CC BY
26
НА ДОПОМОГУ КЛ1Н1ЦИСТУ ^ . APTEPIAJIbHA* 1
TO HELP CLINICIANS t Г1ПЕРТЕН31Я
УДК 616.12-008.331.1-036-037-06-07(083.13)(0.072) DOI: 10.22141/2224-1485.1.63.2019.162951
Коваль С.М.
ДУ«Нацюнальний 1нституттерапн ¡мен1 Л.Т. МалоÏНАМН Укра'ни», м. Харк1в, Украна
Проблеми класифкацп i Aiornocrn^ ■ ■■ ■ ■■■ ■ ■ ■■■
apTepiaAbHOi rinepTeH3ii та стратифiкацil ризику розвитку iï ускладнень у cbïtaï ввропейських рекомендацм 2018 року (коментар до peкомeнAaцiй)
Резюме. У cmammi наведет KOMeHmapi автора щодо ввропейськихрекомендацш 2018року з арте-рiальноï гтертензи. Придыяеться докладна увага таким аспектам, як визначення i класифжащя артерiальноïгтертензи, дiагностика ïïступеня та стади i стратифжащяризику ускладнень, обу-мовлених даним захворюванням.
Ключовi слова: артерiальна гтертензiя; рекомендаци; дiагностика; лжування; ускладнення
Перед нами лежить фундаментальний документ «Рекомендаци бвропейського товариства кардюло-пв i бвропейського товариства ппертензп з лжування артерiальноI ппертензп 2018 року» [1].
У статт наведет комеш^ автора щодо даних рекомендацш у галузi одних iз ключових аспектiв п-пертензiологГl: визначення i класифжацп артерiаль-но1 ппертензп (АГ), дiагностики и ступеня та стади i стратифiкацГl ризику ускладнень, обумовлених да-ним захворюванням.
Написання вказаних коментарiв було значно полегшено завдяки тому, що у 2018 роцi, вщразу пiсля першого оприлюднення нових бвропейських рекомендацiй з АГ на щорiчному конгресi бвро-пейського товариства ппертензп в Барселош (1с-панiя) 9 червня 2018 року, професор Ю.М. Сiренко опублiкував свiй попереднiй коментар у журналi «Артериальная гиперензия» [2]. Крiм того, нещо-давно в 5-му номерi цього журналу був опублжо-ваний украшський переклад даних бвропейських рекомендацiй пiд науковою редакщю професора Ю.М. Сiренка [3].
Новi бвропейсью рекомендаци з лiкування АГ 2018 року були довгоочкуваними для вае! кар-дюлопчно! спiльноти бвропи. Попереднiй доку-
мент — «РекомендацИ бвропейського товариства гшертензИ i бвропейського товариства кардiологiв з лiкування артерiальноï гшертензИ» був оприлюдне-ний у 2013 рощ [4]. За цей перюд отримаш нов1 дан1 доказовоï медицини в галуз1 гiпертензiологïï, що необхвдно було врахувати i зпдно з якими необхiдно було в подальшому вирiшувати проблему АГ.
Треба вщмггити, що з другоï половини 2017 року очжування нових бвропейських рекомендацiй з АГ було особливо напруженим, оск1льки в цей час вийшли друком нов1 Американськi рекомендаций з профiлактики, визначення, еволюцïï та л!кування високого артерiального тиску у дорослих 2017 року [5]. Щ рекомендацИ були шдготовлеш Американ-ським коледжем кардiологiв та Американською асо-цiацieю серця сп1льно з дев'ятьма шшими впливо-вими науковими медичними товариствами США.
Проблема визначення i класифкацп АГ
Напруження, з яким очiкувались нов1 бвропей-ськ1 рекомендацН з АГ, було насамперед пов'язане з тим, що експерти в Американських рекомендац!ях 2017 року запропонували нову класифжащю пщви-щеного артер!ального тиску (АТ) i АГ (табл. 1).
© «Артерiальна гiпертензiя» / «Артериальная гапертензия» / «Hypertension» («Arterial'naâ gipertenziâ»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky A.Yu., 2019
Для кореспонденци: Коваль Сергiй Миколайович, доктор медичних наук, професор вщдшу артерiальноï гiпертонíí, ДУ «Нацiональний шститут терапГГ iменi Л.Т. Мало!" НАМН УкраТни», пр. Л. Мало!', 2а, м. Харш, 61039, Укра'ша; e-mail: sergekovalmd@gmail.com
For correspondence: Sergey Koval, MD, PhD, Professor at the Department of hypertension, State Institution "L.T. Malaya National Therapy Institute of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine'; L. Malaya аve., 2a, Kharkiv, 61039, Ukraine; e-mail: sergekovalmd@gmail.com
Проблема визначення, при яких цифрах АТ можливо встановлювати дiагноз АГ, е одшею з най-складнiших i найважливших.
На даному етапi розвитку науки розмежування м1ж нормальним АТ i АГ робиться на пiдставi визначення того рiвня АТ, при шдвищенш до якого i вище вiдмiчаеться зростання ризику розвитку сер-цево-судинних i ниркових ускладнень. Крiм того, АГ визначаеться як рiвень АТ, при якому переваги медикаментозного лжування або корекцп способу життя бiльшi, н1ж тi ризики, яю пов'язанi iз самим лiкуванням [1].
Однак вже давно в багатьох проспективних ет-демiологiчних дослiдженнях було показано, що на-вiть при незначному тдвищенш систолiчного АТ вище 115 мм рт.ст. спостертаеться паралельне пщ-вищення i серцево-судинного ризику [1, 4].
Незважаючи на це, i у бвропейських, i в Амери-канських рекомендацiях до 2017 року крш^ем АГ було пщвищення систолiчного АТ >140 мм рт.ст. та/або дiастолiчного АТ > 90 мм рт.ст. [4, 6].
Тобто в Американських рекомендацiях 2017 року вперше були запропоноваш нов1 критерп для визначення такого «старого» захворювання, як АГ!
Вi>днинi американсью експерти зробили висновок, що АГ — це пдвищення р1вн1в систашчного АТ > 130 та/або даасташчного АТ > 80 мм рт.ст., а не систашчного АТ > 140 та/або доасташчного АТ > 90 мм рт.ст., як вважалось рашше > у Сврот, > в США [4, 6].
Експерти, яю розробляли вказанi рекомендацп, наголошують, що даний висновок базуеться на результатах обсервацiйних дослiджень, якi вказують на наявнiсть асощацп м1ж систолiчним, дiастолiч-ним АТ i серцево-судинним ризиком, на результатах рандомiзованих клшчних дослiджень iз модифжа-ц^ способу життя для зниження АТ та застосуван-ня антигiпертензивних препаратiв для запобтання розвитку серцево-судинних захворювань.
Вiдмiчаеться, що на сьогоднi вже переконливо показано пщвищення ризику серцево-судинних захворювань серед дорослих iз 2-ю стадiею АГ (за Американськими рекомендацiями 2017 року).
Разом iз цим експерти особливо пщкреслюють, що останнiм часом зросла юльюсть дослiджень i ме-тааналiзiв, якi вказують на прогресивне зростання серцево-судинного ризику при пщвищенш АТ вщ
нормального до пщвищеного та до рiвнiв АГ 1-1 ста-дГi (йдеться також про стадш за Американськими рекомендац1ями 2017 року) [7—16].
У багатьох iз цих метааналiзiв ризик розвитку iшемiчно'i хвороби серця (1ХС) й шсульту стано-вив 1,1 та 1,5 при систолiчному/дiастолiчному АТ 120-129/80-84 мм рт.ст. порiвняно з < 120/80 мм рт.ст. i 1,5 та 2,0 при систолiчному/дiастолiч-ному АТ 130-139/85-89 мм рт.ст. порiвняно з < 120/80 мм рт.ст.
Цей градiент ризику збертався в пщгрупах рiз-но! статi i раси. Ризик розвитку серцево-судинних захворювань, асоцшований iз бiльш високим АТ, послаблювався в осiб похилого вiку, але все ще збе-рiгався [17].
Пдсумовуючи запропоновану класифiкацiю пщ-вищеного АТ, автори зауважують, що вона найбшь-шою мiрою вщображуе реальний стан речей в оаб, яю ще не отримували антигiпертензивне лжування. Однак запропонованi категорп АТ також важливi i для оцiнки ефективност терапГi хворих на АГ.
На ввдмшу ввд вказаних Американських рекомен-дац1й у нових Свропейських рекомендащях 2018 року була збережена прийнята ран1ше, у 2013 рощ, класи-ф1кац1я АТ (табл. 2).
На пщтримку свого рiшення европейськi експерти наводять такi аргументи:
а) антигшертензивна терап1я при високому нормальному АТ у хворих iз низьким або помiрним сер-цево-судинним ризиком не впливае на кiнцевi сер-цево-судиннi поди [18-20];
б) навиъ досягнення зменшення частоти кш-цевих точок у хворих iз високим нормальним АТ у низщ дослiджень (у тому числi в дослщженш SPRINT [21] i в метааналiзах [22]) було пов'язане не зi зниженням АТ вiд високого нормального до нормального, а зi зниженням вщ рiвнiв, вищих вщ 140/90 мм рт.ст., тому що обстежеш хворi до початку дослщжень вже отримували антигiпертензивну тератю i вихiднi рiвнi ЗСх АТ були значно вищ^ н1ж високий нормальний АТ [1, 23].
I тшьки у хворих дуже високого ризику iз вста-новленими серцево-судинними захворюваннями, у яких був високий нормальний АТ, антигшертензивна терап1я асощювалась зi зниженням серцево-судинних подш [19, 20].
Таблиця 1. Категорп АТ у дорослих*
Категорiя Систолiчний АТ, мм рт.ст. Дiастолiчний АТ, мм рт.ст.
Нормальний < 120 та < 80
Пщвищений 120-129 та < 80
Гiпертензiя
Стадiя 1 130-139 або 80-89
Стадiя 2 > 140 або > 90
Примтки: * — особи, у яких систол'/чний / дастолчний АТ вщпов1дае двом р1зним категор1ям, повинн1 бути вщнесеш до вищо'1 категорп' АТ. АТ визначаеться як середнй АТ ¡з > 2 ретельними вим1рюваннями при > 2 обстеженнях.
Тобто eвропейськi експерти пiдiйшли до визна-чення критерив АГ насамперед i3 позици ефектив-HOCTi терапп в плаш зниження частоти будь-яких кiнцевих серцево-судинних подш при рiзних кате-горiях пiдвищення АТ.
Але висновок европейських експертiв про те, що АГ починаеться з рiвнiв АТ > 140/90 мм рт.ст., значною мiрою суперечить наведеному в ix же ре-комендац1ях у роздiлi 3.1 положенню: «За дани-ми епщемюлопчних дослщжень, зв'язок м1ж АТ i серцево-судинним ризиком починаеться вiд дуже низького рiвня АТ (зокрема, вщ рiвня систолiчного АТ > 115 мм рт.ст.) [1].
Крiм того, не зовам зрозумшо, чому при крите-рй АГ АТ > 140 та/або 90 мм рт.ст. европейсью експерти в цих же рекомендацiяx 2018 року рекоменду-ють зниження АТ < 140/90 мм рт.ст. та до 130/80 мм рт.ст. або менше при лжуванш АГ.
До^вно це положення викладено в роздiлi 7.3.2.3 в таблиц «Цiльовi рiвнi офiсного АТ у хво-рих на АГ» i зафiксовано так: «Рекомендуеться, що першою метою лiкування е зниження АТ до < 140/90 мм рт.ст. у вах пащенпв i при добрiй пе-реносимостi лжування в подальшому рiвнi АТ по-виннi бути зниженi до 130/80 мм рт.ст. або нижче в бшьшосп пацiентiв [23, 24]. Клас доказiв — I, рь вень доказiв — А».
Таким чином, проблема визначення АГ i науко-вого порозумiння, при якому шдвищенш АТ починаеться АГ, потребуе подальшого iнтенсивного ви-вчення.
Однак при зазначених вище протирiччяx евро-пейськi критерп АГ бшьшою мiрою, н1ж американ-ськi, пристосованi для клшчно^ практики. Повно-цiнне виявлення i проведення адекватное корекцй АТ в оаб з його рiвнем, нижчим за 140/90 мм рт.ст., у реальнш практицi первинно^ ланки охорони здоров'я на сьогодш просто неможливi у зв'язку з дуже великою кшьюстю хворих. Тобто краще зосере-дитись на хворих з АГ iз рiвнем АТ > 140/90 мм рт.ст. i надати ^м адекватну допомогу, н1ж брати на облж
осiб з АТ, нижчим за 140/90 мм рт.ст. i потонути в ЗСх юлькосп та в дуже низькiй мотивацп до змiн способу життя цих осiб.
Проблема дiагностики АГ
У бвропейських рекомендац1ях 2013 року дiа-гностику АГ рекомендовано було проводити за до-помогою офюного вимiрювання АТ.
У 2018 рощ европейсью експерти зробили висновок про те, що дiагноз АГ рекомендуеться встанов-лювати на основк повторних вимiрювань офiсного АТ або вимiрювання АТ поза офiсом iз викорис-танням амбулаторного монiторування АТ (АМАТ) та/або домашнього монiторування АТ (ДМАТ), якщо це лопстично й економiчно доцшьно.
Особливу увагу при обстеженнях для виявлення АГ у нових рекомендацiях придшяеться стандарти-зацii процедури вимiрювання АТ й апаратiв для ви-мiрювання АТ [25].
Проблема стандартизации процедури й апаратiв вимiрювання АТ гостро стойъ i в Украш.
Вважаю за необхщне розпочати в нашш краь нi спещальну програму з цiеi проблеми пад егiдою Всеукрашського громадського об'еднання «Проти гшертензп».
У роздiлi рекомендацiй, що присвячений вимь рюванню АТ, наголошуеться, що разом iз вимiрю-ванням АТ необх1дно обов'язково рееструвати частоту серцевих скорочень у сташ спокою, оскшьки остання е незалежним предиктором серцево-судин-них захворювань i фатальних подiй [26].
Велика увага в нових рекомендацiях придшяеть-ся ДМАТ, наводяться показання i вимоги щодо процедури такого мошторування [27]. Пщкреслюеться висока прогностична значимють показникiв ДМАТ щодо розвитку серцево-судинноi захворюваностi i смертностi.
Уперше в рекомендацiях обережно вiдмiчаеться важливiсть телемошторингу АТ [28, 29]. Незважаю-чи на те, що пщходи i пристроi для телемонiторингу АТ недостатньо розроблеш, цей метод е вкрай перс-
Таблиця 2. Класиф'кац/я офсного АТ3 i визначення ступеня АГ6
Категорiя Систолiчний АТ, мм рт.ст. Дiастолiчний АТ, мм рт.ст.
Оптимальний < 120 та < 80
Нормальний 120-129 та/або 80-84
Високий нормальний 130-139 та/або 85-89
1-й ступшь АГ 140-159 та/або 90-99
2-й ступшь АГ 160-179 та/або 100-109
3-й ступшь АГ > 180 та/або > 110
1зольована систолiчна гiпертензiя > 140 та < 90
Примтки:a — категорiя АТ визначаеться вщповщно до вимiряного АТ у положенн сидячи в клМчних умовах i за найвищим рiвнем АТ, чи то систолiчного, чи то дiастолiчного;6 — iзольована систолiчна гiпертензiя оцнюеться за 1,2 або 3-м ступенем вщповщно до значень систол'чного АТ у зазначених дiапазонах. Така ж класифкащя використовуеться для будь-якого вку з 16 роюв.
пективним i потребуе розвитку i широкого впрова-дження в Украшь
Розробка програм телемонiторингу АТ дуже добре буде узгоджуватись iз програмою стандартизации процедури й апаратiв вимiрювання АТ.
Окремий роздл рекомендацiй присвячений АМАТ. У цiлiй низцi науково-лкувальних установ Украши вже достатньо давно впроваджений метод АМАТ. I не дивно, що в оновлених бвропейських рекомендащ-ях детально обговорюеться мiсце цього методу в да-гностицi АГ та стратифкаци ризиюв. У документа на-водяться порiвняльна характеристика ДМАТ i АМАТ та основнi кшшчш показання для застосування даних методав. Пщкреслюеться, що визначення позаофюно-го АТ (АМАТ i ДМАТ) спещально рекомендуеться для низки клiнiчних показань, таких як виявлення «гшер-тензи б1лого халата» та масковано! гшертензи, оцiнка ефекгiв лiкування та виявлення можливих причин по-бiчних ефекпв (клас доказiв — I, рiвень доказiв — А).
Дуже важливо, що в нових рекомендацiях спещально наведений у виглядi таблиц алгоритм скри-нiнгу та дiагностики АГ, що обов'язково повинен включати повторнi вимiрювання АТ iз рiзними ш-тервалами залежно вiд ступеня пщвищення АТ, а та-кож ДМАТ i АМАТ(за показаннями) (шдроздш 4.9).
Таким чином, цша низка положень, що стосу-ються проблеми дiагностики АГ, е новою i потребуе широкого впровадження в Украшь
Проблема стратифiкацiT загального серцево-судинного ризику у хворих на АГ
Цш проблемi в нових рекомендашях 2018 року, як i в рекомендац1ях 2013 року, выводиться важливе мюце.
В обох виданнях рекомендацiй наводиться пере-лiк основних факторiв, що впливають на серцево-судинний ризик у хворих на АГ.
Фактори, що, ^м офкного АТ, впливають на прогноз i що використовують для стратифкаци загального серцево-судинного ризику (Свропейсью рекомендаци з АГ, 2013 р.)
Фактори ризику (ФР)
— Чоловiча стать.
— Вк (чоловiки — > 55 рокiв, ж1нки — > 65 рокiв).
— Палiння.
— Дислшщем1я:
— Загальний холестерин (ЗХС) > 4,9 ммоль/л,
/або
— Холестерин лшопротещв низько! щiльностi (ХС ЛПНЩ) > 3,0 ммоль/л,
/або
— Холестерин лшопротещв високо! щшьносп (ХС ЛПВЩ): чоловiки — < 1,0 ммоль/л, жшки — < 1,2 ммоль/л,
/або
— Триглщериди > 1,7 ммоль/л.
— Глюкоза в плазмi натще 5,6—6,9 ммоль/л.
— Патолопчш результати тесту толерантност до глюкози.
— Ожирiння (1МТ > 30 кг/м2 (Bara/3picT2).
— Абдомшальне ожирiння (АО) (окружнiсть тали: чоловiки — > 102 см, жшки — > 88 см (у европей-цiв).
— Омейний анамнез передчасного розвитку серцево-судинних захворювань (чоловiки вiком < 55 роюв, ж1нки вiком < 65 роюв).
Безсимптомне ураження оргатв
— Пульсовий тиск (у лггнк осiб) > 60 мм рт.ст.
— Електрокардюграфiчш ознаки гiпертрофГi ль вого шлуночка (ГЛШ) (iндекс Соколова — Лайона
> 3,8 мВ; RaVL > 1,1 мВ; вольтажний iндекс трива-лостi Корнелла > 244 мВ • мс) або
— Ехокардiографiчнi ознаки ГЛШ (iндекс маси мюкарда лiвого шлуночка (ММЛШ): чоловiки —
> 115 г/м2; ж1нки — > 95 г/м2 площi поверхт тша (ППТ)*.
— Потовщення стшки сонноi артери (товщина комплексу iнтима-медiа (Т1М) > 0,9 мм) або наяв-нiсть бляшки.
— Сонно-стегнова швидюсть пульсово'i хвилi
> 10 м/с.
— Юсточково-плечовий iндекс < 0,9.
— Мiкроальбумiнурiя (30—300 мг/24 год) або спiввiдношення альбумiну й креатиншу (30— 300 мг/г; 3,4—34 мг/ммоль/л) переважно в порци ранковоi сечi.
Цукровий öiaöem
— Глюкоза в плазмi натще > 7,0 ммоль/л при по-вторних вимiрюваннях,
i /або
— HbA1c > 7 %,
i/або
— Глюкоза в плазмi кровi пiсля навантаження
> 11,0 ммоль/л.
Установлене серцево-судинне захворювання або захворювання нирок
— Цереброваскулярне захворювання: iшемiчний iнсульт, крововилив у мозок, транзиторна iшемiчна атака (Т1А).
— 1ХС: iнфаркт мiокарда; стенокард1я; ревас-куляризацiя мiокарда за допомогою черезшкiрноi коронарноi ангiопластики або аортокоронарного шунтування.
— Серцева недостатнють, в тому чи^ серцева недостатнiсть iз збереженою фракщею викиду.
— Симптоматичне захворювання периферичних артерiй нижнiх кiнцiвок.
— Хрошчна хвороба нирок (ХХН) зi швидюстю клубочковоi фшьтраци (ШКФ) < 30 мл/хв/1,73 м2 ППТ, проте'шурш (> 300 мг/24 год).
— Розвинена гшертензивна ретинопат1я: крово-виливи або ексудати, набряк диска зорового нерва.
Примтка: * — ризик, максимальний для концентричной ГЛШ: пщвищений iндекс ММЛШ зi стввщ-ношенням «товщина стшки — радiус» > 0,42.
Фактори, що впливають на серцево-судинний ризик хворих на ппертензто (Свропейсью рекомендаци з АГ, 2018 р.)
Демографiчнi характеристики i лабораторт па-раметри
— Статьа (чоловжи > ж1нки).
— BiKa.
— Палiння (на сьогодш або в aHaMHe3i)a.
— ЗХа i ХС ЛПНЩ.
— Сечова кислота.
— Дiабета.
— Надмiрна маса тша або ожиршня.
— Передчасш серцево-судиннi захворювання в сш'1 (чоловiки вiком < 55 рокв, жiнки вiком < 65 роюв)
— Сiмейний або батьювський анамнез раннього розвитку АГ.
— Раннш початок менопаузи.
— Сидячий споаб життя.
— Психосощальш i соцiоекономiчнi фактори.
— Частота серцевих скорочень (у станi спокою
> 80 за хвилину)
Асимптоматичт ураження оргатв, обумовлет гmертензieю
— Артерiальна жорсткють:
— Пульсовий тиск (в оаб похилого вiку) > 60 мм рт.ст.
— Каротидно-феморальна швидкють поширення пульсово! хвилi (ШППХ) > 10 м/с.
— Гшертроф1я лiвого шлуночка (ГЛШ) на ЕКГ (шдекс Соколова — Лайона > 36 мм або R в aVL
> 11 мм; критерш тривалостi Корнелла > 2440 мм • мс або критерiй вольтажу Корнелла > 28 мм у чоловЫв або > 20 мм у жшок).
— ГЛШ за даними ехокардюграфи (1ММЛШ у чоловтв — > 50 г/м27, у жшок — > 47 г/м27 (зрют — у м27); iндексацiя до ППТ може використовуватися в пащеипв iз нормальною масою тша; 1ММЛШ/ППТ (г/м2) > 115 у чоловтв i > 5 у жшок).
— Мжроальбумшур1я (30—300 мг/24 год) або пщ-вищене стввщношення альбумiн/креатинiн (30— 300 мг/г; 3,4—34 мг/ммоль) переважно в ранковш сеч^
— Помiрне захворювання нирок iз рШКФ
> 30—59 мл/хв/1,72 м2 (ППТ) або тяжке захворювання нирок iз рШКФ < 30 мл/хв/1,72 м2 (ППТ)Ь.
— Кюточково-плесовий iндекс < 0,9.
— Виражена ретинопат1я: гемораги або ексудати, патлоедема.
Установлене серцево-судинне захворювання або захворюваття тирок
— Цереброваскулярш захворювання: iшемiчний iнсульт, геморапя, Т1А.
Примтки: ППТ — площа поверхн тла; рШКФ — розрахункова швидксть клубочково'1 ф'льтрацП'; 1ММЛШ — шдекс маси мюкарда л'/вого шлуночка; а — серцево-судинн ФР включен в систему SCORE; b — протеiнурiя i зниження рШКФ е незалежними факторами ризику.
— Iшемiчна хвороба серця: шфаркт мюкарда, стенокард1я, неоваскуляризац1я мюкарда.
— Наявнють атероматозних бляшок при вiзуалi-заци.
— Серцева недостатнють, включено iз збереже-ною фракцiею викиду.
— Захворювання периферичних артерiй.
— Фiбриляцiя передсердь
Треба вщмиити низку суттевих вщмшностей м1ж вказаними бвропейськими рекомендац1ями 2013 i 2018 рокiв.
Крiм того, необхщно вказати i на низку, на нашу думку, не повною мiрою обГрунтованих позицiй або помилок, що, на жаль, мають мюце в бвропейських рекомендац1ях з АГ 2018 року.
Так, iз перелжу ФР (термiн, що використаний у бвропейських рекомендац1ях 2013 року) або демо-графiчних та лабораторних параметрiв (термiн у Ре-комендац1ях 2018 року, що вщповщае термiну «фактори ризику» в Рекомендац1ях 2013 року) вилучеш: пщвищений рiвень триглщервддв (ТГ) та знижений рiвень ХС ЛПВЩ, гiперглiкемiя натще (ГГН) та по-рушення толерантностi до глюкози (ПТГ), конкре-тизац1я наявностi саме абдомшального ожирiння (АО) — i додат: сечова кислота (СК) (на жаль, не наведений критерш 1! пщвищення), дiабет (однак не деталiзовано, який тип), раннiй початок менопаузи, малорухомий спосiб життя, психосоцiальнi та соцю-економiчнi фактори та частота серцевих скорочень (ЧСС) (у сташ спокою > 80 за хвилину).
Вщнесення до показниюв, що характеризуют порушення лiпiдного обмiну, тшьки ЗХС i ХС ЛПНЩ (на жаль, не наведет критери !х пщвищен-ня), а до показниюв, що характеризують порушення вуглеводного обмшу, — тшьки дiабет, зрозумiло, з урахуванням бшьшого несприятливого прогностич-ного значення вказаних станiв порiвняно з пщви-щенням рiвнiв ТГ, зниженням рiвнiв ХС ЛПВЩ у кровi та ГГН i ПТГ вщповщно.
При цьому цукровий дiабет вилучений з окре-мо! категори (Рекомендаци 2013 р.) i перенесений до перел^ демографiчних та лабораторних пара-метрiв.
Додавання до перелiку демографiчних та лабораторних параметрiв, що впливають на прогноз, СК, пщвищення ЧСС i факту раннього початку менопаузи також зрозумшо, тому що обумовлене доказаним впливом даних показниюв на серцево-судинний ризик [26, 30].
Однак вилучення з даного перелжу факту на-явност не просто ожиршня, а АО, не е зрозумь лим загалом з урахуванням несприятливо! про-гностично! ролi щодо серцево-судинних подiй саме АО.
Малорухомий споиб життя та психосощаль-нi i соцiоекономiчнi фактори е неконкретними категорiями i, на наш погляд, будуть певною мь рою знижувати шформативнють стратифжаци ризику.
Вважаю, що в Украшських рекомендацiях з АГ у роздш «Демографiчш та лабораторш параметри» n0Tpi6H0 вказати критерп пщвищення ЗХС, ХС ЛПНЩ, СК та наявшсть саме АО.
При розгляданш перелiку асимптомних уражень органiв, обумовлених гшертензiею, треба вiдмiтити доцiльнiсть додавання до характеристики артерiаль-но! жорсткосп пiдвищення каротидно-феморально! швидкостi поширення пульсово! хвилi.
Дуже важливими е новi рекомендацГi щодо осо-бливостей визначення гшертрофп лiвого шлуночка в оаб iз надмiрною масою тiла або ожиршням (рекомендовано проводити розрахунок шдексу маси мiокарда лiвого шлуночка з шдексацго до площi по-верхнi тша з використанням показника зросту в м2 7, а не показника зросту в м2, як це регламентовано для хворих iз нормальною масою тша).
У той же час зовам незрозумшо, чому тяжке за-хворювання нирок iз рШКФ < 30 мл/хв/1,72 м2 вщ-несено до асимптомних уражень оргашв, обумовлених гiпертензiею, а не до встановлених серцево-судинних захворювань або захворювань нирок.
Також не зрозумшо, чому виражена ретинопа-т1я (геморагГi та ексудати, патлоедема) вiднесенi до асимптомних уражень оргашв, обумовлених гшер-тензiею, а не до встановлених серцево-судинних за-хворювань або захворювань нирок.
Крiм того, з перелiку асимптомних уражень оргашв, обумовлених гiпертензiею, i загалом iз фак-торiв, що впливають на серцево-судинний ризик у хворих на АГ вилучеш ознаки ураження сонно! ар-терп, що обумовлеш АГ, а саме потовщення стiнки сонно! артерп — Т1М > 0,9 мм.
У той же час наявшсть атероматозних бляшок у сонн1й артери при в1зуал1зацИ необГрунтовано вщ-
несена до перел1ку встановлених серцево-судинних захворювань або захворювань нирок. При цьому сам1 автори бвропейських рекомендац1й 2018 р. у роздш 5.5.2.1 наводять дан1, що свщчать про те, що i зб1льшення Т1М, i наявн1сть бляшок сонно! артерп е прогностичним маркером для серцево-судинного ризику [31, 32].
Напевно, це можуть бути i техшчш помилки, що, однак, необхiдно виправити в Украшських реко-мендац!ях з АГ.
Щодо шших асимптомних уражень оргашв, обумовлених гшертенз!ею, то i в Рекомендац!ях 2013 р., i 2018 р. до !х перелжу справедливо вщно-сять: зниження юстково-плечового iндексу < 0,9 (цей показник пов'язаний 1з захворюванням арте-рш нижн1х к1нц1вок, вказуе на прогресуючий атеросклероз та мае прогностичне значення для ризику серцево-судинних под1й) [33], мжроальбумшурш та пiдвищене спiввiдношення альбумiн/креатинiн, по-мiрне захворювання нирок 1з рШКФ > 30—59 мл/хв/ 1,72 м2 (незалежнi та додатковi предиктори пщвищення серцево-судинного ризику та прогресування захворювання нирок [34].
При розгляданш перел!ку встановлених серце-во-судинних захворювань або захворювань нирок треба ще раз вщмггити вказану вище необГрунтова-н1сть вiднесення наявностi атероматозних бляшок при вiзуалiзацi! до цього перел!ку.
Кр1м того, в цьому перелжу встановлених серцево-судинних захворювань або захворювань нирок нема захворювань нирок. Як було вщмчено вище, тяжке захворювання нирок 1з рШКФ < 30 мл/хв/1,72 м2 вщнесене до асимптомних уражень оргашв, обумовлених гшертенз!ею, а не до встановлених серцево-судинних захворювань або захворювань нирок.
Таблиця 3. Класиф'ка^я стадй АГ залежно в'щ р'вня АТ, наявност серцево-судинних фактор 'в ризику, обумовлених ппертензieю уражень оргашв або супутшх захворювань (Свропейсьш рекомендацп з АГ, 2018 р.)
Стад;я АГ lншi ФР, ураження оргашв, обумовлене ппертензieю (УООГ) або захворюванням Стушнь пiдвищення АТ (мм рт.ст.)
Високий нормальний: САТ 130-139, ДАТ 85-89 Стушнь 1: САТ 140-159, ДАТ 90-99 Стушнь 2: САТ 160-179, ДАТ 100-109 Стушнь 3: САТ > 180, ДАТ > 110
Стадiя 1 (неускладне- на) Немае ФР Низький ризик Низький ризик Помiрний ризик Високий ризик
1 або 2 ФР Низький ризик Помiрний ризик Помiрний — високий ризик Високий ризик
> 3 ФР Низький — помiрний ризик Помiрний — високий ризик Високий ризик Високий ризик
Стадiя 2 (асимптомне захворюван-ня) УООГ, ХХН, цукро-вий дiабет (ЦД) без уражень оргашв-мь шеней Помiрний — високий ризик Високий ризик Високий ризик Високий — дуже високий ризик
Стадiя 3 (симптомне захворюван-ня) Симптомне серце-во-судинне захворювання, ХХН > 4, ЦД з ураженням оргашв-мшеней Дуже високий ризик Дуже високий ризик Дуже високий ризик Дуже високий ризик
Дуже важливою вщмшшстю нових бвропейських рекомендац1й 2018 р. вГд Рекомендац1й 2013 р. е те, що до перел1ку встановлених серцево-судинних за-хворювань або захворювань нирок вперше вщнесе-на ф1бриляцш передсердь! Б1льше того, ф1бриляцш передсердь може вважатися здебгльшого прямим ускладненням АГ у раз1 íi тривалого переб1гу i розви-тку виражено! гiпертрофГi лiвого шлуночка [35].
При аналГзГ пГдходГв до стратифжацп ризику хворих на АГ у нових бвропейських рекомендацГях 2018 року необхщно особливо пГдкреслити прогре-сившсть видГлення в цих рекомендацГях на вщмшу вГд рекомендацГй 2013 року стадш АГ в табл. 3 «Кла-сифГкацГя стадГй АГ залежно вГд рГвня АТ, наявностГ серцево-судинних факторГв ризику, обумовлених гГпертензГею уражень оргашв або супутнГх захворювань».
Треба вказати, що европейсью експерти при ви-значеннГ стадГй АГ шдкреслюють те дуже важливе положення, що «АГ рГдко перебГгае Гзольовано i в бГльшостГ випадкiв утворюе кластери з Гншими факторами ризику [36, 37]. Ця кластеризацiя мае муль-типлiкативний ефект на серцево-судинний ризик [38]. Отже, кшьктсна ощнка загального серцево-су-динного ризику е важливою частиною процесу стратифжацп ризику для хворих на АГ» (укра!нський переклад бвропейських рекомендацш Гз лiкування АГ за науковою редакцiею Сiренка Ю.) [3].
Видшення стадш АГ дуже актуальне для клЫчно! практики, оскГльки дозволяе бшьш аргументовано пщ-ходити до вибору тактики лжування хворих Гз метою найбшьшого покращання 1х вщдаленого прогнозу.
Таким чином, новГ бвропейськГ рекомендаций з лГкування АГ 2018 року в частиш, що стосуеться проблем класифжацп i дГагностики АГ та страти-фжацИ ризику розвитку íi ускладнень, е загалом, з одного боку, дуже прогресивним, а з шшого — дуже виваженим документом.
Очевидна нагальна необхвдшсть широкого впро-вадження нових положень даного документа в практику охорони здоров'я в Укра'1ш.
Конфлжт штересш. Автор заявляе про вщсутшсть конфлГкту ГнтересГв при пщготовщ дано! статтГ.
Список лператури
1. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension // European Heart Journal. — 2018. — 39. — Р. 3021-3104. doi: 10.1093/eurhearj/ehy339.
2. CipeHKO Ю.М. Про Hoei европейсью рекомендаци з apmepimbHoi гтпертензп тсля ¡X першог презентаци (ко-ментар) // Артериальная гипертензия. — 2018. — 3(59). — Р. 19-22.
3. РекомендацН бвропейського товариства кардiологiв (European Society of Cardiology, ESC) i бвропейського товариства гшертензи ( European Society of Hypertension, ESH) з лкування артерiально¡ гтертензи 2018р.: Пер. О. аренко; наук. ред. перекладу Ю. аренко //Артериальная гипертензия. — 2018. — 5(61). — Р. 58-156.
4. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // European Heart Journal. — 2013. — 34(28). — P. 2159-2219. https://doi. org/10.1093/eurheartj/eht151.
5. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines // Hypertension. — 2018. — 71(6). — P. 1269-1324. doi: 10.1161/HYP.0000000000000066. Epub 2017, Nov 13.
6. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R.. et al. the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure // Hypertension. — 2003. — 42. — P. 1206-52.
7. Guo X., ZhangX., Guo L. et al. Association betweenpre-hy-pertension and cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis of prospective studies // Curr. Hypertens Rep. — 2013. — 15. — P. 703-16.
8. Guo X., Zhang X., Zheng L. et al. Prehypertension is not associated with all-cause mortality: a systematic review and metaanalysis of prospective studies // PLoS ONE. — 2013. — 8. — e61796.
9. Huang Y., Cai X., Li Y. et al. Prehypertension and the risk of stroke: a meta-analysis //Neurology. — 2014. — 82. — P. 1153-61.
10. Huang Y., Cai X., Liu C. et al. Prehypertension and the risk of coronary heart disease in Asian and Western populations: a meta-analysis // J. Am. Heart Assoc. — 2015. — 4. — e001519.
11. Huang Y., CaiX., Zhang J. et al. Prehypertension and incidence of ESRD: a systematic review and meta-analysis //Am. J. Kidney Dis. — 2014. — 63. — P. 76-83.
12. Huang Y., Su L., Cai X. et al. Association of all-cause and cardiovascular mortality with prehypertension: a metaanalysis // Am. Heart J. — 2014. — 167. — P. 160-8.e1.
13. Huang Y., Wang S., Cai X. et al. Prehypertension and incidence of cardiovascular disease: a meta-analysis // BMC Med. — 2013. — 11. — P. 177.
14. Lee M. Saver J.L., Chang B. et al. Presence of baseline prehypertension and risk of incident stroke: a meta-analysis // Neurology. — 2011. — 77. — P. 1330-1337.
15. Shen L., Ma H., Xiang M.-X. et al. Meta-analysis of cohort studies of baseline prehypertension and risk of coronary heart disease//Am. J. Cardiol. — 2013. — 112. — P. 266-271.
16. Wang S., Wu H., Zhang Q. et al. Impact of baseline prehypertension on cardiovascular events and all-cause mortality in the general population: a meta-analysis of prospective cohort studies //Int. J. Cardiol. — 2013. — 168. — P. 4857-4860.
17. Lewington S., Clarke R., Qizilbash N. et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies // Lancet. — 2002. — 360. — P. 1903-1913.
18. Lonn E.M., Bosch J., Lopez-Jaramillo P., Zhu J., Liu L., Pais P., Diaz R., Xavier D., Sliwa K., Dans A., Avezum A., Pie-gas L.S., Keltai K., Keltai M., Chazova I., Peters R.J., Held C., Yusoff K, Lewis B.S., Jansky P., Parkhomenko A., Khunti K..,
Toff W.D, Reid C.M., Varigos J., Leiter LA., Molina D.I, McKelvie R., Pogue J., Wilkinson J., Jung H., Dagenais G., Yusuf S. HOPE-3 Investigators. Blood-pressure lowering in intermediate-risk persons without cardiovascular disease // N. Engl. J. Med. — 2016. — 374. — P. 2009-2020.
19. Thomopoulos C., Parati G., ZanchettiA. Effects of blood-pressure-lowering treatment on outcome incidence. 12. Effects in individuals with high-normal and normal blood pressure: overview and meta-analyses of randomized trials // J. Hypertens. — 2017. — 35. — P. 2150-2160.
20. Brunstrom M., Carlberg B. Association of blood pressure lowering with mortality and cardiovascular disease across blood pressure levels: a systematic review and meta-analysis // JAMA Intern. Med. — 2018. — 178. — P. 28-36.
21. SPRINT Research Group, Wright J.T. Jr, Williamson J.D., Whelton P.K, Snyder J.K., Sink KM., Rocco M.V, Re-boussin D.M., Rahman M., Oparil S., Lewis C.E., Kimmel P.L., Johnson K.C., Goff D.C. Jr, Fine L.J., Cutler J.A., Cush-man W.C., Cheung A.K., Ambrosius W.T. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control // N. Engl. J. Med. — 2015. — 373. — P. 2103-2116.
22. Ettehad D., Emdin C.A., Kiran A., Anderson S.G., Cal-lender T., Emberson J., Chalmers J., Rodgers A., Rahimi K. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis // Lancet. — 2016. — 387. — P. 957-967.
23. Thomopoulos C., Parati G., Zanchetti A Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension. 1. Overview, meta-analyses, and metaregression analyses of randomized trials // J. Hypertens. — 2014. — 32. — P. 2285-2295.
24. Ettehad D., Emdin C.A., Kiran A., Anderson S.G., Cal-lender T., Emberson J., Chalmers J., Rodgers A., Rahimi K. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis // Lancet. — 2016. — 387. — P. 957-967.
25. Stergiou G.S., Alpert B., Mieke S., Asmar R., Atkins N., EckertS., Frick G., FriedmanB., GrasslT., Ichikawa T., Ioannidis J.P., Lacy P., McManus R, Murray A, Myers M, Palatini P., Parati G., Quinn D., Sarkis J, Shennan A., Usuda T., Wang J., Wu C.O., O 'Brien E. A universal standard for the validation of blood pressure measuring devices: Association for the Advancement of Medical Instrumentation/European Society of Hypertension/International Organization for Standardization (AAMI/ ESH/ISO) Collaboration Statement// J. Hypertens. — 2018. — 36. — P. 472-478.
26. Julius S., Palatini P., Kjeldsen S.E., Zanchetti A, Weber M.A, McInnes G.T.,BrunnerH.R.,Mancia G., SchorkM.A.,Hua T.A,Hol-zhauer B., Zappe D., Majahalme S., Jamerson K., Koylan N. Usefulness of heart rate to predict cardiac events in treated patients with high-risk systemic hypertension //Am. J. Cardiol. — 2012. —109. — P. 685-692.
27. Parati G., Stergiou G.S., Asmar R.., Bilo G., de Leeuw P., Imai Y., Kario K., Lurbe E, Manolis A, Mengden T., O'Brien E, Ohkubo T., Padfield P., Palatini P., Pickering T., Redon J., Revera M., Ruilope L.M., Shennan A., Staessen J.A., Tisler A., Waeber B., Zanchetti A., Mancia G. European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure Moni-taring// J. Hypertens. — 2008. — 26. — P. 1505-1526.
28. Omboni S., Gazzola T., Carabelli G., Parati G. Clinical usefulness and cost effectiveness of home blood pressure telemoni-
toring: meta-analysis of randomized controlled studies //J. Hypertens. — 2013. — 31. — P. 455-467; discussion 467-458.
29. Parati G, Omboni S. Role of home blood pressure tele-monitoring in hypertension management: an update // Blood Press Monit. — 2010. — 15. — P. 285-295.
30. Borghi C., RoseiE.A., Bardin T, Dawson J., Dominiczak A., Kielstein J.T., ManolisA.J., Perez-RuizF., Mancia G. Serum uric acid and the risk of cardiovascular and renal disease // J. Hypertens. — 2015. — 33. — P. 1729-1741; discussion 1741.
31. Sehestedt T., Jeppesen J., Hansen T.W., Wachtell K, Ibsen H., Torp-Pedersen C., Hildebrandt P., Olsen M.H. Risk prediction is improved by adding markers of subclinical organ damage to SCORE//Eur. Heart J. — 2010. — 31. — P. 883-891.
32. Nambi V., Chambless L, Folsom A.R., He M, Hu Y., Mosley T., Volcik K., Boerwinkle E., Ballantyne C.M. Carotid intima-media thickness and presence or absence of plaque improves prediction of coronary heart disease risk: the ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities) study // J. Am. Coll. Cardiol. — 2010. — 55. — P. 1600-1607.
33. Fowkes F.G., Murray G.D., Butcher I., Heald C.L., LeeR.J., ChamblessL.E.,FolsomA.R.,HirschAT.,DramaixM., deBacker G., Wautrecht J.C., KornitzerM., Newman A.B., Cush-man M., Sutton-Tyrrell K., Fowkes F.G., Lee A.J., Price J.F., d'Agostino R.B., Murabito J.M., Norman P.E., Jamrozik K.., Curb J.D., Masaki K.H., Rodriguez B.L., Dekker J.M., Bouter L.M., Heine R.J., Nijpels G., Stehouwer C.D., Ferrucci L., McDermott M.M., Stoffers H.E., Hooi J.D., Knottnerus J.A., Ogren M., Hedblad B., Witteman J.C., Breteler M.M., Hun-ink M.G., Hofman A., Criqui M.H., Langer R.D., Fronek A., Hiatt W.R., Hamman R., Resnick H.E., Guralnik J., McDermott M.M. Ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality: a meta-anal-ysis // JAMA. — 2008. — 300. — P. 197-208.
34. Gerstein H.C., Mann J.F., Yi Q., Zinman B., Din-neen S.F., Hoogwerf B., Halle J.P., Young J., Rashkow A., Joyce C., Nawaz S., Yusuf S. HOPE Study Investigators. Albuminuria and risk of cardiovascular events, death, and heart failure in diabetic and nondiabetic individuals // JAMA — 2001. — 286. — P. 421-426.
35. 2016ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS// European Heart Journal. — 2016. — 37. — P. 2893-2962. doi: 10.1093/eurhearj/ehw210.
36. Bhatt D.L., Steg P.G., Ohman E.M., Hirsch AT., Ike-da Y., Mas J.L., Goto S., Liau C.S., Richard A.J., Rother J., Wilson P.W. REACH Registry Investigators. International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis // JAMA. — 2006. — 295. — P. 180-189.
37. Mancia G., Facchetti R, Bombelli M., Polo Friz H., Grassi G., Giannattasio C., Sega R Relationship of office, home, and ambulatory blood pressure to blood glucose and lipid variables in the PAMELA population // Hypertension. — 2005. — 45. — P. 1072-1077.
38. Berry J.D., Dyer A., Cai X., Garside D.B., Ning H, Thomas A, Greenland P., Van Horn L., Tracy R..P., LloydJones D.M. Lifetime risks of cardiovascular disease//N. Engl. J. Med. — 2012. — 366. — P. 321-329.
OTpuMaHO 15.02.2019 ■
Коваль С.М.
ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», г. Харьков, Украина
Проблемы классификации и диагностики артериальной гипертензии и стратификации риска развития ее осложнений в свете Европейских рекомендаций 2018 года (комментарий к рекомендациям)
Резюме. В статье приведены комментарии автора относительно Европейских рекомендаций 2018 года по артериальной гипертензии. Уделяется подробное внимание таким аспектам, как определение и классификация артериальной гипертензии, диагностика ее степени и стадии и стратификация риска осложнений, обусловленных данным заболеванием. Ключевые слова: артериальная гипертензия, рекомендации; диагностика; лечение; осложнения
S.M. Koval
State Institution "L.T. Malaya National Therapy Institute of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine", Kharkiv, Ukraine
Problems of hypertension classification and diagnosis and stratification of the risk of its complications in the light of 2018 European guidelines (commentary on recommendations)
Abstract. The article presents the author's comments regarding 2018 European guidelines for the management of hypertension. Detailed attention is paid to the aspects such as the definition and classification of hypertension, the diagnosis of its degree and stage, and the stratification of the risk of complications caused by the disease. Keywords: hypertension; guidelines; diagnosis; treatment; complications
