CC BY
28
616.12-008.331.1:616.24-007-272-036.1]-074-083.98
проблемы дiагнос тики Iл1кування ПАЦ1еНТ1В 3 артер1альною Г1ПЕРТЕН31еЮ у ПОеДНАНН1 3 хозл НА первинному pibhi медичнсн допомоги за даними ретроспективного анал13у
ДЗ «Дтпропетроесъка державна медична академгя МОЗ Укра'ти» кафедра mepaniï, кардюлоги та ciMeîmoï медицины ФПО (зав. - д. мед. н., проф. В.А. Потабашнш)
пл. 30-ти ргччя Перемоги, 2, Кривий Piz, Дтпропетроесъка область, 50000 Украша SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine» Department of therapy, cardiology and family medicine
Area 30-richchja Peremogi, 2, Kryvyi Rig, Dnipropetrovsk region, 50000, Ukraine e-mail: kafterfpodma@i.ua
К.иочош слова: артер1альна гтертенз1я, хротчне обструктивне захворюваннялегенъ, переиннийpieenb медично'1 допомоги
Key words: arterial hypertension , chronic obstructive pulmonary desease, primary health care level
Реферат. Проблемы диагностики и лечения пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с ХОЗЛ на первичном уровне медицинской помощи по данным ретроспективного анализа. Потабашний В.А., Фесенко В.И., Буртняк Т.З. Целью исследования было определение качества первичной медицинской помощи, а также клинико-инструменталъного обследования пациентов с артериальной гипертензией (АГ) в сочетании с ХОЗЛ с помощью ретроспективного анализа амбулаторных карт. В результате исследования выявили недостаточный объем обследования и назначенного лечения, что свидетельствует о гиподиагностике случаев сочетания АГ с ХОЗЛ. Также определены самые частые группы препаратов, которые используются влечении этих пациентов.
Abstract. The problems of diagnosis and treatment of patients with arterial hypertension combined with COPD at the primary level of medical care according to retrospective analysis. Potabashniy V.A., Fesenko V.I., Burtniak T.Z. The purpose of this study was to determine the quality of primary care, as well as clinical and instrumental examination of patients with arterial hypertension (AH) combined with COPD by retrospective analysis of outpatient cards. As a result of the research, insufficient volume of examination and treatment was revealed, which is a sign of hypodiagnosis of AH combined with COPD. Groups of drugs used in the treatment of these patients the most frequent are also identified.
B.A. Потабашнш, B.I. Фесенко, Т.З. Буртняк
На тспсршшй час серцево-судинна патолопя посщае провщне viicuc i становить близько 68% загально! структуры смертности В Укра1ш за-реестровано понад 12 млн хворих з артер1альною гшертенз1ею (АГ), що свщчить про II практичну й сконо\пчну значупцсть [2]. Важливою проблемою сучасносп е також хрошчне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ). В Укра1ш за-реестровано майже 7% пащеьтв з ХОЗЛ, що становить близько 3 млн oci6 [1]. Коморбщшсть АГ та ХОЗЛ спостс|:нгасться в 35% [4,6].
Передумовами поеднаного nepe6iry АГ i ХОЗЛ е ряд сшльних фактор!в ризику, зокрема BiK, системне запалення, оксидативний стрес, сндотсл1альна дисфункщя, а також вплив по-бутових i промислових полютанпв [3,4,6]. Хоча у визначенш сумарного серцево-судинного ризику, у тому числ! в шкал! SCORE, у пащенпв
з АГ не враховуеться ХОЗЛ, все ж останне в 2-3 рази збшыпуе частоту серцево-судинних за-хворювань (ССЗ). Дисфункщя л ¡во го шлуночка спостср1гасться у 20% пащенпв з ХОЗЛ [10], а легенева ппсртстая при надто тяжкому переору ХОЗЛ виявляеться майже у 50% випадюв [4]. Труднопц при лшуванш пащенпв з АГ у поед-нанш з ХОЗЛ е серйозною проблемою, оскшьки комбшащя цих захворювань призводить до значного взаемного обтяження, а антиппср-тензивш препарата та бронходилятатори в ряд! випадюв мають поб1чш ефекти, яю ускладнюють 1хшй псрсб1г. Незважаючи на актуальшсть ще! проблеми, на сьогодш не юнуе мультидисцишп-нарного протоколу з ведения пащенпв з АГ у поеднанш з ХОЗЛ, що утруднюе 1х лшування в реальнш практищ, особливо на первиншй ланщ.
17/Том XXII/2 4.1
61
Мета дослщження - з'ясувати проблемы з д1агностики i лшування АГ у поеднанш з X03J1 у практищ с i мс иного л i каря шляхом ретроспективного анатзу роботи центру первинно! медико-саштарно! допомоги великого промислового мюта.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛЩЖЕНЬ
Всього опрацьовано 3365 амбулаторних карт пащенпв та проведено ретроспективний анатз 279 амбулаторних карт пащенпв, яю лй<у вались у КЗ "ЦПМСД №4" КМР м. Кривий Pir за перюд
2016 року, до складу якого входить 8 ам-булаторш.
Критерн включения: АГ у поеднанш з X03J1 з ретроспективним анатзом анамнестичних даних пащенпв, результат! в ф1зичного обстеження, лабораторних дослщжень, сшрометрп, ЕКГ та призначеного лйавання. У дослщження включено 279 пащенпв. Критсрп виключення: АГ без поед-нання з X03J1; rocTpi форми IXC; броюаальна астма; поеднання броюаально! астми з X03J1; пневмонп; цукровий д1абет. А нал i зу вал и д1агнос-тику i л1кування АГ у ЦПМСД вщповщно до наказу МОЗ Украши вщ 24.05.2012 № 384, а X03J1 вщповщно до наказу МОЗ Украши вщ 27.06.2013 № 555.
Серед обстежених пащенпв чоловшв було 193 (69%), а жшок - 86 (31%), у вид вщ 49 до 75 poKÍB. Середшй bík пащенпв становив 58,3±7,7 року. Визначення юпшчних труп X03J1 проводили за оцшкою симптоматики i ризику загострень X03J1 зпдно з критер1ями GOLD-
2017 [6], зпдно з якими пащенти розподшеш на kmíhíhhí групи А, В, С i D. Математико-статис-тичний аналп результат!в проводили за допомо-гою лщензшно! програми STATISTICA (всрая 6.1), сершний номер AGAR 909 E415822FA.
РЕЗУЛЬТАТА ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
АГ 1 ступеня встановлена 138 (49,5%) пащен-там, 2 ступеня - 92 (32,9%), 3 ступеня - 49 (17,6%). За р1внем ушкодження оргашв-мшеней АГ II ст ад i í д1агностована у 259 (92,8%) хворих, а III стадн - у 20 (7,2%). Анатз X03JI дов1в, що юпшчна трупа А мала viicuc у 23 пащенпв (8,3%), В - у 54 (19,5%), С - у 96 (34,5%) i D - у 105 (37,7%). Кожна з юпшчних труп розподшена залежно в1д ступеня АГ. Хрошчна серцева не-достатшсть (ХСН) зпдно з класифшащею М.Д. Стражеска - В.Х. Василенка виявлена у bcíx пащенпв. ХСН I стад i í зареестрована у 171 (61,3%) пащента, а ХСН IIA - у 108 (38,7%). ХСН за критер1ями NYHA у 120 випадках (43,0%) вщповщала П-му функц1ональному кла-су (ФК) i в 146 (52,3%) - Ш-му ФК. Оскшьки
ХСН е наслщком сшв1снування АГ та X03JI, остаточна д1агностика ХСН була шзньою у 20,1% nauieHT¡b. címchhí л i кар i в цих випадках не могли д1агностувати ХСН на первинному PÍbhí через сшльш kmíhíhhí ознаки з X03JI. 1снують л1тературш даш, яю шдтверджують цей факт [7]. Програма обстеження пащенпв з АГ у поеднанш з X03JI на первинному píbhí була незадов1льною. Обсяг обстежень включав роз-рахунок шдексу маси ила, окружносн талй', загальний аналп кровк загальний анал1з еечi. визначення загального холестерину, гл1кемй', ЕКГ. Сшрометр1я проводилась на первинному i вторинному р1внях. Але проблемним питаниям на вторинному píbhí було визначення альбумшурн, швидкосн клубочково! ф1льтращ1, УЗД каротид i гомшково-плечового ¡ндсксу. У ц1лому це евщчить про неповну ouíhkv загального серцево-судинного ризику у тако! категорп пац1еннв.
Анал1з л1кування пащенпв з поеднанням АГ i X03JI дов1в, що у bcíx випадках призначалися перш за все кардюлопчш препарата, серед яких 1АПФ у 43% пащенпв, БРА-II (лосартан та вальсартан) у 28,1%, д1уретики (верошшрон, ri-попазид, ¿ндапамщ) у 45,2%, антагошети кальц1ю (амлодишн) у 10,7%, але статини та (3-блокатори (бюопролол, неб1волол) прописували лише 3,1% пащенпв. Антитромбоцитарш препарата (асшрин або клошдогрель) призначено у 22,6% випадюв. Однак pÍ3HÍ препарата мета-бол1чно1 дй' (переважно триметазидин i мета-макс) необгрунтовано призначеш 37,1% пащенпв, a ccpucBi гл1козиди (дигоксин, кор-глюкон) у 16,2 % випадюв.
Серед бронходилятатор1в у bcíx випадках за потребою призначено сальбутамол. Бронходи-лататори тривало! дн представлеш потроп1умом бромщом у 66,3% випадюв. Вважаеться, що ¡нгаляц1йн1 холшолиики тривало! дй (LAMA) е найбшып безпечними при поеднанн1 X03JI з серцево-судинною патолопею [3]. Комб1нац1ю в2-агошста тривало! дй (LABA) з шгаляцшним г л ю ко ко рт и ко!д о м (переважно серетид) призначено 48,1% пащенпв. У дослщженш SUMMIT виявлено, що ¿нгаляц!йш кортикостеро!ди (ICS) сприятливо впливають на зменшення серцево-судинних ускладнень при X03JI за рахунок зниження системного запалення, а запропоноваш KOMOÍHauií LABA i LAMA, а також ICS i LABA e безпечними у вщповщнш доз i в пащенпв 3Í стабшьним nepe6iroM ССЗ. Проте продовжуеться досл1дження для з'ясування безпеки призначення LABA i LAMA при X03JI з неконтрольованими та гострими ССЗ [5, 8, 9]. В якосп протизапального
препарату в 61% випадюв призначено ереспал. При шфекцшному загостренш ХОЗЛ (26,4% випадюв) призначалась антибактер1альна терашя (амоксицилш/клавуланова кислота, цефалоспо-рини III поколшня).
висновки
1. Необхщна ч1тка оргашзащя взаемодн м1ж первинною i вторинною ланкою надання медич-Hoi' допомоги з метою повноцшно! д1агностики АГ i ХОЗЛ та розрахунку загального серцево-судинного ризику, що визначае ступшь ¡н-тснсивносп терапп.
2. У результат! недооцшки серцево-судинного ризику на первинному piBHi недостатньо призна-чаються пащентам з АГ у поеднанш з ХОЗЛ статини i в-блокатори.
3. Для ранньо! д1агностики ХОЗЛ у пащенпв з АГ у великому промисловому мют1 на первинному р1вш недостатньо використовуеться сшро-метр1я, що утруднюе правильну трактовку задишки 1 сприяе прогресуванню та ускладнен-ням як ХОЗЛ, так 1 АГ.
4. Необхщно створення мультидисциплшар-ного локального протоколу щодо ведения пащенпв з АГ у поеднанш з ХОЗЛ на первинному р1вш медично! допомоги.
5. Стратифшащя пащотв з ХОЗЛ на клнпчш групи за симптоматикою 1 ризиком загострень у поеднанш ¡з серцево-судинним ризиком АГ дозволить амсйному лшарю правильно ор1ентуватися в шдивщуашзованому шдбор1 комплексно! терапп.
список л1тератури
1. Про затвердження та впровадження медико-технолопчних документов 3i стандартизаци медично! допомоги при хрошчному обструктивному за-хворюванш легень: Наказ МОЗ Укра1ни вад 27.06.2013 № 555.
2. Про затвердження та впровадження медико-технолопчних документов 3i стандартизаци медично! допомоги при артер1альнш гшертензп: Наказ МОЗ Украши ввд 24.05.2012 № 384.
3. Тодоршо Л.Д. Особливосп д1агностики та лпавання хрошчних обструктивних захворювань легешв за pi mux клшчних ситуацш / Л.Д. Тодорпад // Клш1ч. ¡мунологоя. Алерголот. 1нфектолопя. - 2012. -№7(56).-С. 5-10.
4. Franssen F.M.E. Comorbidities in patients with COPD and pulmonary rehabilitation: do they matter? Pulmonary rehabilitation / F.M.E. Franssen, C.L. Rochester//Eur. Resp. Rev. -2014. - Vol. 23. - P. 131-141.
5. Dong Y.H. Comparative cardiovascular and cerebrovascular safety of inhaled long-acting broncho-dilators in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a population-based cohort study / Y.H. Dong, C.H. Chang, J.J. Gagne // Pharmacotherapy. - 2016. -Vol. 36.-P. 26-37.
6. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (Updated 2017) // Medical Communications Resources. - 2017.
7. Hawkins N.M. Primary burden and treatment of patients with heart failure and chronic obstructive pulmonary disease in Scotland / N.M. Hawkins, P.S. Jhund, C.R. Simpson // Eur. J. Heart Fail. - 2010. - N 12. -P. 17-24.
8. Lahousse L. Cardiac effects of current treatments of chronic obstructive pulmonary disease / L. Lahousse, K.M. Verhamme, B.H. Strieker / Lancet Resp. Med // 2016,-N4.-P. 149-164.
9. Lofdahl C.G. Possible protection by inhaled budesonide against ischaemic cardiac events in mild COPD/ C.G. Lofdahl, D.S. Postma, N.B. Pride // Eur. Resp. J. 2007. - Vol. 29. - P. 1115-1119.
10. Rutten F.H. Recognising heart failure in elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease in primary care: cross sectional diagnostic study / F.H. Rutten, K.G. Moons, M.J. Cramer // BMJ 2005. -Vol. 331.-P. 1379.
references
1. [MOH Ukraine from 27.06.2013 N 555 "On approval and introduction of medical and technological documents on standardization of care in chronic obstructive pulmonary disease"]. Ukrainian.
2. [MOH Ukraine from 24.05.2012 N384 "On approval and introduction of medical and technological documents for standardization of medical care in hypertension], Ukrainian.
3. Todoriko LD. [Features of diagnosis and treatment of chronic obstructive pulmonary disease in different clinical situations]. Klinichna imunologiya. Aler-gologiya. Infektologiya. 2012;7(56):5-10. Ukrainian.
4. Franssen FME, Rochester CL. Comorbidities in patients with COPD and pulmonary rehabilitation: do they matter? Pulmonary rehabilitation. Eur Respir Rev 2014;23:131-41.
5. Dong YH, Chang CH, Gagne JJ. Comparative cardiovascular and cerebrovascular safety of inhaled long-acting bronchodilators in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a population-based cohort study. Pharmacotherapy 2016;36:26-37.
6. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive
17/Том XXII/2 н.1
63
pulmonary disease (Updated 2017). Medical Communications Resources; 2017.
7. Hawkins NM, Jhund PS, Simpson CR. Primary burden and treatment of patients with heart failure and chronic obstructive pulmonary disease in Scotland. Eur J Heart Fail. 2010;12:17-24.
8. Lahousse L, Verhamme KM, Strieker BH. Cardiac effects of current treatments of chronic obstructive pulmonary disease. Lancet Respir. Med. 2016;4:149-64.
9. Lofdahl CG, Postma DS, Pride NB. Possible protection by inhaled budesonide against ischaemic cardiac events in mild COPD. Eur. Respir. J. 2007;29:1115-9.
10. Rutten FH, Moons KG, Cramer MJ. Recognising heart failure in elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease in primary care: cross sectional diagnostic study. BMJ 2005;331:1379.
♦
УДК 616.89-008.45/.48-008.6-053-08-036
O.A. Росицька анал13 кл1н1чних випадк1в
плщентш 13 синдромом когн1тивних порушень в амбулаторн1й практиц1л1каря
ДЗ «Днтропетровськамедична академгя МОЗ Укра'ти»
кафедра амейно! медицины ФПО
вул. Дзержинського, 9, Днтро, Украша
SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine» Department of Family Medicine FPE Dzerzhinsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine e-mail: aleksa2005@ua.fm
К.иочош слова: когттивт порушення, гтогл1кем1я, zepiampmnuu синдром, diaznocmuKa, miiHinm випадки Key words: cognitive impairments, hypoglycemia, geriatric syndrome, diagnosis, clinical cases
Реферат. Анализ клинических случаев с синдромом когнитивных нарушений в амбулаторной практике врача. Росицкая О.А. Актуальность проблемы диагностики и дифференциальной диагностики когнитивных нарушений и деменции в амбулаторной практике обусловлены большим количеством заболеваний, протекающих с синдромом когнитивных нарушений разной степени. В статье приведены клинические случаи пациентов разного возраста с обратимыми когнитивными нарушениями.
Abstract. Analysis of clinical cases with syndrome of cognitive impairment in ambulatory medical practice. Rosytska O.A. The urgency ofproblem of diagnosis and differential diagnosis of cognitive impairment and dementia in outpatient practice is due to a large number of diseases occurring with the syndrome of cognitive impairments of varying degrees. The article presents clinical cases ofpatients of different age with reversible cognitive impairments.
Актуальшсть проблемы д1агностики та дифе-ренцшовано! д1агностики когштивних порушень i деменцн в амбулаторнш практищ зумовлеш наявшетю велико! кшькосп захворювань (бшыпе 30 нозолопчних одиниць), яю ncpcoirafOTb ¡з синдромом деменцн [3].
Алгоритм первинно! д1агностики та пошуку причини когштивних порушень та деменцн в практищ л ¡каря ЗПСМ складаеться в першу чергу з виключення так звано! «зворотньо! деменцн», яка виникае на тл1 курабельних захворювань, а також стану псевдодеменцн, яка
