CC BY
23УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА РОССИИ
И ЗАРУБЕЖНЫХ СТРАН: ИСТОРИЯ, СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ, ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ
Penal System of Russia and^ foreign countries: history, current state, problems and ways of their decision
УДК 616.89
А. В. Диденко
ПРОБЛЕМЫ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ОСУЖДЁННЫХ С РАССТРОЙСТВАМИ ЛИЧНОСТИ В УСЛОВИЯХ ИСПРАВИТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
A. V. Didenko
PROBLEMS OFMEDIKO-SOCIAL REHABILITATION THE INPRISONMENT WITH PERSONALITY DISORDERS IN THE CONDITIONS OF CORRECTIONAL FACILITIES
В статье рассматриваются актуальные проблемы медико-социальной реабилитации осуждённых с личностной патологии в местах лишения свободы. На основании приведённых литературных данных доказывается необходимость применения в реабилитации комплексного программированного подхода с учётом индивидуально-психологических, социальных и криминологических факторов.
In article actual problems of medico-social rehabilitation condemned with a personal pathology in imprisonment places are considered. On the basis of the resulted literary data necessity of application for rehabilitation of the complex programmed approach taking into account individually-psychological, social and criminological factors is proved.
Ключевые слова: расстройства личности у осуждённых, программы медико-психологической и социальной реабилитации.
Key words: personality disorders at condemned, programs of medical and psychological and social rehabilitation.
Осуждённые с психическими расстройствами представляют разнородную группу, состав которой зависит от назначенного наказания, а не только от психиатрического диагноза1. В зарубежной исправительной практике этот подход привёл к образованию таких категорий осуждённых, как, например, «сексуальные психопаты», «преступники с психопатическими расстройствами» и др., по отношению к которым применяют различные методы психиатрического воздействия, включённого в исправительные программы2.
До настоящего времени в российской пенитенциарной доктрине, ключевой задачей которой является исправление осуждённых, исправительный эффект достигается преимущественно воспитательным воздействием в сочетании с применением режимных, психологических,
1 Nijman H. Nature and antecedents of psychotic patients' crimes / H. Nijman, M. Cima, H. Merckelbach // The Journal of Forensic Psychiatry & Psychology. - 2003. - Vol. 14. - P. 542-553.
2 Marshall W. L. Sexual sadism in sexual offenders. An elusive diagnosis / W. L. Marshall, P. Kennedy // Aggression and Violent Behavior. - 2003. - Vol. 8. - P. 1-22.
образовательных и профессиональных мер. При этом в отношении категории осуждённых с расстройствами личности не предусматривается применения каких-то особых воспитательных и режимных мер, а также не решаются проблемы их занятости и трудоустройства. Предполагается, что проблемы осуждённых с личностной патологией решаются лишь на уровне психиатров исправительного учреждения. Лишь только недавно в российскую пенитенциарную практику в связи с принятием Концепции развития УИС РФ до 2020 г. начали входить комплексные реабилитационные программы, аналогичные зарубежным, но имеющие пока только рекомендательный характер. Полноценному внедрению в исправительный процесс медико-социальных реабилитационных программ для осуждённых с расстройствами личности препятствует ряд факторов.
Отсутствие чёткого понимания границ и пределов психиатрических вмешательств в процесс исправления осуждённого и коррекцию его поведения в исправительном учреждении вызывает среди отечественных и зарубежных специалистов дискуссии по поводу кандидатов на лечение и показаний для него в местах лишения свободы1.
С одной стороны, криминологические и социологические исследования показывают, что не все осуждённые с расстройствами личности социально опасны. Многие из них не нуждаются в диспансерном и стационарном лечении и при возникающих проблемах в адаптации находят поддержку в пенитенциарной среде (в общинах осуждённых), среди родственников, в религиозных конфессиях . С другой стороны, адаптационные трудности у осуждённых с расстройствами личности сопровождаются психопатологической симптоматикой, требующей коррекции. Многие осуждённые с расстройствами личности страдают коморбидной психической патологией, например, в виде зависимости от психоактивных веществ, аффективных расстройств и пр., и также нуждаются в поддерживающей фармакотерапии3.
Вопрос об эффективности терапевтических вмешательств в местах лишения свободы является актуальным для предсказания потенциальной опасности осуждённого в исправительном учреждении и прогноза его поведения после освобождения из мест лишения свободы. Имеющиеся литературные сведения показывают, что применение различных терапевтических программ позитивно отражается на снижении рецидива преступлений. Так, например, лечение зависимости от психоактивных веществ по программе «Medicine Wheel» и агрессивных проявлений по программе «Anger Management Treatment» в американских женских тюрьмах
1 Диденко А. В. Расстройства личности у осуждённых в условиях исправительных учреждений (социокультуральный и адаптационный аспекты) : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Томск., 2012; Young M. H. Assault in prison and assault in prison psychiatric treatment / M. H. Young, J. V. Justice, P. Erdberg // J. Forensic Science. - 2004. - Vol. 49 (1). - P. 1-9.
2 Redlich A. D. General Pressures to Adhere to Psychiatric Treatment in the Community / A. D. Redlich, J. Monahan // International Journal of Forensic Mental Health. - 2006. - Vol. 5, № 2. - P. 125-131.
3 Soloff P. H. Psychopharmacology of borderline personality disorders / P. H. Soloff // The psychiatric clinic of North America. - 2000. - Vol. 1. - P. 169-192.
показало существенное снижение количества нарушений режима и рецидивов преступлений1.
Широкое использование в местах лишения свободы при вспышках насилия, агрессии у осуждённых психотропных препаратов ставит перед пенитенциарными психиатрами этические вопросы, например, из-за возможного применения «химической смирительной рубашки» в карательных целях, в случаях пренебрежения средовыми причинами насилия, гипердиагностики личностной патологии, недоучёта институционально-девиантных форм поведения, обусловленных тюремной субкультурой2.
Несмотря на видимую эффективность терапевтических вмешательств, возможности проведения лечения в местах лишения часто ограничены действием организационных (режимных) и бюрократических факторов. Например, противоречия между терапией и лишением свободы свойственны абсолютному большинству медицинских учреждений со строгим режимом, что заставляет называть их «антитерапевтическими» по своей сути3. В то же время персонал тюрем и исправительных учреждений при определённых
4
условиях может позитивно влиять на психическое состояние осуждённых .
В зарубежной литературе по вопросам терапии расстройств личности у осуждённых выделяют две основные проблемы. Первая - диагностика и определение границ личностной патологии. Вторая - определение связи между целями лечения, методикой лечения и его исходами, выявление наиболее эффективных терапевтических стратегий.
В отношении целей лечения осуждённых с расстройствами личности можно отметить, что они отличаются от таковых у лиц, не совершавших преступлений. В отношении преступников, отбывающих уголовные наказания, предполагается воздействие на асоциальное (социально-девиантное) поведение и его коррекцию, для обеспечения режима отбывания наказания, поддержания социально-психологической стабильности в исправительном учреждении и снижения показателей рецидива совершения преступлений после освобождения от отбывания наказания5. Некоторые авторы считают, что клинические цели лечения пациентов с расстройствами
1 Eamon K. C. Effectiveness of Anger Management Program for Women Inmates / K. C. Eamon, M. M. Munchua, J. R. Reddon // J. of Offender Rehabilitation. - 2001. - Vol. 34. - P. 45-60.
2 Семке В. Я., Аксенов М. М., Диденко А. В. Адаптация осуждённых с расстройствами личности в социальной среде исправительных учреждений // Российский психиатрический журнал. - 2009. - № 2. -С. 13-18; Gudjonsson G. H. Management of psychiatric in-patient violence: patient ethnicity and use of medication, restraint and seclusion / G. H. Gudjonsson, S. Rabe-Hesketh, G. Szmukler // British Journal of Psychiatry. - 2004. -Vol. 184. - P. 258-262.
3 Feeney A. Dangerous severe personality disorders / A. Feeney // Advanced in psychiatry treatment. -2003. - Vol. 9 (5). - P. 349-358.
4 Dvoskin J. A. On the role of correctional officers in prison mental health / J. A. Dvoskin, E. M. Spiers // Psychiatr. Q. - 2004. - Vol. 75. - P. 41-59.
5 Olver M. E. Therapeutic responses of psychopathic sexual offenders: Treatment attrition, therapeutic change, and long-term recidivism / M. E. Olver, S. C. P. Wong // J. Consulting and Clinical Psychology. - 2009. -Vol. 77 (2). - P. 328-336.
личности, достигающие улучшения психического состояния, и криминологические цели должны рассматриваться отдельно1.
Частые рецидивы преступлений как критерий эффективности лечения также вызывает возражения, поскольку даже ранняя диагностика, частые госпитализации в стационар вносят незначительный вклад в вариацию показателей рецидивизма. Установлено, что большая часть пациентов-подростков, получающих психиатрическое лечение, всё же избегает контакта с уголовной юстицией. Тем не менее, отмечена тенденция увеличения числа делинквентных поступков по мере приближения изучаемых лиц к пубертату2. Расстройства личности и криминальное поведение не всегда имеет тесную связь, поскольку участниками терапевтических программ по снижению насилия в межличностных отношениях не всегда являются аномальные личности.
По мнению Р. Блекборна, «чисто медицинский подход», основанный на устранении симптомов, а не на психотерапевтических и психологических вмешательствах, обеспечивающих личность навыками, необходимыми для избегания преступного поведения в дальнейшем, не способен решить проблему оценки эффектов лечения аномальных личностей. Ряд зарубежных авторов не относят расстройства личности к собственно психической патологии, поскольку по их мнению, личностная патология представляет собой выученные дисфункциональные поведенческие паттерны. В рамках этого подхода терапевтической целью является личностное изменение с выработкой специфических навыков совладания (копинга) с трудными
3
жизненными ситуациями, нежели достижение «полного исцеления» .
Оценка степени излечимости требует наличия чёткой грани между предсказанием эффектов лечения и оценкой восприимчивости к лечению, зависящей от восприятия лечения пациентом, нуждаемости в лечении, исходя из потребностей самого больного, мотивации к лечению, противопоказаний, доступности лечения и ресурсов социальной поддержки самого пациента. Попытки создать подобную меру оценки эффективности лечения осуждённых пока заканчиваются неудачей из-за недостаточного качества эмпирических данных.
Демонстрация эффективности лечения требует доказательств не только снижения рецидивизма, но и того, что последовало изменение опосредованных личностных переменных. Однако практически нет исследований, которые бы чётко определяли другие мишени терапии,
4
помимо асоциального поведения .
1 DRuiter C. Prevalence and Treatment of Personality Disorders in Dutch Forensic Mental Health Services / C. DRuiter, R. L. Trestman // J. Am. Acad. Psychiatry Law. - 2007. - Vol. 35, № 1. - P. 92-97.
2 Cauffman E. Predicting first time involvement in the juvenile justice system among emotionally disturbed youth receiving mental health services / E. Cauffman, S. H. Scholle, E. Mulvey, K. Kelleher // J. Psychological Services. - 2005. - Vol. 2. - P. 28-38.
3 Блэкборн Р. Психология криминального поведения. - СПб.: Питер, 2004. - 496 с.
4 Belfrage H. Treatment Effects on Forensic Psychiatric Patients Measured With the HCR-20 Violence Risk Assessment Scheme / H. Belfrage, K. S. Douglas // International Journal of Forensic Mental Health. - 2002. -Vol. 1, № 1. - P. 25-36.
Система организации терапии расстройств личности в зарубежной пенитенциарной системе состоит из двух основных форм: амбулаторной и стационарной1.
В амбулаторных учреждениях (медицинских отделениях тюрем) терапия осуществляется в дифференцированных формах: индивидуальной, групповой и системной (включающей индивидуальную и групповую формы). Амбулаторные учреждения предлагают широкий диапазон программ лечения для осуждённых с расстройствами личности, относящихся к разным группам: сексуальные преступники, совершившие особо жестокие насильственные преступления, агрессивные действия, проявляющие семейное насилие и др. С заключёнными проводится работа в рамках коррекционных программ (например, программа «Preventing Recidivism», проводимая в тюрьмах Голландии), направленных на формирование когнитивных навыков, умений решать различные проблемные ситуации некриминальным путём . Эти программы активизируются после прохождения курса психиатрического лечения и перед освобождением от отбывания наказания.
В стационарных условиях организуется работа для преступников, имеющих так называемую ограниченную вменяемость и соответственно уменьшенную ответственность. Как правило, контингент таких учреждений страдает расстройствами личности в сочетании с коморбидной патологией (зависимость от наркотиков, алкоголя, сексуальные расстройства). Длительность пребывания в данных исправительных учреждениях позволяет проводить когнитивно-поведенческие программы и поддерживающую медикаментозную терапию. Исследования показывают существенное снижение оппозиционного поведения, повышение способности контролировать гнев, но нет убедительных данных о стимуляции просоциального поведения у преступников. Исследования , проводимые в течение двух лет на контингенте осуждённых с расстройствами личности, отбывавшими наказание в тюремной больнице, с использованием в качестве контроля опросник PCL-R4 показали существенное снижение соответствия пациентов с расстройствами личности параметрам опросника. Другими словами, в лечении с использованием когнитивно-поведенческих программ наблюдалось формирование компенсации аномальных личностных черт: 39 % показали стабильное улучшение состояния, подтверждающееся данными опросника, а 27 % - улучшение по данным самоотчётов.
Таким образом, как амбулаторные, так и стационарные виды терапевтической помощи неравнозначны и должны использоваться в
1 Andrews D. A. The psychology of criminal conduct and effective treatment / D. A. Andrews / J. McGuire (Ed.) // What works: Reducing reoffending: Guidelines from research and practice. - New York: Wiley, 1995. -P. 35-62.
2 Timmerman I. G. The effects of cognitive-behavioral treatment for forensic inpatients / I. G. Timmerman, P. M. Emmelkamp // International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology. - 2005. - Vol. 49. -P. 590-606.
3 Greeven P. G. J. Personality disorders in a Dutch forensic psychiatric sample: changes with treatment / P. G. J. Greeven, C. de Ruiter // Crim. Behav. Mental Health. - 2004. - Vol. 14. - P. 280-290.
4 Hare R. D. Manual for the Revised Psychopathy Checklist / R. D. Hare. - Toronto, ON, Canada: Multi-Health Systems, 2003. - P. 84.
зависимости от выраженности клинической симптоматики, динамического состояния расстройства личности и ряда других условий.
В последние годы в зарубежной пенитенциарной психиатрии отмечается существенный интерес к применению в работе с осуждёнными с расстройствами личности диалектической поведенческой терапии, терапии замещения агрессии и схема фокусированной терапии. Данные виды терапии включают в себя интенсивное обучение и супервизорские программы; кроме того, проводятся различные контрольные исследования в рамках международных проектов, позволяющие повысить эффективность использования данных методов терапии осуждённых с личностной патологией.
Таким образом, результаты зарубежных исследований, проводимых в пенитенциарных учреждениях, позволяют высказать следующие положения: 1) терапия расстройства личности должна проводиться по строгим правилам и должна включать комплексные программы с учетом коморбидных психических расстройств (зависимости от психоактивных веществ, расстройств сексуальной сферы); 2) при оказании социальной поддержки осуждённым с расстройствами личности необходимо учитывать манипулятивные поведенческие аспекты со стороны осуждённых; 3) необходимо использование лекарственных средств в комплексной терапии, психотерапии в целях достижения раппорта с терапевтом и в социальной работе с осуждёнными; 4) «терапевтическая община» вносит позитивный вклад в компенсацию психического состояния осуждённого с расстройством личности; 5) необходимо учитывать возрастной фактор, способный влиять на возрастное снижение интенсивности проявлений симптоматики.
Проводя параллели с отечественной пенитенциарной психиатрией, к сожалению, можно констатировать, что в российской пенитенциарной системе вопросы лечения осуждённых с расстройствами личности находятся на начальных этапах своего решения. Одной из важных проблем является отсутствие финансово подкреплённых терапевтических программ для данной категории осуждённых, выполнение которых носило бы регламентированный характер как элемент индивидуальной исправительной программы осуждённого.
Другим значимым аспектом является неразвитость системы социальной поддержки осуждённого после освобождения, приводящая к декомпенсации психического состояния, совершению противоправных деяний и повторному интернированию в исправительное учреждение.
Данные литературы показывают эффективность комплексных программ, в которых психотерапия является одним из направлений. Условиями эффективной реализации подобных программ для осуждённых являются: изоляция от основной массы осуждённых на момент терапевтического воздействия, доброжелательное отношение персонала исправительного учреждения к осуждённым в сочетании с директивным и устанавливающим ограничения стилем отношений, процедуры, изменяющие
эгоцентрические и антисоциальные представления, программирование новых когнитивных и коммуникационных навыков путём просоциального моделирования и выработки социальных навыков, интенсивное лечение, состоящее из структурированных тематических модулей, а также структурированная поддержка по окончании программы.
В заключение необходимо отметить, что комплексный терапевтический подход, с обязательным учётом клинических и нейрофизиологических параметров, строгой индивидуализацией каждого случая расстройства личности, оценкой типологической личностной структуры, обеспечением комплексного влияния на отдельные звенья патогенеза, учётом сопутствующих и предрасполагающих патогенных, соматогенных и экзогенно-органических факторов, оценкой возрастной, эволютивной стадии, этапностью и последовательностью психотерапевтических и медикаментозных мероприятий, направленных на социальную реадаптацию и ресоциализацию больных, будет наиболее эффективным в работе с осуждёнными с расстройствами личности, отбывающими уголовные наказания в местах лишения свободы.
Литература
1. Блэкборн Р. Психология криминального поведения / Р. Блэкборн. - СПб.: Питер, 2004. - 496 с.
2. Диденко А. В. Расстройства личности у осуждённых в условиях исправительных учреждений (социокультуральный и адаптационный аспекты) : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / А. В. Диденко. - Томск, 2012.
3. Семке В. Я., Аксенов М. М., Диденко А. В. Адаптация осуждённых с расстройствами личности в социальной среде исправительных учреждений // Российский психиатрический журнал. - 2009. - № 2. - С. 13-18.
4. Andrews D. A. The psychology of criminal conduct and effective treatment / D. A. Andrews, J. McGuire (Ed.) // What works: Reducing reoffending: Guidelines from research and practice. - New York: Wiley, 1995. - P. 35-62.
5. Belfrage H. Treatment Effects on Forensic Psychiatric Patients Measured With the HCR-20 Violence Risk Assessment Scheme / H. Belfrage, K. S. Douglas // International Journal of Forensic Mental Health. - 2002. - Vol. 1, № 1. - P. 25-36.
6. Cauffman E. Predicting first time involvement in the juvenile justice system among emotionally disturbed youth receiving mental health services / E. Cauffman, S. H. Scholle, E. Mulvey, K. Kelleher // J. Psychological Services. - 2005. - Vol. 2. -P. 28-38.
7. DRuiter C. Prevalence and Treatment of Personality Disorders in Dutch Forensic Mental Health Services / C. DRuiter, R. L. Trestman // J. Am. Acad. Psychiatry Law.
- 2007. - Vol. 35, № 1. - P. 92-97.
8. Dvoskin J. A. On the role of correctional officers in prison mental health / J. A. Dvoskin, E. M. Spiers // Psychiatr. Q. - 2004. - Vol. 75. - P. 41-59.
9. Eamon K. C. Effectiveness of Anger Management Program for Women Inmates / K. C. Eamon, M. M. Munchua, J. R. Reddon // J. of Offender Rehabilitation. - 2001.
- Vol. 34. - P. 45-60.
10. Feeney A. Dangerous severe personality disorders / A. Feeney // Advanced in psychiatry treatment. - 2003. - Vol. 9 (5). - P. 349-358.
11. Greeven P. G. J. Personality disorders in a Dutch forensic psychiatric sample: changes with treatment / P. G. J. Greeven, C. de Ruiter // Crim. Behav. Mental Health. - 2004.
- Vol. 14. - P. 280-290.
12. Gudjonsson G. H. Management of psychiatric in-patient violence: patient ethnicity and use of medication, restraint and seclusion / G. H. Gudjonsson, S. Rabe-Hesketh, G. Szmukler // British Journal of Psychiatry. - 2004. - Vol. 184. - P. 258-262.
13. Hare R. D. Manual for the Revised Psychopathy Checklist / R. D. Hare. - Toronto, ON, Canada: Multi-Health Systems, 2003. - P. 84.
14. Marshall W. L. Sexual sadism in sexual offenders. An elusive diagnosis / W. L. Marshall, P. Kennedy // Aggression and Violent Behavior. - 2003. - Vol. 8. -P. 1-22.
15. Nijman H. Nature and antecedents of psychotic patients' crimes / H. Nijman, M. Cima, H. Merckelbach // The Journal of Forensic Psychiatry & Psychology. -2003. - Vol. 14. - P. 542-553.
16. Olver M. E. Therapeutic responses of psychopathic sexual offenders: Treatment attrition, therapeutic change, and long-term recidivism / M. E. Olver, S. C. P. Wong // J. Consulting and Clinical Psychology. - 2009. - Vol. 77 (2). - P. 328-336.
17. Redlich A. D. General Pressures to Adhere to Psychiatric Treatment in the Community / A. D. Redlich, J. Monahan // International Journal of Forensic Mental Health. - 2006. - Vol. 5, № 2. - P. 125-131.
18. Soloff P. H. Psychopharmacology of borderline personality disorders / P. H. Soloff // The psychiatric clinic of North America. - 2000. - Vol. 1. - P. 169-192.
19. Timmerman I. G. The effects of cognitive-behavioral treatment for forensic inpatients / I. G. Timmerman, P. M. Emmelkamp // International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology. - 2005. - Vol. 49. - P. 590-606.
20. Young M. H. Assault in prison and assault in prison psychiatric treatment / M. H. Young, J. V. Justice, P. Erdberg // J. Forensic Science. - 2004. - Vol. 49 (1).
- P. 1-9.
УДК 343.265
О. В. Коростылёва О НЕКОТОРЫХ ВОПРОСАХ ИСПОЛНЕНИЯ НАКАЗАНИЯ В ВИДЕ
ОГРАНИЧЕНИЯ СВОБОДЫ
O. V. Korostylyova
ABOUT SOME QUESTIONS OF AN EXECUTION OF THE PUNISHMENT IN THE FORM OF FREEDOM RESTRICTION
Рассматриваются некоторые проблемы правового регулирования и исполнения уголовного наказания в виде ограничения свободы.
Some problems of legal regulation and execution of criminal punishment in the form of freedom restriction are considered.
Ключевые слова: ограничение свободы, надзор, электронный мониторинг.
Key words: freedom restriction, supervision, electronic monitoring.
Уголовное наказание в виде ограничения свободы для российского правоприменителя - относительно новый вид наказания, так как до 2009 г. в Уголовном кодексе Российской Федерации (далее - УК РФ) под этим
