CC BY
23УДК 616.89
А. В. Диденко
ПРОБЛЕМЫ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИАНДРОГЕННОЙ ТЕРАПИИ В МЕСТАХ ЛИШЕНИЯ СВОБОДЫ В ОТНОШЕНИИ ОСУЖДЁННЫХ, СОВЕРШИВШИХ ПРЕСТУПЛЕНИЯ СЕКСУАЛЬНОГО ХАРАКТЕРА
A. V. Didenko
APPLICATION PROBLEMS ANTI-ANDROGENIC TREATMENT IN PRISON SETTING, IN RESPECT OF SEX OFFENDERS
В статье анализируется динамика психического состояния 45 осуждённых, совершивших преступления сексуального характера в отношении лиц, не достигших половой зрелости во время отбывания уголовного наказания в местах лишения свободы. Отмечено, что трансформация психического состояния у осуждённых сексуальных преступников в местах лишения свободы может отрицательно сказаться при назначении им антиандрогенных препаратов. Автор ставит под сомнение эффективность применения «химической кастрации» как лечебного воздействия во время пребывания в осуждённых местах лишения свободы.
In article dynamics of a mental condition of 45 sex offenders, committed crimes concerning the persons who have not reached a sexual maturity, during serving of criminal punishment in places of imprisonment is analyzed. It is noticed that transformation of a mental condition at the condemned sexual criminals in imprisonment places can negatively affect at appointment as it anti-androgenic treatment. The author calls into question efficiency of application of «chemical castration» as medical influence during stay in condemned imprisonment places.
Ключевые слова: сексуальные преступники в местах лишения свободы, антиандрогенное лечение.
Keywords: sex offenders in imprisonment setting, anti-androgenic treatment.
Проблемы определения стратегических подходов в медико-социальной реабилитации осуждённых, совершивших преступления сексуального характера в отношении лиц, не достигших половой зрелости, в последние годы вызывают массу споров и разногласий.
С одной стороны, высказываются предложения о необходимости применения к данным лицам так называемой «химической кастрации» с целью снижения рецидивоопасности, подкреплённые лишь опытом использования этого метода в зарубежных странах, а не обоснованными результатами отечественных научных исследований1. С другой стороны, специалисты в области психического здоровья признают неэффективность применения одних лишь методов биологической терапии расстройств сексуальной сферы, говоря о необходимости
1 Мусаелян М. Ф. Химическая кастрация педофилов: новый способ предупреждения сексуальных преступлений или средневековая жестокость? // Адвокат. М.: Законодательство и экономика, 2009. № 12. С. 21-26; Гасанова А. К. Химическая кастрация как дополнительный вид наказания за преступления против половой неприкосновенности несовершеннолетних // Материалы IX международной научно-практической интернет-конференции «Наука в информационном пространстве» 10-11 октября 2013 г. Режим доступа: http://www.confcontact.com/2013-nauka-v-informatsionnom-prostranstve/ yur8_gasanova.htm.
использования комплексного психолого-психотерапевтического воздействия на личность осуждённого1. Кроме этого, большая часть сексуальных преступников не имеют диагноза расстройства сексуального предпочтения, а потому, вопросы применения фармако- и психотерапии в местах лишения свободы связаны с проблемами не только клинического, но и правового, а также этического характера.
В связи с этим необходимо остановиться на одном из ключевых аспектов проблемы терапии осуждённых, совершивших преступления сексуального характера в отношении лиц, не достигших половой зрелости - применении антиандрогенных препаратов в местах лишения свободы. Антиандрогенные препараты приводят к снижению концентрации мужских половых гормонов в крови. Механизм этого действия связан с ингибированием фермента 5а-редуктазы, который превращает тестостерон в активный андроген - 5-дигидротестостерон. В результате у мужчин происходит торможение пролиферативных изменений в тканях предстательной железы, ослабление полового влечения и потенции, а также снижение функции семенников.
Целью психофармакотерапии расстройств сексуальной сферы является подавление актуальных сексуальных фантазий и убеждений. Предполагается, что в результате фармакотерапии будет снижаться риск дальнейшей виктимизации, а сексуальное влечение будет поддерживаться на некотором нормальном уровне, не подпитывающем криминальное поведение. Тем не менее, данная цель является труднодостижимой, поскольку мишенью фармакотерапии является клинический синдром, состоящий из определённых признаков, к числу которых относятся: наличие устойчивого сексуального влечения к детям (длительностью не менее 6 месяцев), как к объектам, не достигшим зрелости в половом отношении (допубертатный период), сопровождающееся сексуальными фантазиями. Кроме того, любой клинический синдром, описываемый в характерных признаках, подвержен динамике, зависящей от влияния на осуждённого внешних и внутренних факторов. Исследование адаптации осуждённых в колонии строгого режима, совершивших преступления сексуального характера в отношении лиц, не достигших половой зрелости, в течение первого года отбывания уголовного наказания показало, что в местах лишения свободы протекает активный адаптационный процесс, приводящий к трансформации психического состояния осуждённого и влияющий на показания к применению антиандрогенных препаратов.
Всего было обследовано 45 человек мужского пола, впервые отбывавших уголовные наказания за преступления сексуального характера и находящихся в исправительном учреждении строго режима. Средний возраст обследуемых составил 47,8 лет. В выборке преобладают осуждённые среднего и зрелого возраста от 31 до 40 и
1 Birger M., Bergman-Levy T., Asman O.: Treatment of Sex Offenders in Israeli Prison Settings. J Am. Acad. Psychiatry & Law 39:100 3, 2011.
старше 40 лет, составляющие 82,2 % (п = 37). Анализ семейного положения осуждённых данной группы показал незначительное преобладание в выборке неженатых осуждённых - 52,2 % (п = 24) над женатыми - 42,8 % (п = 19). Оставшиеся осуждённые были разведены и до осуждения проживали с родственниками, либо одни. Преобладающий уровень образования осуждённых изучаемой группы - среднее и среднее специальное образование (п = 26, 57,1 %). При этом в группе встречаются лица, имеющие начальное образование, неполное среднее, и получавшие образование в специальных (коррекционных) классах. Трудовая занятость осуждённых данной группы до помещения в места лишения свободы носила преимущественно неквалифицированный характер (п = 26, 57,1 %). Эти лица не имели постоянной работы, были заняты случайными заработками, либо длительное время не работали, находясь на содержании близких родственников и сожителей. Таким образом, в социальном плане даже при анализе столь немногочисленных параметров социального функционирования данную группу можно характеризовать как социально неблагополучную.
Характер преступлений, совершённых осуждёнными данной группы, является гетерогенным, с преобладанием в структуре действий, совершенных по ст. 132 ч. 3,4 Уголовного кодекса Российской Федерации (далее - УК РФ)1 «Насильственные действия сексуального характера» - 52,4 % (п = 24) и смешанных действий (п = 11, 23,8 %), квалифицированных по ст. 131 и 132 УК РФ как изнасилование и насильственные действия сексуального характера. Реже в выборке представлено сочетание насильственных действий сексуального характера и тяжких телесных повреждений или умышленного убийства (ст. 132, 105, 111 УК РФ) - п = 4 (9,6 %). Развратные действия сексуального характера (ст. 135 УК РФ) как единственная квалификация также встречались редко и составили 4 случая (9,6 %).
При анализе клинико-диагностических характеристик осуждённых данной группы отмечалось существенное преобладание в выборке осуждённых с психическими расстройствами, составляющих 36 человек (80,0 %). Доля лиц, не имеющих на момент обследования психических расстройств, составила 20,0 % (п = 9).
В структуре психических расстройств ведущей является личностная патология (п = 12, 26,6 %) и сочетание личностной патологии с зависимостью от психоактивных веществ (ПАВ) - п = 8 (17,9 %). Структура личностной патологии по критериям МКБ-10 у осуждённых была представлена расстройствами личности с преимущественными нарушениями в эмоциональной сфере (эмоционально-неустойчивое расстройство, личности импульсивный тип - F60.30 п = 8, эмоционально-неустойчивое расстройство личности,
1 Уголовный кодекс Российской Федерации от 13.06.1996 № 63-ФЗ (ред. от 05.05.2014) (с изм. и доп., вступ. в силу с 05.06.2014) // Собрание законодательства РФ. 1996. № 25. Ст. 2954.
пограничный тип - F60.31 п = 4, диссоциальное расстройство личности -F60.20 п = 3) и смешанный тип расстройства личности F61.0 п = 5. Зависимость от психоактивных веществ была представлена преимущественно синдромом зависимости от алкоголя, ремиссией в условиях, исключающих употребление ^10.21) п = 13. Расстройства сексуального предпочтения как единственный диагноз встречался только у 4 осуждённых. В 2-х случаях встречалось сочетание расстройства сексуального предпочтения в форме педофилии с другими психическими расстройствами (с умственной отсталостью лёгкой степени - 1 случай, и расстройством личности - 1 случай). Таким образом, совершение сексуальных действий в отношении лиц, не достигших половой зрелости, и диагноз «Расстройства сексуального предпочтения в форме педофилии» не всегда связаны между собой.
В качестве одного из параметров оценки первичной адаптации осуждённых к исправительному учреждению выделялись частота и характер нарушений режима отбывания наказания, адаптация в микрогруппе осуждённых (принятие низкого социального статуса, конфликты внутри группы). На основании указанных параметров осуждённые обследованной группы были распределены на две подгруппы: первая подгруппа со стабильной адаптацией к исправительному учреждению (п = 28, 61,9 %), вторая подгруппа - с нестабильной адаптацией к исправительному учреждению (п = 17, 38,1 %).
Стабильная адаптационная динамика (п = 28, 61,9 %) в
условиях исправительного учреждения характеризовалась различными адаптационными реакциями, наблюдаемыми ещё со времени нахождения осуждённого в следственном изоляторе (реакции фиксировались в медицинской документации и личных делах осуждённых).
Осуждённые без психических расстройств (п = 9) жалоб не предъявляли, за медицинской помощью не обращались. Однако, по данным психологической диагностики, в актуальном состоянии отмечались тревожность, напряжённость, страх перед будущим. Поведенческие нарушения не отмечались, режим исправительного учреждения соблюдался, случаев конфликта с другими осуждёнными не было.
Осуждённые с диагностированными ещё во время нахождения в следственном изоляторе психическими расстройствами за психиатрической помощью также самостоятельно не обращались, поскольку зафиксированные ранее психические расстройства в динамике не всегда достигали клинического факта и подтверждались. Поэтому, несмотря на наличие выраженной клинической симптоматики, поведенческих и режимных нарушений не отмечалось.
Все осуждённые подгруппы со стабильной адаптацией имели низкий социальный статус в тюремной иерархии, и несмотря на
субъективное сопротивление этому, выявляемое по результатам заключений психологов, соблюдали все требования к поведению соответственно социальному статусу. В беседе с психиатром большинство осуждённых данной группы избегали темы совершённого преступления. Для этих осуждённых было характерно просоциальное поведение, выражающееся в стремлении беспрекословно выполнять все требования администрации. Для 5 осуждённых (23,1 %) своеобразной адаптационной нишей в исправительном учреждении явилась трудовая занятость в отряде, связанная с уборкой территории. Оставшиеся 21 (69,2 %) осуждённый, проявляли так называемое «пассивное правопослушное поведение», не работая в исправительном учреждении, не вступая в конфликты с другими осуждёнными и администрацией, строго придерживались всех режимных и неформальных тюремных требований.
Адаптационная динамика нестабильного типа (п = 17, 38,1 %)
характеризовалась стойкой социальной дезадаптацией личности осуждённого в отряде исправительного учреждения. Клинически на протяжении всего периода наблюдения поведение осуждённых носило конфликтный характер, что требовало их изоляции от основной массы осуждённых и обеспечения безопасных условий содержания. Преобладающая симтоматика носила смешанный характер и была представлена сочетанием аффективной нестабильности со стойкими характерологическими реакциями в виде протеста, отрицания факта совершения преступления (п = 2), выражения прямой и косвенной агрессии, чаще направленной на сотрудников исправительного учреждения (п = 4), а также привлечения внимания сотрудников исправительного учреждения угрозами совершения суицида или суицидальными попытками (п = 11). Наличие указанной симптоматики затрудняло формирование статусно-ролевого поведения осуждённого.
Протестные реакции проявлялись периодически и выражались в написании жалоб, попытках изменить приговор суда, заявлениях персоналу исправительного учреждения о своей невиновности и незаконном осуждении. При этом высказывались мысли о совершении суицидальной попытки (нанесения самоповреждения), если персонал исправительного учреждения не примет мер к обеспечению безопасных условий содержания осуждённого. Агрессивный стиль поведения, возможность нападения на сотрудников исправительного учреждения, а также суицидальные попытки требовали, наряду с режимными мерами, и проведения медикаментозного лечения у психиатра. Как правило, курсы назначаемой седативной терапии носили короткий характер (1-2 недели), и осуждённые в дальнейшем отказывались от приёма препаратов.
Важным терапевтическим фактором, способствующим редукции актуальной симптоматики у осуждённых на короткое время, являлась смена условий содержания и перевод по медицинским показаниям в
медицинскую часть исправительного учреждения. В качестве ещё одного способа смены условий содержания выступало совершение осуждённым нарушения режима отбывания наказания, даже незначительного, но вызывающего последующее помещение в штрафной изолятор исправительного учреждения. Таким образом, используемые варианты ухода от актуальных трудностей в адаптации к социальной среде исправительного учреждения приводили к формированию в дальнейшем шантажно-манипулятивных форм поведения, преследующих создание индивидуальных, особых условий отбывания наказания по отношению к этим лицам, формированию так называемых социальных ниш в самом исправительном учреждении, попыток изменить условия отбывания наказания.
Как видно из представленных сведений, пенитенциарная среда, лишённая педофилически окрашенных сексуальных стимулов, на ранних этапах отбывания наказания в местах лишения свободы способствует формированию адаптационных реакций, блокирующих проявление аномального сексуального поведения. Отмечаемая симптоматика, характеризующая нестабильную адаптацию, является противопоказанием к назначению лекарственных антиандрогенных препаратов, направленных на снижение интенсивности сексуального влечения1, поскольку может способствовать усилению депрессивных проявлений, апатических переживаний и тревожности. Кроме этого, сами антиандрогенные препараты требуют проявления повышенного внимания к соматическому состоянию пациента, поскольку способны существенно влиять на функции печени, крови. В данной ситуации применение так называемой «химической кастрации» к осуждённому, отбывающему уголовное наказание, нецелесообразно и клинически необоснованно даже в случаях стабильной адаптационной динамики, поскольку отсутствует возможность реализовывать аномальное сексуальное поведение в местах лишения свободы, а контролировать интенсивность аномального сексуального влечения для назначения терапии достаточно сложно. При назначении антиандрогенных препаратов появление побочных эффектов терапии может отрицательно сказаться на дальнейшем терапевтическом прогнозе, в плане принятия осуждённым ответственности за своё поведение и возможности участия в психотерапии.
В случаях нестабильной адаптации или дезадаптации в исправительном учреждении по клиническим показаниям возможно использование фармакологических препаратов. Данная практика уже наработана врачами-психиатрами исправительных учреждений. Например, применение антидепрессантов СИОЗС (группа селективных ингибиторов обратного захвата серотонина), седативных препаратов и
1 Reilly D. R., Delva N. G., Hudson R. W.: Protocols for the use of cyproterone, medroxyprogesterone and leuprolide in the treatment of paraphilia. Can J Psychiatry; 45:559-63, 2000.
пр. По мнению зарубежных учёных, практика применения данных лекарственных препаратов хорошо зарекомендовала себя при так называемых «неконтактных» формах сексуального девиантного поведения (фетишизм, эксгибиционизм и вуайеризм, девиация, связанная с просмотром интернет-порнографии)1.
Назначение антиандрогенных препаратов всл же возможно в динамике отбывания наказания при наличии интенсивных девиантных сексуальных образов в сочетании с импульсивными попытками, направленными на совершение противоправных действий, особенно при смене режима содержания (перевода осуждённого в колонию-поселение перед освобождением от отбывания наказания), а также после освобождения от отбывания наказания. Однако антиандрогенная терапия требует включение в этот процесс других специалистов (терапевт, эндокринолог, клинический психолог). Для реализации такой работы специалистам потребуются дополнительные знания в областях диагностики расстройств сексуальной сферы, понимание связи между психическими расстройствами и аномальным сексуальным поведением, знание методов оценки психофизического состояния, а также прогнозирования рисков повторного совершения подобных преступлений в будущем.
Существует ещё один немаловажный аспект проблемы, решение которого предстоит в случае реализации программ антиандрогенной терапии в российской пенитенциарной системе. Данная терапия за счёт влияния на витальные функции способна воздействовать на личностную идентичность и сферу удовольствия. Возникающая дилемма связана с тем, что клиницист лишает человека способности получать удовольствия от жизни взамен снижения у него криминальной опасности. Какую выгоду для пациента способна принести данная терапия, или она выгодна только для общества? Не является ли такое лечение наказанием?
Кроме этих вопросов, существуют и другие проблемы, нашедшие своё отражение в зарубежной практике. К их числу можно отнести проблему информированного согласия. В этом случае пациент должен быть полностью компетентен в принятии решения, информируется о последствиях данной терапии, всех побочных эффектах и последствиях такого лечения. Принятие решения происходит без внешнего давления. Однако информированное согласие, достигнутое в местах лишения свободы, вызывает множество спорных вопросов. На самом ли деле решение принято без давления извне? Возможно, что отказ от прохождения такой терапии отразится на условно-досрочном освобождении или введет ограничения при освобождении? В связи с этим некоторые специалисты считают, что информированное согласие
1 Kafka M. Psychopharmacological treatments for nonparaphilic compulsive sexual behaviors. CNS Spectrums; 5:49-59, 2000.
на предмет назначения антиандрогенной терапии в местах лишения свободы принципиально недостижимо1.
Указанные проблемы применения антиандрогенной терапии в отечественной пенитенциарной системе требуют своего скорейшего решения в контексте реализации принудительных мер медицинского характера, соединённых с исполнением уголовного наказания. Позиция специалистов сферы психического здоровья (психиатры, психологи) должна быть направлена на поддержание баланса между клиническими показаниями, потребностями самого осуждённого, с одной стороны, с учётом риска возможной угрозы обществу в случае рецидива преступления - с другой.
Литература
1. Гасанова А. К. Химическая кастрация как дополнительный вид наказания
за преступления против половой неприкосновенности несовершеннолетних // Материалы IX международной научно-практической интернет-конференции «Наука в информационном пространстве», 10-11 октября 2013 г.
Режим доступа: http://www. confcontact. com/2013 -nauka-v-informatsionnom-prostranstve/yur8_gasanova.htm.
2. Мусаелян М. Ф. Химическая кастрация педофилов: новый способ
предупреждения сексуальных преступлений или средневековая жестокость? // Адвокат. - М.: Законодательство и экономика, 2009. -№ 12. - С. 21-26.
3. Birger M., Bergman-Levy T., Asman O.: Treatment of Sex Offenders in Israeli
Prison Settings. J Am. Acad. Psychiatry & Law 39:100 -3, 2011.
4. Kafka M. Psychopharmacological treatments for nonparaphilic compulsive
sexual behaviors. CNS Spectrums; 5:49-59, 2000.
5. Reilly D. R., Delva N. G., Hudson R. W. Protocols for the use of cyproterone,
medroxyprogesterone and leuprolide in the treatment of paraphilia. Can J Psychiatry; 45:559-63, 2000.
6. Scott C. L., Holmberg T. Castration of sex offenders: prisoners rights versus
public safety. J Am Acad Psychiatry Law; 31:502-9, 2003.
1 Scott C. L., Holmberg T. Castration of sex offenders: prisoners rights versus public safety. J Am Acad Psychiatry Law; 31:502-9, 2003.
