CC BY
18
На допомогу практикуючому лкарю
To Help Practitioner
актуальна 1нфектолог1я
УДК 616.36-002-07 DOI: https://doi.Org/10.22141/2312-413x.8.5-6.2020.217961
Белоусова О.Ю., Бабаджанян О.М.
Харювська медична академя пюлядипломно! освти, м. Харк1в, Украна
Проблемы питання автамунного гепатиту
в д^ей
Резюме. Остантм часом усе частше зустрiчаeться автоiмуннuй гепатит (autoimmune hepatitis; А1Н), який, як зазначено врекомендащяхEASL 2015 року, може бути в будь-яких популящях i вycix вкових групах. Етiологiя А1Н невiдома, патогенез вивчений недостатньо. Фактори, що безпосе-редньо запускають автоiмунний процес, не встановлет. Вони можуть належатияк до середовищ-них, так i до шфекцтних агентiв. Автоiмунний гепатит e гетерогенним як за miтчними, так i за серологiчними проявами, характеризуеться широким спектром клшчно1 картини захворювання: вiд безсимптомного перебгу до тяжкого, з наявтстю позапечшкових проявiв, що можуть сто-суватися майже вах оргатв i систем, або без них. Манфестащя А1Н мае рiзноманiтнi клШчт прояви, не е клшчно стабльним процесом, його необхiдно виключати в усх пацieнтiв, що мають симптоми ураження печшки. Наведено власт спостереження дтей з А1Н з нетиповою манфе-стащею захворювання. Ключовими в дiагностицi А1Н е виявлення позитивних автоантитш i ко-ристування педiатричною бальною шкалою дiагностики А1Н. За винятком фульмшантного пере-бгу захворювання, А1Н добре реагуе на iмуносупресивну тератю незалежно вiд ступеня порушення функцш печтки. Удитячому вщремiсiя досягаеться в 60—90 % пацieнтiв залежно вiд тяжкостi захворювання при його манфестаци, швидкостi й ступеня вiдповiдi на лжування. Ключовi слова: автоiмунний гепатит; дти; дiагностика
Останн десятирiччя характеризуются дшсно революцшними змшами в гепатологи: з'явилися новi факти, уявлення, поняття, яю дозволили сфор-мулювати новi концепцп, що стосуються сутност найчастшого ^зного захворювання печшки — хротчного гепатиту. У даний час хрошчний гепатит розглядаеться не як едина хвороба, а як клшь ко-морфолопчний синдром, викликаний рiзними причинами, що характеризуеться рiзним ступенем вираженост гепатоцелюлярного некрозу й запален-ня. Через вщсутшсть точного визначення поняття «хрошзац1я» (вщносно захворювань печшки) хро-шчним гепатитом, як i рашше, вважаеться запальне захворювання печшки, що тривае 6 мгсяцш i бшьше,
здатне призвести до цирозу. Основним фактором формування хрошчного гепатиту в дгтей е Bipyra B, C, D, E, F, G, TTV, SEN-V, яю мають piзнi струк-турш, бiологiчнi й епiдемiологiчнi характеристики. Можливий розвиток хpонiчного гепатиту i при iнфiкyваннi герпетичною групою вipyсiв. З iнших етiологiчних фактоpiв варто видшити насамперед лiкаpськi засоби й токсини, що дають гепатотоксич-ний ефект. Тривалий прийом практично будь-якого лжарського препарату може несприятливо вплину-ти на стан печiнки.
Четверте мюце в стpyктypi патологи печшки посщають автоiмyннi захворювання печiнки: ав-тоiмyнний гепатит (autoimmune hepatitis — А1Н),
© «Актуальна шфектолопя» / «Актуальная инфектологая» / «Actual Infectology» («Aktual'naa infektologia»), 2020 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2020
Для кореспонденци: Бабаджанян Олена Микола'вна, кандидат медичних наук, доцент кафедри педiатричноí гастроентерологи та нутрицюлогп, Харкiвська медична академiя тсля-дипломно''' освiти, вул. Амосова, 58, м. Харш, 61176, Укра'на; факс: (057) 725-03-58; е-mail: lena.linel@i.ua; контактний тел.: +38 (050) 400 99 09.
For correspondence: Olena M. Babadzhanyan, PhD, Associate Professor at the Department of pediatric gastroenterology and nutritiology, Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Amosova st., 58, Kharkiv, 61176, Ukraine; fax: (057) 725-03-58; e-mail: lena.linel@i.ua; contact phone: +38 (050) 400 99 09.
автоiмунний склерозуючий холанпт i автоiмунний гепатит пiсля трансплантацп печiнки (de novo AIH). Вони мають схожу клiнiчну картину й можливий результат, але дебют i nepe6ir таких захворювань рiзняться. Захворювання може починатися гостро, а може кшька рокiв перебiгати приховано, проявля-ючись нападами неясно! лихоманки, пщвищеною стомлюванiстю, болями в м'язах, суглобах, маскую-чись пщ iншi захворювання. Для автоiмунних захворювань печшки характерний безперервно прогре-суючий переб^ без мимовiльних ремiсiй. Клiнiчною особливютю е звернення пацieнтiв до лжаря вже на стадп цирозу печшки, у бшьшосп випадк1в дiти добре вщповщають на iмуносупресивну тератю, яка повинна бути призначена якомога швидше п1сля встановлення дiагнозу, щоб запобiгги прогресуван-ню захворювання.
Останнiм часом все частше зустрiчаеться AIH, який, як зазначено в рекомендац!ях EASL 2015 року [1], може бути в будь-яких популяц!ях i в ус1х в1кових групах. За визначенням, AIH — необоротне запалення печшки, що характеризуеться хрошчним перебiгом, перипортальним або бшьш широким запальним процесом, гшергаммаглобу-лiнемiею, наявнiстю тканинних автоантитш, ви-сокою частотою гаплотипiв HLA B8, DR3, DR4 i в бшьшосп випадкiв дае позитивну реакщю на 1му-носупресивну терапiю.
Поширенють AIH у дiтей невiдома. Показано, що в Канад! щорiчна захворюванють на AIH становить 0,23 на 100 000 дггей [2]. За даними дитячого гепа-толог1чного центру Корол1вського коледжу (King's College Hospital), захворюванють дiтей на AIH за перюд м1ж 1990 i 2000 роками збшьшилася в 6 разiв [3], а дослiдження, проведене в Дани, показуе дво-кратне збшьшення за той же перiод захворюваносп на AIH дорослих [4]. У рекомендацiях EASL [1] цей факт пояснюеться або зростанням обiзнаностi лжа-р1в щодо цього захворювання й покращанням дiа-гностики, або реальним збшьшенням частоти авто-1мунних захворювань печшки.
У даний час доводиться констатувати, що еть олопя AIH невiдома, а патогенез вивчений недо-статньо. Фактори, що безпосередньо запускають автоiмунний процес, не встановленi. Вони можуть належати як до середовищних, так i до iнфекцiйних агенпв. Авто1мунний гепатит е гетерогенним як за клтчними, так i за серологчними проявами.
Як основний чинник патогенезу AIH розгляда-еться генетична схильнють, тобто iмунореактив-н1сть до автоантигешв.
За серологiчним профiлем у дггей розр1зняють два типи AIH: AIH першого типу (AIH-1) i AIH другого типу (AIH-2). Три чвертi пацiентiв з будь-яким типом AIH — це дiвчата. AIH-1 зустрiчаеться в ус1 в1ков1 перiоди, е два п1ки шдйому захворюваностi: один — у пщиитав, а 1нший — у вщ1 близько 40 ро-к1в. У датей AIH-1 становить не менше двох третин випадкiв i зазвичай машфестуе в п1дл1тковому в1ц1. AIH-2 е рщкюним захворюванням, зустрiчаеться в
бшьш ранньому, у тому числ1 грудному, вшд, вражае головним чином дггей.
Авто1мунний гепатит характеризуеться широким спектром клшчно! картини захворювання: вщ без-симптомного переб1гу до тяжкого, з наявнютю по-запеч1нкових прояв1в, що можуть стосуватися май-же вс1х орган1в 1 систем, або без них.
Машфестацгя А1Н мае наступш кл1н1чн1 прояви [1, 5, 6]: у 40-50 % д1тей з А1Н-1 або А1Н-2 мае м1сце гострий початок захворювання, що нагадуе гострий в1русний гепатит, який супроводжуеть-ся такими неспециф1чними симптомами, як не-здужання, нудота/блювання, анорекс1я, абдомь нальний 1 суглобовий бшь з появою в подальшому жовтяниц1, темно! сеч1 й знебарвленого калу. У не-значно! кшькост1 пац1ент1в з А1Н-1 1 майже у чверт1 пац1ент1в з А1Н-2 протягом в1д 2 тижн1в до 2 мюя-ц1в в1д дебюту захворювання розвиваеться фульмь нантний переб1г захворювання: гостра печ1нкова недостатн1сть з печшковою енцефалопат1ею II—IV ступеня. Майже в половини пащенпв з А1Н-1 1 чверт1 пац1ент1в з А1Н-2 початок захворювання по-ступовий, може тривати вщ 6 м1сяц1в до декшькох рок1в до встановлення д1агнозу, супроводжуеться такими неспециф1чними симптомами, як прогре-суюче нездужання, головний бшь, аменорея, ано-рекс1я, суглобовий 1 абдомшальний б1ль, д1арея, втрата ваги. Приблизно в 10 % випадюв при обох типах А1Н захворювання дебютуе з таких усклад-нень цирозу печшки й портально! гшертензп, як кровотеча з варикозно розширених вен стравохо-ду/шлунка, гемораг1чний д1атез, наявшсть асциту, г1персплен1зму; 1 все це без попереднього анамнезу захворювання печшки 1/або жовтянищ. 1нший ва-р1ант початку хвороби — поява лихоманки з поза-печ1нковими проявами (авто1мунний тирео!дит, виразковий кол1т, гемол1тична анем1я, 1д1опатич-на тромбоцитопен1я, цукровий д1абет, цел1ак1я, гломерулонефрит тощо). Жовтяниця при цьому вар1ант1 переб1гу з'являеться шзшше або в1дсутня. Захворювання безперервно прогресуе 1 не мае ми-мовшьних рем1с1й. Покращання самопочуття бу-вають короткочасними, нормал1зацп б1ох1м1чних показник1в не вщбуваеться. 1нод1 зустр1чаеться ви-падкове виявлення п1двищення ам1нотрансфераз без будь-яких симптом1в або ознак захворювання.
Принаймш в одн1е! третини пац1ент1в з А1Н мае м1сце цироз печшки на момент постановки д1агно-зу [1]. Тому д1агностика випадк1в А1Н, заснована на кл1н1чних проявах, утруднена.
Отже, на даний час вщомо, що машфестац1я А1Н у дггей не е кл1н1чно стаб1льним процесом, його необхвдно виключати в ус1х пац1ент1в, як1 мають симптоми ураження печ1нки, бо ранне розп1знаван-ня захворювання дозволяе уникнути прогресування дисфункцп печ1нки, уможливлюе усп1шну живиль-ну тдтримку дитини й сприяе досягненню рем1с!!.
При збор1 анамнезу 1 скарг слщ звернути ува-гу на наявшсть позапечшкових прояв1в захворювання: 1мунокомплексних реакц1й: папульозного
акродерматиту, рецидивуючих дермати^в, вузлово! еритеми, рецидивуючо! кропив'янки, геморапчно-го васкулiту, вузликового перiартерïïту, мембраноз-но-пролiферативного або тубулоiнтерстицiального гломерулонефриту, печшково! гломерулопатИ з не-фротичним синдромом або без нього, мембранозно! нефропатИ, доброякiсних артропатiй, тиреощиту, iнтерстицiального пульмошту, iнтерстицiального фiброзу легенево! тканини, аалоадениу, синдрому Шегрена, панкреатопатИ, мieлосупресïï, тромбоци-топенИ або тромбоцитопатИ, гiпо- або апластично! анемИ, лейкопенИ, гмунно! цитопенщ гормонального дисбалансу: малинового забарвлення язика, «бруднуватого» вiдтiнку шкiри, потовщення шг-тьових фаланг за типом барабанних паличок, кат-ляритiв, телеанпектазш, пальмарно! i плантарно! еритеми; ендокринних розладiв: транзиторних гор-мональних розладiв гiпофiзарно-гонадноï системи, дисфункцИ щитопод16но! залози, хрошчно! шсуль ново! недостатностi, хрошчно! недостатностi над-ниркових залоз. Ретельно зiбраний анамнез може служити пщказкою щодо iснування й типу шшого захворювання печiнки й дозволяе його виключити: наявнiсть гемодiалiзу, хiрургiчних втручань, отри-мання препаратiв кровi, використання гепатоток-сичних препаратiв, наркотикiв, що дае можливють пщозрювати iнфекцiю або токсичне ураження.
При обох типах AIH у 40 % випадюв вщзнача-еться обтяжений сiмейний анамнез за автоiмунним захворюванням, i приблизно у 20 % пащенпв або при встановленш дiагнозу, або в перюд подаль-шого спостереження (головним чином при AIH-2) рееструються таю iмунопатологiчнi захворювання, як автоiмунний тиреощит, запальнi захворювання кишечника, гемолiтична анемiя, вiтилiго, целiакiя, iнсулiнозалежний дiабет, хвороба Бехчета, синдром Шегрена, гломерулонефрит, щопатична тромбо-цитопенiчна пурпура, мастоцитоз, гшопаратиреоз i хвороба Аддюона [7].
Типова, але не патогномошчна гiстологiчна ознака AIH — iнтерфейсний гепатит [8, 9], який характеризуеться щшьним запальним шфшьтра-том, що складаеться з лiмфоцитiв i плазматичних клiтин, яю проникають через прикордонну пластинку, вторгаючись в оточуючу паренхiму. Гепато-цити, оточенi запальними клiтинами, набрякають i пщдаються пiкнотичному некрозу. Хоча на кордон й всерединi часточки i наявна велика кшькють плазматичних клггин, присутнiсть у невеликш кшь-костi не виключае AIH. При гострому початку AIH або при рецидивi гiстологiчна картина вщповщае панлобулярному гепатиту з мостоподiбним некрозом.
Важливим дiагностичним маркером AIH при диференщюванш його вщ шших форм гепатиту е наявнiсть палшових включень у клiтинах Купфе-ра. Гiалiновi включення виявляються саме при AIH незалежно вiд його типу, корелюючи з бшьше н1ж 2-кратним збiльшенням рiвня IgG, що визначаеться за допомогою iмуногiстохiмiчного аналiзу [10].
Результати гютолопчного дослiдження тканини печшки також дозволяють оцшити ступiнь фiброзу й допомагають виявити перехресний синдром i дiа-гностувати можливi супутш захворювання печiнки.
Ключовими в дiагностицi AIH е позитивнi автоантитша [1, 11, 12], якi, слщ вiдзначити, можуть бути наявними i при шших захворюваннях печiнки. До них належать антинуклеарш автоантитiла (ANA), автоантитша до гладко! мускулатури (ASMA), авто-антитiла до мiкросом печшки й нирок (anti-LKM-1) i автоантитша до цитозольного антигену печшки 1-го типу (LC-1), а також у рщких випадках — ан-тимiтохондрiальнi автоантитша (AMA), яю також е серолопчною ознакою ASC [1, 11, 12].
У дггей вiдповiдно до наявносп тих чи iнших автоантитш видшяють два типи AIH: AIH-1 при вияв-леннi ASMA i/або ANA i AIH-2 при виявленш anti-LKM-1 i/або anti-LC-1. 1нод1 одночасно можуть бути наявш два автоантитiла [1, 11, 12].
У дией для ANA i ASMA позитивними вважа-ються титри вщ 1 : 20 або 1 : 10 anti-LKM-1 [1], якщо !х оцшюють у комплекс з шшими лабора-торними й клшчними показниками, що вказують на дане захворювання. Автоантитша можуть бути присутшми в низькому титр! або навиъ бути нега-тивними при гострому або фульмшантному пере-бпу захворювання.
Anti-LC-1, додатковий маркер для AIH-2, може бути присутшм самостшно, але часто зустрiчаеться в поеднанш з anti-LKM-1 [1, 11—13]. 1нш1 автоан-титiла визначаються рiдше, але мають дiагностичне значення — це автоантитша до розчинного антигену печшки (anti-SLA) i антинейтрофшьш автоантить ла (pANCA), периферичнi антиядернi нейтрофшь-ш автоантитiла (pANNA). Anti-SLA — це високо-специфiчнi автоантитiла для AIH, тому вони мають високу дiагностичну значимiсть. Вони дозволяють видшити пашенпв з прогностично бшьш несприят-ливим перебпом захворювання [1, 13]. При AIH-1 часто виявляються pANCA, як i при первинному склерозуючому холангiтi або запальних захворю-ваннях кишечника, але вони не е типовими.
На вщмшу вщ дорослих у дией титри автоанти-тш можуть служити щнними бiомаркерами актив-ност1 процесу й показником вщповщ на лiкування [11, 13, 14]. Зокрема, титр анти-LO, корелюючи з активнютю захворювання, значно (> 50 %) знижу-еться або зникае пщ час ремюИ i р1зко пщвищуеться пщ час рецидиву [11, 13, 14].
06ов'язков1 лабораторнi обстеження: загаль-ний аналiз кров1 з визначенням р1вня тромбоцита; загальний аналiз сечi, специфiчне дослщження функцИ печiнки (Liver function tests — LFT): час протромбшу, рiвень сироваткового альбумшу, ала-нiнамiнотрансфераза (ALT), аспартатамшотранс-фераза (AST), гамма-глутамштрансфераза (GGT), лужна фосфатаза, фракцИ бшрубшу. Послщов-но спостерпаючи за даними показниками, можна отримати iнформацiю про прогноз, реакцго на те-рапiю i стутнь дисфункцИ. Однак термiн LFT не е
повшстю точним, оскгльки тгльки два з числа зазви-чай одержуваних параметр1в е ютинними показни-ками печiнковоï функцИ — час протромбшу й р1вн1 сироваткового альбумшу, вони обидва оцiнюють синтетичну здатшсть. yci iншi показники по cyri е непрямими показниками печiнковоï функцИ, бага-то них змшюються в iнших ситуац1ях, крiм захворювання печшки.
Пщвищення аланiнамiнотранcферази бшьш cпецифiчне для захворювання печiнки, оскшьки ïï виявляють тiльки в низькш концентрацИ в iнших тканинах. Навпаки, аспартатамшотрансфераза мю-титься у високих концентрацiях у багатьох тканинах, включно iз серцевими й скелетними м'язами, нирками, тдшлунковою залозою та еритроцитами, тому при iзольованомy ïï пiдвищеннi потрiбне ви-ключення шших захворювань. Коензим обох ензи-мiв — вiтамiн В6, тому при стшко аномально низь-ких показниках AST i ALT припускають, що мае мюце недоcтатнicть вiтамiнy В6. У цiломy показники амiнотранcфераз не дають шформацИ, що стосуеть-ся cпецифiчних дiагнозiв, не мають прогноcтичноï цiнноcтi; дiти з дуже високими аномальними показниками можуть почуватися добре, однак трансамь нази корисш при монiторингy стану дитини.
Лужна фосфатаза (alkaline phosphatase, АР) лока-лiзyетьcя в першу чергу в мембраш канальцiв клiтин печiнки, отже, шдвищений сироватковий рiвень АР зазвичай вказуе на обструктивне захворювання печiнки й розвиток синдрому холестазу. Однак АР виявляеться в шших тканинах, включно з юстками, нирками й тонким кишечником.
При захворюваннях печшки важливе фракцюну-вання бiлiрyбiнy. При некон'югованш бiлiрyбiнемïï серйозне захворювання печшки е малоймовiрним, але необхiдно виключити гемолiз, вродженi пору-шення метаболiзмy бiлiрyбiнy, ядерну жовтяницю в новонародженого. Наявнicть кон'югованоï бшрубь немïï пов'язана iз серйозним захворюванням печiн-ки i вказуе на холестаз.
Гамма-глутамштрансфераза мicтитьcя в епiтелïï малоï жовчноï протоки, а також вcерединi гепатоци-тiв; у пiдшлyнковiй залозi, селезшш, мозку, грудних залозах, тонкому кишечнику й особливо в нирках. Отже, пщвищення cироватковоï GGT не вказуе спе-цифiчно на захворювання печшки, стимулом для ïï утворення в печшш е жовчш кислоти, тобто низь-кий рiвень GGT може свщчити про неутворення або порушення екcкрецïï жовчних кислот з гепатоцита. Синтез жовчних кислот у печшш, 5Сх кон'югацiя i cекрецiя пщтримують рiвень холестерину, полегшу-ють потж жовчi й забезпечують поверхневi активш детергентнi молекули, якi допомагають штести-нальнiй абcорбцïï лiпiдiв, що сприяе утриманню балансу мiж абсорбшею жовчних кислот з кишечника i ЗСх захопленням гепатоцитами. За вщсутносп змiн клyбовоï кишки cироватковi рiвнi жовчних кислот — надшний показник цiлicноcтi ентерогепатич-roï циркуляцИ. Хоча жовчнi кислоти сироватки все ж не дають cпецифiчноï шформацИ про тип наявно-
го захворювання печшки, вони пщвищеш в дггей iз хронiчним захворюванням печiнки, у яких рiвнi 6ï-лiрyбiнy, як i рашше, можуть бути в нормь
Бiохiмiчнi вiдхилення, пов'язанi i3 захворюванням печiнки, не обмежуються вiдхиленнями LFT. Обов'язково доcлiджyютьcя: альбумш, загальний холестерин, креатинiн, сечовина, глюкоза, натрш, калiй, феритин, церyлоплазмiн; коагулограма; гам-ма-глобyлiн; iмyноглобyлiн G. Визначення хлоридiв поту потрiбне для виключення кicтозного фiброзy. Доcлiдження залiза й феритину корисш для дiагноc-тики гемохроматозу, рiвня сукцинглацетону — ти-розинемïï. Аналiз i культуру cечi завжди cлiд отри-мувати в будь-я^ дитини з жовтяницею, оскшьки уросепсис зазвичай пов'язаний з кон'югованою ri-пербiлiрyбiнемiею.
Додатковi лабораторнi обстеження: cереднiй об-сяг еритроцитiв (з метою диференцiальноï дiагноc-тики токсичного ураження печiнки); cереднiй вмicт гемоглобшу в еритроцитi (з метою диференцiальноï дiагноcтики анемiй); бiохiмiчний аналiз кровi (загальний бглок, рiвень сироваткового залiза, амiак кровi, калiй, натрш, кальцш, ергокальциферол); коагулограма; маркери гепатипв А (anti-HAV IgM, IgG), B (HBeAg, анти-НВсоге IgM, анти-НВсоге IgG, aнти-HBs, анти-HBe), E (anti-HEV IgM, IgG); альфа-1-антитрипсин; iмyноглобyлiн A, iмyногло-бyлiн M, iмyноглобyлiн E; ANCA; антитша до дво-cпiральноï ДНК; гормони щитоподiбноï залози: Т4 вшьний, тиреотропний гормон, антитгла до тирео-i¡дноï пероксидази; кортизол; при виявленш мар-керiв вiрycного гепатиту: вщповщш вiрycологiчнi дослгдження: ПЛР: HCV-PHK — яюсний аналiз; HBV-ДНК — яюсний аналiз; HDV-PHK — якicний аналiз; HBV-ДНК — визначення вiрycного наванта-ження; HCV-PHK — визначення вiрycного наван-таження; визначення генотипу HCV; HDV-PHK — визначення вiрycного навантаження; маркер В1Л; визначення групи кровц визначення резус-фактора; визначення тiопyриновоï метилтрансферази.
Обов'язковi iнcтрyментальнi обстеження: уль-тразвукове дослщження органiв черевноï порожни-ни; езофагогаcтродyоденоcкопiя; непряма еласто-графiя печшки або фiбротеcт.
Додатковi iнcтрyментальнi обстеження: доппле-рографiчне доcлiдження судин печшки й селезш-ки; комп'ютерна/магнiтно-резонанcна томографiя органiв черевноï порожнини з внутршньовенним контрастним посиленням; ультразвукове доcлi-дження органiв малого таза; ехокардiографiя; елек-трокардiографiя; рентгенiвcька денcитометрiя труб-частих исток, хребта; офтальмоскопя.
Отже, дiагноcтика А1Н Грунтуеться на поед-нанш клiнiчних, бiохiмiчних, iмyнологiчних i ric-тологiчних даних, а також на виключенш iнших вiдомих причин захворювань печшки, яю можуть перебiгати з подiбними cерологiчними й гicтоло-пчними особливостями, характерними i для А1Н (наприклад, гепатити B, С, Е, хвороба Вшьсона, неалкогольний стеатогепатит, лжарсько-шдуко-
ваш ураження печшки). У заруб1жнш лiтеpатypi вони отримали назву H^OR^^m^! (histology, imaging, serology, other organ involvement and response to corticosteroids) [1, 13].
М1жнародна група автоiмyнного гепатиту IAIHG розробила бальну дiагностичнy систему для пор1в-няльних i дослiдницьких ц1лей, що включае к1ль-ка позитивних i негативних в1дповiдей, за сумою яких визначаеться значення, яке вказуе на ймов1р-ний або певний А1Н у дорослих [1, 11, 13, 15], юнуе спрощена система скриншгу А1Н, яка краще п1дхо-дить для клшчного застосування [11, 15]. У зв'язку з пошиpенiстю А1Н у дiтей у 2018 рощ бвропейське товариство дитячих гастpоентеpологiв, гепатолопв i нутриц1олог1в запропонувало педiатpичнy бальну оцшку А1Н [12], що дозволяе д!агностувати або п1д-твердити в1рогщнють дiагнозy AIH (табл. 1).
Отже, AIH необхщно пiдозpювати в уск дiтей з ознаками захворювання печшки тсля виключення 1х iнфекцiйного й метабол1чного генезу.
Як приклади особливостей д1агностики AIH презентуемо власш випадки.
1. Дiвчина К., 14 роюв, соматичний i с1мей-ний анамнез не обтяжений. Уперше звернулася до дшьничного педiатpа з1 скаргами на гострий б1ль у живот1 без чггко! локалазацп. При огляд1 була зат-дозрена апоплекс1я яечника, i дитина госттал1зо-вана до гiнекологiчного стащонару. п1д час розтину гiнекологiчна патолопя виключена, при рев1зи орга-
шв черевно! порожнини дiагностовано асцит. Шсля видалення асцитично! рщини дiвчинка переведена в гастроентеролопчне вщдшення дитячо! лжарш При обстеженнi гепатолiенальний синдром супроводжу-вався ознаками гiперспленiзму (анемiя, лейкопен1я, тромбоцитопен1я) (рис. 1) i вираженими синдромами цитолiзу й холестазу. При iмунологiчному до-слiдженнi були виявлеш антитша до цитозольного антигену печшки апй^С-1, якi незалежно вщ титру дають 2 бали за педiатричною бальною шкалою дiагностики А1Н (рис. 2). При проведенш езо-фагогастродуоденоскопп — розширення до 10 мм i звивистий хвд вен дистально! частини стравоходу й проксимально! частини шлунка за рахунок високо-го тиску в системi ворггно! вени. При цьому слизова оболонка стравоходу була без будь-яких порушень 11 цiлiсностi.
За результатами комп'ютерно! томографи з внутрiшньовенним контрастуванням тдтвердже-нi гепатоспленомегалiя i дифузнi вогнищевi змь ни печiнки; при пстолопчному дослiдженнi бю-птатiв печiнки мала мюце морфологiчна картина, характерна для А1Н з перипортальним фiброзом i морфологiчними ознаками циротичних змiн. Пщ час обстеження в дитини були виключенк хвороба Вшьсона, дефiцит а1-антитрипсину, хвороби нако-пичення, спадковi порушення обмiну амiнокислот, вiруснi гепатити, неалкогольний стеатогепатит, ль карське й токсичне ураження печшки. На mдставi
Таблиця 1. Педатрична бальна шкала диагностики А1Н (Evaluation criteria proposed for the diagnosis
of autoimmune hepatitis in children) [12]
Показники Референтне значення Бали
ANA/ASMA > 1 20 1
ANA/ASMA > 1 80 2
anti-LKM-1 > 1 10 1
anti-LKM-1 > 1 80 2
anti-LC-1 Позитивний 2
anti-SLA Позитивний 2
pANNA Позитивний 1
IgG > верхньо!' межi вiковоÏ норми 1
IgG > 1 : 20 верхньо!' межi вiковоÏ норми 2
Бiопсiя печiнки Сумюна з А1Н 1
Бiопсiя печЫки Характерна для А1Н 2
Вiдсутнiсть вiрусних гепатитiв A, B, С, E, EBV, хвороби Втьсона, неалкогольного стеатогепатиту, ознак медикаментозного ураження печЫки + 2
Ознаки позапечЫковоУ автамунноУ патологiï + 1
Обтяжений сiмейний анамнез за автамунними захво-рюваннями + 1
Холангiографiя Змiни б^арних протокiв вiдсутнi 2
Холангiографiя Патологiчнi змiни -2
lнтерпретацiя результатiв: > 7 балiв — ймовiрний дiагноз А1Н; > 8 балiв — А1Н
Рисунок 2
Рисунок 3
Цитозольний антиген типу 1 печжки, антитша IgG
М1кросоми лечши i нирок 1, антилла IgG (LKM-1, юльюсне визначення)
Розчинний антиген
печ1нки/шдшлунковоУзалози, антнлла
ige
SS-A 52/60 (ANA-Screen), антитша IgG
Антинуклеарж антитша (ANA, метод IFT)
R i.'f-^e 1 С - -ê-этивиий резугьгэ!
Е 'уме асс ;:с.£нюе 1 0 - по'зитиемий результат
Од/мл КЧ.чше 20 С - негативней результат
с."=ше абс ;:сгнюе 20 0- поэитизний Результат
R f.'4-км 1 С - -е'этиений результат
Е тэ-^е ate z:c'sнюе 1 0 - позитивней
А! Индекс Е: ' 0 ■ негг-гг-т результат антит1Я) Б "=и.'е 1 С - ~сзлгивний результат
Титр
Рисунок 4
клiнiко-морфологiчних даних був дiагнос-тований А1Н-2, як наслiдок — цироз печшки. Розпочата ÏMyHocynpecmHa тератя (immunosuppressive therapy, 1ST).
2. У хлопчика з необтяженим соматич-ним i сiмейним анамнезом вжом 4 роки пiсля перенесено! рестраторнох шфекцд з'явився довготривалий астенiчний синдром. За бажанням батьюв проведено бю-хiмiчне дослiдження, виявлено тдвищен-ня piвня тpансамiназ бiльше нгж у 20 pазiв. При подальшому обстеженнi в гастроен-теpологiчномy вщдшенш дитячох лiкаpнi були виключенi вipyснi гепатити, хвороба Вiльсона, дефiцит а1-антитрипсину, спад-ковi хвороби накопичення (хвороба Hi-манна — Шка, тип В, хвороба Гоше, глжо-генози, дефщит лiзосомноï кисло'1 лiпази), неалкогольний стеатогепатит, лiкаpське й токсичне ураження печшки. При iмyноло-гiчномy дослщженш виявленi у високому титpi автоантитша до гладко'1 мускулатури ASMA (рис. 3) дозволили дiагностyвати А1Н-1. У медичному комплекс «Шаргге» (Hiмеччина) було проведено пстолопчне дослiдження печiнки, дiагноз А1Н-1 пщ-тверджений, призначена 1ST. На сьогодш, через три роки вщ початку захворювання, хлопчик отримуе пiдтpимyючy теpапiю пpеднiзолоном i азатюприном.
При пpоведеннi диференщальнох дiа-гностики А1Н потpiбно пам'ятати про рщю iнфекцiйнi захворювання ^ерсинь оз, псевдотуберкульоз, лютерюз, амебiаз, жовта лихоманка, лептосшроз), якi можуть супроводжуватися гепатолieнальним синдромом i шдвищеним титром автоантитш. Як iлюстpацiю цього ствердження наводимо клшчний випадок.
У дiвчини 5 pокiв з необтяженим со-матичним i сiмейним анамнезом раптово з'явилися скарги на загальну слабюсть, субфебрильну температуру, бiль у юстках, м'язах, суглобах та абдомiнальний бшь без чггкох локалiзацiï. При оглядi виявлено гепатолieнальний синдром, при лабораторному дослщженш — лейкопешя, пщви-щення piвня швидкостi осiдання еритро-цитiв, подовження пpотpомбiнового часу, синдром цитолiзy, високий титр антину-клеарних автоантитiл (рис. 4).
Попеpеднiй дiагноз — криптогений гепатит. Вщ проведення трансдермальнох бюпсй печiнки й пстолопчного дослщжен-ня батьки дитини вщмовилися. При обсте-женнi були виключет вipyснi гепатити, хвороба Вшьсона, дефiцит а1-антитрипсину, спадковi хвороби накопичення, неалкогольний стеатогепатит, лжарське й токсичне ураження печшки. При подальшо-
му обстеженш методом iмуноферментного аналiзу виявленi Yersinia enterocolitica IgM, що дозволило дiагностувати iepraH^ i виключити А1Н. Була при-значена антибактерiальна терапiя. Пiсля одужання зник гепатолieнальний синдром, нормалiзувалися лабораторш показники, зникли Yersinia enterocolitica IgM, з'явилися Yersinia enterocolitica IgG.
За винятком фульмшантного перебiгу захворю-вання з енцефалопатieю, AIH добре реагуе на iму-носупресивну терапiю незалежно вiд ступеня пору-шення функцш печiнки, при цьому зареестрована частота ремгсп до 90 % [73, 87, 89]; лжування по-трiбно починати негайно для запобiгання прогресу-ванню захворювання. Мета лiкування — зменшити або усунути запальний процес у печшщ, нiвелювати клiнiчнi прояви захворювання, досягти повно! ре-мюи, запобiгги подальшому прогресуванню захворювання й розвитку ускладнень, збiльшити очiкува-ну тривалiсть життя [1, 12, 16, 18—20].
У дитячому ввд ремiсiя досягаеться в 60—90 % пащенпв залежно вiд тяжкостi захворювання при його машфестацп, швидкостi й ступеня вщповщ на лiкування i визначаеться як повне клiнiчне одужання з рiвнем трансамiназ, що знаходяться в межах референтних значень [1, 12, 16, 19, 20]. Остан-шми роками до визначення ремгсп були доданi ще три критерп: нормалiзацiя рiвня IgG, негативш або дуже низькi титри автоантитш i гiстологiчне зникнення запалення в тканини печiнки [12, 16]. Пстолопчна вiдповiдь, однак, вiдстае вщ вiдповiдi бiохiмiчно! [1, 12, 16, 18—20], а клiнiко-бiохiмiчно-iмунологiчна ремiсiя не завжди вiдображае ггсто-лопчне зникнення процесу, хоча в 95 % пащенпв е виражене ггстолопчне покращання в середньому пiсля 4 роюв ефективного лiкування [12, 16, 18, 20]. Оскшьки бiопсiю печшки не можна повторювати часто, у клшчнш практицi ремiсiя вважаеться по-вною, якщо визначаються нормальнi рiвнi транс-амiназ i IgG, негативш показники ANA i ASMA або вони наявш в низьких титрах (< 1 : 20), а anti-LKM-1 i anti-LC-1 становлять < 1 : 10 або негативш [1, 12, 16, 18, 20].
Немедикаментозне лiкування й загальш заходи при А1Н включають: при високш активностi й декомпенсаций цирозу — напiвпостiльний режим; рекомендаций з харчування в рамках дiети за типом стола № 5: виключення алкоголю; обмеження тва-ринного жиру; при асцип — обмеження кухонно! солi зi збереженням достатньо! калорiйностi й спо-живанням бшка не менше н1ж 1,3 г/кг/добу; у па-цiентiв з надмiрною вагою — гiпокалорiйна дiета; у пащенпв, якi отримують кортикостеро!ди, — сапле-ментац1я вiтамiном D, адекватне споживання каль-цiю (молоко й молочш продукти); фiзичнi вправи; вакцинац1я проти гепатитiв А та В i щорiчна вакци-нацiя проти грипу; захист вщ УФО у пащенпв, якi перебувають на iмуносупресивнiй терапп.
Медикаментозне лiкування включае iмуно-супресивну терапiю, а також тератю можливих ускладнень.
Незважаючи на те, що цироз присутнш у 44— 80 % дггей на момент встановлення дiагнозу [21], смертнiсть унаслiдок А1Н у дитячому/пiдлiтковому вiцi досить низька, i бiльшiсть дiтей залишаються клшчно стабiльними й добре переносять тривале лiкування [1, 12].
До цього часу основою терапп практично в уах схемах лiкування дiтей е предшзолон, який при-значаеться в дозi 2 мг/кг/добу (до 60 мг/добу), доза поступово знижуеться протягом 4—8 тижшв з що-тижневим меншенням дози паралельно зниженню рiвня амiнотрансамiназ до шдтримуючо! дози, яка становить 2,5—5 мг/добу [12, 16, 20, 22]. У бшьшосп пащенпв 80% зниження рiвня амiнотрансфераз досягаеться в першi 2 мгсяш лiкування, але для !х повно! нормалiзащ! може знадобитися кшька мiсяцiв [12, 18, 22]. Протягом перших 6—8 тижшв лжування щотижня слiд перевiряти функцiональний стан печшки, щоб мати можливiсть часто! корекцп дози, запобiгаючи серйозним побiчним ефектам стероi¡дiв [12, 18, 22].
Оскшьки i в лiкарiв, i в батькiв, i в самих дггей е побоювання щодо впливу високодозово! терапi! на зростання, розвиток юсток i косметичнi дефек-ти, уам дiтям зазвичай рекомендуеться раннш початок лiкування азатiоприном у дозi вiд 0,5 до
2 мг/кг/добу або 6-МП у дозi 1,5 мг/кг/добу [1, 12, 22, 23]. Азатюприн додаеться до стерощв через кшька тижшв (зазвичай через 2 тижш), засто-сування азатюприну окремо, як пiдтримуючого режиму, у дней мае певш обмеження з урахуван-ням його гепатотоксичностi. У деяких випадках азатюприн додаеться тшьки за наявносп серйоз-них побiчних ефектiв стеро!дно! терапП або у раз^ якщо рiвнi сироваткових трансамшаз припиня-ють знижуватися на фош монотерапП стеро!дами, у початковiй дозi 0,5 мг/кг/добу. За вiдсутностi ознак токсичносп доза азатiоприну збiльшуеться максимум до 2,0—2,5 мг/кг/добу до досягнення бiохiмiчно! ремiсi!.
Слiд зазначити, що терапевтична доза корти-костеро'!дiв визначаеться шдивщуальними особли-востями дитини, однак використання недостатнiх доз iмуносупресивних препарапв короткими курсами е неефективним i може викликати формування гормонорезистентносп. Вiдносно зниження дози кортикостеро!ду едино! думки не юнуе. Зниження дози iмуносупресивних препартiв проводиться п!д контролем бiохiмiчного дослiдження кровi. У першу чергу зменшуеться доза кортикостеро'!дiв при збе-реженнi початково! дози азатюприну. Темпи зниження визначаються шдивщуально, у середньому
3 максимальних доз по 5 мг за предшзолоном один раз на 7 дшв до досягнення пщтримуючо! дози, яка в кожного хворого е шдивщуальною i в середньому становить 7,5—5—2,5 мг за предшзолоном на добу. У деяких установах вважають доцшьним швидко переходити на прийом кортикостеро!ду через день, щоб максимально скоротити вплив на затримку росту. В шших, навпаки, дотримуються практики за-
стосовування низьких доз предшзолону щоденно [1, 12, 22, 23].
Тривалгсть застосування максимальних доз азатюприну визначаеться шдивщуально. Лiкyвання проводиться пад контролем загального й 6юхГмГч-ного аналiзiв кровi. При побiчних ефектах (нудо-та, блювання, розвиток цитопенИ) дозу препарату зменшують на 50 %, а при неефективносп — л^-вання припиняють. Дозу азатюприну доцшьно за-лишити незмшною до досягнення пiдтримyючоï дози кортикостерощв. Зниження дози азатюпри-ну слщ проводити поступово, по 12,5 мг 1 раз на 2 тижш до досягнення пщтримуючо^ яка е шдивщу-альною i знаходиться в середньому в межах 12,5— 25 мг/добу [1, 12, 20, 22-27].
Контрольш бiохiмiчнi дослщження (активнгсть AST i ALT, рiвень IgG) y фазi iндyкцïï ремicïï вико-нують спочатку 1 раз на тиждень, потiм кожнi 1-2 тижш. А при пщтримуючш терапИ — кожш 3 мicяцi. При призначенш IST, враховуючи можливicть роз-витку цитопенИ, необхщно робити загальний аналiз кровi щотижня в першi 8 тижшв лiкyвання, у по-дальшому — 1 раз на 2-3 тижш
Рецидив характеризуеться збшьшенням рiвня амiнотранcфераз у cироватцi кровi шсля досягнення ремicïï. Рецидиви пiд час лжування зycтрiчаютьcя приблизно в 40 % пашенпв i вимагають тимчасово-го збшьшення дози стерощв. Важливим моментом рецидиву е вiдcyтнicть комплаенсу, що часто спо-cтерiгаетьcя в пщлижгв.
У випадках бiльш агресивного переб^ захворювання ризик рецидиву вище, якщо стеровди при-значаються за альтернативними схемами, якi вико-ристовуються для того, щоб уникнути негативного впливу терапИ на рicт дитини. Однак невелик до-бовi дози стерощв бiльш ефективнi в пщтримш ремicïï, мiнiмiзyють необхiднicть застосування ïх високих доз при проведеннi пульс-терапИ пiд час рецидивiв з подальшими бiльш серйозними по6Гч-ними ефектами i в результат не впливають на зро-стання дитини.
Тривалгсть максимальних доз кортикостерощв визначаеться шдивщуально, у середньому пульс-те-рапiю проводить не бшьше нiж 4 тижнi. За цей час, як правило, вдаеться досягнути cyттевоï позитивно! динамiки основних клшжо-параклшчних проявiв захворювання.
Тривалicть iмyноcyпреcивноï терапп в пщтриму-ючих дозах е шдивщуальною, але враховуючи, що лише в 10 % хворих шсля 6-мгсячного курсу л^-вання cпоcтерiгаетьcя покращення гicтологiчноï картини захворювання в печiнцi, вона в середньому становить 2-3-4 роки [1, 12, 20, 22-27].
Л^вання А1Н у дггей мае проводитися при-наймнi 2-3 роки, i тшьки при cтабiльно нормальному протягом цього часу р1вш трансамшаз i IgG сироватки кров^ негативних титрах автоантитш принаймш протягом року можна намагатися при-пинити л^вання. Перш нгж приймати рiшення про припинення л^вання, слад повторити бю-
псш печiнки й морфологiчне дослщження, тому що залишковi запальнi змши навiть при нормаль-них аналiзах кровГ призведуть до рецидиву [2, 6, 7, 12, 13, 25-27]. При дотриманш цих рекомендацш усшшна вiдмiна терапп на тривалий термш можли-ва у 20 % пашеипв з AIH-1, але не з AIH-2, у яких при спроб1 вщмши лiкyвання рецидив вщзначаеть-ся в 45 % випадюв.
Для лiкyвання рефрактерних до терапИ пашен-пв, тобто тих, яю не переносять стандартну IST або не реагують на ни i яких часто називають «xi, яю важко п^чаються лжуванню», для шдукцИ ремiciï в дебютi захворювання i з метою зменшення по6Гчних ефектш стерощв запропонованi альтернативнi ме-тоди л^вання А1Н.
Шсля вщмши iмyноcyпреcивноï терапИ пацiенти повинш cпоcтерiгатиcя протягом як мшмум 5 роив з контролем р1вня AST i ALT, сироваткових IgG i автоантитш кожш 3 мгсяш [1, 12, 20, 22-27].
Отже, у бшьшосп випадюв А1Н вiдповiдае на Тмуносупресивну терапiю. Лiкyвання шсля встанов-лення дiагнозy повинно бути призначене негайно. За його вщсутносп А1Н, як правило, прогресуе до печiнковоï недостатносп, що вимагае транспланта-цИ печшки.
Конфлжт ÏHTepecÏB. Не заявлений.
Список дператури
1. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines: autoimmune hepatitis. J. Hepatol. 2015. 63(4). 971-1004. DOI: 10.1016/j.jhep.2015.06.030.
2. Jiménez-Rivera C., Ling S.C., Ahmed N, Yap J., Aglipay M, Barrowman N. et al. Incidence and Characteristics of Autoimmune Hepatitis Pediatrics. 2015. 136(5). e1237-48. DOI: 10.1542/peds.2015-0578.
3. Mieli-Vergani G, VerganiD. Budesonideforjuvenileautoimmune hepatitis? Not yet. J. Pediatr. 2013. 163(5). 1246-8. DOI: 10.1016/j.jpeds.2013.06.064.
4. Gronbaek L., Vilstrup H., Jepsen P. Autoimmune hepatitis in Denmark: incidence, prevalence, prognosis, and causes of death. A nationwide registry-based cohort study. J. Hepatol. 2014. 60(3). 612-7. DOI: 10.1016/j. jhep.2013.10.020.
5. Ramachandran J., Sajith K.G., Pal S, Rasak J.V., Prakash J.A., Ramakrishna B. Clinicopathological profile and management of severe autoimmune hepatitis. Trop. Gastroenterol. 2014. 35. 25-31. PMID: 25276903.
6. Di Giorgio A., Bravi M, Bonanomi E, Alessio G., Sonzogni A., Zen Y, Colledan M, D'Antiga L. Fulminant hepatic failure of autoimmune aetiology in children. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2015. 60(2). 159-64. DOI 10.1097/ MPG.0000000000000593.
7. Anania C, De Luca E, De Castro G., Chiesa C., Pacifico L. Liver involvement in pediatric celiac disease. World J. Gastroenterol. 2015. 21(19). 5813-22. DOI: 10.3748/ wjg.v21. i19.5813.
8. de Boer Y.S., van Nieuwkerk C.M., Witte B.I., Mulder C.J., Bouma G., Bloemena E. Assessment of the histopatholo-gical key features in autoimmune hepatitis. Histopathology. 2015. 66(3). 351-62. DOI: 10.1111/his.12558.
9. Miao Q., Bian Z, Tang R., Zhang H., Wang Q., Huang S., Xiao X., Shen L., Qiu D., Krawitt E.L., Gershwin M.E., Ma X. Emperipolesis mediated by CD8 T cells is a characteristic histopathologic feature of autoimmune hepatitis. Clin. Rev. Allergy Immunol. 2015. 48(2-3). 226-35. DOI 10.1007^12016-014-8432-0.
10. Tucker S.M., Jonas M.M., Perez-Atayde A.R. Hyaline droplets in Kupffer cells: a novel diagnostic clue for autoimmune hepatitis. Am. J. Surg. Pathol. 2015. 39(6). 772-8. DOI: 10.1097/ PAS.0000000000000395.
11. Villalta D., Girolami E, Alessio M.G. et al. Autoantibody Profiling in a Cohort of Pediatric andAdult Patients With Autoimmune Hepatitis. J. Clin. Lab. Anal. 2016. 30. 41.
12. Mieli-Vergani G., Vergani D, Baumann U., Czubkow-ski P., Debray D., Dezsofi A. et al. Diagnosis and Management of Pediatric Autoimmune Liver Disease: ESPGHAN Hepatol-ogy Committee Position Statement. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2018 Feb. 66(2). 1. P. 345-360. DOI: 10.1097/MPG.0000000000001801.
13. Mackay I.R. Autoimmune hepatitis: what must be said. Exp. Mol. Pathol. 2012. Vol. 93. P. 350-353.
14. Gregorio G.V., McFarlane B., Bracken P., Vergani D., Mieli-Vergani G. Organ and non-organ specific autoantibody titres and IgG levels as markers of disease activity: a longitudinal study in childhood autoimmune liver disease. Autoimmunity. 2002. 35. 515-519.
15. Anand L., Choudhury A., Bihari C. et al. Flare of Autoimmune Hepatitis Causing Acute on Chronic Liver Failure: Diagnosis and Response to Corticosteroid Therapy. Hepatology. 2019. 70. 587.
16. Mack C.L., Adams D., Assis D.N. et al. Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis in Adults and Children: 2019 Practice Guidance and Guidelines From the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2020. 72. 671.
17. Van Gerven N.M., de Boer Y.S., Mulder C.J., van Nieu-wkerk C.M. et al. Autoimmune hepatitis. World J. Gastroenterol. 2016. Vol. 22. № 19. P. 4651-4661.
18. Wang Q., Yang F., Miao Q. et al. The clinical phenotypes of autoimmune hepatitis: A comprehensive review. J. Autoimmun. 2016. 66. 98.
19. Manns M.P., Lohse A.W., Vergani D. Autoimmune hepatitis — Update 2015. J. Hepatol. 2015. 62. S100.
20. Liberal R., Grant C.R. Cirrhosis and autoimmune liver disease: current understanding. World J. Hepatol. 2016. 8(28). 1157-68. DOI: 10.4254/wjh.v8.i28.1157.
21. D'Agostino D., Costaguta A., Alvarez F. Successful treatment of refractory autoimmune hepatitis with rituximab. Pediatrics. 2013.132. e526-30. DOI: 10.1542/peds.2011-1900.
22. Floreani A., Libera R., Vergani D., Mieli-Vergani G. Autoimmune hepatitis: contrasts and comparisons in children and adults — a comprehensive review. J. Autoimmun. 2013. 46. 7-16. DOI: 10.1016/j.jaut.2013.08.004.
23. Kumari N., Kathuria R., Srivastav A., Krish-nani N., Podda U., Yachha S.K. Significance of histopatho-logical features in differentiating autoimmune liver disease from nonautoimmune chronic liver disease in children. Eur. J. Gastroenterol Hepatol. 2013. 25. 333-7. DOI: 10.1097/ MEG.0b013e32835a68a1.
24. Czaja A.J. Nonstandard drugs and feasible new interventions for autoimmune hepatitis: part I. Inflamm. Allergy Drug Targets. 2012.11(5). 337-50.
25. de Boer Y.S., Gerussi A., van den Brand F.F. et al. Association Between Black Race and Presentation and Liver-Related Outcomes of Patients With Autoimmune Hepatitis. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2019. 17. 1616.
26. Kerkar N., Czaja A.J., Mack C.L., Adams D., Assis D.N., Manns M.P., Mayo M.J., Nayfeh T, Majzoub A.M.M. Immunosuppressive Treatment Regimens in Autoimmune Hepatitis: Systematic Reviews and Meta-Analyses Supporting American Association for the Study of Liver Diseases Guidelines Hepatology. 2020. Vol. 72. Issue 2. P. 753-769. https://doi.org/10.1002/hep.31407.
27. Noguchi F., Chu P.-S., Taniki N., Yoshida A., Morika-wa R., YamaguchiA., Ikura A., Yamataka K., HoshiH., UsuiSh., Ebinuma H., Saito H., Kanai T., Nakamoto N. Long-term Observation of Cyclosporine as Second-line Therapy in Adults of Severe Acute Autoimmune Hepatitis. 17 October 2020. Wiley Online Library. https://doi.org/10.1002/hep.31597.
OTpuMaHo/Received 02.11.2020 Рецензовано/Revised 10.11.2020 npuMH^TO go gpyKy/Accepted 23.11.2020 ■
Information about authors
Olga Yu. Belousova, MD, PhD, Professor, Head of the Department of pediatric gastroenterology and nutritiology, Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Amosova st., 58, Kharkiv, 61176, Ukraine; https://orcid.org/0000-0003-4983-1713
Olena M. Babadzhanyan, PhD, Associate Professor at the Department of pediatric gastroenterology and nutritiology, Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Amosova st., 58, Kharkiv, 61176, Ukraine; e-mail: lena.linel@i.ua; contact phone: +38 (050) 400 99 09
Белоусова О.Ю., Бабаджанян Е.Н.
Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина
Проблемные вопросы аутоиммунного гепатита у детей
Резюме. В последнее время все чаще встречается аутоиммунный гепатит (autoimmune hepatitis; А1Н), который, как указано в рекомендациях EASL 2015 года, может быть в любых популяциях и во всех возрастных группах. Этиология А1Н неизвестна, патогенез изучен недостаточно. Триггерные факторы не установлены. Они могут относиться как к средовым, так и к инфек-
ционным агентам. Аутоиммунный гепатит является гетерогенным как по клиническим, так и по серологическим проявлениям, характеризуется широким спектром клинической картины заболевания: от бессимптомного течения до тяжелого, с наличием внепеченочных проявлений, которые могут касаться многих органов и систем, или без них. Манифестация А1Н имеет разно-
образные клинические проявления, не является клинически стабильным процессом, его необходимо исключать у всех пациентов, имеющих симптомы поражения печени. Представлены собственные случаи А1Н у детей с нетипичной манифестацией заболевания. Ключевыми в диагностике А1Н являются обнаружение аутоантител и использование педиатрической балльной шкалы диагностики А1Н. За исключением фульминантного тече-
ния заболевания, А1Н хорошо реагирует на иммуносу-прессивную терапию независимо от степени нарушения функций печени. В детском возрасте ремиссия достигается у 60-90 % пациентов в зависимости от тяжести заболевания при его манифестации, скорости и степени ответа на лечение.
Ключевые слова: аутоиммунный гепатит; дети; диагностика
O.Yu. Belousova, O.M. Babadzhanyan
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
Problematic issues of autoimmune hepatitis in children
Abstract. Recently, autoimmune hepatitis (AIH) is becoming more common; as stated in the EASL 2015 recommendation, it can occur in any population and in all age groups. The etiology of AIH is unknown, the pathogenesis is insufficiently studied. Factors that directly trigger the autoimmune process have not been established. They can belong to environmental and infectious agents. Autoimmune hepatitis is heterogeneous in both clinical and serological manifestations, is characterized by a wide range of clinical symptoms of the disease: from asymptomatic to severe course, with or without extrahepatic manifestations, which can affect almost all organs and systems. AIH has a variety of clinical manifes-
tations, it is not a clinically stable process, it should be excluded in all patients with symptoms of liver damage. Own observations of children with AIH with atypical manifestations of the disease are presented. Positive autoantibodies and the use of a pediatric scale are the keys in AIH diagnosis. With the exception of the fulminant course of the disease, AIH responds well to immunosuppressive therapy regardless of the degree of liver dysfunction. In childhood, remission is achieved in 60—90 % of patients depending on the severity of the disease at its manifestation, speed and degree of response to treatment.
Keywords: autoimmune hepatitis; children; diagnosis
