CC BY
8
траты на оказание медицинской помощи; обосновывать программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению. Оптимизация планирования всех видов ресурсов практического здравоохранения при оказании медицинской помощи на основе МЭС обеспечивает более рациональное расходование выделяющихся средств.
Использование МЭС позволяет рационально применять имеющиеся средства за счет сокращения числа непоказанных услуг и назначения непоказанных препаратов, оптимально тарифицировать медицинские услуги и планировать рациональное распределение ограниченных финансовых средств между медицинскими организациями с учетом числа пролеченных больных, конкретных заболеваний и тяжести состояния пациентов. За счет медико-экономического обоснования потребности в ресурсах, рассчитанных на основе МЭС, станет возможным планировать расходы здравоохранения с учетом потребности, оперативно проводить реструктуризацию здравоохранения, оптимально формировать заявки на медикаменты, изделия медицинского назначения и оборудование, перераспределять финансовые потоки на усиление амбулаторно-поликлинического звена, ориентировать финансирование здравоохранения на достижение конечных общественно значимых результатов.
В целом внедрение МЭС в систему здравоохранения Санкт-Петербурга создаёт возможность определить реальную стоимость необходимых медицинских услуг для населения и перейти от сметного принципа содержания медицинских учреждений к оплате за оказанный объем и результат медицинской помощи, и, следовательно, повысить доступность и качество медицинской помощи жителям города.
Ю.А. Щербук, О.А. Гриненко, А.Х.Алборов, В.М. Мерабишвили
ПРОБЛЕМЫ ФОРМИРОВАНИЯ НАДЕЖНЫХ ДАННЫХ СТАТИСТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕЕНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ
Популяционный раковый регистр Санкт-Петербурга, Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, Санкт-Петербургский Медицинский информационно-аналитический центр Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга
Статистика рака в мире начала входить в широкую практику только после второй мировой войны. Фактически были созданы две системы сбора, накопления и анализа данных об онкологических больных. Мировая (под эгидой ВОЗ) - по дате онкологического заболевания и в СССР, и некоторых странах социалистического содружества - по дате регистрации больного (в течение года). Система, введенная в СССР с 1953 года, позволяла в течение 2 - 3 месяцев по окончании календарного года получить оперативные данные онколо-
гической ситуации на административной территории, тем более что параллельно осуществлялось развитие специализированной онкологической сети лечебно-профилактических учреждений (онкологических диспансеров, кабинетов, институт областных, городских и районных онкологов). Мировая (ВОЗов-ская система) - в дальнейшем курируемая Международным Агентством по изучению рака, осуществляла сбор данных по дате заболевания, и публикации об онкологической ситуации появлялись спустя 2 - 3 года, но проверенные, уточненные и в большей степени надежные.
Обязательная и повсеместная регистрация онкологических больных на всей территории страны была введена 56 лет назад.
Важно отметить, что в отличие от многих других государств, в нашей стране была создана государственная система организации онкологической помощи населению и соответствующая сеть онкологических учреждений, что существенно повышало надежность сбора необходимой информации о больных. Этих данных вполне достаточно для оценки онкологической ситуации в целом и разработки противораковых мероприятий, однако, существовавшая система статистики рака имела и ряд недостатков: во-первых до 1989 года отчетные формы включали сведения только по 10 локализациям опухолей, и укрупненную возрастную разверстку по 10-летним интервалам (первый интервал включал данные в сумме за 30 лет); во-вторых, в отличие от международных требований, данные о заболеваемости отражали не число первичных случаев заболеваний в отчетном году, а число учтенных в предыдущем году первичных больных к моменту принятия отчета в январе месяце. Этот же порядок учета сохраняется в настоящее время при формировании государственной отчетности (ф.№7 и ф.№35). Ленинград явился первой территорией России, где с 1980 года было обращено особое внимание на тщательность разработки статистических материалов на онкологических больных в строгом соответствии с международными требованиями. Итогом этой работы явилось включение 25 лет назад Ленинграда в VI том «Рак на пяти континентах», где были обобщены по раковым регистрам мира данные за 1983 - 87 гг., параллельно с этой работой была издана монография «Злокачественные новообразования в Ленинграде», в которой впервые в России были представлены данные онкологической заболеваемости в полной разверстке всех основных локализаций опухолей с 1980 по 1988 г. с учетом детального распределения повозрастных показателей. 16 лет назад, 6 июля 1993 года Приказом № 311 Комитета по здравоохранению мэрии Санкт-Петербурга, подписанным его Председателем Валерием Григорьевичем Корюкиным, создан первый в России Популяционный раковый регистр, работающий по международным стандартам. Решение вопроса о создании в Санкт-Петербурге первого в России Популяционного ракового регистра было бы невозможным без волевого решения мэра города
А.А.Собчака, т.к. ни в номенклатуре учреждений Министерства здравоохранения, ни в перечне возможных штатных должностей такая структура не была предусмотрена.
С появлением нового поколения вычислительной техники - персональных компьютеров, существенно расширились возможности накопления персонифицированных данных и динамического наблюдения за пациентами. Для успешной работы ракового регистра были разработаны нормативы кадрового и технического обеспечения, издан комплект методических рекомендаций, разработано программное обеспечение.
Наши рекомендации по характеру работы, штатному и техническому обеспечению были включены в приказ МЗ России № 420 от 23.12.1996 года «О создании Государственного ракового регистра» и приказ МЗ России № 135 от 19.04.1999 года «О совершенствовании системы Государственного ракового регистра», подготовленных сотрудниками МНИОИ им. П.А.Герцена. Популяционный раковый регистр Санкт-Петербурга создавался как отдельное номенклатурное учреждение здравоохранения, непосредственно подчиняющееся первому заместителю председателя комитета по здравоохранению города, (что предусмотрено приказом Минздрава России № 420), а не как структурное подразделение онкологического диспансера. Это чрезвычайно важное обстоятельство. Опыт организации раковых регистров на других территориях показал, что, за редким исключением, штаты территориальных регистров не соответствуют нормативам. Текущие потребности хозяйственно-клинического обеспечения не представляют возможности полного штатного обеспечения работы регистра, которая нередко сводится к старой схеме подготовки оперативной отчетности.
Постепенное внедрение в различных странах регистрации всех случаев рака на территориальном уровне, особенно в системе раковых регистров, показало безусловное преимущество использования для оценки онкологической ситуации критерия заболеваемости, особенно для локализаций с низким уровнем летальности и в связи с существенными успехами в проведении в последнее время специального лечения онкологических больных.
Часто в нашей и зарубежной литературе можно прочитать, что «в настоящее время (2007 год) в мире регистрируется 10-12 миллионов новых случаев рака», что совершенно неверно. Это экспертная оценка ориентировочных цифр уровней онкологической заболеваемости для различных стран, с учетом их социально-экономического развития и демографической структуры населения. По данным Международного агентства по изучению рака (МАИР), представленным в IX томе монографии «Рак на пяти континентах» (2008), ежегодно 225 раковыми регистрами учитывается и регистрируется в мире не многим более 3 миллионов случаев злокачественных новообразований. Мировой системой раковых регистров охвачено только около 500 миллионов населения
из 6,6 миллиардов (2007). Кроме того, в ряде стран (в т.ч. из бывшего СССР) существует другая система - оперативный учет сведений о больных, позволяющий осуществлять рациональное планирование противораковых мероприятий. В них учитывается еще около 800-900 тыс. случаев рака. Многие развивающиеся страны вообще не ведут никакой регистрации злокачественных опухолей. Даже в экономически развитых странах за редким исключением (Канада, Австралия, Новая Зеландия, Дания, Швеция, Норвегия, Финляндия) раковые регистры собирают сведения от 5 до 30% численности населения страны (Швейцария, Франция, Япония, Германия, Италия, Испания, США и др.). Надеемся, что в следующем X томе МАИР «Рак на пяти континентах» от России появятся новые территории.
Для решения всех организационных и производственных вопросов следует использовать абсолютные числа и «грубые» показатели. При изучении влияния различных факторов внешней среды - только стандартизованные, причем исчисленные к одному стандартному распределению численности населения (мировому, европейскому, африканскому или среднероссийскому). Проведенное нами анкетирование показало, что, к сожалению, в созданных на многих административных территориях страны в популяционных раковых регистрах исчисляются только «грубые» показатели онкологической заболеваемости. Риск развития злокачественных новообразований у лиц в возрасте до 30 лет и старших возрастных группах (70 лет и старше) различается в среднем по России и по Санкт-Петербургу у мужчин в 200 раз и у женщин более, чем в 100 раз и чрезвычайно важно располагать возрастной структурой изучаемой популяции. В этом заключается одна из больных проблем проспективных исследований, когда изучение влияния отдельных факторов риска на развитие опухолевого процесса не учитывает влияния постарения отобранной для исследования группы населения.
Материалы нашего ракового регистра Санкт-Петербурга впервые позволили рассчитать показатели онкологической заболеваемости для каждой возрастной
группы (0, 1, 2, 3, 4, 5,...........80, 81, 82, 83, 84, 85+) по уточненным данным.
Уровень онкологической заболеваемости населения города до 35-летнего возраста достаточно низок, а затем происходит резкое увеличение риска возникновения рака. Характер кривой близок к логарифмической прогрессии. Внутри каждого пятилетнего интервала после 30 лет риск возникновения злокачественной опухоли возрастает на 70-90% до 50-летнего возраста, а затем на 30-50% до 70-летнего возраста. Изучение этого процесса по 10-летним возрастным интервалам показывает, что величина повозрастных показателей заболеваемости населения с 30 до 70 лет удваивается в течение каждого 10-летнего возрастного интервала. Наибольший темп роста (более 200%) с 30 до 50 лет происходит за счет женского населения, но наивысшие повозрастные показатели в Санкт-Петербурге 170 0 0/0000 и более выявлены для лиц старше 80
лет. Необходимо четко представлять порядок представления онкологами данных о заболеваемости и дефекты формирования государственной отчетности. Важно отметить, что частота и структура онкологической заболеваемости и смертности тесно связаны с экономическими и демографическими процессами, с культурным развитием страны и ее отдельных территорий и в значительно меньшей степени зависят от ее географического положения. В подавляющем большинстве экономически развитых стран ведущие позиции у мужчин занимают рак предстательной железы, рак легкого и ко-лоректальный рак; у женщин соответственно рак молочной железы, коло-ректальный рак и рак тела матки. Многие процессы структурной перестройки онкологической патологии характерны и для России в целом. В Санкт-Петербурге он выражен более рельефно к мировым тенденциям. Основным критерием оценки деятельности онкологической службы на популяционном уровне должен стать комплекс показателей выживаемости онкологических больных с учетом пола, возраста, стадии заболевания, гистологической формы и других параметров.
Разработка этих данных по Санкт-Петербургу представлена впервые в России в монографии «Выживаемость онкологических больных», начата подготовка следующего издания.
Проблема совершенствования эффективности противораковой борьбы теснейшим образом связана с внедрением принятой во всем мире системы популяци-онных раковых регистров, организуемых на единой методической основе, тщательной обработке первичных данных, динамическом наблюдении больных, тесной связи с государственными статистическими организациями по обработке данных об умерших, контролю причин смерти пациентов. Практически с первых публикаций анализа данных онкологической заболеваемости прослеживается существенное влияние социальных условий и на выживаемость больных злокачественными опухолями. Методическое единообразие является важнейшим условием для проведения крупномасштабных исследований выживаемости онкологических больных на популяционном уровне. Последние данные Популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга позволяют оценить десятилетнюю наблюдаемую и относительную выживаемость онкологических больных для первых пяти лет регистрации (1994-1998). Необходимо отметить, что проведенное исследование позволило установить статистически значимый рост всех видов показателей выживаемости онкологических больных с 1994 по 2005 гг. (на 4,4%), при расчете на все население. Однако увеличение показателей практически полностью происходило за счет женского населения.
Изучение факторов риска возникновения злокачественных опухолей и оценка онкологической ситуации требуют всестороннего анализа всей совокупности обстоятельств, среди которых происходит изучаемое явление. Это равно отно-
сится как к сведениям, получаемым из популяционных раковых регистров, так и из других источников.
Ю.А. Щербук, О.А. Гриненко, А.Х. Алборов, К.Н. Мовчан, А.В. Соколов, И.Г. Гордиенко, С.Б. Сейфетдинова, О.Ю. Панфилова, Н.И. Чернышова
ОПЫТ РАБОТЫ ТЕЛЕФОННОЙ «ГОРЯЧЕЙ ЛИНИИ» КОМИТЕТА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, Санкт-Петербургский Медицинский информационно-аналитический центр Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга
Потребности граждан в здоровье и медицинской помощи формируют систему здравоохранения. Вопросы удовлетворенности системой здравоохранения всегда будут актуальны. ВОЗ относит удовлетворенность пациентов взаимодействием с системой здравоохранения к важнейшим компонентам качества медицинской помощи. Правительство Санкт-Петербурга систематически отслеживает круг вопросов, волнующих горожан.
Существует несколько разновидностей методов для изучения мнения граждан (опросы, социологические исследования, др.).
Телефонная «горячая линия» Комитета по здравоохранению является методом оперативной оценки проблем при взаимодействии с системой здравоохранения. Она организована в целях принятия необходимых мер по устранению недостатков в деятельности учреждений здравоохранения в соответствии с решением заседания Правительства СПб от 14.11.2006 «Об итогах социально-экономического развития СПб и районов города за 9 месяцев 2006 года». «Горячая линия» Комитета по здравоохранению позволяет вести персонифицированный учет обращений граждан и мер, принятых по результатам рассмотрения жалоб.
Количество зарегистрированных жалоб граждан на телефонную «горячую линию», связанных с недостатками в деятельности учреждений здравоохранения в 2008 году по сравнению с 2007 годом уменьшилось на 14 %. Это является признаком того, что при организации оказания медицинской помощи проблемы сохраняются. При этом количество жалоб от жителей Санкт-Петербурга в Мин-здравсоцразвития РФ уменьшилось в разы. Что является достоверным признаком доверия петербуржцев к органам управления здравоохранением нашего города при решении возникших проблем и эффективности работы «горячей линии» Комитета по здравоохранению.
Результатом работы «горячей линии» является положительная динамика в структуре жалоб: общее количество претензий на взимание денежных средств в 2008 году снизилось в 3,5 раза по сравнению с 2007 годом.
