CC BY
4
жительную жизнь подопытных животных при малых дозах внешнего и внутреннего облучения наблюдали и другие исследователи [4, 6, 9].
Мы привели лишь некоторые доводы сторонников и противников беспороговой концепции. Проблема остается. Она чрезвычайно сложна и принципиально неразрешима ни в рамках эпидемиологических наблюдений, ни при экспериментальных исследованиях. Для получения достоверных статистических данных доза—эффект при малых дозах требуется огромное число наблюдений особей (люди, животные). При действии малых доз ИИ исключить влияние нерадиационных факторов, которые по интенсивности могут превосходить действие радиации, очень сложно, а практически невозможно. В каждой клетке в течение года происходит до 70 млн спонтанных нарушений, из которых на долю ЕРФ приходится малое количество.
В заключение отметим, что проблему малых доз следует решать, сочетая теоретический анализ с эпидемиологическими наблюдениями и экспериментальными исследованиями. При оценке ущерба от ИИ в малых дозах ущерб здоровью населения неизмеримо меньше, чем от химического загрязнения среды обитания (полициклические ароматические углеводороды, нитросоединения и т. п., тяжелые металлы и др.). Оценка химического загрязнения среды обитания человека требует специального рассмотрения.
Л итература
1. Алексахин Р. Ф., Булдаков Л. А. и др. Радиационные аварии. — М., 2001.
2. Биологические и эпидемиологические эффекты облучения в малых дозах и низкой мощностью доз. Рефераты материалов симпозиума "Всемирный совет работников ядерной отрасли". — М., 2003.
3. Булдаков Л. А. Радиоактивные вещества и человек. - М„ 1990.
4. Булдаков Л. А., Калистратова В. С. Радиоактивное излучение и здоровье. — М., 2003.
5. Василенко И. Я. Токсикология продуктов ядерного деления. — М., 1999.
6. Василенко О. И. Радиационная экология. — М., 2004.
7. Ионизирующие излучения: источники и биологические эффекты. НКДАР- Доклад за 1982 г. ООН. -Нью-Йорк, 1982. - Т. 1.
8. Ионизирующие излучения. Источники и биологические эффекты. Доклад НКДАР ООН. — Нью-Йорк, 1994. - Т. 1-2.
9. Кузин А. М. Стимулирующее действие ионизирующего излучения на биологические процессы. — М., 1997.
10. Медико-биологические и экологические последствия радиоактивного загрязнения реки Теча / Под ред. А. В. Аклеева, М. Ф. Киселева. — М., 2001.
11. Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2002 г. и мерах по повышению качества медицинской помощи населению: Доклад Минздрава России. — М., 2003.
12. Радионуклидное загрязнение окружающей среды и здоровье населения / Под ред. И. Я. Василенко, J1. А. Булдакова. — М., 2004.
13. Современная радиоэкологическая обстановка в местах проведения мирных ядерных взрывов на территории Российской Федерации. Факты и свидетельства / Логачев В. А., Логачева Л. А., Матущенко А. М. и др. - М.,-2005.
14. Экологические и медицинские последствия радиационной аварии 1957 года на ПО "Маяк" / Под ред. А. В. Аклеева, М. Ф. Киселева. — М., 2001.
15. Cohen В. L. // Hlth Phys. - 1995. - Vol. 69, N 4. -P. 578-579.
Поступило 22.04.05
С А. О. КАРЕЛИН, 2006 УДК 61«-»2:6М.7)-0М
А. О. Карелин
ПРОБЛЕМЫ МЕТОДОЛОГИИ ОЦЕНКИ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ
Санкт-Петербургский государственный медицинской университет им. акад. И. П. Павлова
В настоящее время не вызывает сомнений, что здоровье человека определяется тремя составляющими: генетической, социальной и экологической. Причем, по мнению экспертов ВОЗ, в среднем 20% всех заболеваний обусловлено воздействием факторов окружающей среды. Именно поэтому определяющими и жизненно важными для обеспечения здоровья общества являются исследования генома человека и влияния факторов окружающей среды на его организм. Изучение и корректная оценка последнего тем более важны, что человечество уже вступило в глобальный экологический кризис. Происходит стремительная деградация экологических систем, распространяются известные и возникают новые заболевания. К сожалению, в последние 15 лет в России также прослеживаются серьезные негативные тенденции в состоянии здоровья населения и эколого-гигиенической ситуации [1, 3].
В этих условиях особенно остро встает вопрос изучения и корректной оценки влияния факторов окружающей среды на здоровье, разработки методов диагностики, предупреждения и контроля заболеваний, связанных с окружающей средой [2,4]. Именно этим в соответствии с мнением экспертов ВОЗ занимается медицина окружающей среды (Environmental Medicine). А изучение заболеваний и других нарушений здоровья человека, обусловленных воздействием факторов окружающей среды, с целью разработки эффективных профилактических мероприятий является ее магистральным направлением. В
то же время доказательство и количественная оценка взаимодействий и взаимозависимостей в многокомпонентной диффузной системе окружающая среда—здоровье человека были и остаются чрезвычайно сложной научной и практической задачей.
Анализ литературы и более чем 25-летний опыт работ по данной проблеме позволяют говорить, что основными источниками информации о причинно-следственных зависимостях в вышеуказанной системе являются: 1) эпидемиологические исследования; 2) клинические наблюдения; 3) эксперименты на животных; 4) краткосрочные опыты на клетках и культурах тканей; 5) моделирование и анализ зависимостей структура—биологическая активность. К сожалению, каждый из этих источников имеет свои объективные неопределенности. Только оптимальное сочетание методов и информации, полученной на их основе, позволяет получить научно обоснованный результат.
К преимуществам экспериментального метода, который широко использовался и используется на нашей кафедре, можно отнести возможность свободной манипуляции концентрациями, дозами, временем и характером воздействия; точного и стабильного контроля интенсивности и времени действия фактора; оценки ответной реакции организма практически на всех уровнях. Он незаменим при изучении действия новых химических веществ, физических процессов, биологических агентов.
Объективными недостатками, влияющими на неопределенность результатов, являются перенос данных, полученных у животных, на человека, невозможность смоделировать реальные условия с учетом всех колебаний интенсивности фактора во времени, комбинированного, комплексного и сочетанного действия и т. д. В ряде случаев не представляется возможным достичь необходимой точности результата. Так, для оценки канцерогенной активности вещества по международным требованиям и с 5% уровнем ошибки необходимо использовать до 10 ООО животных. Кроме того, в нашей стране практически нет вивариев, отвечающих современным требованиям добротной лабораторной практики (СЬР), что значительно увеличивает уровень так называемого информационного шума, т. е. посторонних воздействий, изменяющих параметры экспериментальной модели. Выполнение требований вЬР требует очень больших затрат. Но мы знаем, что стоимость экспериментальных исследований всех экологически значимых свойств одного химического вещества сегодня составляет за рубежом более 1,5 млн долларов. Очевидно, можно окупить средства, вложенные в подобные виварии, за счет международных проектов и их создание является требованием сегодняшнего дня. Иначе мы будем безнадежно отставать от современной экспериментальной науки в области медицины окружающей среды.
В этих условиях для прогноза возможных специфических эффектов вредных факторов можно шире использовать достижения в области молекулярной биологии, исследования на клетках и культурах тканей. Преимущество данных методик состоит в их относительно небольшой стоимости, возможности проведения в кратчайшие сроки скрининговых и сравнительных исследований по выявлению наиболее опасных факторов и их негативных эффектов. Но здесь мы сталкиваемся с еще большей неопределенностью при переносе данных с модели не только на человека, но и на любой другой многоклеточный организм с учетом фундаментального для биологии и экологии принципа эмерджентности.
С 70-х годов XX века все шире начинает использоваться математическое моделирование на базе анализа зависимостей структура—эффект. Подобные работы проводились и на нашей кафедре. В России накоплена гигантская по объему и нередко уникальная информация о параметрах токсичности и опасности тысяч химических веществ. В сочетании с достижениями современной химии и физики это дает значительные возможности для построения зависимостей структура—биологическая активность и прогнозирования токсических свойств веществ. Однако применение этого метода ограничено сходными по строению веществами и требует особой осторожности при экстраполяции данных.
Экспериментальное и математическое моделирование были и остаются мощными инструментами медицины окружающей среды, но необходима проверка получаемых данных в эпидемиологических и клинических исследованиях, так как переход от модели к человеку всегда таит опасность ошибки, несмотря на введение коэффициентов запаса и другие методические приемы. Главное здесь даже не в различной силе проявления эффектов, а в возможности возникновения принципиально других, качественно отличных биологических ответов.
Достоинство клинических наблюдений определяется получением информации непосредственно от больного человека, доступностью углубленного анализа параметров его здоровья. Неопределенность оценки влияния экологических факторов в этом случае связана с ограниченностью контингентов, попадающих в клинику, трудностью идентификации конкретных факторов, их интенсивности, времени действия, наличием латентных периодов и сопутствующих заболеваний. Кроме того, чтобы этот источник информации был эффективен, врачи стационаров должны обладать высокой квалификацией и иметь четкое представление о заболеваниях, вызываемых экологическими факторами, или о их модифици-
рующем воздействии. Сегодня весь мир обеспокоен проблемой многочисленных заболеваний, носящих обобщенное название "синдром множественной химической чувствительности", группой патологий, входящих в "синдром больного здания" — sick building syndrom. Мы сомневаемся, что подобные диагнозы ставятся в России. И причина здесь кроется не только в подготовке кадров, но и в том, что диагностика подобных болезней требует от врача знания основ гигиенической диагностики и внедрения в практику новейших методов, которые пока используются только в немногочисленных научных исследованиях.
Известно, что для клинических испытаний новых препаратов "золотым стандартом" является двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование [5]. Очевидно, что оценка действия экологического фактора не менее сложна, чем оценка действия лекарственного препарата или процедуры, и требует выработки стандартного подхода, дающего возможность достичь объективного результата.
Эпидемиологический метод позволяет получить данные в реальных условиях, на людях, использовать необходимые по количеству и качеству выборки населения. Однако при встречающихся обычно относительно низких уровнях воздействия возникают значительные неопределенности, связанные с множественностью факторов, влияющих на здоровье человека и популяции, трудностью определения реального вклада каждого в тот или иной эффект. Кроме того, сами эффекты далеко не всегда очевидны и имеют поликаузальный характер, различные латентные периоды от момента воздействия до проявления, что затрудняет установление факта предшествования предполагаемой причины следствию. Нередко уровни отдельных факторов окружающей среды корригируют между собой, что может привести к ошибочным выводам, когда за основной повреждающий агент принимается относительно безвредный, имеющий сходный характер изменений с действительно опасным.
Даже правильное применение адекватных эпидемиологических методик, таких, как когортное исследование, исследование по типу случай—контроль, кросс-секционное исследование, экологическое исследование, не гарантирует от ошибок, связанных с неправильным построением гипотезы, формированием выборки, переносом данных с выборки на всю совокупность. Увеличение размеров выборок теоретически должно повышать точность оценок, но сам этот процесс ограничивается временными и экономическими рамками. Кроме того, после достижения некоторого оптимума степень неопределенности начинает возрастать. При проведении широкомасштабных исследований значительно увеличивается возможность субъективных ошибок, связанных с разнородностью получения и хранения информации.
Для получения достоверных количественных оценок в эпидемиологических исследованиях требуются: 1) гигиеническая диагностика состояния окружающей среды и корректная оценка реальных уровней воздействия на различные группы населения; 2) диагностика состояния здоровья популяции, ее отдельных групп, включая суперчувствительные подгруппы; 3) установление объективных связей уровней воздействия отдельных факторов и их сумм с нарушениями здоровья в популяции; 4) количественная оценка реальных и прогнозируемых изменений здоровья, связанных с состоянием окружающей среды.
Основная сложность первой проблемы обусловлена тем, что мониторинг окружающей среды в России осуществляется на низком уровне. Например, мы проводили исследования во многих регионах России — от Восточной Сибири на востоке до границ с Финляндией на западе, от Астраханской области на юге до Архангельской и Мурманской на севере. Везде в лучшем случае контролируется несколько десятков химических веществ в атмосферном воздухе, материальной базы для круглосуточных наблюдений нет, а периодичность отборов не-
достаточна для корректной оценки кратковременных и особенно длительных экспозиций. Об индивидуальном мониторинге в ближайшее время не может быть и речи. Фактически приходится опираться по большинству компонентов на расчетные методы, которые имеют значительные погрешности. Очевидно, что мы находимся в ситуации, которая в статической теории получила название проблемы "априорной неопределенности". В настоящее время накоплен опыт ее преодоления на основе методов робастной и непараметрической статистики.
Анализ элементов воздействия загрязнения окружающей среды на здоровье и точности оценки его результатов свидетельствует, что в настоящее время мы получаем относительно точную информацию об источниках выбросов, некоторые данные о содержании опасных факторов в окружающей среде, расчетную информацию о потенциальной дозе воздействия, так как индивидуальное мониторирование отсутствует, сугубо предположительные данные о внутренних дозах и биологически эффективных дозах для большинства веществ, биологических и физических факторов; относительно точную информацию о крайних формах патологических эффектов и слабую — о донозологических. Таким образом, зоной наибольшей определенности при проведении эпидемиологических исследований остаются реальные дозы, действующие на человека, и оценка донозологических состояний.
Выявление объективных связей при таком качестве информации весьма затруднительно. Необходим не
только формальный, но и логический анализ с учетом всех экспериментальных, клинических и биологических данных. Только тогда можно будет установить заслуживающие доверия количественные оценки и обосновать адекватные профилактические мероприятия.
Методологические подходы в медицине окружающей среды требуют дальнейшего совершенствования. С одной стороны, необходима стандартизация основных процедур, с другой — творческий подход при решении конкретных ситуаций. Развитие этого направления невозможно без серьезных экономических вложений, понимания ситуации властными структурами, широкого внимания общественности. Природоохранная политика, система первичной профилактики заболеваемости должны базироваться на надежном фундаменте медицины окружающей среды.
Литература
1. Онищенко Г. Г. // Гиг. и сан. — 1999. - N° 1. - С. 3-8.
2. Онищенко Г. Г. // Гиг. и сан. — 2003. — N? 6. - С. 3-4.
3. Онищенко Г. Г. // Гиг. и сан. - 2004. - № 1. - С. 3-6.
4. Рахманин Ю. А., Новиков С. М., Румянцев Г. И. // Гиг. и сан. - 2003. — № 1. — С. 5—10.
5. ICH Guideline for Good Clinical Practice. ICH Secretariat. — Helsinki. 1996.
Поступила 22.04.05
Проблемы санитарно-эпидемиологического нормирования
С КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2006 УДК «13.5
Ю. Д. Губернский, Н. В. Калинина, Н. С. Орлова, А. И. Мельникова, Е. Б. Гапонова ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ СЕРТИФИКАЦИИ ОБЪЕКТОВ ЖИЛОЙ СРЕДЫ
ГУ НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А. Н. Сысина РАМН, Москва
С точки зрения гигиены, безопасная жилая среда должна полностью защищать человека от воздействия неблагоприятных природных факторов, создавать оптимальные условия для эффективной работы и отдыха, способствовать полному восстановлению сил человека, затраченных в процессе рабочего дня.
Одним из основных принципов создания безопасной среды является гарантированная безвредность для здоровья человека. Вместе с тем качество жилого фонда в Российской Федерации в немалом числе случаев таково, что некоторые факторы жилой среды уже имеют характер риска, причем ее оптимизация для существующих жилых зданий может носить только паллиативный характер.
Низкое качество внутренней среды жилых и общественных зданий в таких случаях обусловливают следующие главные причины: 1) недоучет требований экологии и гигиены жилой среды при проектировании; 2) низкое качество строительных материалов и технического оборудования; 3) некачественное выполнение строительных работ; 4) неправильная эксплуатация; 5) физический и моральный износ существующего жилого фонда страны.
В условиях жилой среды на человека действует комплекс факторов, различных по своей природе и интенсивности. Перечисленные выше факторы оказывают на человека комплексное, комбинированное и сочетанное действие, в результате чего может снижаться иммунный потенциал, возрастать заболеваемость, как специфическая (аллергенной, канцерогенной этиологии), так и не-
специфическая, выражающаяся в изменении резистентности организма на воздействие других факторов, могут нарушаться восстановительные процессы, возникать психоэмоциональные нарушения из-за невозможности организации здорового образа жизни.
В табл. 1 представлены перечень основных факторов, воздействующих на человека в условиях жилой среды, и краткая характеристика их возможного влияния на здоровье человека и условия проживания.
Актуальность данной проблемы определяется тем, что большинство современных горожан проводят в закрытых помещениях более 80% суточного времени.
Одним из основных показателей, характеризующих качество внутренней среды жилых и общественных зданий и вызывающий наибольшее количество жалоб при оценке качества жилой среды, является уровень химического загрязнения воздуха, так как в воздушной среде помещений (из-за небольших объемов воздуха для разбавления) даже малые источники загрязнения могут создавать высокие концентрации вредных веществ, а длительность их воздействия максимальна по сравнению с другими средами.
В настоящее время доказано и количественно оценено влияние различных уровней химического загрязнения воздушной среды жилых и общественных зданий на такие показатели состояния здоровья населения, как общая заболеваемость, аллергопатология, иммунный статус и др.
