CC BY
20
лт Менеджмент в здравоохранении
^- -
В.И. Перхов,
д.м.н., ведущий научный сотрудник ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава, г. Москва
К ВОПРОСУ О ПЕРСПЕКТИВАХ СОЗДАНИЯ ЭЛЕКТРОННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ОСВОБОЖДЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ОТ ОТЧЕТОВ
Департамент информатизации федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения ставит перед собой задачу, которой не задавались раньше, а именно, создать в стране электронное здравоохранение, что позволит автоматизировать учетно-отчетные процессы и освободить ЛПУ от отчетов. Эту задачу выполнят «общероссийская» электронная медицинская карта, электронный паспорт ЛПУ, электронный регистр медицинских работников, результаты финансово-хозяйственной деятельности в электронной форме из бухгалтерских компьютерных программ, региональные центры обработки информации (по материалам конференции «Информационные технологии в медицине-2009», Москва, 15-16 октября 2009 г.).
Информационный процесс — это всегда перенос структуры окружающего мира в структуру воспринимающей системы, взаимодействие воспринимающей системы с ее окружением, направленным на обеспечение диагностики состояния этого окружения во имя достижения основных целей системы. Целями любой общественной системы здравоохранения является улучшение состояния здоровья населения, увеличение доступности для населения медицинской помощи, а также ее качества.
Общепризнано, что низкая доступность для населения Российской Федерации медицинской помощи обусловлена не только недостаточным финансированием отрасли, но и неэффективным использованием ресурсов, неуправляемым ростом открытой и скрытой
платности медицинских услуг. При этом в России отсутствуют законодательно закрепленное определение качества медицинской помощи, критерии его оценки, нет законов о защите прав пациента, а также о страховании профессиональной ответственности врача. Поэтому задача увеличения доступности (экономической, географической) для населения медицинской помощи является более ясной, следовательно, наиболее решаемой.
Основным инструментом обеспечения доступности для населения медицинской помощи остается Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, а также другие нормативные акты, регулирующие правоотношения в здравоохранении.
Вместе с тем за последнее десятилетие законодательная база в сфере охраны здоровья населения претерпела существенные изменения. Эти изменения отражали переход от тоталитарного управления к демократии, от жесткого централизма к децентрализации. Общий переход к рыночным отношениям, существенные изменения в государственном устройстве потребовали радикальных перемен в системе, характере, методах государственного управления и властной деятельности, в том числе в системе здравоохранения.
В последние годы законодательные акты, регулирующие правоотношения в здравоохранении, дополнены нормами по разграничению полномочий в сфере здравоохранения и соответствующих расходных обязательств
В.И. Перхов, 2010 г.
(Федеральные законы: от 29.06.2004 № 58-ФЗ; от 22.08.2004 № 122-ФЗ (ред. от 29.12.2004); от 01.12.2004 № 151-ФЗ; от 07.03.2005 № 15-ФЗ; от 21.12.2005 №170-ФЗ; от 31.12.2005 № 199-ФЗ; от 02.02.2006 № 23-ФЗ; от 29.12.2006 № 258-ФЗ (ред. от 18.10.2007); от 24.07.2007 №214-ФЗ; от 18.10.2007 № 230-ФЗ; от 23.07.2008 № 160-ФЗ; от 08.11.2008 № 203-ФЗ; от 25.12.2008 № 281-ФЗ; от 30.12.2008 № 309-ФЗ и др.).
Вместе с тем сохраняется определенная несогласованность базовых нормативных актов в вопросах распределения между властными уровнями обязательств по обеспечению населения различными видами медицинской помощи.
В соответствии с Приказом Минздравсоц-развития России от 13 октября 2005 года № 633 «Об организации медицинской помощи» населению Российской Федерации может быть организовано оказание шести разных видов медицинской помощи: 1) первичная медико-санитарная; 2) скорая; 3) скорая специализированная (санитарно-авиационная); 4) женщинам в период беременности, во время и после родов; 5) специализированная; 6) высокотехнологичная.
При этом Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан Российской Федерации (статья 37.1 «Виды медицинской помощи») выделяют всего три вида медицинской помощи (первичная медико-санитарная, скорая, специализированная). При этом медицинская помощь женщинам в период беременности, во время и после родов в этой статье не упоминается. Этот вид помощи содержится лишь в статье 8 «Полномочия органов местного самоуправления по решению вопросов местного значения в области охраны здоровья граждан».
В части высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) в Основах содержится норма о том (часть 6 статьи 40), что финансовое обеспечение выполнения государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской
Федерации в медицинских организациях является расходным обязательством Российской Федерации. При этом, согласно статье 37.1, специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий. То есть Основы не выделяют ВМП как самостоятельный вид помощи, но устанавливают особый порядок ее финансового обеспечения за счет ассигнований федерального бюджета, а именно, по государственному заданию.
Первичная медико-санитарная помощь (статья 38) оказывается в амбулаторно-поли-клинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-специалистами, а также соответствующим средним медицинским персоналом.
Скорая медицинская помощь (статья 39) оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях), осуществляется безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности. При этом в статье 39 упоминается специализированная скорая (санитарно-авиа-ционная) медицинская помощь, которая отсутствует в статье 37.1.
Специализированная медицинская помощь (статья 40) оказывается врачами-специалистами лечебно-профилактических учреждений. Вместе с тем эти специалисты осуществляют свою деятельность не только в учреждениях регионального и федерального подчинения, но также и в муниципальных ЛПУ. При этом, согласно статье 37.2 Основ, финансовое обеспечение деятельности федеральных организаций здравоохранения явля-
ется расходным обязательством Российской Федерации, организаций здравоохранения, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации, является расходным обязательством субъектов Российской Федерации, организаций муниципальной системы здравоохранения, является расходным обязательством муниципального образования.
Таким образом, Основы допускают возможность расходования бюджета любого уровня для оказания любого вида помощи (включая высокотехнологичную медицинскую помощь) в бюджетных медицинских учреждениях соответствующей подчиненности.
В Федеральном законе от 22 августа 2004 г. № 122-ФЗ содержится более четкое разъяснение вопроса о том, за счет бюджета какого уровня финансируется каждый вид медицинской помощи. Так, согласно статье 4 Федерального закона от 22 августа 2004 г. № 122-ФЗ, финансирование мероприятий по обеспечению оказания населению первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов и скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной) является расходным обязательством муниципальных образований. Финансирование мероприятий по обеспечению населения специализированной медицинской помощью в федеральных организациях здравоохранения является расходным обязательством Российской Федерации, а в учреждениях здравоохранения субъектов Федерации — расходным обязательством субъектов Российской Федерации. Высокотехнологичная медицинская помощь в Федеральном законе от 22 августа 2004 года № 122-ФЗ не упоминается.
При этом в соответствии с Приказом Мин-здравсоцразвития России от 13 октября 2005 г. № 633 высокотехнологичная медицинская помощь может быть организована только в федеральных медицинских учреждениях, а специализированная — только в медицинских учреждениях субъектов Российской Федера-
ции. В соответствии с этим же приказом медицинская помощь женщинам в период беременности, во время и после родов не может быть организована в федеральных медицинских учреждениях, но фактически она широко оказывается.
Программа государственных гарантий медицинской помощи содержит нормативы на амбулаторно-поликлиническую помощь. Однако ни в одном из рассматриваемых нормативных актах этот вид помощи не упоминается.
Также нигде в Основах не упоминается стационарозамещающая помощь (медицинская помощь в дневных стационарах при лечебно-профилактических учреждениях и в стационарах на дому), которая является полноценным объектом статистического учета, как и амбулаторно-поликлиническая помощь.
Вместе с тем, согласно статье 38 Основ, первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения. То есть Основы лишь указывают на взаимосвязь уровня оказания помощи (первичная медико-санитарная помощь) с условиями оказания помощи (амбулаторно-поликлинические условия).
Однако федеральные законы «О федеральном бюджете» предусматривают финансирование за счет средств федерального бюджета амбулаторно-поликлинической помощи, предоставляемой населению в амбулаторно-поликлинических подразделениях федеральных медицинских учреждений. При этом эти законы не предусматривают финансирование за счет ассигнований федерального бюджета, например, скорой медицинской помощи, а Основы допускают такую возможность.
Согласно Основам (статья 5, пункт 5), федеральный орган исполнительной власти в сфере охраны здоровья населения занимается «формированием государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской
Федерации в медицинских организациях». Согласно пункту 16 статьи 5 Основ, федеральный орган исполнительной власти в сфере охраны здоровья населения осуществляет деятельность по разработке и утверждению Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающей в себя базовую программу обязательного медицинского страхования (п.16).
Одновременно с этим (статья 20.1 введена Федеральным законом от 29.12.2006 № 258-ФЗ) Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи утверждает Правительство Российской Федерации, а также рассматривает доклад о ее реализации (в ред. Федерального закона от 18.10.2007 № 230-ФЗ). В результате, согласно Основам, Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи должны утверждать одновременно федеральный орган исполнительной власти в сфере охраны здоровья населения и Правительство Российской Федерации. Фактически Программу утверждает только Правительство Российской Федерации.
Таким образом остается неясным, является ли Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, которая в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан Российской Федерации (пункт 16 статьи 5) должна утверждаться также Мин-здравсоцразвития России, но которая фактически не утверждается им, обязательной для исполнения.
Наибольшее число нормативных и законодательных актов издано в последнее время по вопросам организации оказания населению высокотехнологичной медицинской помощи за счет ассигнований федерального бюджета. Эти акты включают Указ Президента Россий-
ской Федерации от 30 июня 2006 г. № 658 «О Федеральном агентстве по высокотехнологичной медицинской помощи», в соответствии с которым был образован новый федеральный орган исполнительной власти в сфере здравоохранения, а также Распоряжение Президента Российской Федерации от 12 мая 2008 года о ликвидации этого органа.
Со второй половины 2008 года функции главного распорядителя и получателя ассигнований федерального бюджета, предусмотренных в Федеральном законе «О федеральном бюджете» на обеспечение населения Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощью, осуществляет Мин-здравсоцразвития России.
В соответствии с Постановлениями Правительства Российской Федерации «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» на 2009 год (от 5 декабря 2008 г. №913) и на 2010 год (от 2 октября 2009 г. №811) высокотехнологичная медицинская помощь может быть оказана в медицинских учреждениях субъекта Российской Федерации как за счет ассигнований федерального бюджета (по государственному заданию), так и за счет бюджета субъекта Российской Федерации (за счет финансирования по бюджетной смете). При этом оказание этого вида медицинской помощи в муниципальных медицинских учреждениях в рамках Программы не предусмотрено. Однако возможность оказания ВМП в любом медицинском учреждении государственно-муниципального сектора здравоохранения была закреплена в Постановлении Правительства Российской Федерации от 5 мая 2007 года № 266 «Об оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета». Эта возможность сохранена в последующих Постановлениях Правительства Российской Федерации (от 16 сентября 2008 г. № 698, от 31 декабря 2008 г. № 1097).
№3
гаю
Менеджщ
В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 5 декабря 2008 г. №913 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год» высокотехнологичная медицинская помощь не может быть профинансирована за счет средств ОМС. Вместе с тем Минздравсоцразвития России утверждает для органов управления здравоохранением субъектов Федерации формы отчетности, содержащие показатели расходов средств ОМС на оказание населению ВМП (Приказ от 18 марта 2009 г. № 119н «Об утверждении и порядке ведения форм статистического учета и отчетности по реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации»).
ВМП может быть оказана в медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации и муниципальных образований как за счет федерального бюджета (по государственному заданию), так и за счет бюджета субъекта Федерации или муниципального образования (за счет финансирования по бюджетной смете). При этом формы статистического учета и отчетности по реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации не предусматривают мониторинг объемов ВМП, оказываемых силами и средствами региональных и муниципальных ЛПУ и бюджетов. Нет этого механизма и в формах медико-статистической отчетности о деятельности стационаров, утвержденных Росстатом. В результате региональные и муниципальные власти получают реальную возможность использовать субсидии федерального бюджета для исполнения своих собственных обязательств по обеспечению населения ВМП (то есть не наращивать объемы ВМП за счет федерального бюджета, а оказывать исторически сложившиеся объемы помощи и экономить свои деньги).
Субсидирование учреждений здравоохранения субфедерального уровня осуществляется с целью снижения межтерриториальных различий в обеспеченности населения высокими медицинскими технологиями. Вместе с тем эти различия не уменьшаются, а увеличиваются.
В таблице 1 представлены статистические характеристики уровней обеспеченности (на 10 000 жителей) населения всех (п=86) субъектов Российской Федерации объемами высокотехнологичной медицинской помощи, запланированными Минздравсоцразвития России к оказанию в 2008 году за счет средств федерального бюджета только в федеральных медицинских учреждениях (без объемов помощи в региональных больницах за счет субсидий), и суммарными объемами помощи, запланированными как для федеральных, так и для региональных (муниципальных) больниц.
Как следует из таблицы 1, средний уровень обеспеченности населения объемами высокотехнологичной медицинской помощи, запланированными к оказанию в 2008 году за счет предоставления субсидий региональным (муниципальным) больницам, увеличился на 15,8%. В большинстве субъектов Федерации (значения медианы) число пролеченных за счет федерального бюджета только в федеральных клиниках составляет 6,22 на 10 000 населения, а суммарно (федеральный бюджет плюс субсидии) — 7,70 на 10 000 населения, или на 23,8% больше. Однако значения показателей, характеризующих вариацию обеспеченности населения объемами ВМП (дисперсия, эксцесс, интервал), свидетельствуют не о снижении, а об увеличении межтерриториальных различий в обеспеченности населения высокими медицинскими технологиями.
В Приказе от 29 января 2009 г. № 28н «О соглашениях о предоставлении субсидий из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации...» Минздравсоц-развития России берет на себя обязательства «довести до сведения субъекта Россий-
Таблица 1
Статистические показатели обеспеченности населения субъектов Российской Федерации плановыми объемами высокотехнологичной медицинской помощи в 2008 году (плановое число пролеченных больных на 10 000 жителей)
Статистический показатель Уровень обеспеченности населения ВМП
без субсидий с субсидиями Коэффициент соотношения показателей
Среднее 8,77 10,16 1,158
Стандартная ошибка 0,91 0,91 1,000
Медиана 6,22 7,70 1,238
Стандартное отклонение 8,54 8,57 1,004
Дисперсия выборки 72,85 73,48 1,009
Эксцесс 8,07 8,17 1,012
Интервал 44,62 46,94 1,052
Минимум 1,30 1,30 1,000
Максимум 45,92 48,25 1,051
ской Федерации распределение плановых объемов ВМП по ее профилям, субъектам Российской Федерации и исполнителям в виде показателей по числу граждан Российской Федерации, которым планируется оказание ВМП в соответствии с утвержденным приказом государственным заданием». При этом орган исполнительной власти субъекта Федерации в сфере здравоохранения обязан довести до сведения каждого исполнителя установленное Министерством распределение плановых объемов ВМП по ее профилям и субъектам Российской Федерации в виде показателей по числу граждан Российской Федерации, которым планируется оказание ВМП в соответствии с утвержденным государственным заданием. Тем самым расширяются обязательства органов исполнительной власти субъектов Федерации по обеспечению населения ВМП. Формально жители не только территории субъекта Федерации, на котором расположено медицинской учреждение — исполнитель задания, но и других регионов получают право быть пролеченными в этом учреждении, то есть за пределами места своего жительства. Но это
право является декларативным. Медицинские учреждения субъектов Федерации и муниципальных образований по экономическим мотивам не будут оказывать экстерриториальную высокотехнологичную помощь (то есть «чужим» жителям) из-за особенностей действующих нормативов финансовых затрат на оказание ВМП.
Нормативы финансовых затрат на оказание ВМП не являются полными, включают только расходы на оплату труда (включая начисления), а также на приобретение медикаментов и дорогостоящих расходных материалов, то есть всего на три предметные статьи расходов бюджетов Российской Федерации из 28 существующих. Использование средств ОМС для оказания ВМП действующими нормативными актами исключается. Это означает, что другие затраты, возникающие при оказании ВМП, покрываются из сметного финансирования, источником которого является бюджет конкретного субъекта Федерации или муниципального образования. В этих условиях затраты бюджета одного региона на обеспечение ВМП жителей другого региона невозможны без заключения
дополнительных, межбюджетных соглашений, что является сложной и не решенной пока еще задачей. Поэтому выравнивание показателей обеспеченности населении разных регионов страны за счет субсидий федерального бюджета ВМП в медицинских учреждениях субъектов Федерации и муниципальных образований помощи жителям соседних административных территорий (так называемая экстерриториальная помощь), является иллюзией, а планирование для учреждений субъектов Федерации объемов экстерриториальной ВМП теряет смысл.
Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2008 г. № 1097 «О финансовом обеспечении за счет ассигнований федерального бюджета государственного задания на оказание в 2009 г. высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации» предусмотрено три разных механизма финансового обеспечения государственного задания: 1) путем прямого доведения объемов бюджетных ассигнований и лимитов бюджетных обязательств до федеральных медицинских учреждений Минздравсоцразвития России; 2) путем внесения изменений в сводную бюджетную роспись федерального бюджета в части передачи бюджетных ассигнований и лимитов бюджетных обязательств иным федеральным органам исполнительной власти и организациям, имеющим в своем ведении медицинские учреждения, являющиеся исполнителями государственного задания; 3) путем предоставления целевых субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации с указанием конкретных медицинских учреждений — исполнителей государственного задания на ВМП. Таким образом, только в двух случаях из трех законодательство предусматривает деятельность федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения по распределению среди конкретных медицинских учреждений целевых объемов ассигнований федерального бюджета. Фактически эта норма не соблюдается.
В реальности федеральный орган исполнительной власти в сфере здравоохранения распределяет объемы бюджетных ассигнований по всем медицинским учреждениям — исполнителям государственного задания на ВМП, включая учреждения иных главных распорядителей средств федерального бюджета (РАМН, ФМБА России). При этом механизм мониторинга фактически оказываемых объемов ВМП сформирован таким образом (Приказ Мин-здравсоцразвития России от 18 марта 2009 г. № 119н), что федеральные медицинские учреждения РАМН и ФМБА России не обязаны направлять соответствующие отчетные формы в свои вышестоящие ведомства. В соответствии с пунктом 13 Постановления Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2008 г. № 1065 государственные задания и отчеты об исполнении государственных заданий размещаются на официальном сайте соответствующего федерального органа исполнительной власти (главного распорядителя средств федерального бюджета) в сети Интернет. Это требование также фактически не соблюдается.
В соответствии со статьей 69.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации Правительство Российской Федерации издает Постановление от 29 декабря 2008 г. № 1065 «О порядке формирования и финансового обеспечения выполнения государственного задания федеральными органами исполнительной власти и федеральными государственными учреждениями». В соответствии с п. 5 указанного постановления, для федеральных органов исполнительной власти, руководство деятельностью которых осуществляет Президент Российской Федерации или Правительство Российской Федерации, государственное задание формируется федеральными органами исполнительной власти в соответствии с решением (поручением) Президента Российской Федерации или Правительства Российской Федерации. То есть в рамках деятельности по обеспечению населения ВМП Правительством Российской Федерации для Минздравсоцразвития России должно быть
сформировано государственное задание на обеспечение населения Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощью. Фактически эта норма не соблюдается.
До 2009 года в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 5 декабря 2008 г. №913 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год» перечень федеральных медицинских учреждений, оказывающих населению за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета специализированную медицинскую помощь, утверждался Правительством Российской Федерации. Также Правительством Российской Федерации определялся порядок установления государственного здания на высокотехнологичную медицинскую помощь за счет ассигнований федерального бюджета.
В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 2 октября 2009 г. №811 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год» перечень федеральных медицинских учреждений, оказывающих населению специализированную медицинскую помощь, утверждается не Правительством Российской Федерации, а Мин-здравсоцразвития России. Также Минздрав-соцразвития России определяется порядок установления государственного здания на высокотехнологичную медицинскую помощь.
Вместе с тем плановые показатели деятельности и финансирования системы здравоохранения федерального уровня в Программе до настоящего времени отсутствуют. При этом федеральный орган исполнительной власти в сфере здравоохранения одновременно выполняет функции по разработке показателей государственного задания на оказание населению ВМП в соответствии с порядком, который сам же разрабатывает и утверждает. Являясь в лице государства собственником федерального имущества федеральных медицинских
учреждений, федеральный орган исполнительной власти в конечном итоге сам же и исполняет основную часть этого задания (в 2009 году — 70,5% от общего объема ВМП, предусмотренного для федеральных медицинских учреждений). Таким образом, один и тот же федеральный орган исполнительной власти оказался наделен функциями, которые ранее (Указ Президента Российской Федерации от 9 марта 2004 г. № 314 «О системе и структуре федеральных органов исполнительной власти») считались несовместимыми.
Можно полагать, что электронное здравоохранение, автоматизация учетно-отчетных процессов, происходящих непосредственно в ЛПУ, и освобождение ЛПУ от бумажных форм отчетов будут способствовать решению задачи увеличения доступности для населения медицинской помощи, так как, возможно, позволят увеличить эффективность использования ресурсов.
Вместе с тем автоматизация учетно-от-четных процессов в рамках электронного здравоохранения и передача информации наверх (то есть информатизации здравоохранения по вертикали) целесообразны в случае необходимости централизованного обеспечения соблюдения нормативов в сфере здравоохранения (натуральных и финансовых) посредством давления государства на субъекты системы здравоохранения (бюджетные медицинские учреждения, управляющие этими учреждениями органы, органы исполнительной власти). Но постановка такой задачи затруднена ввиду состоявшейся в Российской Федерации децентрализации полномочий, обязательств и ответственности каждого уровня исполнительной власти в вопросах охраны здоровья населения. Поэтому все нормативы, разрабатываемые и утверждаемые для здравоохранения в централизованном порядке, стали рекомендуемыми, то есть факультативными и ориентировочными. При этом финансовые нормативы для бюджетных учреждений исчезли даже из Бюджетного кодекса Российской Федерации.
№3
гаю
Менеджщ
В новой редакции Бюджетного кодекса термин «нормативы финансовых затрат на оказание государственных или муниципальных услуг» упоминается лишь в одном месте. Статьей 283 «Основания применения мер принуждения за нарушение бюджетного законодательства Российской Федерации» (в ред. Федерального закона от 27.12.2005 №197-ФЗ) предусмотрены основания применения мер принуждения за нарушение бюджетного законодательства Российской Федерации. Одним из таких оснований является несоблюдение нормативов финансовых затрат на оказание государственных или муниципальных услуг. Однако существовавшая в прежней редакции Бюджетного кодекса статья 177 «Нормативы финансовых затрат на предоставление государственных или муниципальных услуг» утратила силу, и далее по тексту Кодекса нормативы затрат на оказание государственных или муниципальных услуг учреждениями упоминаются только в статье 69.1. «Бюджетные ассигнования на оказание государственных (муниципальных) услуг», но только в части предоставления субсидий автономным учреждениям на оказание государственных (муниципальных) услуг. Таким образом, смета остается основным механизмом доведения бюджетных ассигнований бюджетным учреждениям здравоохранения и ее формирование не связано с процессами нормирования расходов на оказание медицинской помощи. Следует подчеркнуть, что статья 177 Кодекса прежней редакции должна была быть введена в действие со дня введения в действие федерального закона о государственных минимальных социальных стандартах. Упразднение данной статьи можно трактовать как отсутствие в обозримом будущем перспектив принятия федерального закона «О государственных минимальных социальных стан-дартах»1, направленного на обеспечение условий для реализации основных социальных гарантий и прав граждан.
Но остаются нефинансовые нормативы, то есть нормативы объемов помощи. Территориальные нормативы объемов помощи, утвержденные региональными и (или) муниципальными властями, могут быть обязательными, но должны быть научно обоснованными, то есть в максимальной степени соответствовать реальности и позволять сформировать границы (русло) основных показателей процессов в территориальной системе здравоохранения. Только в этом случае можно использовать давление власти на бюджетные медицинские учреждения для того, чтобы «вогнать» процессы, в них происходящие, в нормальное русло. В противном случае все затраты на сбор и обработку информации о показателях в здравоохранении теряют смысл, а давление государственных структур может восприниматься бюджетными медицинскими учреждениями как диктатура.
Но даже если задача обязательного соблюдения нормативов в здравоохранении будет поставлена, то прежде всего необходимо получить ясное представление о том, какие виды медицинской помощи гарантируются населению, какой уровень власти, какой вид помощи финансирует и где обеспечивает его оказание, то есть кому и на какие цели нужны ресурсы общественного здравоохранения, рассчитанные по нормативам. Вместе с тем существующая несогласованность базовых нормативных актов в вопросах распределения между властными уровнями обязательств по обеспечению населения различными видами медицинской помощи в бюджетных медицинских учреждениях не позволяет получить ясные ответы на эти вопросы. Можно также полагать, что в отрасли существует острая необходимость систематизации правовых норм (правил, порядков), касающихся обеспечения населения медицинской помощью. При этом многие действующие правовые акты не соблюдаются или соблюдаются не полностью.
Внесен на рассмотрение Государственной Думы Российской Федерации 24.05.2002, принят в первом чтении 11.06.2003, окончательно не принят.
Доступность медицинской помощи — это возможность получения гражданами необходимой медицинской помощи независимо от места их жительства и (или) места их пребывания. Однако существуют явные и в течение длительного времени не устраняемые правовые коллизии, которые не способствуют выравниванию шансов у населения разных регионов на получение необходимой медицинской помощи бесплатно, в особенности наиболее дефицитного ее подвида — высокотехнологичной. Все это увеличивает актуальность задач по формированию электронного здравоохранения, широкой информатизации отрасли и автоматизации учетно-отчетных процессов, а также усложняет их решение.
Вместе с тем вертикально ориентированные информационные системы и тем более глобальные и комбинированные, затрагивающие экономические показатели бюджетных медицинских учреждений, могут оказаться опасными для руководителей государственно-муниципального сектора здравоохранения регионов, следовательно, они могут ими не поддерживаться.
В основе неэффективного использования ресурсов лежит прежде всего кризис управления бюджетными медицинскими учреждениями, который порожден в большинстве случаев отсутствием у руководителей этих учреждений, а также работников вышестоящих над ними органов страха перед возможностью быть привлеченными к ответственности за неэффективное управление и использование ресурсов. В основе неуправляемого роста платности медицинских услуг также лежит страх. Он возникает у пациентов перед возможностью получить менее квалифицированную помощь по сравнению с той, которая будет оплачена напрямую или в скрытой форме. При этом у работников здравоохранения страх перед возможностью быть привлеченными к ответственности за нарушение прав граждан на бесплатную медицинскую помощь, как правило, отсутствует.
Необходимость широкой информатизации отрасли была впервые закреплена в федеральной целевой программе «Информатизация здравоохранения России на 1995-1998 годы». Руководителем программы был назначен Сорэн Ашотович Гаспарян. Проведенное Минздравмедпром России совещание по итогам выполнения программы «Информатизация здравоохранения России на 1993-1995 годы» (указание Минздравмед-пром России от 28.11.95 № 443-у) показало, что все основные проекты практически выполнены. С учетом этого можно полагать, что первоочередные задачи информатизации здравоохранения России в основном были решены еще к началу 1996 года.
Информационные ресурсы, необходимые для любого вида управления (стратегического, тактического, оперативного) в здравоохранении есть. Необходимая медико-статистическая и экономическая информация и сегодня эффективно регистрируется и учитывается на уровне первоисточника, а также ежегодно поднимается «наверх», причем в электронном виде. Действующие формы государственной медико-статистической отчетности многообразны, при этом сформированы высококлассными специалистами, прошли проверку временем и являются частью полноценной отраслевой статистической информационной системы со сложнейшими внутренними связями. Эта система является также цифровой благодаря существованию единой медико-статистической программы «Медстат». Широкое внедрение бухгалтерских компьютерных программ позволяет также утверждать, что перенос экономических параметров деятельности ЛПУ в электронную форму завершен.
Осталось обеспечить совместимость медико-статистических и бухгалтерских программ, то есть объединить экономическую статистику с медицинской статистикой на основе общеизвестных подходов, а именно, путем разработки и внедрения стандартов обмена данными между независимыми компьютерными системами.
