CC BY
130СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
© О.А. Макушкина, Л.А. Яхимович, 2014 УДК 615.86
Для корреспонденции
Макушкина Оксана Анатольевна - доктор медицинских наук, руководитель Отдела судебно-психиатрической профилактики ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-34-10 Е-таИ: makushkina@serbsky.ru
О.А. Макушкина, Л.А. Яхимович
Повторные общественно опасные действия лиц, страдающих психическими расстройствами: проблемы профилактики
Repeated socially dangerous acts of mentally ill: challenges for prevention
O.A. Makushkina, L.A. Yakhimovich
The paper focuses on the problem of compulsory treatment of mentally ill patients with a record of repeat socially dangerous acts and subject to release from criminal responsibility. Reviewed are issues pertaining to evaluation of potential social danger posed by such patients and the application of coercive medical measures. Special emphasis is placed on the development of criteria for a differentiated approach to making a decision to change or cancel the compulsory treatment given the anamnesis and socio-psychological profile of patients, dynamics of their mental state as a result of previously performed medical and rehabilitation measures. Key words: prevention of public danger; persons suffering from mental disorders; socially dangerous acts; compulsory measures of medical nature
ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной
психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва
The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
Статья посвящена проблеме принудительного лечения психически больных, совершивших повторные общественно опасные действия и подлежащих освобождению от уголовной ответственности. Рассмотрены вопросы оценки потенциальной общественной опасности таких больных, применения к ним принудительных мер медицинского характера. Особое внимание уделено критериям дифференцированного подхода к принятию решения об изменении либо отмене принудительного лечения с учетом анамнеза и социально-психологических особенностей больных, динамики их психического состояния в результате проведенных лечебно-реабилитационных мероприятий.
Ключевые слова: профилактика общественной опасности; лица, страдающие психическими расстройствами; общественно опасные действия; принудительные меры медицинского характера
Одной из актуальных проблем современной психиатрии является профилактика общественной опасности психически больных. Последнее во многом определяется резонансными правонарушениями, широко освещаемыми в средствах массовой информации (СМИ), участниками которых были лица, состоящие под наблюдением в психиатрической службе. По своему характеру общественно опасные действия (ООД) психически больных отличаются от преступлений психически здоровых лиц в основном за счет более высокой доли наиболее тяжких деяний, связанных с физической агрессией [9, 17], что во многом определяет их социальное значение.
Важными показателями, позволяющими судить об эффективности работы психиатрической службы по предупреждению ООД лиц, страдающих психическими расстройствами, принято считать данные
4
О.А. Макушкина, Л.А. Яхимович
о количестве повторных деяний, совершаемых больными, к которым уже применялись принудительные меры медицинского характера (ПММХ), а также о продолжительности так называемого интервала рецидива, т.е. периода между окончанием принудительного лечения (ПЛ) и повторным ООД.
Профилактика рецидивов общественно опасных действий психически больных приобретает все большее значение, при этом основная нагрузка приходится на стационарные медицинские организации, оказывающие психиатрическую помощь, важное место среди которых занимают психиатрические больницы специализированного типа с интенсивным наблюдением (ПБСТИН), где аккумулируются особо опасные пациенты, в том числе совершившие повторные ООД. Показанием для направления в ПБСТИН в соответствии с ч. 4 ст. 101 УК РФ является обусловленная психическим состоянием особая опасность больного для себя или других лиц, когда требуется постоянное и интенсивное наблюдение. Под особой опасностью лица, страдающего тяжелым психическим расстройством, следует понимать вероятность совершения деяний, отнесенных Уголовным кодексом к категории особо тяжких, а также систематическое совершение ООД, несмотря на применявшиеся в прошлом медицинские меры. Кроме того, в такие больницы направляются лица, психическое состояние которых сопровождается расстройствами поведения, делающими невозможным их содержание и лечение без постоянного и интенсивного наблюдения. Данный вид наблюдения обеспечивается в ПБСТИН медицинским персоналом при участии сотрудников ФСИН России.
Специальные исследования, посвященные изучению контингента больных с рецидивами ООД, находившихся на ПЛ в ПБСТИН, немногочисленны [5, 10, 16, 18]. Недостаточно освещенными в литературе остаются такие вопросы, как психопатологические механизмы повторных ООД, оценка эффективности мер медицинского характера, проблема профилактики особо опасного поведения больных.
Данные о количестве пациентов, совершивших после прекращения ПЛ повторные ООД, несколько различаются в зависимости от контингента обследуемых, территорий и изучаемого периода. Так, в ряде работ отмечалось, что около 70% повторных ООД совершаются в течение 2 лет после прекращения ПЛ в больнице со строгим наблюдением [1]. Согласно исследованиям Ф.В. Кондратьева (1983) [6], в первый год после выписки из психиатрического стационара со строгим наблюдением повторные ООД наблюдались у 42% больных, в последующие 3 года - еще у 49% пациентов. М.М. Мальцева, В.П. Котов (1995) [13] на основании анализа собственных данных указывали, что 66% больных, находившихся на принудительном лечении, совершали повторные ООД в течение
8 лет, из них 40% - в течение первого года после его прекращения; больные с повторными ООД составляли 56,6% среди контингента больниц со строгим наблюдением.
Существуют разные мнения по поводу наличия взаимосвязи между кратностью совершения и тяжестью ООД. Так, Б.В. Семенов (1984) [15] считал, что при повторном ООД возрастают общественная опасность больного и тяжесть совершенного деяния. Данные же М.М. Мальцевой и В.П. Котова (1995) [13] указывали на возрастание доли имущественных и уменьшение тяжести агрессивных деликтов, что, впрочем, не дает оснований считать, что степень общественной опасности таких пациентов снизилась.
Большое число повторных ООД психически больных исследователи, с одной стороны, связывают с несовершенством и недостаточностью мер вторичной профилактики, с другой - указывают на влияние патоморфоза психических заболеваний, изменение клинико-социальных характеристик психически больных, совершающих опасные действия, что требует соответствующей перестройки организационной структуры ПММХ [12, 17]. Конкретизируя причины недостаточной эффективности ПЛ, ряд авторов [2, 6, 9, 14] отмечали недостатки в организации стационарного и диспансерного звеньев психиатрической помощи, затруднения в проведении необходимых социально-реабилитационных мероприятий [11].
Многолетнее изучение влияния тех или иных психопатологических синдромов на формирование опасных тенденций у психически больных позволило выделить ряд наиболее криминогенных. Большинство исследователей [7, 13] пришли к заключению, что в возникновении стойких асоциальных тенденций, способствующих реализации повторных ООД, ведущая роль принадлежит негативной и пси-хопатоподобной симптоматике. Наряду с изучением отдельных нозологических форм и симптомоком-плексов большое внимание уделялось различным факторам, которые могут быть охарактеризованы как условия совершения ООД. Так, по мнению многих исследователей, большое значение в генезе общественной опасности имеют преморбидные личностные особенности (характерологические и социально-психологические).
Нельзя не отметить, что современные положения относительно причин и условий совершения психически больными повторных ООД доказывают перспективность системного подхода к их изучению, позволяющего в единстве рассматривать разные факторы риска («синдром-личность-ситуация») [6], их иерархическое распределение и динамику, что дает возможность в рамках психопатологического состояния, имевшего место ко времени совершения ООД, выделить основное, наиболее криминогенное звено. Соотнесение психопатологического меха-
Ф
Российский психиатрический журнал № 2, 2014
5
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
низма ООД [9, 13] с лечебно-профилактическими мероприятиями, проводившимися больному, может послужить основой оценки их эффективности.
Отмечая различия в природе однократных и повторных ООД психически больных, судебные психиатры разрабатывают дифференцированные подходы к их профилактике. При этом важное значение придается всем аспектам лечебно-профилактической работы: выбору вида ПММХ, срокам его проведения, предпочтительности той или иной терапевтической и реабилитационной тактики, показаниям к отмене или изменению вида ПЛ, особенностям диспансерного наблюдения и др.
В данной работе представлены результаты анализа разных аспектов системы профилактики повторных ООД лиц, страдающих психическими расстройствами. Использованы данные Государственных статистических отчетов за 2006-2012 гг. по России и субъектам Российской Федерации: «Сведения о контингентах больных с психическими расстройствами, находящихся под активным диспансерным наблюдением и на принудительном лечении» (отчетная форма № 36-ПЛ); результаты анализа 155 заключений судебно-психиатричес-ких экспертных комиссий в части обоснованности выбора ПММХ; данные обследования 69 больных с рецидивами ООД, находившихся на ПЛ в ПБСТИН.
Исследование с применением отчетной формы № 36-ПЛ позволило получить достаточно полную информацию об исполнении ПММХ в РФ за период 2006-2012 гг. Обращает на себя внимание тот факт, что за последние годы количество больных, находившихся на ПЛ в психиатрическом стационаре, имело тенденцию к сокращению, его уменьшение в 2012 г., по сравнению с 2006 г., составило 7,0%. Более существенным (14,2%) снижение данного показателя было в ПБСТИН.
В то же время значительно (на 24,4%) увеличилась средняя длительность ПЛ в психиатрических стационарах, ее рост в ПБСТИН составил 33,5%. Этот факт отчасти может свидетельствовать об утяжелении контингента пациентов, находящихся на ПЛ, увеличении необходимой длительности их лечения, возможно, в связи с нарастанием резистентности к проводимой медикаментозной терапии, стойкости общественной опасности.
Определенный интерес представляют данные, отражающие количество повторных ООД, совершенных больными в течение первого года после прекращения ПЛ в психиатрическом стационаре. В 2012 г. таких случаев было 521. Наличие рецидивов ООД вскоре после выписки из ПБ позволяет говорить о недоработках в процессе исполнения ПММХ, в частности, необоснованном прекращении противорецидивной терапии, недооценке степени социальной дезадаптации, возможности возобновления алкоголизации и наркотизации пациентов; недостаточности либо неадекватности
проведенных психосоциальных вмешательств; нарушении принципов преемственности в ведении больных.
Причины повторных деяний с большей длительностью интервала рецидива (более 1 года) можно связать с деятельностью учреждений, осуществляющих внебольничную курацию потенциально опасных больных. Нередко имеют место неправильная терапевтическая тактика, недостаточность усилий или возможностей по улучшению социальной адаптации и изменению микросреды, в которой находится пациент. Анализ случаев повторных ООД обычно позволяет выявить подобные недочеты в работе психиатрической службы.
Вместе с тем следует отметить, что по мере увеличения срока после отмены ПММХ снижается вероятность совершения повторного ООД. Так, из 2187 пациентов, поступивших в 2012 г. на стационарное ПЛ после совершения повторного ООД, длительность интервала рецидива менее года была у 23,8% больных; 1-2 года - 21,6%; 2-3 года -17,0%; 3-5 лет - 16,9%; 5 и более лет - 20,7%. При этом в приведенной градации только 3 первые интервала равны одному году, в дальнейшем же они увеличиваются. Доля больных, совершивших повторные ООД менее чем через год после отмены ПММХ, довольно высока и составляет более 1/5. Такие случаи заслуживают особого внимания и анализа со стороны руководителей региональных психиатрических служб, рассмотрения их причин на заседаниях врачебных комиссий психиатрических стационаров.
В целях разработки научных подходов к повышению эффективности исполнения ПММХ, рекомендаций по совершенствованию мероприятий, направленных на профилактику повторных ООД психически больных, представляющих особую опасность для общества, были изучены клинико-социальные характеристики лиц, совершивших повторные ООД и проходивших ПЛ в Волгоградской (54 человека) и Смоленской (15 человек) ПБСТИН. В изучаемую группу были включены пациенты, повторно поступавшие в данные больницы в 2009-2012 гг. Для анализа использовались истории болезни, акты су-дебно-психиатрических экспертиз, что обеспечило получение достаточно полных сведений о больных.
Все обследованные были в возрасте 26-53 лет. Более чем у половины (56,52%) пациентов выявлена неблагоприятная наследственность, отягощенная психическими заболеваниями, алкоголизмом родителей. Нарушения поведения с тенденцией к асоциальным поступкам с детства имели место в 59,42% наблюдений.
Образовательный уровень больных оказался невысоким: более половины из них (52,17%) были неграмотными либо обучались во вспомогательной школе; имели начальное или неполное среднее образование. Абсолютное большинство пациентов
6
О.А. Макушкина, Л.А. Яхимович
со стойкими опасными тенденциями отличались выраженной социальной (в том числе и профессиональной) дезадаптацией. Так, только 8,69% всех обследованных имели профессию, 13,04% были трудоустроены после ранее проведенного ПЛ; 81,15% имели инвалидность по психическому заболеванию.
Большое протективное значение для профилактики общественной опасности больного могут иметь наличие собственной семьи, супруга, родственников, которые проявляли бы заботу и осуществляли наблюдение за ним. Из 69 обследованных только 13,04% указали на наличие собственной семьи, 21,74% проживали у родителей либо иных родственников. Значительная часть пациентов испытывали частые финансовые затруднения.
При анализе экзогенных влияний, способствующих формированию стойкого опасного поведения у больных и создающих предпосылки для его реализации, обращал на себя внимание высокий уровень алкоголизации и наркотизации. По результатам проведенного исследования, он составлял 100%, у большинства пациентов злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ) носило сочетанный характер. Наличие алкогольного опьянения либо состояния абстиненции в момент совершения повторного ООД было отмечено у 49,27% больных.
Проведенный анализ показал, что после предыдущего ПЛ в большинстве случаев не было достигнуто какого-либо значительного улучшения социальной адаптации пациентов.
По характеру повторных ООД обследуемые распределились следующим образом: деяния, направленные против личности, совершили 55,07% пациентов, имущественные - 27,53%, сексуальные -7,24%, хулиганство - 5,8%, прочие - 4,34%. Роль обследуемого при совершении ООД можно было определить как инициатора или лидера в групповом ООД в 20,3% случаев; в качестве исполнителя или подчиненного в групповом ООД - в 27,54%; 52,17% пациентов ООД совершали вне группы.
В нозологической структуре преобладали больные шизофренией, шизотипическими и бредовыми расстройствами (72,46%); органические психические расстройства составили 14,50%; другие расстройства (умственная отсталость, эпилепсия) - 13,04%. Длительность заболевания на момент обследования в большинстве наблюдений была свыше 5 лет. Механизм совершения ООД в 91,30% характеризовался как негативно-личностный; в 8,69% - как продуктивно-психотический.
Что касается поведения больных в период исполнения ПММХ, то нарушения режима отмечались почти в половине (44,92%) случаев. Преобладающим пусковым фактором протестных реакций являлись: назначение психофармакотерапии -в 41,94% случаев; понуждение к трудотерапии -9,68%; отказ в отмене ПЛ - 6,45%. В 19,35% слу-
чаев имели место конфликты с другими больными и медперсоналом. Формы протестных реакций выражались преимущественно в виде отказов от лечения и выполнения поручений; у 7,25% пациентов -в форме агрессии по отношению к медработникам. Конфликты разрешались в основном путем медикаментозной коррекции, нередко в сочетании с психотерапией. Неприязненное отношение к медицинским работникам, в ряде случаев с агрессией, стремлением отомстить имело место у 30,43% обследованных.
Таким образом, из приведенных данных следует, что среди совершивших повторные ООД и направляемых на принудительное лечение в ПБСТИН, подавляющее большинство составляют больные шизофренией, шизотипическими и бредовыми расстройствами. Большая часть этих пациентов находятся в активном, трудоспособном возрасте, преобладают лица с выраженными явлениями социальной дезадаптации. К клинико-пси-хопатологическим особенностям таких больных можно отнести стойкость болезненной симптоматики, распространенность психопатоподобных состояний с повышенной возбудимостью и конфликтностью, с упорными антисоциальными установками и криминальной активностью (чаще всего насильственного характера), отличающимися особой устойчивостью, малой курабельностью и тенденцией к рецидивированию.
Особая опасность для общества проявляется тяжестью совершенных деяний (55,07% ООД были направлены против личности), стойкостью опасного поведения с повторными правонарушениями, склонностью к протестным реакциям с нарушением режима ПЛ, в ряде случаев с агрессией, направленной на медперсонал, что делает невозможным их содержание и лечение в психиатрических отделениях общего или специализированного типа.
Большую часть из числа повторно поступивших в ПБСТИН составляют больные, совершившие ООД по негативно-личностным механизмам (91,30%), имевшие стойкие изменения личности в сочетании с неблагоприятными ситуационными и микросоциальными условиями.
В ряде случаев отмечались значительная про-гредиентность заболевания, массивность продуктивной психопатологической симптоматики, приводящей к нарушениям поведения, выраженность негативных расстройств, некомплайентность пациентов, склонность к злоупотреблению алкоголем и иными ПАВ, т.е. сочетание неблагоприятных клинических и социальных факторов, требующих комплексного биологического и психосоциального воздействия.
Причиной особой социальной опасности больных и совершения ими повторных ООД в большом числе случаев являются психопатоподобные состояния с повышенной поведенческой активностью и рас-
Ф
Российский психиатрический журнал № 2, 2014
7
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
торможенностью влечений, имеющих асоциальную направленность при наличии резистентности к лечению. При продуктивно-психотической симптоматике важными предикторами опасного поведения являются персонифицированные бредовые переживания.
В целом основу рецидивов ООД у таких больных могут составлять разнородные факторы, связанные, с одной стороны, с их клинико-психопатологи-ческими и социально-личностными особенностями, с другой - с недостатками в проведении ПЛ и работе внебольничных психиатрических служб, а также их взаимодействия. Терапевтическая резистентность психических расстройств и склонность больных к их диссимуляции могут быть причиной недооценки врачами степени общественной опасности пациентов при выборе вида ПЛ, лечебно-реабилитационной тактики, а также при отмене ПММХ.
Правильный выбор вида ПЛ является важной профилактической мерой в отношении повторных ООД. Анализ данных Государственных статистических отчетов по РФ выявил наличие случаев недооценки тяжести психических расстройств и степени общественной опасности больных при выборе вида ПЛ. Так, в 2012 г. был 201 случай, когда пациенты, направленные на ПЛ в стационары общего и специализированного типов, были переведены в ПБСТИН в связи с тяжестью психического состояния, нарушением больничного режима.
Вопрос о дифференцированном применении ПММХ в самой общей форме затрагивается в УК РФ (ст. 99-101). Более подробно эта проблема рассматривалась в различных инструктивно-методических материалах: временной инструкции о порядке применения принудительных мер медицинского характера, утвержденной приказом Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи», методических рекомендациях [8]. В настоящее время нет нормативного документа, в котором были бы регламентированы обязательные показания для назначения той или иной названной меры. Это породило разночтение в публикациях на эту тему, а также большой разброс фактических статистических данных о соотношении применяемых видов ПЛ в разных регионах.
Для определения адекватности выбора ПММХ сотрудниками ГНЦ ССП им. В.П. Сербского было проанализировано 155 заключений СПЭК (2011-2012 гг.) на лиц, признанных невменяемыми в связи с тяжелыми психическими расстройствами.
Проведенное исследование выявило определенные проблемы в работе экспертов при выборе вида ПЛ. С одной стороны, неправомерным является так называемый уголовно-правовой подход, когда решающая роль придается тяжести и характеру ООД, в соответствии с чем определяется строгость огра-
ничительного режима. Это противоречит принципу необходимости и достаточности рекомендуемой меры для превенции повторных ООД и проведения показанных больному лечебно-реабилитационных мероприятий, который должен лежать в основе выбора мер медицинского характера [8]. С другой стороны, к проблемам можно отнести недооценку позиций, характеризующих выраженность общественной опасности подэкспертных (грубые поведенческие нарушения в анамнезе, ауто- и гетеро-агрессивное поведение, повторность деликтов, наличие асоциальных установок и др.). Рекомендуя неадекватно мягкую меру медицинского характера, эксперты не учитывают, что такие больные нуждаются не только в медикаментозном лечении, но также в достаточно строгом режиме наблюдения, длительных реабилитационных мероприятиях, осуществление которых в ряде случаев возможно в стационарах специализированного типа или в ПБСТИН.
Изложенное позволяет говорить о том, что рекомендации применения различных видов ПММХ должны основываться на учете целого ряда кли-нико-социальных факторов, взаимодействие которых обусловливает социальную опасность психически больных. Значимыми традиционно считаются следующие параметры: психическое состояние больного в динамике, включая период ООД и су-дебно-психиатрической экспертизы; характер, тяжесть, повторность и психопатологические механизмы ООД, их стойкость; анамнестические данные об образе жизни больного, его социальных установках и уровне социальной адаптации; сведения о комплайентности и поведении при наблюдении участкового психиатра и прежних госпитализациях (побеги, употребление ПАВ, агрессия и т.д.); информация о поведении в следственном изоляторе (если это имело место); наличие критического отношения к состоянию, совершенному ООД и сложившейся ситуации, реальных планов на будущее; особенности социальной микросреды. Особого внимания заслуживает не только каждый из приведенных параметров, но и их комплекс, стечение определенных обстоятельств, провоцирующих криминальное поведение лиц, страдающих психическими расстройствами.
Многообразие факторов, участвующих в формировании общественной опасности больных с рецидивами ООД, требует осуществления достаточно длительных комплексных терапевтических и социореабилитационных мероприятий, в связи с чем период пребывания на лечении в ПБСТИН, по данным статистики, более чем в 2 раза превышает длительность иных видов ПЛ.
Исполнение ПММХ в ПБСТИН должно проводиться с учетом стойкости психопатологических механизмов ООД больных, обусловленной малоку-рабельными психическими расстройствами в соче-
8
О.А. Макушкина, Л.А. Яхимович
тании с асоциальными личностными установками. При этом достигнутая в результате медикаментозного лечения стабилизация состояния является предпосылкой для коррекционно-воспитательных и реабилитационных мероприятий, направленных на изменение жизненного стереотипа,перестройку ценностной ориентации больного в целях более успешной интеграции в общество, повышения устойчивости в отношении неблагоприятных воздействий окружающей среды, психологической готовности противостоять негативному социальному окружению. Указанные задачи необходимо решать совместными усилиями специалистов полипрофессиональной бригады (психиатр, психолог, социальный работник, специалист по социальной работе и др.). Формирование и реализация индивидуальных лечебно-реабилитационных программ в отношении больных с социально опасным поведением должны осуществляться как в период стационарного ПЛ, так и во время внебольничного наблюдения. Частью лечебно-реабилитационной работы является воздействие на микросоциальные факторы, способствующие совершению ООД: оздоровление микросреды, окружающей больных; оказание разнообразной социальной помощи (паспортизация, разрешение жилищного вопроса, оформление инвалидности, предоставление места в психоневрологическом интернате и т.д.).
Согласно ст. 98 УК РФ, целями применения ПММХ являются излечение лиц, к которым они применяются, или улучшение их психического состояния, а также предупреждение совершения ими новых ООД, т.е. редукция общественной опасности. Достижение этой цели является основанием для постановки перед судом вопроса о прекращении ПММХ.
Рекомендуется применять дифференцированный подход к принятию решения об изменении либо отмене ПЛ, комплексной оценке риска общественной опасности с учетом анамнеза, психопатологических, личностных, патопсихологических, социальных и адаптационных характеристик больного с тщательным выявлением диссимулятивных и скрытых антисоциальных тенденций, что требует участия в принятии данного решения как врачей-психиатров, так и медицинских психологов, социальных работников. Заключение комиссии должно основываться не только на состоянии пациента на момент освидетельствования. Важным условием является оценка психического расстройства в прогностическом отношении (с учетом проведенного лечения и динамики состояния больного за период ПЛ) в целях исключения наличия предикторов совершения повторного ООД после выписки из психиатрического стационара.
Аргументами в пользу этого решения являются следующие условия: констатация выраженной положительной динамики психического состояния в ре-
зультате проведенных лечебно-реабилитационных мероприятий; исчезновение психопатологического механизма совершенного больным ООД (отсутствие психических расстройств, обусловивших асоциальные поступки); отсутствие девиантного поведения в стационаре в течение длительного времени (не менее 6-12 мес); стойкость наступившего позитивного изменения психического состояния; появление критического отношения к совершенному ООД, осознание болезни; повышение адаптационных возможностей, отсутствие асоциальных тенденций. Из перечисленных признаков следует, что вследствие достигнутого стойкого улучшения психического состояния, отсутствия продуктивной психотической симптоматики, упорядоченного поведения, наличия социально приемлемых и реальных планов на будущее больной перестает представлять опасность для себя и окружающих, в связи с чем отпадает необходимость в применении ранее назначенной принудительной меры.
Важным аспектом профилактики повторных ООД является правильная организация внеболь-ничного наблюдения и лечения. Повторные ООД нередко бывают обусловлены ненадлежащей ку-рацией больных после отмены ПЛ. Это проявляется в нерегулярности врачебного наблюдения, несвоевременности стационирования в ПБ при наличии для этого показаний, отсутствии взаимодействия с полицией, а также объясняется неблагоприятными микросоциальными условиями, в которые попадают пациенты после выписки из психиатрического стационара. Степень криминальной активности увеличивается при нарастании социальной дезадаптации больного, влиянии криминального окружения, злоупотреблении ПАВ.
Исходя из отмеченных клинических особенностей рассматриваемого контингента пациентов, а также с учетом значения ситуационных и микросоциальных факторов в генезе их общественной опасности система мер по предупреждению повторных ООД, реализуемых в стационарном и амбулаторном подразделениях психиатрической службы, имеет особую специфику и должна отвечать следующим основным требованиям:
1. Целесообразно соблюдение принципа ступенчатости и преемственности между стационарами, осуществляющими различные виды ПЛ, и внеболь-ничными учреждениями с адекватным применением амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра (АПНЛ) и активного диспансерного наблюдения (АДН). Для совершенствования курации больных после прекращения стационарного ПЛ рекомендуется более широкое применение АПНЛ, позволяющего в ряде случаев возвращать пациента в стационарные условия для продолжения ПЛ.
2. Необходимо обеспечение взаимодействия амбулаторных подразделений психиатрической
Ф
Российский психиатрический журнал № 2, 2014
9
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
службы с подразделениями МВД РФ по вопросам профилактики общественной опасности лиц, страдающих психическими расстройствами.
3. В условиях стационарного ПЛ, а также диспансерного наблюдения (АДН, АПНЛ) необходима организация полипрофессиональных бригад с участием специалистов с медицинским и немедицинским образованием, имеющих специальную подготовку для работы с контингентом больных, представляющих общественную опасность.
Предложенные рекомендации по профилактике повторных ООД лиц, страдающих психическими расстройствами, могут способствовать повышению
эффективности деятельности специализированных медицинских учреждений, осуществляющих ПММХ, в том числе в ПБСТИН.
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что предупреждение повторных ООД психически больных должно стать одним из приоритетов в программах обеспечения и контроля качества оказания психиатрической помощи, с систематизацией существующего опыта работы по организации судебно-психиатричес-кой профилактики, разработкой и внедрением ее новых форм в подразделениях психиатрической службы.
Сведения об авторах
Макушкина Оксана Анатольевна - доктор медицинских наук, руководитель Отдела судебно-психиат-рической профилактики ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: makushkina@serbsky.ru
Яхимович Людмила Анатольевна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Отдела судебно-психиатрической профилактики ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: pro-ood@yandex.ru
Литература
1. Гонопольский М.Х., Шариков Ю.Д., Яковенко З.Я. Анализ противоправных действий психически больных, находившихся ранее на принудительном лечении // Проблемы общей и судебной психиатрии. - М., 1981. -С. 200-202.
2. Густов И.В., Гайдова Н.А. Адекватность выбора мер медицинского характера по данным катамнестического исследования // Проблемы профилактики общественно опасных действий психически больных. - М.; Троицкое, 2007. -С. 141-144.
3. Ешимбетова С.З. Клинические и социальные аспекты профилактики общественно опасных действий больных при-ступообразно-прогредиентной шизофренией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1991. - 24 с.
4. Зецер Ф.С. Принципы профилактики особо опасного поведения больных шизофренией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1989. - 23 с.
5. Казаковцев Б.А., Букреев Н.В., Булыгина В.Г. и др. Проблемы профилактики повторных общественно опасных действий психически больных // Судебная психиатрия. - М., 2011. - Вып. 8. - С. 100-109.
6. Кондратьев Ф.В., Котова Т.А. Профилактика повторных поступлений на принудительное лечение // Актуальные вопросы принудительного лечения психически больных, совершивших общественно опасные действия. - М., 1983. -С. 35-40.
7. Кондратьев Ф.В. Необходимость анализа динамики самосознания психически больных в период проведения им принудительного лечения // Проблема профилактики
общественно опасных действий психически больных. -М.; Троицкое, 2007. - С. 30-33.
8. Котов В.П., Голланд В.Б., Мальцева М.М. и др. Критерии и обоснование дифференцированного применения принудительных мер медицинского характера в отношении лиц с тяжелыми психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния: Методические рекомендации. - М., 2011. - 24 с.
9. Котов В.П., Мальцева М.М. Предупреждение опасных действий лиц с психической патологией // Руководство по судебной психиатрии. - М., 2013. - С. 676-815.
10. Котова Т.к., Котова М.А. Принципы организации психосоциальной реабилитации пациентов в Орловской психиатрической больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением // Проблемы профилактики общественно опасных действий психически больных. - М.; Троицкое, 2007. - С. 95-99.
11. Макушкина О.А., Казаковцев Б.А. Оценка эффективности профилактики общественно опасных действий психически больных // Психическое здоровье. - 2012. - № 4. -С. 3-11.
12. Макушкина О.А., Голланд В.Б., Яхимович Л.А. Значение мер медицинского характера в системе профилактики общественно опасных действий психически больных // Рос. психиатр. журн. - 2013. - № 4. - С. 20-26.
13. Мальцева М.М., Котов В.П. Опасные действия психически больных. - М., 1995. - 226 с.
14. Печерникова Т.П., Шостакович Б.В., Валитов Р.О. и др. О повторных поступлениях в психиатрические больницы
10
О.А. Макушкина, Л.А. Яхимович
на принудительное лечение // Организационные вопросы судебно-психиатрической экспертизы и принудительного лечения. - М., 1984. - С. 26-32.
15. Семенов Б.В. Повторные общественно опасные действия больных шизофренией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -М., 1984. - 24 с.
16. Стяжкин В.Д., ТарасевичЛ.А. Сероквель в системе лечебно-реабилитационных мероприятий в условиях принудительного лечения // Проблемы профилактики общественно опасных действий психически больных. - М.; Троицкое, 2007. - С. 114-118.
17. Судебно-психиатрическая профилактика в Российской Федерации: Аналитический обзор / Под ред. Б.А. Казаков-
цева, О.А. Макушкиной. - М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2012. - 356 с.
18. Шпак А.В., Басинская И.А. К вопросу о клинических проявлениях больных с реактивными психозами в период принудительного лечения // Проблемы профилактики общественно опасных действий психически больных. -М.; Троицкое, 2007. - С. 122-123.
19. Яхимович Л.А., Воронин В.С., Каганович ЮТ. Значение клинико-социальных факторов в дифференцированной профилактике общественно опасного поведения психически больных // Проблемы судеб-но-психиатрической профилактики. - М., 1994. -С. 93-100.
Ф
11
