CC BY
289
В помощь врачу
В.К. Таточенко
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Проблемы и перспективы иммунопрофилактики в России
Контактная информация:
Таточенко Владимир Кириллович, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения наследственных и врожденных болезней органов дыхания Научного центра здоровья детей РАМН, заслуженный деятель науки РФ Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д, 2/62, тел. (499) 134-23-11 Статья поступила: 22.12.2008 г., принята к печати 02.02.2009 г.
В статье приводится новый календарь иммунопрофилактики России, действующий с 2008 г., даны комментарии автора к нововведениям. С 2008 г. к 9-ти прививкам, входившим в календарь ранее, добавлена массовая вакцинация против гриппа всех учащихся — от детского сада до ВУЗа, расширены возрастные рамки вакцинации против гепатита В, краснухи, кори, изменена схема вакцинации против гепатита В, В статье также приводятся новые возможности иммунопрофилактики, еще не нашедшие отражения в календаре.
Ключевые слова: дети, иммунопрофилактика, календарь прививок.
Успехи иммунопрофилактики, позволившей ликвидировать оспу и взять под контроль многие тяжелые инфекции, в первую очередь в детском возрасте, несомненны. О все большем понимании ее роли свидетельствуют высокие цифры охвата прививками, достигающие 95% и выше. Свидетельством доверия к иммунопрофилактике является живой интерес, проявляемый во всем мире, к разработке вакцины против птичьего гриппа. Расшифровка особенностей инфекционного иммунитета и вакцинального процесса помогли нам понять, что введение вакцин возможно не только здоровым детям; вакцинация необходима и хронически больным лицам, у которых инфекция течет особенно тяжело. Сокращение списка противопоказаний, проведенное в последние 10-15 лет, не сопровождалось увеличением частоты прививочных осложнений. Одновременное введение
нескольких вакцин, создание комбинированных вакцин существенно снизила обременительность и травматич-ность процедуры. Мы перестали, как это было еще недавно, считать вакцинацию «серьезным иммунологическим вмешательством», способным нарушить «реактивность ребенка», подавить «неспецифические защитные реакции», аллергизировать его и послужить причиной патологии в предстоящей жизни.
Круг управляемых инфекций постоянно расширяется. Это диктует необходимость периодического пересмотра Национального календаря профилактических прививок, который, согласно Федеральному Закону «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» представляет собой «нормативный правовой акт, устанавливающий сроки и порядок проведения гражданам профилактических прививок», что «является расходным
V.K. Tatochenko
Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Problems and perspectives of immunoprophylaxis in Russia
This article presents new calendar of immunoprophylaxis in Russia, functioning since 2008, with author's comments to its innovations. Mass vaccination against influenza was added to other ones, presenting in calendar earlier. The age limits of vaccination against hepatitis B, rubella, and measles were enlarged, and scheme of vaccination against hepatitis B was changed. This article describes new opportunities of immunoprophylaxis, that didn't find its place in calendar yet Key words: children, immunoprophylaxis, vaccination calendar.
обязательством Российской Федерации»*. Субъекты Федерации имеют расходные обязательства по противоэпидемической работе на их территории в рамках полномочий.
В 2008 г. в России принят новый Национальный календарь (табл, 1), существенно расширивший круг прививаемых и добавивший к 9-ти управляемым инфекциям 10-ю — грипп. В календаре указываются не вакцины,
Таблица 1. Календарь профилактических прививок России, 2008 г. (Приказ Минздравсоцразвития № 673 от 30 октября 2007 г.)
Возраст Наименование прививки
Новорожденные
В первые 24 ч 1-я вакцинация против гепатита В12-3 4
3-7 день Вакцинация против туберкулеза (БЦЖ-М или БЦЖ)5
Дети
1 мес 2-я вакцинация против гепатита В3 (дети из групп риска)
2 мес Третья вакцинация против гепатита В3 (дети из групп риска)
3 мес 2-я вакцинация против вирусного гепатита В2, первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита6
4,5 мес 2-я вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита6
6 мес 3-я вакцинация против вирусного гепатита В3, против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита6
12 мес 4-я вакцинация против вирусного гепатита В2 (дети из групп риска), вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита
18 мес 5-я ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита
20 мес 2-я ревакцинация против полиомиелита
6 лет Ревакцинация против кори, краснухи, эпид. паротита
6-7 лет 2-я ревакцинация против дифтерии, столбняка
7 лет Ревакцинация против туберкулеза (БЦЖ)5
14 лет 3-я ревакцинация против дифтерии, столбняка, полиомиелита, ревакцинация против туберкулеза (БЦЖ)5
Взрослые (ревакцинация против дифтерии, столбняка — каждые 10 лет)
Дети от 1 года до 17 лет, взрослые от 18 до 55 лет, не привитые ранее7 Против гепатита В1
Дети от 1 года до 17 лет, девушки от 18 до 25 лет, не болевшие, не привитые, привитые однократно против краснухи Против краснухи
115
* Статья 6.1. в редакции ФЗ от 22.08. 2004, № 122.
1 Вакцинация против гепатита В проводится всем новорожденным в первые 24 ч жизни, в т.ч, детям из групп риска: новорожденным от матерей — носителей НВвА^ больных или перенесших гепатит В в III триместре беременности, не имеющих результатов обследования на HBsAg, из группы риска по наркозависимости; из семей, где есть носитель HBsAg, больной острым гепатитом В или хроническим вирусным гепатитом (далее — группы риска).
2 Вакцинация против гепатита В новорожденным и всем детям, не относящимся к группам риска, проводится по схеме 0-3-6 (1 доза — в момент начала вакцинации, 2 доза — через 3 мес, 3 доза — через 6 мес после 1-й прививки).
3 Вакцинация против гепатита В новорожденным и детям из групп риска проводится по схеме 0-1-2-12 (1-я доза — в первые 24 ч жизни, 2-я — в возрасте 1 мес, 3-я — в возрасте 2 мес, 4-я доза — в возрасте 12 мес).
4 Для проведения иммунизации против гепатита В детей 1-го года жизни рекомендуется использовать вакцину, не содержащую консервант (мертиолят — тиомерсал).
5 Вакцинация новорожденных против туберкулеза проводится вакциной БЦЖ-М; вакцинация новорожденных проводится вакциной БЦЖ в субъектах РФ с показателями заболеваемости выше 80 на 100 тыс. населения, а также при наличии в окружении новорожденного больных туберкулезом. Ревакцинация против туберкулеза проводится не инфицированным микобактериями туберкулеза туберкулиноотрицательным детям в 7 и 14 лет. В субъектах РФ с показателями заболеваемости туберкулезом ниже 40 на 100 тыс. населения ревакцинация против туберкулеза в 14 лет проводится туберкулиноотрицательным детям, не получившим прививку в 7 лет.
6 Вакцинация против полиомиелита проводится инактивированной вакциной против полиомиелита (ИПВ) трехкратно всем детям первого года жизни.
7 Вакцинация против гепатита В детей, не получивших прививки в возрасте до 1 года и не относящихся к группам риска, а также подростков и взрослых, не привитым ранее, проводится по схеме 0-1-6 (1-я доза — в момент начала вакцинации, 2-я — через 1 мес, 3 доза — через 6 мес после 1 прививки).
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2009/ ТОМ 8/ № 1
Возраст Наименование прививки
Дети, посещающие дошкольные учреждения; учащиеся 1-11 классов; студенты высших и средних профессиональных учебных заведений; взрослые, работающие по отдельным профессиям и должностям (медицинские и образовательные учреждении, транспорт, коммунальная сфера и др.); взрослые старше 60 лет Против гриппа
Подростки и взрослые в возрасте до 35 лет, не болевшие, не привитые и не имеющие сведений о прививках против кори; контактные лица из очагов заболевания, не болевшие, не привитые и не имеющие сведений о прививках против кори — без ограничения возраста Против кори
Примечание.
1. Применяемые в рамках Национального календаря профилактических прививок вакцины (кроме БЦЖ, БЦЖ-М) можно вводить с интервалом в 1 мес или одновременно разными шприцами в разные участки тела.
2. При нарушении срока начала прививок их проводят по схемам, предусмотренным Национальным календарем профилактических прививок, и в соответствии с инструкциями по применению препаратов. Пропуск одной прививки из серии (гепатита В,
АКДС или полиомиелита) не влечет за собой повторения всей серии, ее продолжают так, как если бы необходимый интервал был сохранен. Иммунизация детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, осуществляется в рамках Национального календаря профилактических прививок (по индивидуальному графику прививок) и в соответствии с инструкциями по применению вакцин и анатоксинов.
3. Иммунизация детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, проводится с учетом следующих факторов: вида вакцины (живая, инактивированная), наличия иммунодефицита с учетом возраста ребенка, сопутствующих заболеваний.
4. Все инактивированные вакцины (в т.ч. анатоксины), рекомбинантные вакцины вводятся детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, в том числе ВИЧ-инфицированным детям, вне зависимости от стадии заболевания и числа С04+ лимфоцитов.
5. Живые вакцины вводятся детям с установленным диагнозом «ВИЧ-инфекция» после иммунологического обследования для исключения иммунодефицитного состояния. При отсутствии иммунодефицита живые вакцины вводятся в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок. При наличии иммунодефицита введение живых вакцин противопоказано.
6. Через 6 мес после первичного введения живых вакцин против кори, эпидемического паротита, краснухи ВИЧ-инфицированным осуществляют оценку уровня специфических антител и при их отсутствии вводят повторную дозу вакцины с предварительным лабораторным контролем иммунного статуса.
вводимые в тот или иной срок, а инфекции, против которых они применяются. Это обеспечивает возможность использования в его рамках вакцин как отечественного, так и зарубежного производства, зарегистрированных и разрешенных к применению в России. Тем более, что практически все вакцины Календаря взаимозаменяемы. Надо сказать, что изменения в Календаре были начаты в 2006-2007 гг. в рамках Национального проекта: проводились массовые прививки против гриппа «организованных» детей и ряда категорий взрослых, а также против гепатита В и краснухи за пределами указанных в Календаре возрастов. С учетом нововведений на программу вакцинации из бюджета России выделяется 6 млрд рублей в год.
В Календаре 2008, естественно, сохранены все 9 «старых» прививок, но в сроки применения некоторых из них внесены важные изменения.
Изменения в отношении вакцинация против гепатита В можно считать эпохальными. Начатая практически только в этом столетии, данная вакцинация детей и подростков позволила снизить заболеваемость гепатитом В в 8 раз — с 43,8 в 2000 г. до 5,26 случаев в 2007 г. (на 100 тыс. детского населения). Включение в календарь массовой вакцинации против этой инфекции всех лиц в возрасте до 55 лет положит начало элиминации
этой инфекции в будущем. Конечно, инфицированные вирусом лица, заразившиеся ранее, никуда не денутся, но они не будут больше опасны для основной массы населения, которая будет привита от этой инфекции.
В Календаре сохраняется 1-я прививка всех новорожденных в первые 12 ч жизни, что крайне важно для профилактики вертикальной передачи этой инфекции женщинами, носительство HBsAg которых не было выявлено во время беременности. Исследование, проведенное нами в 4-х городах, показало, что даже при очень высоком качестве лабораторных анализов около 40% беременных, инфицированных вирусом гепатита В, не выявляются (имеются ложноотрицательные результаты исследования), поэтому отнесение 1-й прививки на возраст 3 мес подвергло бы риску заражения тысячи детей ежегодно. Вторая и третья прививки против гепатита В для большинства детей будут проводиться в возрасте 3 и 6 мес, что позволит использовать комбинированные вакцины (АКДС + ВГВ), уменьшив тем самым инъекционную нагрузку.
После ликвидации полиомиелита в России в 1997 г. мы продолжали прививать детей живой вакциной, которая вызывала ежегодно 10-12 случаев вакцино-аесоцииро-ванного полиомиелита (ВАП) у детей (всего более 100), в основном, с иммунодефицитными состояниями. Новый
jsanof i pasteur
Подразделение вакцин Группы санофи-авентис
Croup
sanofi aventis
Главное - здоровье
[ШИШ
Вакцина против коклюша (бескпеточная), дифтерии, столбняка, полиомиелита (инактивированная) и гемофильной инфекции типа Ь
Пентаксим обеспечивает надёжную защиту
*
Пентаксим обладает высокой безопасностью и хорошей переносимостью
Пентаксим защищает от 5 инфекций одновременно
Пентаксим разработан с учётом требований современного
Календаря прививок
Пентаксим - удобная схема вакцинации в 3 - 4,5-би 18 месяцев
www. privivka. ru
горячая линия (495) 937-7007
Для получения дополнительной информации обращайтесь по адресу:
115035, г. Москва, ул. Садовническая, д. 82, стр. 2
тел.: (495) 935 86 90/91/92/93/94/95, факс: (495) 935-8696
Календарь позволил положить конец этой эпидемии путем перехода на использование у грудных детей только инактивированной полиомиелитной вакцины (ИПВ). Эта мера важна и на будущее — после ликвидации полиомиелита в мире прекратить вакцинацию проще, используя ИПВ, так как это не грозит вспышками полиомиелита, вызванными циркуляцией живых вакцинных вирусов с реверсией вирулентности. Подобные вспышки имели место там, где вакцинацию прекращали, например, под давлением противников иммунопрофилактики.
Вакцинация против краснухи детей и девочек-подростков, начатая в 2002-2003 гг., уже снизила заболеваемость в 10 раз — с 396 в 2001 г. до 35 в 2007 г. (на 100 тыс.). Введение в календарь массовой вакцинации подростков и молодых женщин позволит снизить как циркуляцию вируса, так и индивидуальную восприимчивость к краснухе женщин детородного возраста (сейчас она достигает 20-30%) и, тем самым, риск рождения детей с синдромом врожденной краснухи.
В календарь введены прививки против кори лиц до 35 лет (не болевших корью и не получивших по 2 при-
_____ вивки). Это чрезвычайно своевременная мера, позво-
ЕШ ляющая завершить элиминацию этой инфекции в соот-
ветствии с планами Европейского региона ВОЗ к 2010 г. >> В сложившейся ситуации корью болеют, в основном,
и взрослые (в 2007 г. 130 из 163 случаев), так что без сни-
ш жения восприимчивого пула среди них прекратить пере-
Л
3 дачу кори вряд ли возможно.
£ В календарь введена ежегодная вакцинация против
е гриппа всех детей в детских дошкольных учреждениях,
*'** школах, студентов вузов и техникумов, а также лиц пожи-
лого возраста и работников ряда специальностей. Вакцинация детей важна не только с точки зрения их индивидуальной защиты, но и с эпидемиологической точки зрения, поскольку тесные контакты в детских и учебных заведениях обусловливают взрывоподобное распространение гриппа среди всего населения. И хотя официальная статистика фиксирует лишь небольшую часть заболеваемости гриппом, в ней уже нашли отражение благоприятные сдвиги в результате массовой вакцинации, начатой в рамках Национального проекта (табл. 2). Расширение календаря иммунопрофилактики России, безусловно, будет способствовать улучшению здоровья населения, однако, оно не решает всех проблем. Россия остается в числе немногих стран, которые все еще не ввели в календарь вакцинации против инфекции, вызванной гемофильной палочкой типа Ь (Хиб), проводимой
более чем в 150 странах. Это позволило практически ликвидировать менингит и пневмонию этой этиологии, в основном, у детей в возрасте 0-5 лет. Частота Хиб-менингита в ряде регионов России достигает 25-30 на 100 тыс. детей этого возраста, а Хиб-инфекция выявляется в 10-15% всех осложненных плевритом и деструкцией пневмоний. Пилотные проекты проводятся в 2-3 регионах за счет фонда Вишневской-Ростропови-ча, а вот массовой вакцинации все еще нет.
Достижение высокого уровня охвата первичной серией вакцинации и ревакцинации против коклюша (95%), привело лишь к стабилизации заболеваемости, ее дальнейшее снижение требует введения дополнительной ревакцинации. Дело в том, что прививочный иммунитет угасает за 5-7 лет, так что школьники и подростки (как и взрослые) оказываются восприимчивы к коклюшу: среди больных этого возраста с кашлем длительностью более 2 нед 25% больны атипичным, но при этом не менее заразным, коклюшем. И именно они заражают детей первого полугодия, еще не выработавших поствакци-нального иммунитета, а коклюш у них протекает крайне тяжело. Вторая ревакцинация (обычно в возрасте 5-7 лет) внедрена в календарь многих стран, но для этой цели используются менее реактогенные бесклеточные коклюшные вакцины.
В России ветряной оспой ежегодно болеют 500-900 тыс. детей. Материальный ущерб, наносимый этой — не самой тяжелой — инфекцией ввиду ее массовости — один из самых высоких среди всех инфекционных болезней. У детей с онко-гематологическими заболеваниями, иммунными дефектами, ветряная оспа протекает крайне тяжело, вакцинация этих детей стала возможной благодаря регистрации в России вакцины «Варилрикс». Но ветряной оспой тяжело болеют и подростки, и взрослые, так что на очереди стоит массовая иммунопрофилактика этой инфекции, препятствием к которой является высокая стоимость вакцины, хотя во многих странах доказана экономическая эффективность такой программы. Мы вплотную подошли к использованию вакцин, предотвращающих онкологические болезни. Первой такой вакциной стала гепатитная В вакцина, эффективность которой в предотвращении гепатоцеллюлярной карциномы доказана. Зарегистрированные в России вакцины против вирусов папилломы человека («Гардасил» и «Церварикс») способны предотвратить до 80% случаев рака шейки матки — вакцинация девочек-подростков рекомендована Российским обществом акушеров-гинекологов.
Таблица 2. Заболеваемость гриппом (на 100 тыс. населения) в России в 2004-2008 гг.*
2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. (І-УІМ)
Все население 640,4 638,1 352,1 353,4 222,8
Дети 0-14 лет 1503,5 1697,6 1075,7 1011,0 500,6
Примечание.
* — По данным Информационных сборников статистических и аналитических материалов Федерального Центра Гигиены и Эпидемиологии Роспотребнадзора за 2004-2008 гг.
Регистрацию проходит вакцина, использование которой способно резко снизить заболеваемость ротавирусной инфекцией, вызывающей, особенно в зимние месяцы, более половины диарейных болезней у детей раннего возраста, в том числе тяжелых, требующих госпитализации и внутривенной регидратации. Этот вид вакцинации с успехом внедрен в США, Мексике, Бразилии, Бельгии и ряде других стран.
В России лицензирована конъюгированная вакцина «Превенар» против пневмококковой инфекции 7-ми се-ротипов, вызывающих основную массу пневмоний и отитов, а также 10-20% менингитов у детей первых лет жизни. Внедрение этой вакцины в календарь США привело к снижению заболеваемости пневмониями на 80%, отитами — на 57%. Общее число пневмококковых бактериемий снизилось в 4 раза, заболеваемость пневмококковым менингитом — в 3 раза. Более того, массовая вакцинация на 1/3 снизила заболеваемость пневмококковыми пневмонией и менингитом у непривитых лиц благодаря созданию коллективного иммунитета. Проблема с внедрением этих высокотехнологичных вакцин — их более высокая стоимость по сравнению с используемыми вакцинами. Тем не менее, опыт стран, внедривших эти виды вакцинации, показывают достаточно высокую экономическую эффективность их использования.
Но стоимость — не единственная причина. В России недостаточно используются комбинированные вакцины, что ведет к увеличению инъекционной нагрузки (табл. 3). На этом фоне перспектива включения в календарь прививок против ветряной оспы, Хиб- и пневмококковой инфекции, а также гриппа, сделает это число запредельным. Можно без преувеличения сказать, что без перехода на комбинированные вакцины, необходимость большого числа инъекций будет сдерживать расширение иммунопрофилактики.
Выход из положения очевиден — переход, в первую очередь, на использование комбинированных вакцин,
уже зарегистрированных в России: АКДС + ВГВ
(«БубоКок»), корь-паротит, корь-краснуха-паротит («ММР II», «Приорикс», «Серум инститьют оф Индия»). Но и при их использовании число инъекций сократится лишь до 11 (до 14 у детей групп риска). В настоящее время на российском рынке появилась новая 5-валентная вакцина «Пентаксим» (АаКДС + ИПВ + Хиб), которая оптимально соответствует Календарю вакцинации с режимом в виде первичной вакцинации в 3; 4,5 и 6 мес с последующей ревакцинацией в „18 мес. Применение вакцины «Пентаксим» позволит сократить число инъекций. Важно иметь и другие комбинации: на регистрации в России сейчас находятся вакцины АаКДС + ИПВ и АаКДС + ИПВ + ВГВ. В будущем планируется зарегистрировать 6-валентные вакцины (АаКДС + ИПВ + ВГВ + Хиб), включающие все инактивированные антигены, а также тетравакцину (корь-краснуха-паротит-ветряная оспа). В литературе дискутировался вопрос о сравнительной иммуногенности комбинированных ацеллюлярных коклюшных вакцин с разным числом компонентов. Однако анализ результативности применения 2- и 3-компонент-ных вакцин продемонстрировал их одинаковую эффективность, сопоставимую с таковой у цельноклеточных вакцин, что позволило разным странам с успехом применять и 2-, и 3-компонентные вакцины. В частности, вакцина «Пентаксим» с двумя бесклеточными коклюшными компонентами зарегистрирована в 71 стране мира и входит в качестве основной в календарь 15 стран Европы и ряда стран на других континентах. В Швеции в графствах, где использовалась только вакцина «Пентаксим» (по схеме 3-5-12 мес), эффективность в отношении коклюша составила 91% после 2 доз и 99% — после 3 доз.
Комбинированные вакцины упрощают проведение вакцинации и сокращают число манипуляций по их введению; и хотя они дороже моновакцин, сокращают расходы на транспортировку и хранение, а также на расходные инъекционные материалы.
Таблица 3. Число инъекций в первые 18 мес жизни ребенка при использовании АКДС и моновакцин*
Возраст, мес
0 1 2 3 4,5 6 7-11 12 18
Все новорожденные (14 инъекций, в будущем — 26 инъекции)
ВГВ БЦЖ ВГВ АКДС ИПВ Хиб Превенар АКДС ИПВ Хиб Превенар ВГВ АКДС ИПВ Хиб Превенар Грипп Корь Краснуха Паротит Ветряная оспа АКДС ОПВ (ИЛв,! Хиб Превенар Грипп
Группы риска (15 инъекций, в будущем — 26 инъекции)
ВГВ БЦЖ ВГВ ВГВ АКДС ИПВ Хиб Превенар АКДС ИПВ Хиб Превенар АКДС ИПВ Хиб Превенар Грипп ВГВ Корь Краснуха Паротит Ветряная оспа АКДС ОПВ (ИПВ) Хиб Превенар Грипп
Примечание.
* — Курсивом указаны дополнительные вакцины, которые в ближайшие годы, вероятно, будут включены в календарь. ОПВ — оральная полиомиелитная вакцина; ИПВ — инактивированная полиомиелитная вакцина.
119
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2009/ ТОМ 8/ № 1
Очевидно, что включение в Национальный календарь России новых прививок будет увязываться с возможностями их федерального финансирования, но какое-то время ряд вакцин будет использоваться за счет иных средств — местных бюджетов, средств предпринимателей, благотворительности и личных средств населения. В связи с этим по ним требуются такие же четкие официальные рекомендации (схемы, возраст, группы прививаемых и т.д.), как и в отношении календарных вакцин. Из всех лицензированных в России «внекалендарных» вакцин в отношении вакцины «Акт-Хиб» имеется короткое — на 1/2 страницы — рекомендательное письмо Минздрава; недавно вышли рекомендации по использованию полисахаридной пневмококковой вакцины («Пневмо 23»). Но многие аспекты применения этих вакцин остаются без официальных рекомендаций, хотя ежегодно используются десятки тысяч их доз — как в коммерческих центрах иммунопрофилактики, так и в ряде регионов, сумевших мобилизовать местные ресурсы для этих целей. Так, неясно, стоит ли и с какого возраста прививать детей против гепатита А в отсутствие эпидемии, и с какого возраста, как проводить вторую ревакцинацию против коклюша бесклеточными вакцинами, каковы возрастные рамки для вакцинации против па-пилломавирусной инфекции. Важно указать как и когда прививать против гриппа «неорганизованных» детей.
Эти и постоянно возникающие подобные вопросы требуют разъяснения. Поэтому Национальный календарь иммунопрофилактики, на наш взгляд, должен включать, наряду со списком обязательных прививок, финансируемых за счет федерального бюджета, рекомендации по использованию всех вакцин, лицензированных в России.
Требуют регламентации и методики проведения календарных прививок лицам с отклонениями в состоянии здоровья и хронически больным. Отсутствуют и рекомендации по селективной вакцинации определенных категорий больных, более всего нуждающихся в защите от опасных для них инфекций.
Против гриппа и пневмококковой инфекции (полисахаридной вакциной «Пневмо 23») должны прививаться лица:
• с хроническими болезнями легких (астмой, муковис-цидозом, бронхо-легочной дисплазией, хронической пневмонией, пороками развития легких, ХОБЛ), курильщики:
• ИБС, сердечной недостаточностью, кардиомиопа-тиями;
• нефротическим синдромом;
• иммунодефицитными состояниями: ВИЧ-инфек-
цией, болезнями, требующими иммуносупрессивной терапии;
• дефицитом компонентов комплемента, с функциональной или анатомической аспленией (включая перенесших спленэктомию), а также с подтеканием спинномозговой жидкости, кохлеарными имплантатами прививаются также против менингококковой и Хиб-инфекции;
• сахарным диабетом (также против эпидемического паротита);
• болезнями обмена веществ, гемоглобинопатиями;
• хроническими гепатитами;
• инфицированные микобактериями туберкулеза и часто болеющие дети.
Против гриппа должны вакцинироваться лица:
• с органическими поражениями [(НС. рассеянным склерозом, а также с состояниями, чреватыми аспирацией, застоем мокроты (эпилепсия, нейромышеч-ные болезни, повреждения спинного мозга, отставание психического развития);
• заболеваниями сердечно-сосудистой системы, особенно с гемодинамическими нарушениями:
• хроническими болезнями почек (гломерулонеф-ритом, хронической почечной недостаточностью).
Против гепатита В важно вакцинировать лиц:
• с хроническим гепатитом С;
• хроническими болезнями почек.
Против гепатита А следует вакцинировать лиц с хроническим гепатитом В и С (в т.ч. с циррозом).
Против ветряной оспы показаны прививки детям с онко-гематологичеекими заболеваниями.
Опыт многих стран показал важность создания экспертных советов по иммунопрофилактике, которые проводят техническое обоснование рекомендаций. К сожалению, эксперты не привлекались к пересмотру календаря в 2007 г., результатом чего явились неточности, затрудняющие работу на местах. Так, для гепатитных прививок не прописана методика перехода от схемы 0-1-6 к схеме 0-3-6, от оральной полиомиелитной вакцины к ИПВ, формулировка относительно введения живых вакцин ВИЧ-инфицированным лицам ничего не говорит об их вакцинации БЦЖ. В последние 10 лет не пересматривался (и не публиковался) список противопоказаний. Можно надеяться, что в ближайшие годы с ростом ассигнований на иммунопрофилактику и расширением календаря будут исправлены и эти недочеты.
