CC BY
11
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
ПРОБЛЕМЫ РЕФОРМИРОВАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
М.В. Авксентьева, П.А. Воробьев
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Мы еще не успели оценить преимущества семейных врачей и сжиться с мыслью о неизбежности отказа от возможности сколь угодно долго расслабляться на больничной койке, а уже идет новая волна реструктуризации отечественного здравоохранения. Острейшей проблемой является перераспределение полномочий но оказанию первичной и специализированной медицинской помощи между муниципальным образованием и субъектом Федерации. Как обычно, каждый новый этан реформ высвечивает весь снектр нерешенных проблем и заставляет задуматься о системном подходе к управлению, о котором все слышали, но никто не видел.
Попробуем разобраться в законодательной и нормативно-правовой базе, регулирующем интересующее нас направление реформ. Ряд последовательно принятых федеральных законов1 определил:
Ч)т 4 июля 2003 г. Лй> 95-ФЗ «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации"*; от 6 октября 2003 г. 131-Ф3 «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации»; от 22 августа 2004 г. •Ми 122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" и "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации"»; от 31 декабря 2005 г.
199-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий».
— скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной), первичная медико-санитарная помощь, медицинская помощь женщинам в период беременности, во время и после родов — относятся к вопросам местного значения;
— специализированная, в том числе специализированная скорая (санитарно-авиационная) медицинская помощь — к полномочиям субъекта Российской Федерации.
Согласно Основам законодательства об охране здоровья граждан (ч. 3, ст. 40 в ред. Федерального закона от 22.08.2004 г. № 122-ФЗ), «виды и стандарты специализированной медицинской помощи, оказываемой в учреждениях здравоохранения, устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения».
Во исполнение упомянутых выше законов Минздравсоцразвития России утвержден ряд приказов но порядку оказания медицинской помощи.
1. Приказом Минздравсоцразвития России от 1 ноября 2004 г. № 179 утвержден порядок оказания скорой медицинской помощи. Данным документом урегулированы вопросы оказания скорой медицинской помощи органами местного самоуправления и органами государственной власти субъектов Российской Федерации.
2. Приказом Минздравсоцразвития России и РАМН от 06 апреля 2005 г. № 259/19 определяется порядок предоставления дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи.
3. Наконец, приказом Минздравсоцразвития России от 29 июля 2005 г. № 487 установлен порядок организации оказания первичной медико-санитарной помощи (ПМСП).
ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ Б ЗДР^ШООХРШЕНИИ, в, 2006
Аналогичного приказа но специализированной помощи до сих пор нет. Более того, в настоящий момент отсутствуют понятие «вид специализированной помощи» (соответственно и перечень видов специализированной помощи) и четкое разделение медицинских учреждении на специализированные и неспециализированные. Препятствует разработке механизмов перераспределения полномочий между уровнями исполнительной власти также сложившееся восприятие специализированной медицинской помощи как помощи, оказываемой врачом-узким специалистом. Фактически это означает, что стереотипно как специализированная трактуется вся помощь, за исключением той, которая оказывается участковым терапевтом (на селе — еще и в участковой больнице), т. е. большая часть доступной медицинской помощи.
Определение специализированной помощи, данное в части 1 ст. 40 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан («...медицинская помощь, оказываемая гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий») носит общий характер и не позволяет четко определить, какие именно заболевания следует диагностировать и лечить с использованием специальных методов и сложных медицинских технологий.
Сложность реализации установленных законами положений связана с тем, что дополнительным критерием выделения специализированной медицинской помощи служит тип медицинского учреждения. в котором она оказывается. Так, Федеральным законом от 4 июля 2003 г. № 95-ФЗ устанавливается: «К полномочиям органов государственной власти субъекта Российской Федерации по предметам совместного ведения, осуществляемым данными органами самостоятельно за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации (за исключением субвенции из федерального бюджета), относится решение вопросов... организации оказания специализированной медицинской помощи в кожно-венерологических, туберкулезных. наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских учреждениях2 (за исключением
2Выделено нами.
федеральных специализированных медицинских учреждении, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации)... » (ст. 26.3, п. 2, поди. 21). Аналогичная формулировка присутствует в Основах законодательства об охране здоровья граждан (ст. 6, и. 5 и ст. 40 в ред. Федерального закона от 22.08.2004 г. № 122-ФЗ).
Приказом Минздравсоцразвития России от 29 июля 2005 г. № 487 определено, в частности, что амбулаторно-по. 1нклиническая ПМСП оказывается следующими учреждениями: амбулатория, центр общей врачебной (семейной) практики, районная (в т. ч. центральная), городская поликлиника, детская городская поликлиника, женская консультация. В варианте приказа, представленном в доступных базах данных нормативных документов, почему-то отсутствует перечень учреждении, в которых оказывается первичная стационарная помощь.
Единая номенклатура государственных и муниципальных учреждении здравоохранения, утвержденная приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 октября 2005 г. № 627, не предусматривает выделения специализированных медицинских учреждении, за исключением специализированных больниц (например, восстановительного лечения; гинекологическая; гериатрическая; инфекционная и т. д.).
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 13 октября 2005 г. № 633 «Об организации медицинской помощи» определены медицинские учреждения, в которых оказывается первичная медико-санитарная помощь, медицинская помощь женщинам в период беременности, родов и после родов, скорая (в том числе санитарно-авиационная), специализированная и высокотехнологичная медицинская помощь по различным специальностям.
Приказ делает возможным механически разделить помощь на первичную и специализированную. опираясь на тип учреждения: то что делают в центральной районной больнице — это первичная помощь, то что в областной — специализированная. При этом там могут делать (и делают) одно и то же! Очевидно, что в настоящее время объем помощи в различных учреждениях одного и того же типа может существенно отличаться от территории к территории.
Если трактовать текст приказа буквально, одна и та же операция (или иная медицинская услуга) в одном городе (или субъекте Федерации) может относиться к первичной помощи, в другом — к специализированной. Подобная ситуация неизбежно приведет к тому, что в различных территориях больные с одинаковой потребностью в помощи будут получать ее в разном объеме, что нарушает права граждан.
Если мы исходим из принципов равенства и справедливости, необходимо разделять медицинскую помощь на первичную и специализированную, исходя не ш тина учреждения, в котором она оказывается, а из потребности больных с конкретными заболеваниями или в конкретных клинических ситуациях в обслуживании врачом определенной специальности (квалификации), или получении медицинских услуг повышенной сложности.
Это подразумевает (как и установлено законами) разработку:
— перечня конкретных видов специализированной медицинской помощи (заболеваний, диагностика и лечение которых осуществляется в специализированных медицинских учреждениях целиком или на определенных этапах, и отдельных медицинских работ и услуг, выполнение которых требует сложных медицинских технологий);
— стандартов специализированной медицинской помощи;
— механизмов перераспределения функций между медицинскими учреждениями муниципальном и государственной системы здравоохранения.
Очевидно, что составить перечень видов и стандартов специализированной помощи — задача трудоемкая, но вполне выполнимая: ведь удалось за прошедший год разработать более 300 стандартов высокотехнологичной помощи.
Перечень может включать несколько основных категорий видов специализированной помощи. Первая — это классы заболеваний, при которых весь объем медицинской помощи оказывается в специализированных учреждениях здравоохранения. Они (и только они, к сожалению) мот быть определены исходя из формулировок законов: это психические расстройства и расстройства поведения, в том числе связанные с употреблением психоактивных веществ,
туберкулез, онкологические заболевания, заболевания кожи и венерические заболевания3.
Далее, категории видов специализированной помощи, на наш взгляд, мот выглядеть следующим образом:
— другие (кроме уже названных выше) отдельные заболевания (группы заболеваний), при которых весь объем медицинской помощи оказывается в специализированных учреждениях здравоохранения (например, демиелинизирую-щие болезни центральной нервной системы, системные поражения соединительной ткани и др.);
— заболевания, при которых отдельные этапы диагностики и лечения осуществляются в специализированных учреждениях здравоохранения (например, хирургическое лечение болезней печени и поджелудочной железы, стационарное лечение ожогов и т. д.);
— клинические ситуации, в которых помощь оказывается в специализированных учреждениях здравоохранения (например, помощь больным с неясным диагнозом, требующим углубленного обследования, с осложненными и тяжелыми формами заболеваний, множественной сочетай-ной патологией, с заболеваниями, рефрактерными к стандартной терапии, требующими специальных мероприятий по подбору лечения);
— отдельные работы и услуги, проведение которых возможно только в специализированных учреждениях здравоохранения (например, медико-генетическое консультирование, прена-тальная диагностика наследственных болезней, исследования тканей и биологических жидкостей на опухолевые клетки и онкомаркеры, исследования с использованием компьютерных методов визуализации, пункционной и биопсий-ной техники, цитологические и гистологические исследования тканей и т. и.).
,!Иеходя из ст. 6, и. 5 Основ законодательства об охране здоровья граждан в ред. Федерального закона от 22.08.2004 г. „МЬ 122-ФЗ («формирование расходов бюджетов субъектов Российской Федерации на здравоохранение в части оказания специализированной медицинской помощи в кожно-ве-нерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских организациях в соответствии с номенклатурой медицинских организаций, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти...»).
ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ Б ЗДР^кБООХРШЕНИИ, 6, 2006
Далее следует разработать стандарты, выполнение которых должно быть обеспечено в организациях- оказывающих специализированную помощь. Эта работа будет являться логическим продолжением формирования стандартов амбу-л аторно - поликлинической, саиаторно - курорт -ной и высокотехнологичной помощи.
Следует отметить, что имеется положительная динамика в области законодательного обеспечения контроля исполнения стандартов. С момента принятия закона «О техническом регулировании» сохраняется юридическая неопределенность из-за отсутствия подзаконных актов. Установление статуса стандартов как документов рекомендательного характера подняло массу организационных проблем. При очевидном предпочтении административно-командных методов управления как руководителям, так и исполнителям сложно осознать и принять, что соблюдение стандартов должно быть выгодно медицинской организации, и цивилизованное стимулирование к соблюдению стандартов нока не развивается. В этих условиях наличие механизмов принуждения все еще сохраняет свою актуальность. Федеральный закон от 31.12.2005 г. № 199-ФЗ внес дополнение в Основы законодательства, согласно которому органы государственной власти субъектов Российской Федерации имеют право установления региональных стандартов медицинской помощи на уровне не ниже стандартов медицинской помощи, установленных федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, и участвовать в осуществлении контроля за соблюдением стандартов медицинском помощи. Установление стандартов медицинском помощи и контроль за их соблюдением относятся к полномочиям федеральных органов государственной власти. Это означает, что механизмы контроля предстоит внедрить, и это не просто, потому что чрезмерная жесткость приведет к абсурду, а чрезмерная мягкость усугубит анархию.
В дальнейшем необходима разработка документов, определяющих порядок финансирования специализированной медицинской помощи. Вызывает некоторые опасения, например, то, что в ст. 38 «Первичная медико-санитарная помощь» Основ законодательства об охране здоровья граждан написано, что «финансовое обеспечение мероприятий по оказанию первичной медико-санитарной
помощи в амбулаторно-полишшнических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов... является расходным обязательством муниципального образования». И далее: «Оказание первичной медико-санитарной помощи может также финансироваться за счет средств обязательного медицинского страхования и других источников в соответствии с законодательством Российской Федерации». А в ст. 40 «Специализированная медицинская помощь» почему-то упоминания о средствах обязательного медицинского страхования нет. Что это значит? Что средства обязательного медицинского страхования не могут использоваться для финансирования специагшзированной помощи? Возможно, далее последуют разъяснения, но пока остается недоуменный вопрос.
Наконец, проблема с перераспределением полномочий по оказанию медицинской помощи еще раз заставляет задуматься об аккредитации — профессиональном подтверждении соответствия деятельности установленным стандартам. В первую очередь это касается оказания высокоспециализированной дорогостоящей высокотехнологичной помощи. Наличие аккредитации существенно облегчило бы составление в будущем перечня организации. оказывающих высокотехнологичную помощь (в частности, когда на включение в него будут претендовать учреждения из субъектов Федерации) и сделало бы этот процесс прозрачным и объективным. Аналогично, оказание специализированной помощи в субъектах Федерации было бы более логично оценивать при помощи аккредитации, нежели чем выборочного контроля историй болезни. Прохождение аккредитации неизбежно заставляет организацию подтянуться, в этом тоже заключается определенный смысл, но пока все это остается невостребованным.
Таким образом, перераспределение полномочии по оказанию медицинской помощи можно обратить и на благо, и во вред. Можно увидеть в этом смысл и постараться извлечь из ситуации максимум полка!, оценить возможности субъектов РФ по оказанию помощи, внедрить единые стандарты, приблизившись тем самым к обеспечению равной доступности медицинских услуг российским гражданам. А можно отмахнуться, произвести некие телодвижения. демонстрируя исполнительность, и оставить все как есть. Тогда мы будем и дальше жить по известному выражению: «Хотели как лучше, а получилось как всегда!».
