CC BY
103
2010 ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА Сер. 11 Вып. 1
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УДК 61
Э. В. Комличенко
ПРОБЛЕМА СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОКАЗАНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ (Обзор литературы)
ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет
В условиях демографического кризиса в стране, проявляющегося в числе прочего в резком снижении уровня рождаемости, не обеспечивающем простого воспроизводства населения, первостепенное значение приобретает проблема сохранения репродуктивного здоровья нации [1], которое можно рассматривать как фактор национальной безопасности [2].
В настоящее время определено влияние многих факторов экзогенного и эндогенного характера на здоровье женщин в целом и репродуктивное в частности. К их числу можно отнести [3-5]:
— социально-экономические условия и обусловленные ими условия жизни, уровень доходов, наличие возможностей для реализации своих потребностей (в том числе по охране своего здоровья);
— состояние окружающей среды — природной (степень загрязнения воздуха, воды, почвы и т. д.) и производственной (наличие производственных вредностей и возможности защиты от их влияния);
— биолого-генетические факторы (которые могут проявляться или усиливаться при наличии тех или иных внешних условий);
— образ жизни (включая знание и соблюдение гигиенических требований, межличностные, в том числе сексуальные отношения, характер и режим питания, режим труда и отдыха, наличие вредных привычек и пр.);
— организация и качество оказания различных видов медицинской помощи, включая акушерско-гинекологическую.
Необходимо учитывать также неразрывную взаимосвязь и взаимозависимость общесоматического и репродуктивного здоровья, а также тот факт, что система оказания медицинской помощи представлена значительным числом медицинских учреждений разного профиля, деятельность которых зачастую разобщена, а обмен информацией отсутствует или минимален.
В этих условиях интегрирующую роль в системе мероприятий по охране репродуктивного здоровья женщин, на наш взгляд, должна выполнять акушерско-гинеколо-гическая служба, деятельность которой (эффективная или неэффективная) может во многом нейтрализовать или наоборот усилить неблагоприятное влияние ряда факторов.
© Э. В. Комличенко, 2010
Однако в состоянии функционирования этой службы на современном этапе имеется ряд проблем объективного и субъективного характера, не позволяющих ей в полном объеме решать указанные задачи.
Во-первых, несмотря на ряд изменений в нормативно-правовой базе (которые касались преимущественно амбулаторного этапа), имеющиеся нормативные документы не отражают в полной мере как потребности пациенток, так и реалии функционирования лечебно-профилактических учреждений, в частности уровень нагрузки врачей. Это порождает наличие очередей в женской консультации, сложности в получении талона на прием, ведет к определенному дефициту времени у врачей, создает у пациенток впечатление их поспешности и невнимательности и вызывает чувство неудовлетворенности оказанной помощью.
Так, по результатам социологического опроса качеством медицинской помощи в женской консультации были удовлетворены лишь чуть более половины (58,2%) опрошенных женщин [6]. Причем, эта неудовлетворенность касается многих контингентов женщин. Например, изучение мнения женщин с бесплодием (т.е., тех пациенток, которые достаточно длительное время в силу указанной проблемы находятся в состоянии психоэмоционального стресса и требуют к себе особо внимательного отношения) о качестве медицинской помощи [7], показало, что большая часть (59%) опрошенных лишь частично удовлетворена отношением к себе медицинского персонала; и почти половина (48%) — частично удовлетворена квалификацией, профессионализмом врачей. 18% женщин отметили халатное отношение медицинского персонала. Только треть пациенток после посещения врача уходили с надеждой на выздоровление, что, во-первых, прямо противоречит требованиям медицинской этики, а во-вторых, создавая у женщин психологический барьер, изначально способствует снижению эффективности лечения (в классической триаде пациент-болезнь-врач последний остается в одиночестве).
Наряду с перечисленными причинами в силу особенностей современного этапа развития здравоохранения, когда оказание платных медицинских услуг стало повседневной реальностью для государственных медицинских учреждений, а правила и порядок их оказания законодательно регулируются в минимальной степени, что порождает как минимум недопонимание и пациентов, и медицинского персонала, неудовлетворенность значительной части женщин связана именно с этим обстоятельством. 84,2% женщин, лечившихся по поводу бесплодия, считали, что цена за лечение излишне высока для человека, имеющего средний доход.
Приведенные данные, отражающие субъективную неудовлетворенность женщин, подтверждаются результатами экспертных оценок качества ведения пациенток. Так, изучение работы женских консультаций г. Барнаула [8] показало, что в 78,5% случаев были выявлены дефекты лечения; в 7,6% — дефекты диагностики и в 10%—дефекты организации.
Особой проблемой на современном этапе является высокий процент случаев поздней выявляемости онкопатологии женской половой сферы [9]. Изучение причин данной ситуации показало, что в 55,9% запущенных случаев рака врачами амбулаторного звена территориальной акушерско-гинекологической службы не был выполнен стандарт обследования на онкопатологию; в 4,7% имели место ошибки в диагностике. В 44% случаев на преморбидном этапе врачами использовалась неадекватная тактика ведения больных, что вызвало утяжеление их состояния; в каждом пятом случае отмечались дефекты в ведении диспансерной группы больных и неадекватное лечение предракового заболевания.
Определенные проблемы и недостатки существуют и в организации стационарной помощи, чему имеется ряд причин. Первой, наиболее объективной, является следующая.
Ряд авторов [10-12] подчеркивает, что акушерство и гинекология являются в настоящее время одной из самых рисковых специальностей в медицине. Это обусловлено отставанием страны в области новых медицинских технологий, а также халатностью и малограмотностью специалистов.
В результате анализа многочисленных случаев дефектного оказании гинекологической помощи и их систематизации были выявлены следующие осложнения медицинских вмешательств (ятрогении), которых можно было избежать [13]:
— перфорация стенки матки (при зондировании, расширении цервикального канала, выскабливании, пертубации), в том числе с маточным кровотечением и инфицированием брюшной полости;
— образование ложного хода в шейке матки (при зондировании полости матки);
— газовая эмболия при повреждениях стенки сосудов при осуществлении контроля за диагностическим выскабливанием, удалением полипа (миоматозного узла), при газовой гистероскопии, пертубации;
— перфорация маточной трубы при пертубации;
— инфицирование при установлении влагалищных контрацептивов;
— дефекты антибактериальной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза.
Кроме того, отмечались дефекты урогинекологического характера, включая интра-операционную травму мочеполовых органов, ранение крупных кровеносных сосудов, гематомы, повреждение петель кишечника, нервных стволов.
Наряду с указанными в гинекологической практике имеют место и общие дефекты оперативного лечения, включая оставление инородных тел, дефекты выполнения лапароскопических операций и др., а также дефекты анестезии и реанимации.
Наряду с ошибками персонала, обусловленными профессиональной некомпетентностью, не меньшее значение имеет юридическая безграмотность медиков, а также незнание и несоблюдение норм профессиональной этики и деонтологии, в частности, закрепленных в «Рекомендациях по этическим аспектам в акушерстве и гинекологии Комитета FIGO в изучении этических проблем в репродукции человека» [14].
Следующей немаловажной причиной, влияющей на качество стационарной гинекологической помощи, является то, что перечисленные выше дефекты в организации наблюдения за пациентками в женской консультации непосредственно определяют контингент госпитализированных больных (характер госпитализации, диагноз, нозологический состав, степень тяжести при поступлении, уровень обследованности женщин, точность и своевременность постановки диагноза и т. д.). К сожалению, снижение уровня профилактической работы во всем амбулаторном звене, в том числе работы по диспансерному наблюдению, привело за последние годы к значительному росту уровня госпитализации, особенно по экстренным показаниям. От 49,2% [15] до 72% [16] госпитализированных в гинекологические стационары поступают туда в экстренном порядке (что, безусловно, усиливает риск развития любых осложнений и риск оперативного вмешательства), хотя у значительной части пациенток анамнез заболевания достаточно длительный. Нельзя не отметить также, что почти в каждом третьем случае (32,6%) диагноз направления не совпадает с заключительным диагнозом стационара.
Социально-экономический кризис в стране и сопутствующий ему кризис здравоохранения способствовали и появлению третьей причины, объективно снижающей ка-
чество медицинской помощи. Материально-техническая база многих гинекологических учреждений в настоящее время является неудовлетворительной; только 60% гинекологических коек расположены на площадях, соответствующих санитарным нормам, а 15% расположены в зданиях, не пригодных к эксплуатации [17].
Дефицит финансовых средств в лечебно-профилактических учреждениях ведет не только к безнадежному устареванию медицинской техники, снижению возможностей для оказания качественной, отвечающей современным требованиям медицинской помощи, но и к отсутствию возможности у руководителей должным образом стимулировать медицинский персонал, в частности, по внедрению новых, наиболее эффективных (но и в ряде случаев более сложных в техническом исполнении) медицинских технологий [18], отвечающих, в частности, требованиям минимальной инвазивности и максимально возможного сохранения в результате вмешательств нарушенных анатомо-топографи-ческих взаимоотношений [19, 20]. К их числу можно отнести [21] эфферентные методы лечения, использование лазерного облучения крови, криотерапию, ультразвуковые, радио- и электрометоды лечения, новые виды и методы оперативных вмешательств, в том числе эндоскопические методики, лапароскопические операции, использование вагинального доступа.
К следующему кругу проблем, стоящих перед гинекологической службой, можно отнести изменение форм и методов работы, приведение их в соответствие с современными требованиями, повышение уровня менеджмента в учреждениях здравоохранения, т. е. внедрение новых организационных технологий. Указанное касается как амбулаторного, так и стационарного этапов оказания данного вида помощи. Например, в регионах накоплен определенный положительный опыт функционирования сравнительно новых форм организации оказания гинекологической помощи различным контингентам населения. К их числу можно отнести создание специализированных отделений, в том числе для лечения больных с эндокринными расстройствами, болезнями вульвы, центров для лечения девочек-подростков с гинекологической патологией [22-24], для наблюдения женщин в пери- и постменопаузальном периоде [25], по лечению эндометриоза [26], а также дневных стационаров, в которых наряду с наблюдением, диагностикой и консервативным лечением могут проводиться [27]: гистеротомия, ножевая биопсия и деструктивные методы лечения доброкачественных заболеваний шейки матки, удаление полипов цервикального канала или небольших кист влагалища, введение и удаление контрацептивных имплантатов.
Что касается улучшения организации стационарной помощи, первоочередной задачей является приведение в соответствие с реальными потребностями пациенток коечного фонда стационаров и интенсификация его использования.
В данном обзоре приводились данные экспертных оценок, социологических опросов, которые характеризуют качество медицинской помощи. Для его оценки используют также совокупность статистических критериев. Однако в целом следует констатировать, что проблема контроля и обеспечения качества в здравоохранении решена не до конца. Несмотря на наличие определенных критериев, используемых в практической работе, до настоящего времени отсутствуют однозначные подходы к оценке качества гинекологической помощи [28-31].
Таким образом, в системе оказания гинекологической помощи (на всех ее этапах) имеются значительные дефекты и проблемы, которые требуют системного подхода к их решению.
В «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ на период до 2010 г.» в разделе, посвященном вопросам акушерско-гинекологической помощи, в чис-
ле стратегических задач ее функционирования и развития определена необходимость сохранения и укрепления здоровья женщин и намечены пути ее решения, включая [32]:
— внедрение новых медицинских и организационных технологий;
— расширение и интенсификацию профилактической работы;
— развитие специализированных и высокотехнологичных видов помощи;
— повышение квалификации кадров.
Характеризуя более подробно некоторые из указанных направлений, можно отметить, что улучшение профилактической работы среди прочих важных аспектов, на наш взгляд, имеет два первоочередных: значительное усиление работы по гигиеническому воспитанию всех групп населения [33, 34] и расширение (возобновление) практики массовых профилактических (скрининговых) осмотров [35].
В связи с указанным необходимо отметить следующее. Программа гигиенического воспитания населения должна носить комплексный и целевой характер, т. е., она, с одной стороны, должна охватывать все слои населения (и при этом должны быть использованы все возможные формы и методы санитарно-гигиенического воспитания населения), а, с другой стороны, она должна быть дифференцирована с учетом возраста и социальной принадлежности (уровня образования) женщин. При этом должны быть четко определены источники финансирования, исполнители, сроки реализации, система контроля и критерии эффективности выполнения различных этапов программы.
Что же касается системы профилактических осмотров, то они должны отвечать не только требованию массовости, но и включать обязательное цитологическое исследование, и возможность последующего всестороннего обследования женщин при наличии (подозрении на наличие) какой-либо патологии, а также консультирование женщин по вопросам профилактики и последующего лечения (если оно необходимо и если по результатам первичного осмотра рекомендации по лечению/санации возможны).
В плане реализации профилактического направления весьма важным, на наш взгляд, представляется также возобновление в полном объеме деятельности смотровых кабинетов поликлиник, которые должны стать своеобразным интегратором профилактической работы, проводимой как поликлиникой, так и женской консультацией и осуществлять преемственность между ними.
В цитировавшейся выше «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки до 2010 г.» среди прочих указывалась также задача создания системы управляемой медицинской помощи, что невозможно без четкого планирования ее объемов, формирования соответствующего государственного заказа по конечному результату работы. А это, в свою очередь, невозможно без создания четкой информационной системы, включая технологии учета, формирования соответствующего информационного пространства, инфраструктуры управления ресурсами, материально-технического обеспечения и подготовки кадров (т. е. наличия информационно-технологического потенциала) [36].
Реализация этих задач невозможна без кардинального изменения технологий управления, которые должны включать в себя [37]:
— цель, для которой используется (внедряется) та или иная технология;
— конкретные задачи;
— содержание (организационные приемы, инструменты действия в определенной последовательности и взаимосвязях);
— управленческий уровень;
— средства обеспечения (правового, административного, кадрового, материально-технического, финансового, прочего).
Эти технологии в здравоохранении можно рассматривать как инструменты (стратегические, тактические и оперативные процессы, подходы, приемы, механизмы структуры), обеспечивающие организацию и управление охраной и укреплением здоровья населения и оказанием медицинской помощи и способствующие их эффективности и достижению качественных результатов.
Все технологии управления (организационные технологии) можно, во-первых, разделить по их масштабу, значимости, продолжительности действия на:
— стратегические (моделирование, среднесрочное и долгосрочное планирование);
— тактические (направленные на реализацию стратегических разработок, текущее планирование);
— оперативные (регулирование рабочих процессов, выполнение текущих планов, контроль).
Во-вторых, по стадиям зрелости можно выделить технологии на уровне идеи (замысла) — отдельных процедур — полной реализации как стандарта (алгоритма) —устаревания.
Кроме того, по уровню реализации выделяют следующие организационные технологии: макроуровня, мезоуровня и микроуровня.
К последним можно отнести приводившееся выше новые организационные формы работы отдельных лечебно-профилактических учреждений.
По характеру влияния на существующее положение дел можно выделить поддерживающие, корригирующие, трансформирующие технологии.
По направленности преимущественного воздействия можно подразделить технологии следующим образом:
— технологии организации служб;
— технологии управления (принципы, формы, методы);
— технологии мониторинга (контроля) — в целом или по отдельным составляющим;
— технологии организации ресурсного обеспечения (по отдельным видам ресурсов).
Внедряя ту или иную технологию, необходимо прогнозировать, четко понимать и
оценивать по ходу реализации ее эффективность.
Таким образом, перед акушерско-гинекологической службой на современном этапе стоит сложная задача ее системного реформирования, включающая внедрение прогрессивных медицинских и организационных технологий, без чего невозможно существенное повышение качества помощи и улучшение уровня репродуктивного здоровья женщин.
Литература
1. Гребешева И. И. Планирование семьи в условиях низкой рождаемости // Народонаселение. 2004. № 3. С. 73-76.
2. Засыпкин М. Ю. Роль медико-экономических принципов управления в организации аку-шерско-гинекологической службы: Автореф. дис. ... докт. мед. наук: 14.00.33. М., 2003. 48 с.
3. Айламазян Э. К., Виноградова Е. Г. Медико-экологические проблемы репродуктивного здоровья // Донозология. 2005. Экологические и медицинские проблемы воздействия доно-зологических и патологических состояний в условиях мегаполиса: Мат. I Межд. науч. конф. СПб., 2005. С. 8-9.
4. Артамонова В. Г., Костюгин Д. Ф., Патутин В.Н. Труд и здоровье женщин репродуктивного возраста приборостроительной промышленности. Пути профилактики. СПб., 2001. 208 с.
5. Беженарь В. Ф., Кира Е. Ф., Цвелев Ю. В. и др. Анализ комплексного воздействия неблагоприятных эколого-профессиональных факторов на репродуктивное здоровье женщин // Журнал акушерства и женских болезней. 2003. Т. LII, № 2. С. 35-46.
6. Ким А. Р. Научно-организационные основы оптимизации стационарной гинекологической помощи женщинам Кольского Севера: Автореф. дис. . .. канд. мед. наук: 14.00.33. СПб., 2002. 16 с.
7. Петрушенкова О. Н. Комплексное медико-социальное исследование у женщин репродуктивного возраста, занятых в автомобилестроении: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.33. Рязань, 2003. 24 с.
8. Кагирова Г. В. Современные технологии перинатальной помощи и их эффективность: Автореф. дис. ... докт. мед. наук: 14.00.33; 14.00.01. М., 1999. 42 с.
9. Васильева Т.П., Мушников Д. Л., Карпеев А. А. Совершенствование управления кадровыми ресурсами акушерско-гинекологической службы на основе нового подхода // Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения: Мат. VI науч.-практ. конф. М., 2001. С. 41-43.
10. Вишневская Е.Е., Бохман Я. В. Ошибки в онкогинекологической практике: Руководство для врачей. Минск, 1994. 288 с.
11. Кулаков В. И., Гаспаров А. С., Косаченко А. Г. и др. Современная концепция оказания помощи больным с острыми гинекологическими заболеваниями // Акушерство и гинекология. 2005. № 2. С. 45-48.
12. Шарапова О. В., Бакленко Н.Г., Королева Л. П. Материнская смертность в 2005 г. // Здравоохранение. 2007. № 6. С. 15-30.
13. Старченко А. А., Фуркалюк М. Ю., Курило И. М. Менеджмент качества медицинской помощи: классификация дефектов оказания акушерско-гинекологической медицинской помощи // Медицинское право. 2007. № 4 (20). С. 40-48.
14. Кулаков В. И., Гаспаров А. С., Косаченко А. Г. и др. Современная концепция оказания помощи больным с острыми гинекологическими заболеваниями // Акушерство и гинекология. 2005. № 2. С. 45-48.
15. Гюльхасян В. Анализ средней длительности пребывания больных в гинекологическом отделении стационара // Актуальные проблемы реформирования здравоохранения на современном этапе: Сб. научн. трудов. СПб., 2006. С. 52-56.
16. Чхеидзе Н. С. Основные тенденции развития стационаров гинекологического профиля на современном этапе: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.33. СПб., 2003. 18 с.
17. Фролова О. Г. Стационарная гинекологическая помощь // Акушерско-гинекологическая помощь / Под ред. В.И.Кулакова. М.: Медпресс, 2000. С. 325-342.
18. Прилепская В. Н. XVIII Всемирный конгресс международной федерации акушеров-гинекологов // Акушерство и гинекология. 2007. № 3. С. 78-79.
19. Адамян Л. В. Минимально инвазивная хирургия в гинекологической практике// Акушерство и гинекология. 2006. Приложение. С. 11-17.
20. Акунц К. Б. Оперативная гинекология: Руководство для врачей. М.: АО «Молодая гвардия», 1996. 218 с.
21. Кулаков В. И. Новые технологии и научные приоритеты в акушерстве и гинекологии // Акушерство и гинекология. 2007. № 5. С. 3-5.
22. Кротин П. Н. Научное обоснование организации службы охраны репродуктивного здоровья девушек-подростков: Автореф. дис. ... докт. мед. наук: 14.00.33. СПб., 1998. 37 с.
23. Kobokovich L. S. Use of accelerating clinical improvement in reorganization of care: the Dartmouth — Hitchcock Medical center experience // J. Obstet. Gynaecol. Neonatal. Nuts. 1997. Vol.26, №3. P. 334-341.
24. Piippo S. H., Lenko H. L., Laippala P. J. Experiences of special gynaecological services for children and adolescents: A descript. study // Acta Paeclin. 1998. Vol. 87, № 7. P. 805-808.
25. Щепин О. П., Касимова С. С., Тажиева А.Е. Медико-демографические проблемы состояния здоровья женщин-работниц промышленных предприятий // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2003. № 5. С. 5-7.
26. Заболотняя В. И. Перспективы развития акушерско-гинекологической службы в Краснодарском Крае // Здравоохранение. 2002. № 3. С. 8-9.
27. Фролова О. Г., Николаева Е. И. О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях // Акушерство и гинекология. 2004. № 1. С. 48-49.
28. Васильева Т. П., Кумеева Л. Я., Фадеева Е. Г. Внутрибольничная экспертиза в акушерской и гинекологической клиниках // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов / Под ред. проф. Н.И.Вишнякова. СПб., 1998. С. 103-105.
29. Фролова О. Г. Стационарная гинекологическая помощь // Акушерско-гинекологическая помощь / Под ред. В.И.Кулакова. М.: Медпресс, 2000. С. 325-342.
30. Drife J. Quality measures for the emergency obstetrics and gynaecology services //J. Roy. Soc. Med. 2001. Vol. 84, suррl. 39. P. 16-19.
31. Festa J., Zanre Y. Z., Kone B. et al. Difficultes de l'evalution de la gualite des soins dans un contexte d'hopital africain: I experience du Service de Gynecologie obstefrigue du Centre Hospitalier National de Onaya dougou, Burkina Faso // Med. Tropic. 1996. Vol. 56, № 2. P. 151-155.
32. Фролова О. Г., Николаева Е.И., Рябинина И. Н. Организация первичной акушерско-гинекологической помощи в условиях реформирования здравоохранения // Акушерство и гинекология. 2007. Т. 33. С. 78-79.
33. Баранов А. Н., Санников А. Л., Рогозин И. А. Социально-гигиенические факторы, формирующие проблему искусственного аборта // Акушерство и гинекология. 1998. № 6. С. 38-40.
34. Гаврилова Л. В., Баклаенко Н.Г., Зеленская Д. И. и др. Концепция охраны репродуктивного здоровья населения России // Здравоохранение. 1999. № 1. С. 5-20.
35. Бейсенебекова Г. К. Управление снижением гинекологической заболеваемости сельских жительниц в условиях нормализации здравоохранения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.33. Оренбург, 1996. 27 с.
36. Карбасова Н. П., Кузнецов П. П. Формирование системы управляемой медицинской помощи // Акушерство и гинекология. 2004. № 4. С. 63-64.
37. Организационные технологии в здравоохранении / Под науч. ред. В. Б. Филатова. М.: НИИ им. Н. А. Семашко РАМН, 2001. 108 с.
Статья поступила в редакцию 21 декабря 2009 г.
