CC BY
18
КЛ1Н1ЧНА МЕДИЦИНА
Т.О. Перцева, О. В. Фесенко
УДК 616.24-007.272-036.1:616.12-005.4:616.12-008.318/.331.1]-079.7
ОСОБЛИВОСТ1 ПЕРЕБ1ГУ ПОРУШЕНЬ СЕРЦЕВОГО РИТМУ ТA ПРОВ1ДНОСТ1 У XВОРИX 13 ПОeДНAННЯМ IШЕМIЧНОÏ XВОРОБИ СЕРЦЯ, AРТЕРIAЛЬНОÏ ГIПЕРТЕН3IÏ ТA XРОНIЧНОГО ОБСТРУКТИВНОГО 3AXВОРЮВAННЯ ЛЕГЕНЬ 3A ДAНИМИ РЕТРОСПЕКТИВНОГО AНAЛI3У
Дтпропетровська державна медична академiя
кафедра факультетсько'1 терапИ та ендокринологИ
(зав. - член-кор. АМН Укра'ши, д. мед. н., проф. Т.О. Перцева)
Ключовi слова: ¡шемгчна хвороба серця, артергальна ггпертензгя, хротчне обструктивне захворювання легень, порушення серцевого ритму
Key words: ischemic heart desease, arterial hypertension, chronic obstructive pulmonary desease, arythmias
Резюме. На основании данных ретроспективного анализа историй болезни определена распространённость ХОЗЛу пациентов с ИБС, АГ и нарушениями сердечного ритма. Выявлены особенности клинического течения сочетанной патологии и наиболее распространённые виды аритмий. Установлены группы препаратов, которые чаще всего используются для лечения нарушений сердечного ритма и проводимости у пациентов с сочетанной сердечно-сосудистой и бронхо-легочной патологией. Проведен анализ частоты выявления, адекватной диагностики и лечения сопутствующего ХОЗЛ у больных с сердечнососудистыми заболеваниями.
Summary. The prevalence of chronic obstructive pulmonary desease, assiociated with ischemic heart desease, arterial hypertension and arhythmias based on retrospective analysis data was defined. The clinical peculiarities of combined cardiovascular and pulmonary deseases and the most widespread arhythmias were evaluated. The most common antiarhythmic agents, which are used for treatment of cardiac rhythm disturbances in patients with ischemic heart desease, arterial hypertension with concomitant chronic obstructive pulmonary desease were determined. The analysis of prevalence, adequate diagnostics and treatment strategies of concomitant COPD in patients with cardiovascular diseases was performed.
Поширешсть rneMÍ4HOi хвороби серця (1ХС), apTepianbHOi ппертензи (АГ) та хрошчних обструктивних захворювань легень (ХОЗЛ) мае тенденщю до !х збшьшення, тому проблема своечасно! дiaгностики i лшування поеднаного перебпу цих патолопчних сташв е актуальною в сучасних умовах [9].
У великих ешдемюлопчних дослщженнях було продемонстровано, що головною причиною летальносп хворих Í3 ХОЗЛ легкого та серед-ньотяжкого перебпу е не дихальна недостат-нють, а серцево-судинш поди [15, 19]. За даними зapубiжних aвтоpiв, серцево-судинш захворювання виявляють не менш шж у 50% хворих i3 ХОЗЛ [20]. Наявшсть у хворого ХОЗЛ за даними Sin D.D., Man S.F., збшьшуе ризик розвитку серцево-судинних захворювань у 2 - 3 рази [21]. За даними втизняно1 лтератури встановлено, що 1ХС у хворих з ХОЗЛ зустpiчaеться в 25,3%, АГ - в 22,8%, , що вказуе на значне поширення
поеднано! патологи оргашв диxaння та серцево-судинно! системи [9]. Вггчизняш дослщники Ю.М. Мостовий, О.М. Колошко (i999) виявили порушення серцевого ритму у 20,8% xвориx i3 поеднаною патолопею [8].
За даними проспективного популяцшного дослщження з визначення ризику летaльностi у чоловшв i жшок з порушеною фyнкцieю легень, проведеного D.J. Hole et al (i996), показники 0ФВ1 нижче 73 - 75% були асоцшоваш з пiдвищенням ризику летальносп вiд IXC на 26% у чоловтв та на 24% - у жшок, причому низький показник ОФВ! впливав на сер-цево-судинну летальшсть незалежно вiд статусу кyрiння [5,i5].
Виявленi системнi ефекти ХОЗЛ, у тому числi запалення, за даними Gan W.Q., Man S.F., Sen-thilselvan A., Sin D.D. (2002), тдвищують ризик розвитку серцево-сyдинниx зaxворювaнь, що корелюе з рiвнем С-реактивного протешу (СРП)
в сироватщ кровь СРП, як вщомо, е незалежним потужним фактором - предиктором серцево-судинно! захворюваностi i летальностi [17, 18].
Вважаеться, що пiдвищення рiвня СРП при ХОЗЛ збшьшуе продукцiю цитоюшв, посилюе активацiю системи комплiменту, стимулящю захвату лшопротеадв низько! щiльностi макрофагами, посилюе адгезда лейкоцитiв судинним ендотелiем. У результатi збiльшуеться запалення, що прискорюе формування атеросклерозу [1, 13].
Майже одночасний розвиток 1ХС, АГ та ХОЗЛ пов'язаний з наявшстю спшьних факторiв ризику, насамперед палшня (активне та пасивне). Крiм цього, суттевий внесок мають гiподинамiя, ожирiння, несприятливi умови навколишнього середовища, чоловiча стать. Синхронний перебiг ХОЗЛ та 1ХС супроводжуеться синдромом "вза-емного обтяження", який призводить до бшьш ранньо! швалщизаци та смерт хворих [3]. Виникнення дихального ацидозу при ХОЗЛ провокуе спазм коронарних судин, що при-зводить до безбольово! шеми мiокарда. У перiод загострення ХОЗЛ попршення стану коронарного кровообиу спостерiгаеться у 10,8% осiб
[4].
Хронiчна гiпоксемiя може бути передумовою розвитку дистрофiчних процесiв у мiокардi та виникнення порушень ритму [16]. Двоокис вуглецю, являючись потенцшним вазодилата-тором, при збiльшеннi його вмюту знижуе периферичний судинний отр, збiльшуе емнiсть артерiального русла, зменшуе ефективний об'ем циркуляци, що стимулюе симпатичну нервову систему [2].
Крiм того, у хворих на ХОЗЛ виявляеться пiдвищення тонусу парасимпатично! нервово! системи. Як вiдомо, пiдвищення тонусу симпатично! або парасимпатично! автономно! нервово! системи спричиняе виникнення порушень серцевого ритму та провщностг Але вважаеться, що порушення ритму i провщносп досить рiдкi у хворих на ХОЗЛ [6]. При поеднанш патологи частота порушень ритму зростае, за даними рiзних авторiв, до 80,1-96,7 %.
Лшування поеднаних захворювань внутршшх органiв лишаеться однiею з найбшьш складних проблем терапi!. Патогенетичнi мехашзми рiзних захворювань при !х поеднанш часпше попр-шують перебiг один одного, що, звичайно, потребуе шдвищено! уваги тд час призначення медикаментозно! терапi!, оскiльки можливе як потенщювання, так i пригнiчення фармакою-нетичних ефекпв, поглиблення або навiть виникнення в результат лiкування нових пато-логiчних змiн [9].
Метою дослщження було встановлення поши-реносп поеднання 1ХС, АГ та ХОЗЛ, осо-бливостей !х ктшчного nepe6iry, визначення найбiльш поширених груп препараив, що використовуються для лжування таких хворих, та частоти призначення адекватно! терапп супут-нього хрошчного обструктивного захворювання легень на пiдставi ретроспективного аналiзy iстоpiй хвороб.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
Всього опрацьовано 4707 iстоpiй хвороб та проведено ретроспективний аналiз iстоpiй хвороб 494 хворих, що знаходились на стащонарному лшуванш у вiддiлeннi некоронарогенних захворювань мюкарда та порушень серцевого ритму КЗ "Мюька клiнiчна лiкаpня №2" за перюд з 2005 по 2007 рк.
1стор^' хвороб 494 хворих вадбраш для ана-лiзy, оскiльки пiд час обстеження були виявлеш хаpактepнi для ХОЗЛ скарги на кашель та прогресуючу задишку, вiдповiдний анамнез пpацi у забруденому промисловими полю-тантами сepeдовищi, наявнють фактору палiння та peнтгeнологiчних ознак, характерних для ХОЗЛ (посилення легеневого рисунка; розши-рення, ущшьнення та деформащя коpeнiв легень, eмфiзeма).
У 456 (92,3 %) серед цих пащенпв був встановлений дiагноз ХОЗЛ, або хрошчний бpонхiт. Тiльки 203 (44,5%) хворих мали тд-тверджений дiагноз ХОЗЛ. Так, серед хворих було 402 (81,4 %) чоловiки та 92 (18,3 %) жшки у вiцi вiд 52 до 87 роюв. Сepeднiй вiк хворих склав (61,4 ± 4,2) роюв.
Дiагноз ХОЗЛ ставили згiдно з наказами МОЗ Укра!ни № 499 вiд 28.10.2003 [11] та № 128 вщ 12.03.07 [12] i положеннями, сформульованими в докyмeнтi GOLD (Global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) [14], на основi скарг, даних анамнезу захворювання та наявносп фак-тоpiв ризику, загальноктшчного обстеження, даних проведено! спipомeтpi! та рентгенографп оpганiв грудно! клiтки.
Серед пащенпв I стадiю ХОЗЛ мали 2% (4 хворих), II стадда - 5% (10 хворих), III стадда -26 пащенпв (13%), та IV стадда ХОЗЛ - 4 пащенти (2%). У 78% (159 пащенпв) з yсiх хворих, що мали дiагноз ХОЗЛ, стадiя захворювання не була встановлена. Цей факт поясню-еться вщсутшстю можливостi проведення сшро-гpафiчного дослщження при наявностi у пацiентiв складних порушень серцевого ритму та провщносп.
Дiагноз IХС та АГ грунтувався на даних скарг, анамнезу, ЕКГ, добового холтepiвського
мошторування серцевого ритму та атрерiального тиску (АТ), ЕхоКГ-показниюв, лабораторних даних (лшщний профiль, креатинiн, рiвень глюкози кровi натще).
Порушення серцевого ритму та провщносп визначалися за допомогою ЕКГ - дослщження у 12 вщведеннях та добового монiторування серцевого ритму за стандартною методикою [7].
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
Дiагноз 1ХС та гiпертонiчно! хвороби був встановлений у вшх пацiентiв. У бшьшосп хворих - 189 (38,2%) i 285 (57,7%) - був визначений вщповщно II та III функщональний клас стенокардi! (згiдно з Канадською класи-фiкацiею).
Перший функцiональний клас мали 3% (15 хворих) та IV клас - 1,1% (5 хворих).
Безбольова iшемiя мюкарда рееструвалася у 54 (11%) хворих.
Ппертошчна хвороба II стади була доку-ментована у 68,2% хворих, а III стади - у 31,8%. 1нфаркт мюкарда в анамнезi мали 89 (18%) пащенпв, гостре порушення мозкового крово-обiгу - 19 (3,8%) хворих.
Хрошчна серцева недостатшсть (ХСН) згiдно з класифiкацiею М.Д. Стражеско - В.Х. Василенко дiагностована у всiх хворих при поеднанш КС, АГ та ХОЗЛ. Переважна бiльшiсть хворих (79%) мала ХСН ПА - ПБ стадi!. ХСН I стади зареестрована у 104 (21%) пащенпв.
Аналiз щорiчно! госпiталiзацi! хворих у кар-дюлопчне вiддiлення гострих порушень серцевого ритму та провщносп показав, що протягом трьох останшх роюв вщсоток хворих з поеднаною патологiею (рис.1) залишаеться майже незмiнним i становить 9,75%, 10,9% i 10,6% вщповщно.
1800 1600 1400 1200 1000 80 0 60 0 40 0 200 0
2005 piK 2006 piK 2007 piK
I Всього
Поеднана патологiя
Рис. 1. Кшьккть хворих i3 поеднаною патолопею, госштал1зованих у каpдiологiчне ввддшення за пеpiод 2005 - 2007 роки
Анатз щомiсячноï госпiталiзацiï за 2007 piK виявив, що найчаспше xBopi з поеднанням 1ХС, АГ та ХОЗЛ звертаються за допомогою в осшньо-весняний пеpiод (рис. 2).
счень
грудень листопад
тютии
,березень
жовтень
квiтень
липень
Рис. 2. Щомкячна кiлькiсть госпiталiзованих хворих за 2007 piK
Серед особливостей клшчного перебпу поеднaноï пaтологiï слiд зазначити значну поширенють порушень серцевого ритму та провщносп (табл.).
Як видно з таблищ 1, у хворих переважали передсердш порушення ритму серця (68,7%) та шлуночкова екстpaсистолiя (19%).
У 41 (8,3%) хворого мало мюце поеднання передсердних (ФП) та шлуночкових порушень серцевого ритму.
Фiбpиляцiя передсердь у хворих iз поеднаною патолопею мае несприятливий вплив на гемо-динaмiку. Вона призводить до легеневоï гшерво-лемiï та гiпеpтензiï малого кола, попршуе фун-кцiю зовшшнього дихання. На думку деяких aвтоpiв [9], нaявнiсть фiбpиляцiï передсердь, блокади лiвоï шжки пучка Гiсa або лiвошлуночковоï екс-трасистолй' дозволяе пщтвердити дiaгноз 1ХС у хворих ХОЗЛ.
Анaлiз лшування хворих iз поеднаною патолопею показав, що серед aнтиapитмiчних зaсобiв нaйчaстiше використовувалися aмiодapон (82,6%), диоксин (38%) та кардюселективш ß-адреноблокатори (бетаксалол, бiсопpолол, небiволол) у 16% випадюв.
При лiкувaннi порушень серцевого ритму та провщносп у 123 (24,9%) хворих викорис-товувались комбшацп aмiодapону з антиарит-мiчними препаратами 1С та II класу за класи-
фшащею V. Williams. Серед препарапв шших сартани, антитромбоцитарнi (астрин, клотдо-груп найчастiше використовувались шпбггори грель), гiполiпiдемiчнi (статини), сечопнш (тора-ангiотензинперетворюючого ферменту та/або семiд) засоби та антагошсти альдостерону.
Поширен1сть порушень серцевого ритму та провщносл у хворих i3 поеднанням 1ХС, АГ та ХОЗЛ
Вид аритми
Юльюсть хворих (чол.)
Ввдсоток хворих (%)
Фiбриляцiя передсердь
з них: пароксизмальна форма персистуюча форма постiйна форма
Передсердна екстрасистолiя
А-V блокади II — III ст.
Шлуночкова екстрасистолiя
Iiiiiii порушення ритму та проввдносп
314 63,6
89 18,0
142 28,7
83 16,8
25 5,1
11 2,2
94 19,0
50 10,1
Слiд зазначити, що тiльки у 12 (2,4%) хворих проводилося лшування супутнього ХОЗЛ. При цьому 4% хворих користувалися iнгаляцiйними ГКС (флютшазон, беклометазон).
Додаткове обстеження (спiрографiя, аналiз харкотиння) виконано тiльки в 1,17% хворих. При загостренш ХОЗЛ у 1,75 % хворих викорис-товувався еуфшн. У 16% випадкiв призначалась антибактерiальна терапiя (аугментин, цефтрiак-сон).
ВИСНОВКИ
1. Поширенють ХОЗЛ у пащенпв iз серцево-судинною патологieю та порушеннями серцевого ритму становить 10,5%.
2. Мае мюце недооцiнка ктшчних та шстру-ментальних даних у пащенпв iз ХОЗЛ, що приз-водить до гiподiагностики захворювання.
3. Найпоширешшими групами препаратiв, що використовуються для лiкування порушень серцевого ритму, е амюдарон (блокатори каль евих каналiв), серцевi глiкозиди (дiгоксин) та Р-адреноблокатори (бетаксалол, бiсопролол, неб> волол).
4. Адекватна терапiя супутнього ХОЗЛ призначалась тшьки у 2,4% випадюв.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Авдеев С.Н. Хроническая обструктивная болезнь лёгких как системное заболевание // Пульмонология. - 2007. - №2. - С. 104 - 116.
2. Гаврисюк В.К. Хроническое легочное сердце: механизмы патогенеза и принципы терапии //Укра!-нський пульмонолопчний журнал. - 2006. - № 4. -С.6 - 13.
3. Исследование скоростных характеристик электрической активности сердца у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста / Танцирева И.В., Волкова Э.Г., Игнатова Г.Л. и др. // Пульмонология. — 2000. — Приложение, № 42. - С.17 - 21.
4. Клинико-функциональные особенности артериальной гипертонии у больных хроническими об-структивными болезнями легких / Зодионченко В.С., Адашев Т.В. и др. // Русский медицинский журнал. -2003. - Т. 11, №9. - С. 7 - 9.
5. Козлова Л.И., Бузунов Р. В., Чучалин А. Г. Хронические обструктивные болезни легких у больных
ишемической болезнью сердца: 15-летнее наблюдение // Терапевтический архив. - 2001. - № 3. - С. 27-32.
6. Лазебник Л.Б. Диагностика и лечение ишеми-ческой болезни сердца у больных хроническими обструк-тивными заболеваниями легких: Автореф. дис... д-ра мед. наук. — М., 1990. - 24 с.
7. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. - М.: Медпрактика, 2000. - 216 с.
8. Мостовой Ю.М. Колошко О.М. Розповсюд-ження артер1ально! гшертензи та порушень ритму серця у хворих з бронх1альною астмою // Матер1али об'еднаного пленуму правлшня укра!нського нау-кового товариства кардюлопв та асощаци л1кар1в-штершслв: Тези доповщей. - К., 2001. - С. 144 - 145.
9. Мостовой Ю.М., Распутша Л.В. Мюце антаго-шст1в кальцш в л1куванш хворих при поеднанш серцево-судинних хвороб та хрошчних обструктив-них захворювань легень // Здоров'я Укра!ни. - 2004. -№ 89. - С. 27 - 29.
10. Особенности легочной вентиляции, гемореологии и гемодинамики у больных хроническими обструк-тивными заболеваниями легких в сочетании с ишеми-ческой болезнью сердца / Свиридов А.А., Гирихиди В.П., Задионченко В.С. и др. // Терапевтический архив. — 1999. — № 2. — С. 9-13.
11. Про затвердження шструкцш щодо надання допомоги хворим на туберкульоз i неспецифiчнi захворювання легень. 1нструкщя про дiагностику, кль шчну класифiкацiю та лiкування бронхiальноl астми i пневмонш: Наказ МОЗ Укра!ни № 499 вiд 28.10.2003 р. - Ки!в, 2003.
12. Про затвердження клiнiчних протоколiв надання медично! допомоги за спецiальностю "Пульмо-нолопя": Наказ МОЗ Укра!ни № 128 вщ 19.10.2007 р. - Ки!в. 2007. - 146с.
13. Endothelin antagonism and interleukin-6 inhibition attenuate the proatherogenic effects of C-reactive protein/ Verma S., Li S.H., Badiwala M.V. et al. // Circulation. -2002. - Vol. 105. - P. 1890-1896.
14. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Executive Summary // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2007. - Vol. 176. - P. 532 -555.
15. Impaired lung function and mortality risk in men and women: findings from the Renfrew and Paisley prospective population study/ Hole D.J., Watt G.C., Davey-
Smith G. et al. // Br. Med. J. - 1996. - Vol. 313. - P. 711775.
16. Informational analysis of morphometric parameters of pulmonary heart in chronic nonspecific pulmonary disease / Zubritsky A. N. et al. // Path. Res. Pract. — 1993. — Vol. 189, N 1. — P. 42-51.
17. Long-term effects of pravastatin on plasma concentration of C-reactive protein. The Cholesterol and Recurrent Events (CARE) Investigators/ Ridker P.M., Rifai N., Pfeffer M.A. et al. // Circulation. - 1999. - Vol. 100. -P. 230-235.
18. Low grade inflammation and coronary heart disease: prospective study and updated meta-analyses / Danesh J., Whincup P., Walker M. et al. // Br. Med. J. -2000. - Vol. 321. - P. 199-204.
19. Lung Health Study Research Group. Hospitalizations and mortality in the Lung Health Study / Anthonisen N.R., Connett J.E., Enright P.L., Manfreda J. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2002. - Vol. 166. - P. 333-339.
20. The relationship between reduced lung function and cardiovascular mortality: a population-based study and a systematic review of the literature / Sin D.D., Wu L., Man S.F. et al. // Chest. - 2005. - N 127. - P. 1952-1959.
21. Why are patients with chronic obstructive pulmonary disease at increased risk of cardiovascular diseases? The potential role of systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease / Sin D.D., Man S.F. et al. // Circulation. - 2003. - Vol. 107. - P. 1514-1519.
♦
УДК 616.24-007.272-036.1:616.24-008.8-002:577.1
О.В. Плеханова ХРОН1ЧНЕ ОБСТРУКТИВНЕ
ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ: ВПЛИВ ПРИРОДИ ЗАГОСТРЕННЯ НА Р1ВЕНЬ ДЕЯКИХ Б1ОХ1М1ЧНИХ ПОКАЗНИК1В МОКРОТИННЯ ТА КРОВ1
Днтропетровська державна медична академiя
кафедра факультетсько'1 терапИ та ендокринологИ
(зав. - член-кор. АМН Укра'ши, д. мед. н., проф. Т.О. Перцева)
Ключовi слова: xpoHiurn обструктивне захворювання легень, загострення, aHmu6axmepiaMbHa тератя, молекули середньо'1 маси, трипсин Key words: chronic obstructive pulmonary disease, exacerbation, antibiotic therapy, medium weight molecules, tripsin
Резюме. Обострения хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) часто служат причиной обращений пациентов за медицинской помощью. Труднее всего, на наш взгляд, в этой ситуации решить вопрос о необходимости антибактериальной терапии (АБТ) у этой категории больных. Целью нашего исследования было определение уровня общего белка, активности трипсина в мокроте, молекул средней массы (МСМ) в мокроте и сыворотке крови, а также уровня альбумина и С-РП в сыворотке пациентов с обострением ХОЗЛ и проанализировать возможность использования этих маркеров для верификации
