CC BY
164
■ I
В.К. Таточенко
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Календарь иммунопрофилактики во втором десятилетии XXI века
Контактная информация:
Таточенко Владимир Кириллович, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения пульмонологии и аллергологии
Научного центра здоровья детей РАМН, заслуженный деятель науки РФ
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (499) 134-23-11
Статья поступила: 06.04.2010 г., принята к печати: 07.06.2010 г.
Совершенствование Календаря прививок в последние 15 лет позволило ликвидировать полиомиелит, достичь статуса элиминации кори, а также резко сократить заболеваемость дифтерией, гепатитом B, краснухой, паротитом, в меньшей степени — коклюшем и туберкулезом. Достигнуто также значительное сокращение заболеваемости сезонным гриппом. Эти достижения, однако, не должны скрывать необходимость внедрения вакцинации против Хиби пневмококковой инфекций, ветряной оспы, папилломавирусной и ротавирусной инфекций, успешно используемых в развитых странах. Расширение Календаря остро ставит вопрос о применении пента- и гексавакцин, без которых число необходимых инъекций может оказаться запредельным. Приводятся возможные схемы вакцинации детей первого года жизни с использованием зарегистрированных в России комбинированных вакцин. Приводятся данные о частоте прививочных осложнений в России.
Ключевые слова: дети, вакцинация, Календарь прививок.
81
Успехи иммунопрофилактики в ХХ! веке
Прошло менее 15 лет с тех пор, как российский Национальный календарь иммунопрофилактики начал претерпевать серьезные изменения, поставившие его в один ряд с календарями большинства развитых стран. Ревизия Календаря в 1997 и 2001 гг., принятие Федерального закона об иммунопрофилактике в РФ в 1998 г. явились важными этапами модернизации прививочного дела в России. Заложенные в этих документах положения соответствовали рекомендациям ВОЗ по спектру из 9-и управляемых инфекций, по списку противопоказаний, а также по методам и срокам введения
вакцин. Это позволило довести охват прививками детей первых 2 лет жизни до 96-99% без увеличения частоты осложнений [1]. При этом были созданы возможности использования не включенных в Календарь вакцин — как отечественных, так и зарубежных, лицензированных в России, что соответствовало духу рыночной экономики и открывало для населения доступ к современным методам профилактики.
Это позволило России достичь успехов в контроле управляемых инфекций (табл. 1). С 1997 г. не регистрируется полиомиелит, вызванный диким штаммом вируса. Заболеваемость дифтерией, коклюшем, корью, повы-
V.K. Tatochenko
Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Calendar of immunoprophylaxis in second decade XXI century
Perfection of Immunization Calendar during last 15 years had resulted in ending of poliomyelitis and elimination of measles, and sharply decreasing of morbidity with diphtheria, hepatitis B, rubella, parotitis, in a less degree — with whooping cough and tuberculosis. Morbidity with seasonal influenza was reduced too. These achievements must not hide from view the necessity of inclusion of vaccination against hemophilic and pneumococcal infections, chicken pox, papilloma virus and rotavirus, effectively used in developed countries. Widening of Calendar sharpens question of penta- and hexavaccines use, otherwise the number of needed injections can become outrageous. Author describes possible schemes of vaccination in infants with the use of combined vaccines, registered in Russia. Also the data on frequency of vaccination complications in Russia is presented.
Key words: children, vaccination, Immunization Calendar.
■■■ l_L
Таблица 1. Число случаев управляемых инфекций и заболеваемость в России*
Инфекция Исходный год 2008 г. 2009 г.
Полиомиелит 1995 — 154 (0,1) G G
Дифтерия 1994 — 40 тыс. (26,8) 51 (0,04) 14 (G,G1)
Корь 1993 — 75 тыс. (50,3) 27 (0,02) 1G1 (G,G7)
Паротит 1998 — 145 тыс. (98,9) 1537 (1,G8) 926 (G,65)
Коклюш 1994 — 48 тыс. (32,9) 4G66 (2,86) 3573 (2,51)
Краснуха 2001 — 575 тыс. (396) 968G (6,79) 1615 (1,14)
Гепатит В 2000 — 62 тыс. (42,5) 575G (4,G4) 3844 (2,7G)
Туберкулез (дети в возрасте 0-14 лет) 1999 — 4938 (18,3) 3G85 (14,65) 3G24 (14,5G)
Грипп • все население • дети в возрасте 0-14 лет 2001 — 2 млн (1376) 2001 — 750 тыс. (4254) 32G 511 (224,9) 1G5 958 (5G3,1) 592 29G (416,8) 238 699 (1144,7)
Примечание.
* — Данные Федерального центра гигиены и эпидемиологии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (в скобках указан показатель заболеваемости на 100 тыс. населения).
82
§ сившаяся в 90-е годы в результате снижения числа
х привитых детей, была успешно подавлена, удалось сдерем жать и даже снизить заболеваемость детей в возрасте
0-14 лет туберкулезом, несмотря на высокую заболеваемость им взрослых. Фактически достигнута элиминация кори, близок к этому эпидемический паротит, 2-дозовая схема вакцинации против которого была введена намного позже коревой. Включение в Календарь вакцинации против гепатита В и краснухи позволило снизить заболеваемость ими, соответственно, в 20 и 400 раз. Приоритетный Национальный проект 2006 г. и Календарь иммунопрофилактики 2008 г. предусматривают ежегодные прививки против гриппа детям в организованных коллективах, а также лицам старше 55 лет, медицинским работникам и ряду других категорий. И хотя изучение влияния этой программы на заболеваемость предусмотрено не было, отчетные данные позволяют говорить, как минимум, о 4-кратном сокращении заболеваемости сезонным гриппом. Проведение массовой вакцинации против гепатита В населения страны в возрасте до 55 лет позволит прекратить передачу инфекции и в будущем поставить вопрос о ее ликвидации. Прививки против краснухи всех подростков в возрасте до 18 лет и женщин до 25 лет позволят сократить инфекционный пул, обеспечат индивидуальную защиту от заболевания во время беременности, а значит обеспечат профилактику синдрома врожденной краснухи. Таким образом, будут снижены потери, связанные с внутриутробной краснушной инфекцией, удельный вес которой среди всей перинатальной патологии близок к 40% [2].
Выбор вакцин
Наличие, наряду с поставляемыми в рамках Календаря, других вакцин против тех же инфекций ставит родителей и врачей перед необходимостью выбора. Хотя все лицензированные вакцины в равной степени иммуно-генны и безопасны, частота реакций (но не осложнений!) на вакцины с цельноклеточным коклюшным компонентом (АКДС) выше, чем с бесклеточным. Эта особенность
АКДС легко компенсируется введением жаропонижающих средств при подъеме температуры, что становится основанием для рекомендации ВОЗ использовать цельноклеточные вакцины как основные в программах иммунизации и заменять их бесклеточными в случаях, когда это помогает преодолеть страх родителей перед вакцинацией.
Во всех остальных ситуациях предпочтение следует отдавать комбинированным вакцинам с большим числом компонентов, что уменьшает травматичность вакцинации (см. ниже). Во многих регионах прививочные кабинеты детских поликлиник организуют работу таким образом, чтобы родители имели возможность выбора и приобретения разных вакцин, в дополнение к вводимым бесплатно.
Необходимость расширения спектра иммунопрофилактики
Иммунопрофилактика в современном мире — основа борьбы с инфекционной патологией; постоянно расширяется круг управляемых инфекций, создаются все более совершенные вакцины. Новые вакцины высокотехнологичны, стоимость их производства выше, чем «старых», но тем не менее многие развитые страны выявили высокую экономическую эффективность их использования и включили в свои Календари, доведя число управляемых инфекций до 15-16. В России из «новых» вакцин лицензированы пневмококковая вакцина Превенар, вакцины против H.influenzae типа b — Акт-Хиб и Хиберикс, ветряночные вакцины Варилрикс и Окавакс, ожидается лицензирование ротавирусной вакцины Ротарикс. Хотя решение о включении их в Национальный календарь еще не принято, они находят свое место в календарях регионов; многие родители охотно прививают детей этими вакцинами за собственный счет. Насколько важны эти «дополнительные» прививки?
Инфекции, вызываемой Haemophilus influenzae типа b (Хиб-инфекции) в России «повезло» — ее долго не умели диагностировать и считали редкой, хотя, как оказа-
■■■
лось, она обусловливает 20-30% (а у детей в возрасте до 2 лет — 50%) случаев гнойного менингита с заболеваемостью, достигающей в ряде регионов 28 на 100 тыс. детей в возрасте 0-5 лет, а также тяжелого эпиглоттита с высокой летальностью и до 10% тяжелых плевропневмоний [3]. Прививки против Хиб-инфекции начаты в России всего в 4-5 регионах в последние 1-2 года, тогда как в мире (более 170 стран) с их помощью почти
2 десятилетия практически ликвидированы менингит и эпиглоттит этой этиологии и на 20% снижена заболеваемость всеми осложненными пневмониями. Хиб-вак-цина вводится 3-кратно вместе с АКДС и полиовакциной с ревакцинацией в возрасте 18 мес; она практически не дает реакций [4].
Ветряной оспой в России ежегодно болеет до 1 млн детей, быстро повышается и заболеваемость взрослых, у которых «ветрянка» чревата серьезными осложнениями. Частота летальных исходов, в основном, от ветря-ночного энцефалита, составляет 1,7 на 100 тыс. детей
1-14 лет, но у детей с онкологическими заболеваниями и иммунодефицитными состояниями, а также у взрослых число неблагоприятных исходов резко возрастает (26 на 100 тыс. человек в возрасте 30-49 лет). Заболевание во время беременности приводит к инфицированию плода, в 5% случаев — к его внутриутробной смерти. Карантин по ветряной оспе существенно нарушает работу детских больниц и воспитательных учреждений. Экономический ущерб от заболеваний ветряной оспой оценивается более чем в 3 млрд рублей в год, суммарные потери от этой инфекции уступают лишь потерям от острых кишечных инфекций [5]. Пневмококковая инфекция — одна из наиболее распространенных; от пневмонии и менингита этой этиологии ежегодно в мире погибают 1,6 млн человек, а распространение устойчивых штаммов возбудителя резко усложняет лечение. Пневмококки в России вызывают менингит — у 8, бактериемию — у 137, пневмонию — у 1060 из каждых 100 тыс. детей в возрасте 0-5 лет [6]. Полисахаридная вакцина Пневмо-23 эффективна у детей в возрасте старше 2 лет и используется в группах риска (у пожилых, ВИЧ-инфицированных, больных сахарным диабетом, с аспленией, кохлеарной имплантацией). Защита от пневмококковой инфекции детей самого раннего возраста, у которых она наблюдается чаще и протекает особенно тяжело, стала возможной после создания пневмококковой конъюгированной с белком вакцины Превенар, зарегистрированной в России в 2009 г. Вакцина защищает от 7 наиболее опасных серотипов этого возбудителя, которые обусловливают более 70% инвазивных пневмококковых инфекций. Проходит регистрацию 13-валентная вакцина, охватывающая более 90% штаммов. Опыт США показал, что 7-валентная вакцина предотвращает 86% случаев тяжелых инфекций (бактериемия, пневмония, менингит), вызванных «вакцинными» серотипами пневмококков; за 5 лет их частота снизилась с 81,9 до 1,7 на 100 тыс. Несмотря на некоторое учащение инфекций, вызванных не входящими в вакцину серотипами (с 16,8 до 21,7), их общее число снизилось в 4 раза — с 98,7 до 23,4 на 100 тыс. [7]. Частота этих форм уменьшилась более чем на 1/3 и у невакци-нированных детей, и у взрослых, что указывает на создание коллективного иммунитета [8]. Вакцинация привела к 42%-му сокращению обращаемости детей первых лет жизни по поводу отита и такому же сокращению использования антибиотиков для их лечения [9]. Пейзаж серотипов пневмококка в России и в США (до введения вакцинации) во многом сходен, что позволяет надеяться
на столь же выраженный успех вакцинации 7-валентной вакциной в России [10].
Вакцина Превенар вводится с возраста 2 мес 2-3-кратно с ревакцинацией в возрасте 15 мес. При совместном ее введении с гексавакцинами (АаКДС/Хиб/ИПВ/ВГВ) повышение температуры ^ 38°С регистрировалось в 2 раза чаще (до 28,3-48,3%) по сравнению с таковой у детей, получавших только гексавакцину, а при введении с цельноклеточными коклюшными вакцинами — в 1,5 раза (до 41,2%). Температура > 39,5°С наблюдалась у 0,6-2,8% детей в возрасте до 1,5 лет, получавших Превенар с гексавакциной и у 3,3% — с цельноклеточной вакциной.
Как совместить «старые» и «новые» вакцины?
Внедрение новых вакцин облегчается расширением использования комбинированных препаратов, включающих 5-6 компонентов, что позволяет снизить число инъекций, хотя проведение 3-4 инъекций в течение одного вакцинального дня считается (в том числе родителями) вполне допустимым. В России Календарь предусматривает до возраста 18 мес 14 инъекций АКДС и моновакцин; использование вакцин БубоКок (АКДС/ВГВ) и корь/паротит сокращает их число до 11. Лицензированные в России комбинированные вакцины Пентаксим (АаКДС/ИПВ/Хиб), корь/краснуха/паротит (MMR II, Приорикс), а также возможность введения в одном шприце вакцин Инфанрикс (АаКДС) и Хиберикс (Хиб) позволяют делать менее 10 инъекций, однако бес-клеточный коклюшный компонент обусловливает их высокую цену. Это же относится и к вакцинам Тетраксим (АаКДС/ИПВ), Инфанрикс-пента (АаКДС/ИПВ/ВГВ), гексавакцинам (АаКДС/ИПВ/ВГВ/Хиб), готовящимся к регистрации. Будем надеяться, что наша фармацевтическая промышленность создаст пента- и гексавакцины, а пока важно так спланировать очередность прививок, чтобы сократить их травматичность.
Очевидно, что введение новых вакцин потребует увеличения числа «вакцинных сессий» в 1-м полугодии (одновременное проведение более 2-3 инъекций нежелательно), а также расширения использования уже лицензированных комбинированных вакцин.
Календарь 2008 г. предписывает проведение в родильном доме прививок от гепатита В (ВГВ-1) и туберкулеза (БЦЖ), что, как было доказано, не отражается на иммуно-генности вакцин и не влечет за собой каких-либо неблагоприятных последствий.
Вакцинация продолжается в возрасте 3 мес (АКДС-1, ИПВ-1 и ВГВ-2); 4,5 мес (АКДС-2, ИПВ-2), а также 6 мес (АКДС-3, ИПВ-3 и ВГВ-3). Введение в эту схему прививок Хиб-вакциной и вакциной Превенар потребует начала вакцинации в возрасте 8-10 нед. Вакцинацию можно провести по нескольким вариантам — в зависимости от использования комбинированных вакцин.
Вариант 1 (при дополнении Календаря вакцинами Превенар и Хиб-вакциной):
• в 2 мес: Превенар-1 + Хиб-1
• в 3 мес: БубоКок (АКДС-1/ВГВ-2) + ИПВ-1
• в 4 мес: Превенар-2 + Хиб-2
• в 4,5 мес: АКДС-2 + ИПВ-2
• в 6 мес: БубоКок (АКДС-3/ВГВ-3) + ИПВ-3
• в 7 мес: Превенар-3 + Хиб-3.
Вариант 2 (при использовании комбинации Инфанрикс + Хиб-вакцина и вакцины Превенар):
• в 2-2,5 мес: Превенар-1 + ВГВ-2
• в 3 мес: Инфанрикс/Хиберикс (АаКДС-1 + Хиб-1 в одном шприце) + ИПВ-1
от
5
О
0
1
0
ш
о.
со
о
о
2
О
о
о.
с
О
со
83
■■■
к
е
• в 4-5 мес: Инфанрикс/Хиберикс (АаКДС-2 + Хиб-2) + Превенар-2 + ИПВ-2
• в 6 мес: Инфанрикс/Хиберикс (АаКДС-3+Хиб-3) + ИПВ-3
• в 7 мес: Превенар 3 + ВГВ-3.
Вариант 3 (при использовании вакцин Пентаксим и Превенар):
• в 2 мес: Превенар-1
• в 3 мес: Пентаксим (АаКДС-1/ИПВ-1/Хиб-1) + ВГВ-2
• в 4,5 мес: Превенар-2 + Пентаксим (АаКДС-2/ ИПВ-2/Хиб-2)
• в 6 мес: Пентаксим (АаКДС-3/ИПВ-3/Хиб-3) + ВГВ-3
• в 7 мес: Превенар-3.
В дальнейшем включение новых вакцин не повлечет за собой больших изменений. В возрасте 1 года наименее травматично ввести тривакцину корь/ краснуха/паротит + Варилрикс; при наличии только вакцины корь/паротит придется сделать 3 инъекции. Ревакцинация Превенар в 15 мес не совпадает с другими вакцинами. В возрасте 18 мес потребуется 1 инъекция вакцины Пентаксим или Инфанрикс/Хиберикс (+ ОПВ).
Новые вакцины у детей групп риска
У детей из групп риска по вертикальной передаче HBsAg вакцину гепатита В вводят в возрасте 0-1 — 2 и 12 мес. Поэтому доза ВГВ в возрасте 2-2,5 мес в приведенных выше схемах 2 и 3 будет 3-й, а в схеме 1 в этом возрасте следует ввести БубоКок, перенеся Превенар на возраст 3 мес. Во всех схемах дозы ВГВ в возрасте 6 мес не вводятся.
Детей от ВИЧ-инфицированных матерей, которые особенно нуждаются в защите от пневмококковой и Хиб-инфекции, можно прививать по тем же схемам; прививки против ветряной оспы проводят при общем числе лимфоцитов в периферической крови & 1200/мм3 и отсутствии проявлений иммунодефицита.
Место введения вакцин
Внутримышечное введение инактивированных вакцин предпочтительнее, поскольку сопровождается более выраженным иммунным ответом, чем подкожное. Для сорбированных вакцин: АКДС и других вакцин с цельноклеточным или бесклеточным коклюшным компонентом, АДС, АДС-М, ВГВ, вакцин против клещевого энцефалита, папилломавирусных вакцин и других, — внутримышечное введение обязательно, поскольку при введении под кожу они могут вызывать образование абсцессов. Внутримышечное введение вакцин в ягодичную мышцу не рекомендовано, поскольку у грудных детей эти мышцы еще не развиты, что увеличивает риск введения вакцины в жировую клетчатку. Более того, не исключена травма нервного ствола, который у 5% детей проходит через верхненаружный квадрант ягодицы. Инъекции в ягодицу часто сопровождаются интенсивной температурной реакцией. Оптимальным местом внутримышечной инъекции у детей
0-3 лет является передненаружная область бедра (латеральная часть четырехглавой мышцы), а у детей старше
3 лет и взрослых — дельтовидная мышца (участок ниже акромиального отростка и выше подмышечной впадины). В обоих случаях иглу вводят под углом 80-90°.
Если необходимо выполнить 2 инъекции, используют оба бедра. Для уменьшения болевого стресса желательно провести обе инъекции симультанно (для их выполнения требуются 2 медицинские сестры, делающие укол одновременно по команде). В случаях, когда надо ввести 3-4 разные вакцины, 2 инъекции делают в бедро на рас-
стоянии 4-5 см (чтобы можно было отметить местную реакцию на каждую вакцину), остальные инъекции делают в другое бедро.
Вакцинация при нарушении календарных сроков
Заболеваемость детей первых месяцев жизни намного ниже, чем более старших детей. С этим и связано стремление своевременного начала вакцинации (в большинстве стран — с 2-месячного возраста). Нарушение сроков вакцинации обычно возникает при заболевании ребенка, но гораздо чаще это связано с неуверенностью родителей в безопасности вакцинации и желании «отсрочить неприятности». Опоздание с проведением первичной серии не только повышает риск заражения ребенка в наиболее опасном возрасте, но и ведет к развитию неблагоприятных событий, поскольку во 2-м полугодии растет общая заболеваемость детей.
Вне зависимости от срока начала, вакцинацию проводят с интервалами, указанными в Календаре. Пропуск
1-й прививки из серии не влечет за собой повторения всей серии, тем более не оправданы получившие кое-где распространение «обратные схемы», когда при удлинении интервала между 1-й и 2-й дозами укорачивается интервал между последующими. Важно помнить, что удлинение интервала не снижает иммуногенности вакцины, а ревакцинирующие дозы вводить раньше времени нецелесообразно.
При нарушении календарных сроков вакцинации может возникать необходимость введения большего, чем предусмотрено Календарем, количества вакцин, например АКДС, ВГВ и живых вирусных вакцин. Возможность одновременного проведения всех необходимых прививок в этой ситуации специально оговорена в Приказах Минздравсоцразвития РФ. При составлении индивидуального плана вакцинации таким детям минимальный интервал между прививками может быть сокращен до 1 мес с тем, чтобы закончить вакцинацию как можно раньше.
В ситуации, когда вводятся новые вакцины, значительное число детей пропускает календарные сроки, однако вакцины могут быть введены и позже. Вакцинация против ветряной оспы проводится в любом возрасте — одной дозой у детей в возрасте до 13 лет, двумя дозами с месячным интервалом — в более старшем.
Хиб-вакцинация у детей в возрасте от 6 до 12 мес требует введения 2 доз с интервалом в 1 мес + ревакцинирующей дозы в возрасте 18 мес; при начале вакцинации в возрасте от 1 года до 5 лет вводят одну дозу.
Дети, не привитые в 1-м полугодии вакциной Превенар, могут быть привиты в возрасте 7-11 мес 2 дозами с ревакцинацией на 2-м году жизни; если прививки начинают на 2-м году, вводят 2 дозы с минимальным интервалом 2 мес, а в возрасте 2-5 лет — 1 дозой вакцины. К сожалению, некоторые родители используют эти правила как возможность сократить число инъекций для ребенка, не учитывая, что у непривитого ребенка повышается риск тяжелого заболевания, который тем выше, чем моложе ребенок.
Неблагоприятные события, связанные с вакцинацией
Безопасность — краеугольный камень успеха программ вакцинации. Современные вакцины подвергаются тщательной очистке, содержат минимальное число балластных антигенов и других веществ (табл. 2), что снижает их реактогенность, которая проявляется чаще всего незначительными местными реакциями и кратковременным повышением температуры. Для смягчения этих реакций достаточно местных успокаивающих
84
■■■ 1_С
Таблица 2. Число белковых и полисахаридных антигенов в вакцинах, применявшихся в США в разные годы [15]
к
е
Инфекции Число белковых/полисахаридных* антигенов в вакцине, абс.
1960 г. 1980 г. 2000 г.
Оспа 200 - -
Дифтерия 1 1 1
Столбняк 1 1 1
Коклюш 3000 3000 5 - 2
Полиомиелит 15 15 15
Корь - 10 10
Паротит - 9 9
Краснуха - 5 5
Хиб-инфекция - - 2
Пневмококки - - 7
Гепатит В - - 1
Ветрянка - - 69
Всего 3217 3041 122-125
Примечание.
* Полисахаридные антигены присутствуют только в вакцинах, применяющихся с 2000 г.
и жаропонижающих средств. В отношение последних показано, что назначение парацетамола сразу после введения таких вакцин, как АКДС и поливакцин, снижает частоту реакций [12]. Однако эта рекомендация нуждается в коррекции: недавно показано, что назначение парацетамола сразу после прививки хотя и уменьшает
частоту лихорадочных реакций, но снижает уровень иммунного ответа на большинство вакцин. При введении такой же дозы после повышения температуры подобного угнетающего влияния на иммунный ответ парацетамол не оказывает [13].
Большинство неблагоприятных реакций после вакцинации при расследовании оказываются либо интеркуррент-ными заболеваниями, либо манифестацией таких заболеваний, как эпилепсия, не проявлявшихся до прививки. Истинные осложнения связаны, как правило, с наличием у ребенка иммунодефицитного состояния, которое еще не проявилось к моменту прививки, или другими сугубо индивидуальными особенностями привитого.
Данные о поствакцинальных осложнениях в России свидетельствуют о благополучной в целом картине (табл. 3): хотя их число ежегодно увеличивается (в основном в связи с улучшением регистрации и введением денежных компенсаций), основную их часть составляют нетяжелые процессы (холодные абсцессы и лимфадениты размером > 10 мм после БЦЖ, не угрожающие здоровью). В то же время число осложнений в пересчете на более чем 60 млн ежегодно вводимых календарных доз вакцин незначительно. Переход в 2008 г. на применение инактивированной полиомиелитной вакцины (ИПВ) способствовал исчезновению вакцино-ассоциированного полиомиелита (с 10-12 случаев в год в 1997-2007 гг. до 3 — в 2008 и до 0 — в 2009 гг.); это осложнение живой полиовакцины фиксировалось в основном у детей с гуморальным иммунодефицитом. Использование ИПВ — логичный шаг перед полной отменой вакцинации (после ликвидации полиомиелита во всем мире), позволяющий минимизировать риск распространения вакцинных штаммов с реверсией вирулентности. Поэтому представляется целесообразным и ревакцинацию проводить только ИПВ (сейчас для этого используется ослабленная полиомиелитная вакцина — ОПВ).
Больше всего жалоб поступает на вакцину АКДС; ее введение действительно довольно часто сопровождается подъемом температуры, иногда фебрильными судорогами, но все это легко устраняется жаропонижающими
86
Таблица 3. Число поствакцинальных осложнений в России
Год АКДС1 АДС-М1 БЦЖ1, 2 В т.ч. БЦЖ-остеиты ОВП3
2000 12 3 284 31 12
2001 19 - 243 27 14
2002 8 2 223 28 15
2003 11 2 170 35 12
2004 11 2 267 26 14
2005 13 1 272 38 8
2006 15 7 332 57 9
2007 17 6 362 68 6
2008 13 4 462 49 3
2009 12 3 582 86 0
Примечание.
1 — на основе извещений в ГИСК им. Тарасевича; 2 — по извещениям в Республиканский Центр НИИ фтизиопульмонологии; 3 — данные Комиссии по надзору за острыми вялыми параличами.
■■■ l_L
препаратами; осложнения в течение года возникают в единичных случаях и не оставляют стойких дефектов. Анализ осложнений на АКДС показал, что за последние 25-30 лет не было ни одного случая поствакциналь-ного энцефалита [1]; современные данные позволяют вообще исключить энцефалит из числа осложнений на введение АКДС [14].
Остро стоит вопрос о серьезных осложнениях (хотя и редких) противотуберкулезной вакцинации (БЦЖ) — остеитах, частота которых близка к 0,5-1 на 10 тыс. первичных вакцинаций [15]. Эти осложнения связаны с дефектами фагоцитоза внутриклеточных возбудителей из-за нарушения в системе интерферон 7 — интерлейкин 12, реже — с хронической гранулематозной болезнью. Такие дефекты у новорожденных выявить невозможно, поэтому представляется своевременным поставить вопрос о переносе (по крайней мере, в более благополучных по жилищным условиям регионах или группах населения) вакцинации БЦЖ на возраст 1 год, когда большая часть иммунных дефектов проявится клинически. Такая мера, например, принята во Франции.
Что касается тревожащих некоторых врачей и родителей данных о связи прививок с «аллергизацией», то накопленные в мире данные позволяют решительно снять эти опасения. В большинстве исследований отмечается отсутствие какой-либо связи между прививками и развитием аллергических болезней, а в некоторых — уменьшение частоты атопии и астмы у детей, привитых БЦЖ,
АКДС и коревой вакцинами. В недавно опубликованном проспективном когортном исследовании, начатом полстолетия назад, у 8 тыс. обследованных, достигших 44 лет (!), никакого влияния вакцинации в детстве (АКДС, полиомиелит, оспа) на частоту астмы и других атопических проявлений не выявлено [16].
Заключение
В последние 20 лет вакцинацию перестали считать «серьезным иммунологическим вмешательством», способным нарушить «реактивность ребенка», подавить «неспецифические защитные реакции» и вообще служить причиной большинства бед в предстоящей жизни, как это представляют противники вакцинации. Мы избавились от «душевного трепета» перед проведением прививок не только здоровым детям, но и хроническим больным, из которых многие представляют собой группы повышенного риска по тяжелому течению управляемых инфекций. Из 30 лет, добавленных в ХХ веке к средней продолжительности жизни в развитых странах, 25 лет относят на счет иммунопрофилактики, в то время как на счет антибиотиков и чистой воды приходится лишь 5 лет. Не меньшего прогресса можно ожидать и от расширения круга инфекций, управляемых иммунопрофилактикой; открывающиеся возможности этого направления в здравоохранении можно лишь приветствовать. К сожалению, осознание этих преимуществ лицами, ответственными за финансирование иммунопрофилактики, идет пока слишком медленно.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Иммунопрофилактика-2009. 8-е изд. / под ред. В. К. Таточенко и Н. А. Озерецковского. — М., ИПК Контент-пресс, 2009. — 176 с.
2. Семериков В. В., Лаврентьева И. Н., Таточенко В. К. и др. Краснуха. — Пермь-Санкт-Петербург-Москва, 2002. — 174 с.
3. Таточенко В. К., Катосова Л. К., Федоров А. М. Гемофилюсная инфекция типа b и перспективы борьбы с ней в России // Детские инфекции. — 2003; 4:51-54.
4. Ботвиньева В. В., Намазова Л. С., Гайворонская А. Г., Филян-ская Е. Г. Изучение эффективности и безопасности вакцинации против гемофилюсной инфекции типа b у детей раннего возраста // Педиатрическая фармакология. — 2008; 5 (5):10-12.
5. Shakhanina I., Gorelov A., Lytkina I., Tolkushin A. Economic assessment of regional vaccinal prevention program against varicella in Moscow // Europed. — 2009. — R. 498.
6. Таточенко В. К. Пневмококковая инфекция: современный взгляд на проблему и профилактику // Вопросы современной педиатрии. — 2007; 6 (1):85-91.
7. Invasive pneumococcal disease in children 5 years after conjugate vaccine introduction. Eight States, 1998-2005 // MMWR. — 2008; 57 (06):144-148.
8. Ray T. G., Whitney C. G., Fireman B. H. et al. Cost-effectiveness of pneumococcal vaccine / Evidence frjm the first 5 years of use in the United States incorporating herd effect // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2006; 25 (6):494-501.
9. Zhou F., Shefer A., Yuan Kong, Nuorti J. P Trends in acute otitis media-related health care utilization by privately insured young
children in the United States, 1997-2004 // Pediatrics. — 2008; 212 (2):253-260.
10. Таточенко В. К. Пневмококковая инфекция — недооцененная угроза // Детские инфекции. — 2008; № 2:13-17.
11. Offit P A., Quarles J., Gerber M. A. et al. Addressing parents' concerns: do multiple vaccines overwhelm or weaken the infant's immune system? // Pediatrics. — 2002;109 (1):124-129.
12. Ipp M. M., Gold R., Greenberg S. et al. Acetaminophen prophylaxis of adverse reactions following vaccination of infants with diphtheria-pertussis-tetanus toxoid-polio vaccine // Pediatr. Inf. Dis. J. — 1987; 6 (8):721-725.
13. Prymula R., Siegrist C.-A., R. Chlibek R. et al. Effect of prophylactic paracetamol administration at time of vaccination on febrile reactions and antibody responses in children: two open-label, randomised controlled trials // Lancet. — 2009; 374 (9698):1339-1350.
14. Ray P., Hayward J., Michelson D. еt al. Encephalopathy after whole-cell pertussis or measles vaccination. Lack of evidence for a causal association in a retrospective case-control study // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2006; 25:768-773.
15. Вундцеттель Н. Н. Поствакцинальные осложнения при вакцинации против туберкулеза, полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — 2006. — 23 с.
16. Matheson M. C., Haydn Walters E., Burgess J. A. et al. Childhood immunization and atopic disease into middle-age — a prospective cohort study // Pediatr. Allergy. Immunol. — 2010; 21:301-306.
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2010/ ТОМ 9/ № 3
