CC BY
81
© Леонтьев И. Л., Штейгервальд М. Б., 2010
ЛЕОНТЬЕВ Игорь Леопольдович
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой экономики и управления здравоохранением
Уральский государственный экономический университет
620144, РФ, г. Екатеринбург, ул. 8 Марта/Народной воли, 62/45 Контактный телефон: (343) 251-96-67 е-шэИ: zdravo@usue.ru
ШТЕЙГЕРВАЛЬД Мария Борисовна
Соискатель кафедры экономики и управления здравоохранением
Уральский государственный экономический университет
620144, РФ, г. Екатеринбург, ул. 8 Марта/Народной воли, 62/45 Контактный телефон: (950) 204-11-97 е-шэИ: aniscinamasha@yandex.ru
Проблемы функционирования современной организационно-экономической модели службы крови Свердловской области
Ключевые слова: учреждения здравоохранения; служба крови; институт донорства; организационно-экономическая модель; реорганизация; эффективность и результативность деятельности.
Аннотация. Рассмотрены основные экономические результаты осуществленной в Свердловской области реорганизации службы крови. Выделены аспекты функционирования службы, затрудняющие процесс оптимизации ее деятельности. Определены основные направления дальнейших изменений организационно-экономической модели службы крови с учетом авторского подхода к данному понятию.
Реализуемые в Свердловской области с 2006 г. мероприятия по реорганизации службы крови - перевод в областное подчинение станций переливания крови с присоединением к ним отделений переливания; укрупнение станций за счет объединения -дали положительные результаты: увеличение количества доноров на 1 000 населения; увеличение объема цельной крови, заготовленной на 1 жителя; снижение объема эрит-роцитной массы, списанной по истечении срока годности; увеличение объемов производственной деятельности станций [1]. Улучшения коснулись и организационных аспектов деятельности службы - муниципальные образования Свердловской области закреплены за станциями переливания крови; отделения переливания крови приведены в соответствие с установленными законодательством требованиями к деятельности данных учреждений, проводятся проверки медицинских учреждений области по вопросам клинической и производственной трансфузиологии.
Как можно заметить, в основном результаты изменений относятся к медико-социальным аспектам функционирования учреждений службы крови. Оценка осуществленных мероприятий с точки зрения экономической результативности не показывает столь положительных результатов. Вместе с тем экономическая результативность деятельности учреждений, а также уровень организованности деятельности службы являются не менее важной оценкой проводимых преобразований.
Затраты областного бюджета на осуществление мероприятий по переводу станций и отделений переливания крови в областную собственность составили 163,6 млн р.,
полученный при этом эффект - 240,3 млн р., что указывает на экономическую эффективность (1,47) реорганизации службы крови для областного бюджета. Дополнительный объем финансирования относительно дореорганизационного периода составил 34,0 млн р. и привел к маржинальному экономическому результату (стоимость дополнительного объема произведенной продукции) - 22,0 млн р., т. е. по маржинальному счету экономическая эффективность мероприятий по реорганизации составила 0,65. В результате на сегодняшний день отмечается снижение показателя эффективности функционирования службы крови области, что отражено в табл. 1.
Таблица 1
Динамика показателя эффективности деятельности учреждений службы крови
Свердловской области
Показатель 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Результаты деятельности учреждений (эффект), млн р. 152,7 161,7 198,3 235,2 291,5 394,1
Затраты учреждений, млн р. 72,6 97,1 118,5 156,0 230,1 348,5
Эффективность деятельности учреждений 2,1 1,7 1,7 1,5 1,3 1,1
В табл. 2 приведены показатели результативности функционирования учреждений службы переливания крови Свердловской области в разрезе показателей, рассчитанных с использованием методики оценки эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений В. А. Трешутина [2]1.
Таблица 2
Изменение показателей результативности функционирования учреждения службы переливания крови Свердловской области
Критерий 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Коэффициент совместительства 1,30 1,60 1,62 1,62 1,63 1,54
Зарплатоотдача 3,32 2,87 2,99 2,21 1,69 1,54
Уровень затрат на оплату труда персонала 0,498 1,532 1,264 1,264 1,264 0,01
Фондоотдача основных средств 1,35 1,36 1,67 1,55 1,65 1,64
Фондоемкость 1,67 1,67 2,17 1,99 2,80 2,13
Выработка на одну штатную единицу персонала 2,43 2,60 2,71 2,65 2,72 3,10
Результативность деятельности службы переливания крови 0,59 0,65 0,69 0,63 0,65 0,55
Как следует из приведенных в табл. 2 показателей, результативность деятельности службы после реорганизации (2006-2008 гг.) снизилась, и на сегодняшний день уровень 2005 г. не достигнут.
Анализируя приведенные критерии результативности, можно отметить следующее. Коэффициент совместительства (по всем категориям персонала) увеличился с 1,96 в 2005 г. до 2,01 в 2008 г. (табл. 3), что повлекло снижение результативности деятельности службы по данному показателю (см. табл. 2).
При этом соотношение показателей производительности труда персонала учреждений (выработка на одну должность) и вознаграждения за труд (заработная плата), выраженное показателем «зарплатоотдача» является неудовлетворительным (табл. 4): динамика выработки на 1 должность имеет тенденцию к увеличению, но данные темпы
1 При определении данных показателей, а также присвоении им уровня значимости учитывалось мнение специалистов экономических служб станций переливания крови Свердловской области.
прироста не приводят к увеличению показателя «зарплатоотдача», из чего следует, что увеличение фонда оплаты труда происходит быстрее, чем рост производительности труда персонала учреждений службы крови.
Таблица 3
Динамика коэффициента совместительства в учреждениях службы крови
Категория персонала 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Врачебный 2,48 2,24 2,27 2,36 2,44 2,82
Средний медицинский 1,94 1,76 1,77 1,77 1,77 1,94
Младший медицинский 3,18 2,74 2,77 2,75 2,71 2,48
Прочий 1,83 1,76 1,70 1,66 1,65 1,64
Всего по учреждениям 2,16 1,97 1,96 1,96 1,95 2,01
Таблица 4
Соотношение производительности труда персонала и эффективности его материального поощрения
Показатель 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Выработка на 1 должность, л/должность 27,0 28,8 30,1 29,5 30,2 34,5
Зарплатоотдача 3,4 3,0 3,1 2,3 1,7 1,6
Анализ современной модели службы крови Свердловской области позволил выявить следующие основные, на наш взгляд, аспекты функционирования, затрудняющие процесс оптимизации ее деятельности.
1. Отсутствие четкой системы снабжения учреждений здравоохранения области продуктами крови.
Необходимо отметить, что в рамках проводимых преобразований была проведена работа по закреплению муниципальных образований и областных учреждений здравоохранения за базовыми станциями переливания крови (приказ министра здравоохранения Свердловской области от 4 июня 2007 г. № 531-п). До этого 49% территорий не были отнесены ни к одному учреждению службы переливания крови области. Вместе с тем при разработке данной системы снабжения медицинских учреждений не в полной мере были соблюдены такие важные принципы, как:
• территориальная близость - закрепление медицинских учреждений за станциями переливания крови, которые наиболее приближены к ним географически;
• соответствие «спроса и предложения» - наличие производственных возможностей у станций переливания крови обеспечить потребность прикрепленных к ним медицинских учреждений.
Деятельность службы крови социально ориентирована, причем временного ресурса для того, чтобы указать «чужому» (закрепленному за другой станцией) учреждению на необходимость обращения в другое учреждение нет. Таким образом, многое зависит от честности руководителя учреждения-потребителя, что сильно увеличивает трансакционные издержки службы крови. Данная ситуация заставляет некоторые станции увеличивать объемы производственной деятельности относительно запланированных первоначально, так как обязательство обеспечения прикрепленных учреждений не подменяется фактом выполнения запланированного в государственном задании объема, что не подкрепляется бюджетным финансированием.
2. Неорганизованность межбюджетных взаимоотношений между станциями переливания крови и муниципальными учреждениями здравоохранения, на территории которых располагаются отделения заготовки крови.
Перевод в 2007 г. отделений переливания крови в областное подчинение привел к тому, что сформировалась так называемая «структура в структуре», т. е. на территории муниципального учреждения здравоохранения располагается отделение переливания (заготовки) крови, являющееся структурным подразделением областной станции переливания крови. Данная ситуация приводит к следующим негативным результатам:
• вероятность несвоевременного исполнения бюджета станциями: невозможность (в условиях отсутствия локальных счетчиков) разделения платежей за коммунальные услуги в совокупности с несвоевременностью выставления счетов за коммунальные услуги рядом муниципальных больниц;
• необоснованно высокое содержание отделений в результате завышенных условных тарифов оплаты услуг, вынужденно приобретаемых станциями у муниципальных больниц: отсутствие в небольших муниципальных образованиях развитой инфраструктуры (например, прачечных) в совокупности с тем, что непосредственно с больницей договор на оказание ряда услуг (например, по стирке белья) заключить невозможно, приводит к работе по устным договоренностям, при этом руководители муниципальных медицинских учреждений зачастую выставляют дорогостоящие для станции условия;
• сложности проведения объективного аудита трансфузионной помощи в медицинских учреждениях: в большинстве случаев сотрудник отделения заготовки крови является одновременно сотрудником проверяемого медицинского учреждения;
• необоснованно высокое содержание отделений в результате необходимости заключения договоров со сторонними организациями-монополиями: высокий уровень затрат на проведение ряда исследований (например, бактериологические анализы), которые непосредственно станция переливания проводит на своей базе, а для отделений заготовки вынуждена заключать договоры с областным центром Госсанэпиднадзора (по данным одной из станций, превышение указанных расходов по отделениям составило 25 раз, в то время как объем заготовки крови отделениями - 4 отделения - меньше, чем на станции, в 3 раза).
3. Высокая степень зависимости дееспособности учреждений от бюджетного финансирования.
4. Формальный подход руководителей учреждений к необходимости оптимизации деятельности станций.
Существующая система бюджетного финансирования не стимулирует руководителей учреждений к оптимизации использования выделяемых средств, так как для того, чтобы расходовать сэкономленные средства на иные, чем изначально определенные под данные средства цели, необходимо разрешение главного распорядителя бюджетных средств (для станций - Министерства здравоохранения) и Министерства финансов. Данная процедура может быть продолжительной, более того, разрешение может быть не получено.
5. Отсутствие механизма анализа и корректировки заявок муниципальных образований на продукты крови на стадии планирования производственной деятельности станций переливания крови.
Вмененное исполнительному органу власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения безвозмездное обеспечение компонентами крови областных и муниципальных учреждений здравоохранения (Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. в редакции Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 258-ФЗ) в условиях недостаточного контроля использования медицинскими учреждениями компонентов крови повышает вероятность нерационального использования продуктов крови учреждениями-получателями.
Рекомендуемые нормы расхода компонентов донорской крови не соответствуют фактическому их расходованию, что отражают данные, представленные в табл. 5 [3; 4. С. 8-16; 5. С. 17-21; 6. С. 60-62].
Таблица 5
Сопоставление нормативного и фактического потребления компонентов крови из расчета на одну профильную койку в год, л
Профиль койки Эритроциты Свежезамороженная плазма
Норматив Исследование Норматив Исследование
Отоларингологические 0,2 0,08 0,1 0,14
Терапевтические 0,5 0,074 0,5 0,046
Нефр ологические 0,5 0,426 0,5 0,101
Нейрохирургические 0,5 0,49 0,5 0,373
Урологические 0,5 0,714 1,0 0,746
Гинекологические 0,5 0,482 1,0 0,453
Проктологические 1,0 0,961 1,0 0,494
Следует отметить, что в Свердловской области руководителям областных и муниципальных учреждений здравоохранения рекомендовано постоянно контролировать организацию трансфузионной терапии, рациональность использования и хранения компонентов и препаратов крови, кровезаменителей. Кроме того, главным внештатным трансфузиологам управленческих округов вменено в обязанность проверять медицинские учреждения по вопросам клинической и производственной трансфузиологии [7; 8]. Не отрицая значимости данных мероприятий, можно констатировать, что они направленны на проверку результатов деятельности учреждений и не на формирование рационального подхода к использованию продуктов крови на стадии формирования заявок.
В результате формального подхода руководителей муниципальных организаций здравоохранения к составлению предполагаемой потребности в продуктах крови станции переливания не имеют четкого представления о необходимом объеме своей производственной деятельности, что усложняет процесс планирования по всем направлениям - финансированию, персоналу, работе с донорами и др.
6. Отсутствие четких границ между понятиями «платное» и «безвозмездное» донорство.
В большинстве европейских стран безвозмездным донором считается человек, сдающий кровь или ее компоненты, не получая за это платы ни в денежной, ни в натуральной форме. Небольшие сувениры, легкие закуски («завтраки») и компенсация прямых затрат на поездку совместимы с безвозмездным донорством [9. С. 31-32]. Аналогично безвозмездное донорство определено в Кодексе этики донорства и переливания крови.
В России в целом, как и в Свердловской области, границы платного и бесплатного донорства можно определить с большой долей условности. Платной считается сдача крови, за которую были выплачены деньги, причем, если выплата не являлась денежной компенсацией за отказ от какой-либо натуральной льготы. Таким образом, бесплатное питание в день сдачи крови (либо денежная компенсация на питание), день отдыха непосредственно в день сдачи крови плюс еще один день с сохранением средней заработной платы, материальные льготы за определенное количество максимальных доз крови (плазмы) в течение года, а также льготы, получаемые почетными донорами, приравниваются к безвозмездному донорству.
Сложившаяся система поощрения донорства, по нашему мнению, способствует развитию квазибезвозмездного донорства, поскольку она предполагает получение некоторой материальной выгоды от предоставления своего ресурса. Проблема состоит не в факте существования платного донорства, а в представлении его безвозмездным, что приводит к следующим результатам.
Во-первых, возникают сложности с формированием устойчивого института донорства. Любые изменения в области принятых льгот для доноров будут приводить к колебаниям донорского капитала, что наглядно иллюстрируют изменения, произошедшие
в связи с поправками, внесенными в систему льгот Федеральным законом от 22 августа 2004 г. № 122-ФЗ. До 2004 г. наблюдалось снижение цепного коэффициента убытия количества доноров (в Свердловской области: 2000 г. - 7,08; 2001 г. - 6,25; 2004 г. - 0,25), однако в 2005 г. (изменение системы льгот) коэффициент убытия значительно вырос (Свердловская область: 2005 г. - 6,11; 2006 г. - 9,51).
Во-вторых, возникают ситуации, когда основной причиной отказа от донорства считается низкая компенсация за питание, или то, что работодатель не отпускает сотрудника в рабочее время для сдачи крови.
В-третьих, существующую систему сложно использовать как стимул для исполнения требований к заготовке крови (компонентов крови). Так, например, существующая система поощрения не предусматривает мотивации для повторной явки донора с целью соблюдения условий карантинизации плазмы крови.
Рассмотренные проблемы функционирования современной модели службы крови Свердловской области в значительной мере снижают полученные в результате реорганизации службы медико-социальные эффекты. Для повышения эффективности деятельности считаем необходимым продолжить мероприятия по изменению организационно-экономической модели службы крови.
Изучение мнений специалистов, занимающихся вопросами функционирования национальной службы крови [10. С. 9-14; 11; 12. С. 6-10; 13. С. 34-38; 14. С. 3-5; 15. С. 8-16], позволяет сделать вывод о направленности большинства предложений по совершенствованию данной службы на консолидацию, укрупнение с усилением централизованного управления, особенно в отношении ресурсоемких направлений деятельности. При построении организационных моделей службы крови исследователями в расчет принимаются учреждения, непосредственно осуществляющие заготовку, переработку, хранение крови, а также производство продуктов крови. При этом институт донорства, а также потребители продуктов деятельности учреждений службы крови рассматриваются отдельно от выстраиваемой организационной структуры.
Авторы предлагают следующий подход к определению организационно-экономической модели службы крови.
Организационно-экономическая модель службы крови - это система взаимосвязей различного характера (экономического, организационно-управленческого, финансового) непосредственно между учреждениями переливания крови, а также между данными учреждениями и потоками, через них проходящими: входящий - институт донорства, исходящий - взаимодействие с потребителями предоставляемых услуг (медицинские учреждения).
В рамках дальнейшей реструктуризации нами предполагаются преобразования в организационной структуре системы учреждений переливания крови с изменением организационно-правовых форм деятельности учреждений, а также оптимизация отношений между учреждениями переливания крови, институтом донорства и потребителями услуг службы крови.
Источники
1. Попкова Н. Г. Научное обоснование реструктуризации службы крови в субъекте Российской Федерации» (на примере Свердловской области) : автореф. дис. ... канд. мед. наук. Екатеринбург, 2008.
2. Трешутин В. А., Герасименко Н. Ф., Егорова И. А. Методика оценки эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений: метод. рекомендации. М., 1999.
3. О совершенствовании деятельности учреждений службы крови в условиях нового хозяйственного механизма : приказ Министерства здравоохранения СССР от 12 апреля 1990 г. № 155.
4. Безопасность крови: предложение об учреждении Всемирного дня донора крови: доклад Секретариата Всемирной организации здравоохранения от 25 ноября 2004 г. Режим доступа : www.transfusion.ru.
5. Гузовский Е. В., Афонин А. Н., Суханов Ю. С. К вопросу о нормативах потребления компонентов крови // Вестник службы крови России. 1998. № 4.
6. Гузовский Е. В., Суханов Ю. С. Способ планирования потребностей в свежезамороженной плазме // Эффективная терапия. 1999. № 2.
7. О мерах по совершенствованию организации трансфузиологической помощи : приказ министра здравоохранения Свердловской области от 20 мая 2009 г. № 520-п.
8. Об утверждении графика проверок лечебно-профилактических учреждений по вопросам клинической и производственной трансфузиологии : приказ министра здравоохранения Свердловской области от 18 февраля 2009 г. № 137-п.
9. Никитина И. К., Голосова Т. В. Почему США хотят вернуться к платным донорам? // Вестник службы крови России. 2003. № 2.
10. Русанов В. М. Еще раз о состоянии производства препаратов донорской крови в России, методологической и юридической основе его деятельности // Вестник службы крови России. 2003. № 2.
11. Предложения Гематологического научного центра РАМН к заседанию круглого стола Государственной Думы Российской Федерации от 7 февраля 2006 г. Режим доступа : www.blood.ru.
12. Суханов Ю. С., Аграненко В. А. Новые принципы организации и управления службой крови страны // Вестник службы крови России. 1998. № 4.
13. Жибурт Е. Б., Максимов В. А., Вечерко А. В. и др. Экономика лабораторной диагностики в службе крови // Экономика здравоохранения. 2006. № 9.
14. Алексеев В. Е. Создание индустрии службы крови на основе программно-целевого управления развитием производственных систем // Вестник службы крови России. 1999. № 3.
15. Русанов В. М., Суханов Ю. С. Перспективы производства препаратов плазмы в Российской Федерации и международные тенденции развития проблемы // Вестник службы крови России. 1997. № 2.
