CC BY
74
Вестник Омского университета. Серия «Право». 2007. № 4 (13). С. 140-144. © Н.А. Соколова, 2007
УДК 349.3
СООТНОШЕНИЕ ПЕРВИЧНОЙ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ: ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ
Н.А. СОКОЛОВА
Анализируется правовое значение разграничения первичной и специализированной медицинской помощи, необходимое для наиболее эффективного финансирования предоставляемых гражданам РФ медицинских услуг.
Legal effect of differentiation of primary and secondary care necessary for the most effective financing of medical service provided to RF citizens is analyzed.
Принятие Федерального закона от 22 августа 2004 г. № 122-ФЗ [1] вывело реформу здравоохранения на новый этап. Разграничение полномочий между РФ, ее субъектами и органами местного самоуправления в сфере охраны здоровья граждан актуализировало вопросы, связанные с организацией и финансированием медицинской помощи. В ст. 37.1 Основ законодательства об охране здоровья граждан [2] (далее - Основы) называется несколько видов медицинской помощи: первичная медико-санитарная, скорая, неотложная и специализированная. Медицинскую помощь также можно разграничить в зависимости от способа ее организации, например, на амбулаторную и стационарную. Еще одним критерием классификации медицинской помощи может служить врачебная специальность, по которой такая помощь оказывается (наркологическая, психиатрическая, кардиологическая, терапевтическая и т. д.).
На наш взгляд, важнейшим является вопрос о субъектах, осуществляющих финансирование первичной и специализированной медицинской помощи.
Специализированная медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий. Ст. 40 Основ определяет, что данный вид медицинской помощи оказывается врачами-специалистами.
Среди полномочий федеральных органов государственной власти, закрепленных в ст. 5 Основ, финансирование первичной или специализированной медицинской помощи не названо. Однако законодатель исключил из полномочий органов государственной власти субъектов РФ (ст. 6 Основ) финансирование федеральных специализированных медицинских организаций, перечень которых утверждается Правительством РФ. Получается, что субъекты РФ формируют расходы своих бюджетов на здравоохранение в части оказания специализированной медицинской помощи в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских организациях в соответствии с номенклатурой медицинских организаций, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Таким образом, специализированная медицинская помощь должна оказываться только в определенных медицинских организациях.
Номенклатура государственных и муниципальных учреждений здравоохранения утверждена приказом Минздравсоцразвития РФ от 7 октября 2005 г. [3]. Среди больничных учреждений (раздел 1.1) названы специализированные больницы (восстановительного лечения, в том числе детская; гинекологическая; гериатрическая; инфекционная; наркологическая; онкологическая; офтальмологическая; психоневрологическая;
несколько видов психиатрических больниц; туберкулезная; курортная). При этом диспансеры, прямо названные в приведенной выше статье Основ, отнесены совершенно к другому разделу (1.2).
Специализированную медицинскую помощь можно назвать государственной медицинской помощью, так как ст. 40 Основ определяет, что ее финансирование является расходным обязательством РФ или субъектов РФ в зависимости от формы собственности учреждения здравоохранения.
В соответствии с Основами первичная медико-санитарная помощь является основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинской помощи и включает:
1) лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний;
2) медицинскую профилактику важнейших заболеваний;
3) санитарно-гигиеническое просвещение населения;
4) проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства.
В ст. 38 Основ уточняется, что первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиат-рами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-специалиста-ми, а также соответствующим средним медицинским персоналом.
В ст. 7 Основ сказано, что к компетенции органов местного самоуправления относится организация первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и
больничных учреждениях. Получается, что первичную медицинскую помощь могут также оказывать врачи любых специальностей и в любых лечебных учреждениях. Отметим различность терминов, применяемых при определении полномочий субъектов РФ и органов местного самоуправления. Если в
отношении субъектов РФ сказано, что они формируют расходы бюджета на соответствующую медицинскую помощь, то муниципальные органы лишь «организуют» ее. Хотя на самом деле речь идет именно о финансировании медицинской помощи. По нашему мнению, применение различных терминов для обозначения одного и того же понятия совершенно не оправдано.
Напомним, что первичная медико-санитарная помощь может предоставляться и в государственных учреждениях здравоохранения. При этом среди полномочий государственных органов власти формирование таких расходов не предусмотрено.
На наш взгляд, закрепленные в законе определения рассматриваемых понятий слишком общие и не позволяют провести четкое разграничение между первичной и специализированной медицинской помощью, а это необходимо для эффективного финансового обеспечения системы здравоохранения.
Источники финансирования медицинской помощи конкретизируются и в Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (далее - Программа). Так, в Программе, принятой на 2007 г. [4], определено, что за счет средств бюджетов субъектов РФ предоставляется специализированная медицинская помощь, оказываемая в медицинских организациях субъектов РФ, в соответствии с номенклатурой организаций здравоохранения, утверждаемой Минздравсоцразвития РФ, при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях, отдельных состояниях, возникающих у детей в перинатальный период, а также высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в медицинских организациях субъекта РФ, перечень которых утверждается уполномоченным органом исполнительной власти субъекта РФ.
Таким образом, в соответствии с Программой, специализированная помощь оказывается при четко определенном перечне заболеваний, также к ней относится высокотехнологичная помощь в учреждениях, пере-
чень которых определяет сам субъект РФ. Можно сделать вывод, что это не совсем согласуется с нормами Основ.
Еще более странно выглядит ситуация с расходами за счет средств местных бюджетов, которые должны обеспечить предоставление первичной медико-санитарной помощи, оказываемой гражданам при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, психических расстройствах, расстройствах поведения и наркологических заболеваниях, женщинам в период беременности, во время и после родов, а также детям при отдельных состояниях, возникающих у них в перинатальный период.
Возникает вопрос о финансировании медицинской помощи терапевтического и педиатрического профиля. Данные виды помощи традиционно финансировались из муниципальных бюджетов.
К обязательствам федерального бюджета Программа относит выделение средств, за счет которых предоставляется дополнительная медицинская помощь на основе государственного задания, оказываемая врачами и средним медицинским персоналом терапевтического и педиатрического звена.
Можно предположить, что из федерального бюджета выделяются средства на обеспечение повышенного уровня заработной платы указанных категорий медицинских работников.
Использование приведенных выше формулировок порождает массу вопросов. Во-первых, что из себя представляет дополнительная медицинская помощь? Во-вторых, каким образом ее можно отграничить от основной? В-третьих, за счет каких источников должна финансироваться основная терапевтическая и педиатрическая медицинская помощь?
Интерес представляет соотношение положений Программы в части полномочий органов местного самоуправления с положениями специальных законов, регулирующих предоставление отдельных видов медицинской помощи.
Так, ст. 17 закона РФ от 2 июля 1992 г. «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» [5] предусматривает, что финансовое обеспечение
оказания населению психиатрической помощи (за исключением психиатрической помощи, оказываемой в федеральных специализированных медицинских учреждениях), а также социальной поддержки и социального обслуживания лиц, страдающих психическими расстройствами, находящихся в трудной жизненной ситуации, является расходным обязательством субъектов РФ. При этом финансовое обеспечение психиатрической помощи, оказываемой населению в федеральных специализированных медицинских учреждениях, является расходным обязательством РФ. Аналогичная ситуация складывается и в сфере финансирования противотуберкулезной медицинской помощи. Федеральным законом от 18 июня 2001 г. «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ» [6] полномочия по организации данного вида медицинской помощи возлагаются только на РФ и субъекты РФ (ст. 4, 5).
Получается, что положения Программы, предусматривающие обязательства местных бюджетов по финансированию первичной медико-санитарной помощи при туберкулезе, психических расстройствах, расстройствах поведения и наркологических заболеваниях, противоречат актам высшей юридической силы.
Еще одна проблема связана с таким специфическим видом медицинской помощи, как трансплантация. В соответствии с законом РФ от 22 декабря 1992 г. «О трансплантации органов и (или) тканей человека», данный вид медицинской помощи может оказываться и в муниципальных учреждениях здравоохранения. Однако даже при всей неопределенности понятия «специализированная медицинская помощь» пересадка органов относится именно к такому виду медицинской помощи. Следовательно, трансплантация должна финансироваться только из федерального бюджета или бюджета субъекта РФ. Предусмотрев возможность осуществления таких медицинских манипуляций в муниципальных учреждениях здравоохранения, закон легализовал ситуацию, когда при хроническом недофинансировании наиболее простых и востребованных видов медицинской помощи средства местных бюджетов
продолжают расходоваться на оказание одного из самых дорогостоящих видов медицинской помощи. Это характерно и для Омской области, в которой трансплантацию почки осуществляет муниципальное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница № 1 им. А.Н. Кабанова». При этом на данное учреждение возложены функции территориального центра [7], т. е. функции регионального значения.
Необходимо констатировать, что ситуация, сложившаяся в российском здравоохранении, характеризуется непоследовательностью проводимых реформ, несогласованностью норм базового закона об охране здоровья, несоответствием подзаконных нормативных актов действующим законам. Все это создает предпосылки для усугубления негативных процессов, связанных с финансовым обеспечением медицинской помощи. Вместо того, чтобы упростить и сделать прозрачной систему финансирования медицинских учреждений, проведенное разграничение полномочий между РФ, субъектами РФ и органами местного самоуправления еще больше усложнило эту проблему.
Недостатки понятийного аппарата Основ не позволяют четко разграничить первичную и специализированную медицинскую помощь. Это привело к тому, что благая идея возложения обязанностей по финансированию наиболее затратной медицины на субъекты РФ осталась нереализованной. Помимо технико-юридических проблем, связанных с разграничением первичной и специализированной медицинской помощи, следует учитывать и исторически сложившуюся реальность. В советское время создавалось множество многопрофильных учреждений здравоохранения, которые имеют в своем составе как поликлиники, так и стационары. Специалисты таких учреждений оказывают как первичную, так и специализированную медицинскую помощь. В начале 1990-х гг. в результате разделения форм собственности часть таких учреждений стала государственными, другая часть - муниципальными.
Рассматривая вопросы финансирования первичной и специализированной медицинской помощи, нельзя не отметить, что меди-
цинская помощь в РФ предоставляется также за счет средств обязательного медицинского страхования. Не ставя перед собой задачу исследовать данную проблематику, скажем только, что средства обязательного медицинского страхования направляются на финансирование медицинской помощи при определенных заболеваниях и состояниях здоровья пациента, перечень которых закреплен в Программе. При этом первичная и специализированная медицинская помощь также не разграничивается.
Складывается впечатление, что в настоящее время проблемы здравоохранения связаны не с достаточностью финансирования, а с его организацией. Действующие нормативные акты не позволяют эффективно распределять затраты на медицинскую помощь. Следовательно, для исправления сложившейся ситуации прежде всего необходимо совершенствование действующего законодательства.
1. Федеральный закон от 22 августа 2004 г. № 122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием Федеральных законов “О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации»” и “Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации”» // СЗ РФ. - 2004. - № 35. -Ст. 3607; 2006. - № 45. - Ст. 4627.
2. Основы законодательства об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года // Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета РФ. - 1993. - № 33. - Ст. 1318; СЗ РФ.
- 1998. - № 10. - Ст. 1143; 1999. - № 51. -Ст. 6289; 2000. - № 49. - Ст. 4740; 2003. -№ 9. - Ст. 805; 2004. - № 35. - Ст. 3607; № 49. - Ст. 4850; 2005. - № 10. - Ст. 763; № 52 (ч. 1). - Ст. 5583; 2006. - № 1. - Ст. 10.
3. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 7 октября 2005 г. № 627 «Об утверждении единой номенклатуры государственных учреждений здравоохранения» // Бюллетень трудового и социального законодательства РФ. - 2005. -№ 11; Российская газета. - 2007. - 3 апреля.
4. Постановление Правительства РФ от 30 декабря 2006 г. № 885 «О Программе государственных гарантий обеспечения оказания
гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2007 г.» // СЗ РФ. - 2007. - № 6. -Ст. 757.
5. Закон РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» // Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета РФ. - 1992. - № 33. - Ст. 1913; 2004. - № 27.
- Ст. 2711; № 35. - Ст. 3607.
6. Федеральный закон от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ «О предупреждении распространения ту-
беркулеза в РФ» // СЗ РФ. - 2001. - № 26. -Ст. 2581; 2004. - № 35. - Ст. 3607.
7. Приказ Минздрава и РАМН от 13 декабря 2001 г. «Об утверждении Перечня органов человека - объектов трансплантации и Перечня учреждений здравоохранения, которым разрешено осуществлять трансплантацию органов» // Российская газета. - 2002. - 25 января; 2003. - 15 апреля.
