике, рассмотрены модели общественно-правовых отношений между врачом и пациентом, представлены данные о числе жалоб пациентов на медицинских работников в судебные инстанции и компенсационных выплат за возмещение ущерба. Из опыта цивилизованных стран мира доказана важность вопроса страхования профессиональной ответственности врача за вред, нанесенный жизни и здоровью пациента при осуществлении медицинской практики.
Physicians' professional responsibility (foreign
countries experience) Morozov A.N., Stepanenko A.V., Kucherenko S.V.
The increase of the role of a patient in the assessment of the quality of medical care causes the increase of the level of requirements to professional responsibility of physician. Basing on the experience of foreign countries the analysis of problems on professional responsibility in medical practice has been presented and models of social and legal relations between physician and patient are presented covering also the data on the amount of complaints from patients against medical workers for legal proceedings concerning paying damages. According to the experience of civilized countries the importance of the problem on the insurance of professional responsibility of physician for damages caused to a patient's life in the medical care has been grounded.
Вщповщно до ршення Пленуму правлтня УкраТнськоТ Асофаци Нейрохiрургiв, що вщбувся в Одеа 15—17 вересня 2004 р., лiкaрям-нейрохiрургaм рекомендуеться застрахувати свою профестну вщповщальнють на випадок шкоди, заподiяноТ життю та здоров'ю пафенлв шд час здтсненя медичноТ практики, у провщнт страховт
оргаызаци медичного профтю —
УкраТнськш страховш компанм „Панацея—1997"
(01042, КиТв, вул.Чигорта,18, тел./факс: 254-38-37, 294-73-43 E-mail: panacea1@nbi.com.ua)
