CC BY
30© ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2017 УДК 616.89+340.61/.65
Для корреспонденции
Макушкина Оксана Анатольевна - доктор медицинских наук, руководитель Отдела судебно-психиатрической профилактики ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России Адрес: 119991, ГСП-2, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: 8 (495) 637-34-10 E-mail: makushkina@serbsky.ru
Э.В. Степанова1, О.А. Макушкина2
Медицинские аспекты профилактики повторного криминального поведения осужденных к лишению свободы
Результаты оригинального исследования
1 Управление организации медико-санитарного обеспечения ФСИН России, Москва
2 ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва
Представлены результаты исследования клинико-психопатологических, криминологических и социальных характеристик осужденных к лишению свободы, в отношении которых исполняются принудительные меры медицинского характера. Установлен высокий риск их повторного противоправного поведения с учетом раннего возраста криминализации; рецидивности и тяжести совершенных преступлений. Осужденные с расстройством сексуального предпочтения в форме педофилии, расстройствами шизофренического спектра и умственной отсталостью имеют наибольшую уязвимость и недостаточные компенсаторные ресурсы для успешной адаптации в пенитенциарной среде. Полученные данные свидетельствуют о том, что принудительное наблюдение и лечение осужденных необходимо обеспечивать психиатрам во взаимодействии с режимной, оперативной, психологической и воспитательной службами уголовно-исполнительной системы для своевременного выявления признаков усиления общественной опасности и организации эффективных мер профилактики. Ключевые слова: психические расстройства, уголовно-исполнительная система, профилактика, криминальное поведение, принудительное лечение, противоправные действия, биопсихосоциальный подход, междисциплинарное взаимодействие
Je.V. Stepanova1, O.A. Makushkina2
Medical aspects of prevention of repeated criminal behavior of convicted persons to imprisonment
Original article
1 Management organizations sanitary maintenance FSIN of Russia, Moscow
2 V. Serbsky Federal Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow, Russia
Presents the research results of clinical-psychopathological, criminological and social characteristics of persons convicted to deprivation of liberty in respect of which the executed compulsory measures of a medical nature. A high risk of re illegal behavior given the early age of criminalization; recidiviste and severity of the crimes committed disorders. It is shown that prisoners with disorders of sexual preference in the form of pedophilia, schizophrenia spectrum disorders and mental retardation have the greatest vulnerability and lack of compensatory resources for successful adaptation to the prison environment. The data obtained indicate that coercive supervision and treatment of convicted persons must provide psychiatrists in collaboration with custodial, operational, and educational psychological services of the penal system for the timely detection of signs of increased public danger, the organization of effective prevention measures.
Keywords: mental disorders, penal system, prevention of criminal behavior, compulsory observation and treatment by a psychiatrist in an outpatient setting, repeated illegal actions, models of mental disorders, biopsychosocial approach, interdisciplinary interaction
Общественная опасность лиц с психическими расстройствами и методы ее профилактики являются одной из актуальных проблем и задач психиатрии [1-5]. Стратегией национальной безопасности Российской Федерации до 2020 г., утвержденной Указом Президента России от 12 мая 2009 г. № 537, к главным направлениям государственной политики в сфере обеспечения государственной и общественной безопасности на долгосрочную перспективу отнесено создание единой государственной системы профилактики преступлений, участником которой являются и медицинские организации. Оказание психиатрической помощи осужденным является важной частью превенции повторного противоправного поведения [6, 7].
С 1997 г., после вступления в действие новой редакции УК РФ, законодатель определил возможность применения к осужденным наряду с наказанием принудительного наблюдения и лечения у врача-психиатра в амбулаторных условиях (АПНЛ). Данная мера может назначаться судом лицам, которые во время совершения преступления в силу психического расстройства не могли в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими (так называемым ограниченно вменяемым) (ч. 2 ст. 22, п. «в» ч. 1 ст. 97 УК РФ). Целью ее применения является не только улучшение психического состояния или выздоровление психически больного, но, как следует из текста ст. 98 УК РФ, предупреждение совершения им новых преступлений.
Со времени введения АПНЛ научные исследования затрагивали в основном проблемы его исполнения в отношении невменяемых [8-10]. Вместе с тем ограниченно вменяемые лица существенно отличаются и в правовом, и в клиническом плане от больных, совершивших правонарушения в состоянии невменяемости. По отношению к ним необходимо формирование иной стратегии лечебно-реабилитационной работы в период исполнения АПНЛ [11-13].
В связи с этим изучение клинико-социальных характеристик осужденных к лишению свободы, которым судом назначено АПНЛ, представляется обоснованным и актуальным с позиций комплексного подхода к предупреждению повторного противоправного поведения лиц, страдающих психическими расстройствами.
Цель исследования: разработка научных подходов к повышению эффективности исполнения принудительных мер медицинского характера на основании изучения клинико-социальных характеристик осужденных к лишению свободы, которым назначено АПНЛ.
Материал и методы
Объект исследования - лица, страдающие психическими расстройствами, отбывающие уголовное
наказание в виде лишения свободы, в отношении которых исполняются принудительные меры медицинского характера (ПММХ), а также официальные статистические данные учреждений уголовно-исполнительной системы (УИС) по вопросам, подлежащим изучению в ходе исследования.
На первом этапе проанализированы организация психиатрической службы ФСИН России, существующий порядок исполнения ПММХ в учреждениях УИС, а также динамика распространенности и нозологической структуры психических расстройств у осужденных к лишению свободы. Второй этап исследования был посвящен изучению клинической, социально-демографической и криминологической характеристик осужденных к лишению свободы, находящихся на АПНЛ, анализу проводимой с ними лечебно-реабилитационной работы, а также выявлению достоверных отличий указанной категории лиц от осужденных с психическими расстройствами, которым принудительное лечение судом не назначалось. На третьем этапе сформированы научно обоснованные предложения по совершенствованию исполнения АПНЛ в исправительных учреждениях УИС.
Обследованы 633 осужденных, страдающих психическими расстройствами. В соответствии с целью и задачами исследования выделены 2 группы больных. Первая группа (основная) - 534 осужденных к лишению свободы, которым судом назначено АПНЛ, отбывающих уголовные наказания в исправительных учреждениях (ИУ) общего и строгого режима в 25 территориальных органах ФСИН России. Вторая группа (группа сравнения) включала 99 осужденных с психическими расстройствами, отбывающих уголовные наказания без назначения АПНЛ в ИУ тех же, что и основная группа, территориальных органов ФСИН России. Отбор больных обеих групп проведен методом сплошной выборки.
В работе применены клинико-психопатологичес-кий, клинико-эпидемиологический и математико-ста-тистический методы. Для оценки статистической значимости различий между основной группой и группой сравнения использовали критерий хи-ква-драт Пирсона. Вычисления проводили с помощью программ 7» с использованием таблицы
сопряженности признаков 2х2. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05. Средние значения и среднеквадратические отклонения вычислены с использованием того же пакета статистических программ.
Результаты и обсуждение
Проведенный клинико-эпидемиологический анализ заболеваемости осужденных психическими расстройствами выявил, что распространенность психических и наркологических заболеваний в учреждениях УИС значительно превышает соответ-
ствующий показатель в целом по России (например, в 2016 г. доля таких больных среди осужденных составляла 18,3%). В связи с тем что лица с тяжелыми психическимизаболеваниями на этапе судебно-пси-хиатрических экспертиз и судебного разбирательства признаются невменяемыми и освобождаются от уголовной ответственности, нозологическая характеристика психических расстройств у осужденных в местах лишения свободы существенно отличается от популяционных показателей. Данное отличие обусловлено также особенностями контингента правонарушителей. Наиболее распространенными являются: психические расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (58,1%), органические психические расстройства (14,5%), расстройства личности (10,5%) и умственная отсталость (8,2%). Принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях на начало 2016 г. в учреждениях УИС исполнялось в отношении 697 больных, среди которых 76 страдали расстройством сексуального предпочтения в форме педофилии.
По результатам обследования 534 больных, находящихся на АПНЛ, установлено, что большая часть из них - лица в возрасте от 20 до 40 лет (64,6%), средний возраст составил 35,5±12,4 года. Своего рода биологической предпосылкой их психического неблагополучия являлась наследственная отягощенность психическими расстройствами и болезнями зависимости, выявленная у 32,8% обследованных. Распространенными были экзогенные воздействия (травмы головы, нейроинфекции и интоксикации), перенесенные в детском, подростковом и юношеском возрасте (75,3%); отставание в психомоторном и речевом развитии (30,3%). По данным параметрам установлены достоверные различия с группой сравнения (/><0,05).
Развитие осужденных к лишению свободы, которым судом назначено АПНЛ, проходило по большей части в неблагоприятной социальной среде, оказавшей влияние на формирование патологических черт личности и психических расстройств. Распространенными в их семьях были зависимость от алкоголя и наркотических средств (32,7%); привлечение к уголовной ответственности родителей и близких родственников (22,2%); конфликты, физическое насилие (24,4%); противоречивое непоследовательное воспитательное воздействие (20,8%); использование жестоких мер наказания (12,9%). Ситуация развития осужденных из группы сравнения имела сходные характеристики.
Проведенное исследование показало преобладание среди обследованных, находящихся на АПНЛ, лиц с низким образовательным уровнем, не имеющих специальности (51,4%). В период, предшествующий совершению правонарушения, многие из них были социально дезадаптированы. Только у 13,1% была собственная семья, 67,8% ни-
когда не состояли в браке. Преимущественное большинство испытывали значительные материальные затруднения. Преобладающим типом их трудовой занятости был неквалифицированный труд, каждый десятый (12,9%) являлся безработным. До осуждения и лишения свободы жилищные условия 24,9% были неудовлетворительными, при этом 5,8% не имели определенного места жительства. Аналогичные неблагоприятные характеристики социальной адаптации имели лица из группы сравнения, при этом жилищное неблагополучие было более выраженным в основной группе (р<0,05). Очевидно, что для повышения эффективности предупреждения повторных правонарушений необходимо учесть высокий уровень трудовой и семейной дезадаптации, отсутствие профессии у большого числа обследованных, что определяет вектор реабилитационного воздействия.
Полученные данные свидетельствуют о том, что осужденные, находящиеся на АПНЛ в учреждениях УИС, - это неблагополучный в криминологическом плане контингент лиц, учитывая ранний возраст криминализации (76,6%), повторность (58,1%) и тяжесть совершенных преступлений. Правонарушения против жизни и здоровья, половой неприкосновенности и половой свободы граждан составляли 66,3% в их структуре. При этом доля преступлений против собственности не превышала 1/4 (24,3%). Эти факторы являются свидетельством высокой социальной опасности, риска повторного противоправного поведения и должны учитываться при исполнении АПНЛ.
Криминологические характеристики имели значимые различия в сравниваемых группах. Среди осужденных, которым АПНЛ не назначалось, было достоверно меньше ранее судимых (р<0,05); структура совершенных ими преступлений отличалась менее тяжким составом (р<0,05).
Анализ клинико-психопатологических особенностей психических заболеваний у лиц, которым назначено АПНЛ, показал преобладание в их нозологической структуре органических психических расстройств (ОПР) (40,2%), легкой степени умственной отсталости (29,9%), расстройств личности и поведения в зрелом возрасте (19,0%), а также высокую распространенность коморбидной основному психическому заболеванию зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) (17,2%).
Установлены статистически достоверные различия нозологической характеристики психических расстройств у осужденных, находящихся на АПНЛ, и лиц с психическими расстройствами, которым принудительное лечение не назначалось. Так, при преобладании в основной группе ОПР (40,2%), их доля в группе сравнения составляла лишь 9,1%. Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте, напротив, доминировали в структуре психической патологии осужденных из группы сравнения,
составив 70,7%. Вероятно, столь выраженная разница в диагностической структуре заболеваний осужденных отражает сформировавшийся экспертный подход к рекомендации применения ст. 22 УК РФ («ограниченная вменяемость») и назначению АПНЛ этой категории лиц.
Распространенными у осужденных с органическими психическими расстройствами из основной группы были эксплозивный и астенический варианты психоорганического синдрома с церебрастени-ческими, когнитивными и эмоционально-волевыми нарушениями, достаточно устойчивыми, повторяющимися нарушениями поведения. Органически обусловленная эмоционально-волевая неустойчивость, эксплозивность, импульсивность, пси-хопатоподобные нарушения со склонностью к агрессивным формам реагирования, когнитивные расстройства со снижением порога чувствительности к неблагоприятным воздействиям, недостаточностью прогностических функций, слабостью мотивации, трудностями волевого контроля над поступками (в части случаев (20,5%) в сочетании с зависимостью от ПАВ) ограничивали способность лиц с ОПР к произвольной регуляции своего поведения.
В процессе исследования выявлено преобладание в нозологической группе ОПР у осужденных, находившихся на АПНЛ, органических расстройств личности (92,1%). Результаты проведенного анализа позволили выделить характерные для пенитенциарной среды варианты их декомпенсации. Наиболее распространенная декомпенсация психического состояния, которая была обозначена нами как эксплозивно-дисфорическая, отмечалась у большей части обследованных (74,7%) и характеризовалась выходящими на первый план в клинической картине аффективными нарушениями в виде преобладающего сниженного фона настроения с дисфорическим оттенком. Протестные формы поведения осужденных проявлялись в виде вспышек раздражения, гнева, ярости с агрессией и разрушительными действиями, импульсивно совершаемых актов членовредительства с нанесением поверхностных самопорезов, объявлением голодовок, демонстрацией попыток суицида. Высокая вероятность совершения ауто- и гете-роагрессивных действий, выраженные нарушения поведения в ряде случаев требовали проведения психофармакотерапии и психологической коррекции в условиях психиатрического стационара.
Психогенная субпсихотическая декомпенсация психического состояния была представлена существенно реже (10,6%) и носила характер реактивных психогенно обусловленных субпсихотических проявлений, возникающих на фоне депрессивного или тревожно-депрессивного аффекта. После психогенной травматизации при нарастании аффективных нарушений возникал страх за свою жизнь.
Все происходящее осужденные воспринимали сквозь призму сверхценного враждебного отношения окружающих. У них появлялись мысли о том, что окружающие «что-то замышляют», «подозрительно шепчутся», на высоте переживаний могли возникать транзиторные расстройства восприятия, содержание которых соответствовало актуальной ситуации пенитенциарного стресса. Их сочетание с аффективными нарушениями депрессивного регистра обусловливало необходимость проведения психофармакотерапии.
Результаты клинико-динамического наблюдения свидетельствуют о необходимости учета указанных особенностей при реализации АПНЛ и прогнозировании поведения осужденных с органическим расстройством личности в местах лишения свободы.
В результате исследования установлено, что клиническая картина умственной отсталости у осужденных, в отношении которых исполняется АПНЛ, определяется легкой степенью интеллектуальной недостаточности, эмоционально-волевыми и поведенческими нарушениями. Недоразвитие познавательных способностей характеризовалось затруднениями в оперировании абстрактными понятиями, непродуктивностью, конкретностью мышления, нарушением процессов обобщения и выделения существенного признака, установления связей между явлениями, замедленностью, инертностью психических процессов, некоторым нарушением прогностических функций. Это определяло невысокий запас знаний, повышенную внушаемость при сохраняющейся способности общей критической оценки происходящих событий. Эмоционально-волевая сфера характеризовалась незрелостью эмоционально-волевого реагирования. Волевые расстройства проявлялись слабостью мотивации, склонностью к выработке асоциальных поведенческих стереотипов. Все это в совокупности ограничивало способность лиц с умственной отсталостью контролировать свое поведение и организовать его сообразно условиям ИУ. Нарушения режима, конфликты с персоналом и заключенными, дистимия или расстройства адаптации в период отбывания наказания имели место у преимущественного большинства (65,6%) осужденных с данной патологией.
Обращает на себя внимание, что распространенными клиническими формами личностной патологии осужденных, находящихся на АПНЛ, были импульсивный тип эмоционально-неустойчивого расстройства личности (73,6%) и смешанное расстройство личности (12,5%), которые практически у каждого третьего больного (30,6%) сочетались с зависимостью от ПАВ. В группе сравнения наиболее распространены были диссоциальное расстройство личности и пограничный тип эмоционально-неустойчивого расстройства личности.
Проведенное исследование показало, что повышенная возбудимость, агрессивность, конфликтность, склонность к доминированию и лидерству, аффективная неустойчивость, взрывчатость с импульсивностью, пренебрежение чувствами и интересами других людей, склонность к совершению необдуманных поступков являлись отличительными характеристиками обследованных, в отношении которых исполнялось АПНЛ. Эти характеристики определяли низкую толерантность к фрустрации, неадаптивные способы решения межличностных проблем, нарушение регуляции поведения со склонностью к агрессии и аутоагрессии. На адаптацию лиц с данным видом патологии в ИУ существенное влияние оказывали имеющийся у них патологический склад личности, эмоционально-волевые расстройства и нарушения прогностических функций, влияющие на выбор вариантов межличностного общения, оценку фрустрирующих ситуаций и их разрешение.
Установлено, что при поступлении в ИУ все осужденные с расстройством сексуального предпочтения в форме педофилии испытывали тревогу, страх перед будущим. У них выявлялись сниженное настроение (72,4%), аффективная лабильность (58,6%), нарушения сна (55,2%), суицидальные мысли (27,6%). Обращает на себя внимание значительная распространенность (62,1%) нарушений преимущественно церебрального атеросклероти-ческого и алкогольного генеза по типу энцефалопа-тических расстройств.
За период отбывания наказания все они перенесли дистрессовые реакции в виде нарушений адаптации, психогенно обусловленных субдепрессивных переживаний, суицидальных намерений (75,9%) и суицидальных попыток (13,8%). Последние были связаны не с расстройством сексуального предпочтения, а с проблемой так называемых стра-тов - узких субкультуральных взаимоотношений, принятых в уголовной среде. Большинство обследованных (89,6%) имели низкий социальный статус в пенитенциарной системе.
В процессе наблюдения выявлялись переживания, связанные с основным квалификационным признаком состояния, - педофилия. Наличие критики к состоянию и содеянным правонарушениям со смещением в прошлое переживаний и постепенной их дезактуализацией позволяло оценить эти нарушения преимущественно как эгодистони-ческие в 89,6% случаев. У 10,3% осужденных отмечены достаточно стойкие нарушения критики, непонимание состояния парафилии как поведенческой и психосексуальной девиации. Также имела место их дезадаптация в пенитенциарных условиях в виде пассивно-подчиняемой модели поведения, зависимой от доминирующих и притесняющих окружающих. С большой долей вероятности в этих наблюдениях собственно педофилия недостаточ-
но осознавалась и могла быть квалифицирована как эгосинтоническое нарушение, в нашем понимании «спаянное» с личностной структурой, не осознаваемое как чуждое нарушение сферы влечений.
Проведенный анализ показал, что терапия ан-тиандрогенными препаратами в отношении этих лиц не осуществлялась. Во всех случаях проводилась психологическая коррекция, направленная на основной психосексуальный компонент расстройства сферы влечений. Полученные результаты позволяют в перспективе наметить внедрение терапии антиандрогенами, решение проблемы приобретения достаточно дорогостоящих лекарственных препаратов для медучреждений ФСИН. Возможно, на ведомственном уровне понадобится разработать модель исполнения АПНЛ в отношении осужденных с расстройствами сексуального предпочтения и стандарт оказания медицинской помощи при данной нозологии.
В процессе исследования получены данные об отсутствии психопатологической симптоматики психотического уровня у осужденных с расстройствами шизофренического спектра. Характерными для их психического состояния являлись недостаточная дифференцированность эмоциональных проявлений, незначительные изменения ассоциативного процесса, снижение синтонности и эмпатии, формальность контакта, аффективные колебания, сочетающиеся со специфическими для шизофрении нарушениями мышления. В клинической картине распространены аффективные и неврозоподобные нарушения в виде тревожно-депрессивных, астено-депрессивных, астеноцефалгических проявлений и их сочетания. Все осужденные с расстройствами шизофренического спектра испытывали сложности в адаптации, в установлении межличностных взаимоотношений в период отбывания наказания.
В результате анализа адаптации в ИУ лиц, находящихся на АПНЛ, установлено, что каждый десятый (9,9%) не поддерживал взаимоотношений с другими осужденными; более 30,0% испытывали сложности адаптационного характера в пенитенциарной среде преимущественно по причине эмоциональной неустойчивости, конфликтности, неспособности соблюдать групповые нормы поведения. Большинство (62,7%) не были вовлечены в трудовые процессы; более 1/3 (39,7%) нарушали режим отбывания наказания, порядка 10,0% являлись его «злостными» нарушителями. При этом установлено, что лица из группы сравнения были лучше адаптированы в ИУ - 87,9% из них были задействованы в трудовых процессах (р<0,05). У них было меньше нарушений режима содержания в виде хулиганства, угроз, оскорбления и неповиновения администрации ИУ, отказов от трудовой занятости (р<0,05).
Анализ лечебно-реабилитационной работы, проводимой в период исполнения АПНЛ, установил назначение коротких курсов психофармакотерапии
преимущественно с целью регуляции эмоционального фона (52,2%) и седации (51,5%) при недостаточном (с учетом клинической характеристики психических расстройств) психологическом коррек-ционном воздействии (55,8%). Иные формы реабилитационной работы включали трудовую занятость (37,3%), получение образования (26,6%) и помощь в выборе профессии (6,5%).
По результатам проведенного исследования разработан порядок исполнения АПНЛ в учреждениях УИС, подготовлены соответствующие методические рекомендации. Для определения клинико-психопатологических «мишеней» лечебно-реабилитационной работы сформированы нозоспецифичные клинические модели психических расстройств у осужденных, в отношении которых исполняется АПНЛ.
Модель органического расстройства личности определяется достаточно устойчивыми, повторяющимися нарушениями поведения на фоне органической и личностной патологии. Это сочетание органически обусловленных аффективных нарушений с эмоциональной лабильностью, эксплозив-ностью, импульсивностью, психопатоподобными расстройствами со склонностью к агрессивным формам реагирования, а также когнитивными нарушениями и церебрастенией со снижением порога чувствительности к неблагоприятным воздействиям, недостаточностью прогностических функций, слабостью мотивации, трудностями волевого контроля над поступками.
Такие больные нуждаются как в патогенетической терапии церебральной органической патологии, так и в психофармакотерапии эмоциональных расстройств (в зависимости от их характера препаратами выбора могут быть антидепрессанты, нор-мотимики, анксиолитики) и нарушений поведения с назначением нейролептиков-корректоров поведения. Психологическую коррекционную работу целесообразно направлять на выработку социально приемлемых способов выхода из ситуации фрустрации, отказ от употребления ПАВ, формирование трудовых навыков и просоциальных поведенческих стереотипов, повышение когнитивного функционирования и социальной адаптации.
Модель умственной отсталости. В ее основе -интеллектуальная недостаточность со слабостью мотивации, ограничением эмоционально-волевого регулирования и контроля над поведением, способности прогнозировать последствия совершаемых действий на фоне когнитивного дефицита; с достаточно устойчивыми, повторяющимися поведенческими девиациями; снижением адаптационных способностей, аффективной лабильностью, повышенной восприимчивостью к неблагоприятным психогенным воздействиям.
Лечебно-реабилитационную работу целесообразно направлять на обеспечение контроля над пове-
дением, адаптации к условиям пенитенциарной системы; формирование просоциальных поведенческих стереотипов; отказ от употребления ПАВ; развитие трудовых навыков. При необходимости - назначение анксиолитиков, антидепрессантов и нейролептиков в целях купирования эмоциональных и поведенческих нарушений.
Модель расстройства личности. Определяется клиническими характеристиками эмоционально неустойчивого расстройства личности с нарушениями эмоциональной сферы и прогностических функций с лабильностью аффекта, эксплозивностью, повышенной раздражительностью, возбудимостью и импульсивностью с низкой толерантностью к фрустрации, неадаптивными способами решения межличностных проблем, склонностью к агрессивным формам поведения и нарушением его регуляции.
Целесообразно проведение психотерапевтической, психокоррекционной работы, направленной на повышение уровня контроля над поведением, стрессоустойчивости, формирование просоциальных поведенческих стереотипов, повышение уровня социальной адаптации, отказ от употребления ПАВ. При декомпенсации личностной патологии - купирование эмоциональных и поведенческих нарушений назначением нейролептиков-корректоров поведения, антидепрессантов и анксиолитиков.
В основе модели расстройства сексуального предпочтения в форме педофилии - патология сферы влечения с аффективной лабильностью; дистрессовые реакции - нарушения адаптации, психогенно обусловленные депрессивные и субдепрессивные переживания, суицидальные намерения и суицидальные попытки, связанные не с проблемой сексуального предпочтения, а с субкультуральными взаимоотношениями, принятыми в уголовной среде, с притеснением осужденных по сексуальным делам, совершенным в отношении несовершеннолетних.
Работу при исполнении АПНЛ целесообразно направлять на основной психосексуальный компонент нарушения сферы влечений в виде расстройства сексуального предпочтения (педофилия). Показана коррекционная поведенческая психотерапия, в части случаев - назначение антиандро-генных препаратов. Важным аспектом является достижение адаптации осужденного в ИУ. При пси-хокоррекционных сессиях необходимо учитывать не только расстройство сексуального предпочтения, но и депрессивный,субдепрессивный статусы.
Модель пациентов с зависимостью от психоактивных веществ определяется химической зависимостью с повторяющимися эмоционально-волевыми и поведенческими нарушениями (химический аддиктивно-поведенческий паттерн). Ее характеристика в пенитенциарной системе определяется у части осужденных ремиссией в условиях, исключающих возможность потребления ПАВ, у других - синдромом патологического влечения
к ПАВ. Клинической характеристикой являются эмоционально-волевые нарушения и астеническая симптоматика.
Основная задача в период исполнения АПНЛ - фармакотерапия аффективных расстройств и формирование установки на отказ от употребления ПАВ. Целесообразно включать осужденных в программы лечебно-реабилитационной работы, направленные на преодоление зависимого поведения, которые реализуются в учреждениях УИС в отношении лиц, подлежащих обязательному лечению от алкоголизма и наркомании.
Характерными для модели расстройств шизофренического спектра являются астенодефицитар-ная симптоматика, специфическая для шизофрении патология мышления, аффективные и неврозопо-добные проявления, предопределяющие нарушения адаптации в пенитенциарной системе. В ее основе неразвернутая либо остаточная симптоматика малопрогредиентного процесса или состояние ремиссии эндогенного заболевания с недостаточной дифференцированностью эмоциональных проявлений, незначительными изменениями ассоциативного процесса, снижением синтонности и эмпатии, формальностью контакта, аффективными колебаниями.
Исполнение АПНЛ таких осужденных включает психообразование, тренинги социального функционирования и межличностного общения, формирование приверженности лечению и наблюдению у психиатра, фармакотерапию эмоциональных и не-врозоподобных нарушений.
Заключение
Установленные в ходе исследования клинико-пси-хопатологические особенности психических расстройств, высокая распространенность нарушений эмоциональной сферы и поведения, дезадаптив-ных реакций в пенитенциарной системе у осужденных к лишению свободы, которым назначено АПНЛ, определяют необходимость реализации биопсихосоциального подхода к оказанию помощи, включающего наряду с психофармакотерапией психотерапевтическую и психокоррекционную работу. Целесообразность его использования обусловлена также полифакториальным генезом общественной опасности психически больных, высоким значением, не только клинических, личностных и социальных параметров, что подтверждают результаты
проведенного нами исследования в отношении «ограниченно вменяемых» лиц. Это определяет важность применения личностно ориентированной индивидуальной, групповой психотерапии; психообразовательных программ, с помощью которых осужденным представляется информация о психических расстройствах, болезнях зависимости, позволяющая им понять свое состояние, своевременно распознавать и контролировать отдельные болезненные проявления и симптомы, формируется приверженность лечению.
Осужденные, в отношении которых исполняется АПНЛ, относятся к категории лиц со склонностью к повторному противоправному поведению, учитывая ранний возраст криминализации, повторность и тяжесть совершенных преступлений; высокую распространенность у них зависимости от психоактивных веществ. Эмоционально-волевая неустойчивость, эксплозивность, импульсивность, психопатоподобные нарушения со склонностью к агрессивным формам реагирования, когнитивные расстройства и интеллектуальная дефици-тарность со снижением порога чувствительности к неблагоприятным воздействиям, недостаточностью прогностических функций, слабостью мотивации, в некоторых случаях трудностями волевого контроля над поступками - все эти качества ограничивают способность к произвольной регуляции своего поведения, повышают риск повторного совершения правонарушения, что необходимо учитывать при исполнении АПНЛ.
Сформированные по результатам исследования нозоспецифичные клинические модели психических расстройств у осужденных к лишению свободы, которым назначено АПНЛ, корреспондируют с их «ограниченной вменяемостью» в период совершения правонарушения и при отсутствии лечебно-реабилитационной работы будут повышать риск рецидива противоправного поведения.
С учетом установленных клинических и криминологических характеристик медицинские работники должны обеспечивать исполнение АПНЛ во взаимодействии с режимной, оперативной, психологической и воспитательной службами УИС для своевременного выявления признаков усиления общественной опасности осужденных, организации лечебно-реабилитационных и социально-воспитательных мероприятий, направленных на ее профилактику.
Сведения об авторах
Степанова Эльвира Вячеславовна - главный психиатр Управления организации медико-санитарного обеспечения ФСИН России, ведущий специалист Отдела судебно-психиатрической профилактики ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: stepanova434@yandex.ru
Макушкина Оксана Анатольевна - доктор медицинских наук, руководитель Отдела судебно-психиатриче-ской профилактики ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: makushkina@serbsky.ru
Литература
1. Морозов Г.В., Шостакович Б.В. Теоретические и методические вопросы профилактики общественно опасных действий психически больных // Меры медицинского характера в системе профилактики общественно опасных действий психически больных. М., 1987. С. 3-24.
2. Сафуанов Ф.С. Психология криминальной агрессии. М., 2003. 300 с.
3. Трешутин В.А., Голдобина О.А., Щепин В.0. Тенденции психического здоровья населения крупного агропромышленного региона // Социальная гигиена, история медицины и управление здравоохранением. 2003. № 4. С. 11-17
4. Дмитриева Т.Б. Проблемы и перспективы судебно-психиатри-ческой службы в Российской Федерации // Рос. психиатр. журн. 2006. № 2. С. 4-9.
5. Макушкина О.А., Анисимова Т.Г., Макушкин Е.В. Проблема оценки риска опасности лиц, страдающих психическими расстройствами // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014. Т. 114, № 11-1. С. 111-115.
6. Семке В.Я., Гусев С.И., Снегирева Г.Я. Пенитенциарная психология и психопатология: руководство: В 2-х т. / под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Я. Семке, А.С. Кононца. Москва-Томск-Кемерово, 2007. Т. 1. 576 с.
7. Полубинская С.В., Макушкина О.А. Организационные и правовые проблемы исполнения принудительного наблюдения и лечения у врача-психиатра в амбулаторных условиях // Социальная и клиническая психиатрия. 2014. Т. 24, № 3. С. 90-95.
8. Абрамов С.В. Клинико-социальная характеристика невменяемых, направленных на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2004. 25 с.
9. Горинов В.В., Баева А.С. Судебно-психиатрическая оценка расстройств личности (проблема невменяемости и «ограниченной вменяемости») // Психическое здоровье. 2011. Т. 9, № 7 (62). С. 87-91.
10. Макушкина О.А., Голланд В.Б., Яхимович Л.А. Значение мер медицинского характера в системе профилактики общественно опасных действий психически больных // Рос. психиатр. журн. 2013. № 4. С. 20-26.
11. Вандыш-Бубко В.В. Некоторые актуальные проблемы освоения ограниченной вменяемости в судебной психиатрии // В сборнике: Судебная психиатрия. Методические и организационные проблемы современной судебно-психиатрической практики / под ред. акад. РАМН Т.Б. Дмитриевой. М., 2004. С. 17-29.
12. Горинов В.В., Васюков С.А., Данилова С.В., Ушакова И.М., Баева А.С. Ограниченная вменяемость при расстройствах личности: Методические рекомендации. М.: ГНЦ ССП им. В.П. Сербского Минздрава России. 2011. 25 с.
13. Ткаченко А.А., Введенский Г.Е., Дворянчиков Н.В. Судебная сексология. Изд. 2-е, испр. и доп. М.: БИНОМ, 2015. 648 с.
References
1. Morozov G.V., SHostakovich B.V. [Theoretical and methodological issues of prevention of socially dangerous actions of the mentally ill]. In: [Medical measures in the system of prevention of socially dangerous actions of the mentally ill]. Moscow, 1987: 3-24. (in Russian)
2. Safuanov F.S. [The psychology of criminal aggression]. Moscow, 2003: 300 p. (in Russian)
3. Treshutin V.A., Goldobina O.A., Shchepin V.O. [Trends of mental health of the population of a big agro-industrial region]. Sotsial'naya gigiena, istoriya meditsiny i upravlenie zdravookhraneniem [Social Hygiene, History of Medicine and Health Care Management]. 2003; 4: 11-7. (in Russian)
4. Dmitrieva T.B. [Problems and prospects of forensic psychiatric services in the Russian Federation]. Rossijskij psihiatricheskij zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2006;(2): 4-9. (in Russian)
5. Makushkina O.A., Anisimova T.G., Makushkin E.V. [Problems of risk assessment of dangerous actions in people with mental disorders]. Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S.S. Korsakova [S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry]. 2014;(11): 65-9. (in Russian)
6. Semke V.YA., Gusev S.I., Snegireva G.YA. [Penitentiary psychology and psychopathology: a guide in two volumes]. Moscow-Tomsk-Kemerovo, 2007;(1): 576 p. (in Russian)
7. Polubinskaya S.V., Makushkina O.A. [Organizational and legal problems of application of compulsory observation and treatment at the psychiatrist
in an outpatient setting]. Social'naya i klinicheskaya psihiatriya. [Journal Social and clinical psychiatry]. 2014;(3): 90-5. (in Russian)
8. Abramov S.V. [Clinical and social characteristics of insane, to forced outpatient supervision and treatment by a psychiatrist]. Avtoref. dis. kand. med. nauk. Moscow, 2004: 25 p. (in Russian)
9. Gorinov V.V., Baeva A.S. [Forensic psychiatric assessment of personality disorders (the problem of insanity and "diminished responsibility")]. Psihicheskoe zdorov'e. [Russian Journal of Mental health]. 2011;7(62): 87-91. (in Russian)
10. Makushkina O.A., Golland V.B., Yakhimovich L A. [The value of medical measures in the system of prevention of socially dangerous actions of the mentally ill]. Rossijskij psihiatricheskij zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2013;(4):20-6. (in Russian)
11. Vandysh-Bubko V.V. [Some actual problems of development of diminished responsibility in forensic psychiatry]. In: [Forensic psychiatry. Methodological and organizational problems of modern forensic practice]. Moscow, 2004;148-66. (in Russian)
12. Gorinov V.V., Vasyukov S.A., Danilova S.V., Ushakova I.M., Baeva A.S. [Limited sanity with personality disorders]. Moscow, 2011 ;25 p. (in Russian)
13. Tkachenko A.A., Vvedenskij G.E., Dvoryanchikov N.V. [Forensic sexology. Ed. 2nd, revised and enlarged]. Moscow, 2015;648 p. (in Russian)
