CC BY
79
Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения»
ISSN 2071-5021 Эл №ФС77-28654 http://vestnik.mednet.ru
01.09.2014 г.
Н.Н. Бушмелева
Репродуктивные потери и пути их снижения в регионе (на примере Удмуртской Республики)
Reproductive loss and ways to reduce it in the region (exemplified by the Udmurtian Republic)
State Medical Academy of the city of Izhevsk, city of Izhevsk
Резюме. Сложившаяся в России на рубеже XX-XXI веков неблагоприятная демографическая ситуация, характеризующаяся естественной убылью и ухудшением здоровья населения, определяет особую социальную и политическую значимость проблемы повышения рождаемости и снижения репродуктивных потерь.
Цель исследования: Разработка, внедрение и оценка результативности системы мер по снижению репродуктивных потерь на основе совершенствования организации службы охраны материнства и детства на региональном уровне.
Методы исследования: Экспертная оценка качества оказания медицинской помощи при случаях материнской смерти и смерти в перинатальном периоде, организационный эксперимент и оценка его результатров.
Результаты исследования: В основе улучшения медицинской помощи с целью снижения репродуктивных потерь на всех этапах ее оказания положено создание единой системы организаций родовспоможения во главе с перинатальным центром и координация деятельности акушерской и педиатрической службы, а так же повышение результативности использования ресурсов (материально-технической базы и кадрового потенциала). Разработаны нормативно-правовые документы, регламентирующие этапность и маршруты оказания медицинской помощи женщинам; улучшена системы подготовки и повышения квалификации кадров в родовспоможении, программно-информационное обеспечение по вопросам организации и контроля медицинской помощи женщинам; создана система мониторинга женщин, имеющих факторы риска репродуктивных потерь, и повышение мер профилактической направленности.
Ключевые слова: репродуктивные потери; материнская смертность; перинатальная смертность; соматическое и репродуктивное здоровье женщин; дефекты оказания медицинской помощи.
Abstract. Unfavorable demographic situation in Russia at the turn of the XX-XXI centuries characterized by the natural decline in the population and deterioration of population health makes improved fertility and reduced reproductive loss a socially and politically sound issue.
The aim of the study was to develop, introduce and evaluate effects of measures aimed at reducing reproductive loss based on improving organization of mother and child health service at the regional level.
ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», г. Ижевск N.N. Bushmeleva
Methods. Expert review of quality of medical care delivery in cases of maternal death and perinatal deaths, simulation of the service organization and its evaluation.
Results. Improvement of medical care aimed at reducing reproductive loss at all stages of care delivery is based on a unified system of obstetric care organization headed by the perinatal center and coordinated efforts of obstetric and pediatric services as well as effective use of resources (infrastructure and human resources). Normative legal documents that regulate stages of care delivery to women and routing of patients were developed; the system of training and advanced training of obstetric personnel was improved as well as software and information support on organization and management of care delivery to women; a monitoring system of women with risk factors of reproductive loss was developed and preventive activities were intensified.
Keywords, reproductive loss; maternal mortality; perinatal mortality; somatic and reproductive health of women; defects of medical care.
Актуальность проблемы репродуктивных потерь определяется их стабильной и достаточно высокой частотой в Российской Федерации (РФ). Благодаря государственным программам, реализуемым в этой области, сегодня есть позитивные сдвиги, однако снижение репродуктивных потерь по-прежнему остается одной из приоритетных задач здравоохранения [3; 4; 11; 14], особенно в связи с предстоящим снижением рождаемости из-за снижения численности женщин фертильного возраста по причине сверхнизкой рождаемости в 90-е годы [2].
Для повышения качества акушерской и неонатальной помощи необходим детальный анализ причин и факторов, определяющих распространенность репродуктивных потерь [3; 4; 6; 10; 11; 13; 17]. При этом вполне закономерно повышается значимость службы охраны здоровья материнства и детства, формирующей здоровье рождающегося поколения и населения в целом [3; 8; 12].
К репродуктивным потерям ряд авторов относит потери продуктов зачатия (беременностей) на протяжении всего срока беременности и после её завершения, учитывая при этом только причины, связанные с беременностью [6]. В понятие репродуктивных потерь, наряду с плодовыми, обычно включают и материнские потери на протяжении всего срока беременности и 42 дней после ее прекращения [5; 11; 15], а также плодовые потери в результате внематочной беременности [16] и всех медицинских абортов, в том числе самопроизвольных и искусственных.
С точки зрения некоторых авторов, нецелесообразно относить к «репродуктивным потерям» внематочную беременность, представляющую собой лишь патологическое состояние репродуктивного процесса, а вовсе не желанную беременность [10]. По нашему мнению, внематочную беременность следует учитывать как репродуктивную потерю. Доказательством этого могут служить такие примеры из акушерской практики, как внематочная беременность у женщины после прегравидарной подготовки или при применении вспомогательных репродуктивных технологий и просто при планируемой беременности. Даже как патологическое состояние или как признак нарушения репродуктивного процесса в виде патологии зачатия внематочная беременность заслуживает внимания в разделе репродуктивных потерь.
Ряд авторов внесение искусственных абортов в репродуктивные потери считают необоснованным и предлагают учитывать их как потенциальное число детей, которые «могли бы родиться» [9]. Такое толкование не только неверно, но и вредно - поскольку является основой для ошибочного суждения о том, что сокращение искусственных абортов будто бы способно привести к росту рождаемости [11].
Проведённое нами исследование на территории Удмуртской Республики показало, что среди причин искусственных абортов на первом месте стоят социально-экономические факторы. Было выявлено, что на решение женщины о судьбе возникшей беременности (сохранении или прерывании ее) - оказывают влияние социально-экономические условия жизни. Так, после благополучного 1985 года в течение последующих пяти лет на 24% снизилось количество абортов, приходящихся на одни роды, а негативный социально-экономический кризис начала 90-х гг. прошлого столетия вызвал увеличение этого показателя в 1,8 раза в течение последующего трехлетнего периода. При этом, если в 1985 году из каждых 100 беременностей 65,2 завершились абортами, то к 1990 году этот показатель уменьшился до 58,8, а после 1991 года начал стремительно расти, и увеличился к 1993 году до 71,6, т.е. на 22%. По данным проведенного нами социологического опроса женщин, прерывавших беременности в анамнезе, 70,29% (±1,52%) из них считали аборт крайней, вынужденной мерой. При этом 45,79% (±1,65%) оценивали воздействие на организм как очень вредное и 45,23% (±1,65%) - вредное.
Важность анализа искусственных абортов в разделе репродуктивных потерь определяется их высоким уровнем и значимостью в структуре материнской смертности, а так же высоким уровнем осложнений, что сказывается на репродуктивном здоровье женщин.
Необходимо признать обоснованной точку зрения о внесении в структуру репродуктивных потерь младенческой смертности, так как в течение первого года жизни ребенок физиологически зависим от организма матери и не является вполне самостоятельным организмом. В большинстве случаев причиной смерти младенцев являются патологические состояния перинатального периода [11].
В последние десятилетия в нашей стране состояние здоровья женщин заметно ухудшилось и почти на треть уменьшилось число благополучно заканчивающих беременность, что в значительной степени определяет течение и исход родов, а также здоровье рождающихся детей [11; 14].
Ухудшение репродуктивно-демографических показателей, рост заболеваемости и смертности населения в Российской Федерации и ее регионах обусловлены кризисными явлениями в Российском обществе в постсоветском периоде в виде шоковых реформ начала 90-х годов; дефолта августа 1998 г. и введением в конце 2004г. ФЗ-122 («О монетизации льгот»)[17]. Выраженность общих для страны негативных явлений в УР была особенно яркой. Так, снижение рождаемости в республике характеризовалось большими темпами, чем в РФ: на 32,8% за 1991-1996гг. (с 13,7 на 1000 населения до 9,2) - при снижении рождаемости в России в 90-е годы на 29,0% за те же годы. Это обусловило более выраженную деформацию возрастного состава населения Удмуртии и максимальное сокращение в когорте населения доли детей. Суммарный коэффициент рождаемости (СКР) УР, РФ и ПФО отражал волнообразный характер процесса изменения интенсивности деторождений за последние 20 лет - снижение в 90-е годы с последующим нарастанием в течение 2000-х годов. В 1996 г. СКР в УР опустился ниже российского показателя (1,26 и 1,28 соответственно). После 1999г. показатель рождаемости в УР, как и в целом по России, устойчиво увеличивался и определялся более высоким, чем в среднем по РФ и ПФО. Однако в 2005 г. благоприятная тенденция рождаемости в УР (как и в целом по России) была нарушена и вслед за введением ФЗ-122, лишившего граждан большого числа льгот, произошло ее относительное снижение.
При благоприятной динамике числа заключенных браков и разводов в Удмуртской Республике в это время 36,4% детей рождалось вне зарегистрированного брака. Тип населения Удмуртии оставался регрессивным и сохранялся устойчивый тренд ухудшения здоровья населения: увеличение общей заболеваемости (за 1991-2005гг. на 21,9 %), рост
заболеваемости в детском и подростковом возрастах (на 61,2% и 70,9% соответственно); высокая заболеваемость репродуктивной системы; рост социально значимой и социально зависимой патологии - туберкулеза, наркомании, алкоголизма, инфекций, передающимися половым путем (сифилиса и гонококковой инфекции, ВИЧ-инфицирования).
Указанные негативные тенденции в здоровье жителей Удмуртии, репродуктивных потерях и в демографической ситуации в целом побудили нас приступить к разработке поисков резервов улучшения соматического и репродуктивного здоровья женщин и оптимизации условий развития и рождения плода, улучшения качества потомства.
Были сформированы цель исследования (разработка, внедрение и оценка результативности системы мер по снижению репродуктивных потерь на основе совершенствования организации службы охраны материнства и детства на региональном уровне) и задачи исследования:
На основании экспертной оценки и социологического опроса установить причины и факторы, обусловливающие материнскую смертность и плодовые потери; проанализировать систему организации акушерско-гинекологической службы Удмуртской Республики и выявить дефекты оказываемой медицинской помощи при неблагоприятных исходах беременности; разработать, внедрить и оценить результативность комплекса мероприятий по совершенствованию организации акушерско-гинекологической помощи женщинам фертильного возраста и снижению репродуктивных потерь.
Согласно данным статистики, заболеваемость женщин при беременности и в родах в Удмуртии выше, чем в РФ, особенно болезней мочеполовой системы и органов кровообращения, причем в динамике регистрируется рост числа беременных женщин с соматической патологией (с 53,0% до 79,8% на 100 закончивших беременность). Эти факторы являются предрасполагающими к возникновению осложнений беременности и родов, а также способствуют развитию патологии плода и репродуктивным потерям на всех этапах онтогенеза - начиная с ранних пренатальных потерь (клиническим эквивалентом которых является невынашивание беременности и самопроизвольные выкидыши). Показатель невынашиваемости в УР в 2005 г. составил 7,9 %, что на 66,6% выше уровня 1991 г. и значительно выше аналогичного показателя в России (3,98 на 100 закончивших беременность в 2005 г.).
Следовательно, речь идет о снижении способности и возможностей женщин Удмуртской Республики к реализации функции воспроизводства из-за нарушения репродуктивного и/или соматического здоровья женщины или развивающейся патологии плода. И что особенно тревожно - все виды репродуктивных потерь (материнская, перинатальная, младенческая смертности, фетоинфантельные потери) определялись в это время в УР более высокими, чем в среднем по Российской Федерации и/или ПФО.
Так, УР в 2005 г. имела наиболее высокий показатель материнской смертности в Приволжском федеральном округе. При анализе причин МС за период с 1991 по 2005 гг. выявлено уменьшение доли смертей от акушерских осложнений и абортов и увеличение числа гибели беременных, рожениц и родильниц от экстрагенитальных заболеваний (ЭГЗ).
Показатель перинатальной смертности (ПС) в УР определялся стабильно выше показателя РФ и снижение его уровня за 1991-2005гг. было менее выражено, чем в РФ: на 39,0% (с 18,7 до 11,4%о) при сокращении показателя в РФ на 42,6% (с 17,8 до 10,2%о) и в ПФО - с 2000 г. по 2005 г. - на 21,8% (с 13,3 до 6,97%). Снижение ПС в УР произошло преимущественно за счет ранней неонатальной смертности с 9,6 %о в 1991 г. до 5,4% в 2005 г.- на 43,7% при более выраженых темпах снижения в РФ: на 49,4% - с 8,9 % в 1991 г. до 4,5% в 2005 г., снижение в ПФО составило 35,3% (с 6,8 до 4,4% соответственно). Показатель
мертворождаемости в республике снизился за 1991-2005 гг. на 34,1% (в РФ 34,5%) за счет уменьшения интранатальных потерь при одновременном увеличении уровня антенатальной мертворождаемости и удельного веса её в структуре мертворождаемости, что требует глубокого анализа и принятия соответствующих мер, прежде всего на этапе первичной медицинской помощи в республике, в наибольшей степени ответственной за внутриутробную гибель плода до начала родовой деятельности. Перинатальная и ранняя неонатальная смертность в УР стабильно выше показателя РФ, темпы снижения к 2005 г. менее выражены, что обусловлено высокой частотой соматической и акушерской патологии женщин и заболеваемостью новорожденных. Заболеваемость новорожденных увеличилась за 1991-2005 гг. в 2,7 раза и постоянно превышала аналогичный показатель по РФ в 1,5-1,8 раза. Рост произошел за счет заболеваний с высоким риском летального исхода, требующих дорогостоящего лечения: синдрома респираторных нарушений (в 2 раза), сепсиса (на 53,0%), гемолитической болезни (на 38,0%). При этом снижение частоты врожденных аномалий у новорожденных в УР по сравнению с данными по России свидетельствовало о снижении выявляемости врожденных пороков развития.
Младенческая смертность в республике в течение 1991-2005 гг. снизилась в меньшей степени, чем в целом по России (на 32,6 и 38,2% соответственно) и оставалась выше российского уровня (в 2005 г. 11,6 на 1000 родившихся живыми в УР и 11,0%о в РФ). Лидирующими остались состояния перинатального периода и врожденные аномалии, на третьем месте - болезни органов дыхания, на 4-ом месте - несчастные случаи. При этом определялась стабильно высокой доля смертности от состояний перинатального периода, от врожденных аномалий и выросла доля смертности от болезней органов дыхания и несчастных случаев.
При анализе составляющих фетоинфантильных потерь выявлен наибольший их рост с 1991 по 1994 гг., что объясняется ухудшением репродуктивного здоровья женщин, снижением качества здоровья детского населения вследствие влияния социальных кризисных явлений.
Оценку медицинской помощи, оказываемой беременным, роженицам и родильницам в системе родовспоможения, осуществляли на основании экспертизы материнской смерти и случаев смерти потомства в перинатальном периоде, которую проводила группа экспертов из числа ведущих высококвалифицированных специалистов практического здравоохранения в области охраны материнства и детства региона (40 руководителей акушерско-гинекологической службы).
Этими экспертами среди показателей здоровья, здравоохранения и социально-экономического развития региона и выделено 29 индикаторов, имеющих, по их мнению, наибольшую информативную значимость.
Согласно экспертным заключениям, наиболее вероятными индикаторами прогноза младенческой смертности являются: аборт, болезни мочеполовой системы, преэклампсия и эклампсия; для перинатальной смертности - осложнения родов, болезни системы кровообращения, затрудненные роды, преэклампсия и эклампсия в родах; для мертворождаемости - недостаточная обеспеченность акушерами-гинекологами, болезни системы кровообращения, частота осложнений родов, затрудненные роды; для ранней неонатальной смертности - болезни перинатального периода, недоношенность, затрудненные и осложненные роды (р<0,05). Важными в прогнозе ранней неонатальной смертности определены также и венозные осложнения, которые являются проявлениями эндотелиальной дисфункции в организме матери, в том числе в системе маточно-плацентарного кровообращения. Наиболее значимыми факторами риска в прогнозе
материнской смертности являются прерывание первой беременности, аборты в позднем сроке, соматическая патология при беременности.
Полученные данные использованы при формировании системы показателей, которая стала основой разработки плана снижения репродуктивных потерь и для мониторинга его реализации.
Влияние социальных и медико-организационных факторов на распространенность плодовых репродуктивных потерь разного срока гестации (перинатальной смертности и пренатальных «потерь беременности», эквивалентом которых являются спонтанные аборты) изучено в масштабах всей Удмуртской Республики по картам выбывших из стационара. Исследование проведено сплошным методом в 2007-2009 гг. Обследовано 25 районов республики и 5 городов. Проведена экспертиза 39244 карт выбывших из стационара женщин с плодовыми потерями, из которых 29198 (74,4%) карт жительниц городов и 10046 (25,6%) жительниц районов республики. При анализе по возрасту матери установлено повышение репродуктивных потерь в старшей возрастной группе на 48,1% при стабильно высоком (66,0%) количестве потерь плодов в активном репродуктивном возрасте матерей (20-34 лет).
В то же время в динамике наметилась тенденция снижения самопроизвольных абортов в возрасте 15-19 лет во всех районах республики. Среди женщин с плодовыми репродуктивными потерями увеличилось число первобеременных - с 12,2% (2007г.) до 17,8% (2009г.). Отмечено, что у 45,9% женщин с самопроизвольно прервавшейся беременностью ей предшествовал аборт (в 26,3% - самопроизволный, 56,1% - искусственный и 12,3% - по медицинским показаниям).
При анализе качества оказываемой медицинской помощи выявлено, что только 86,7% женщин с ранними репродуктивными потерями состояли под наблюдением женской консультации, причем ранняя явка по беременности (до 12 недель) имела место лишь у 76,3%. Большинство пациенток поступили в стационар в экстренном порядке (90,4%) и у 9,6% женщин имела место плановая госпитализация.
С целью определения резервов снижения перинатальной и материнской смертности проведена экспертная оценка качества оказания помощи случаев перинатальной (164 случая) и материнской смерти (134 случая) на территории Удмуртской Республики.
По данным экспертизы медицинской помощи женщинам с перинатальными потерями установлено, что женщины в среднем имели возраст 31,71±7,26 лет; были заняты в различных отраслях народного хозяйства 74,39±6,82%; Уз имела высшее образование; % состояли в браке (причем у 23,78±6,64% брак был гражданский). Среди этих женщин 83,53±5,80% были повторнобеременными. Данная беременность для 89,63±4,76% была желанная. Каждая пятая женщина имела вредные привычки - 21,34±6,46% (19,51±6,18% курили, 0,61±1,22% страдали алкоголизмом и 1,22±1,72% наркоманией).
Ранняя явка под наблюдение врача (в сроке до 12 недель) имела место лишь у 76,83±6,58%, несмотря на то, что для 89,63±4,76% данная беременность была желанная. Из них прошли первый пренатальный скрининг УЗИ лишь 35,26±3,83% беременных.
Установлено, что на одну женщину приходится 2,3 экстрагенитальных заболевания, в 65,85±7,4% случаев выявленных до беременности, но на диспансерном учете состояли всего 13,41±2,66% и имели план диспансерного наблюдения 10,98±2,44% женщин. При наличии у 71,95±7,02% женщин гинекологических заболеваний и по 1,94 заболевания на 1 женщину на диспансерном учете состояли всего 12,20±2,56%, планы индивидуального диспансерного наблюдения имели всего 9,15±2,25% женщин.
Предыдущие беременности у каждой второй протекали с осложнением. Беременность закончилась в 16,46±5,80% кесаревым сечением по экстренным показаниям. Перинатальные потери зарегистрированы в 13,41±5,32%, плодоразрушающие операции в 2,44±2,4%. Предыдущие роды осложнились кровотечением в 3,66±2,94%. Данная беременность протекала без осложнений только у 5,94±3,56% женщин.
У 37,80±7,58% женщин выявлены заболевания мочеполовой системы, у 31,71±7,26% -анемия. У 37,80±7,58% женщин зарегистрирован гестоз, причем более чем у трети из них (35,5%±6,08%) наиболее тяжелая его форма - преэклампсия и эклампсия. Раний токсикоз имел место у 26,22±6,86%, угрожающий аборт - в 37,20±7,54%, плацентарная недостаточность - в 31,12±7,22%. В 22,56±6,52% диагностировалась внутриутробная гипоксия плода, в 15,85±5,70% задержка развития плода, в 11,59±5,00% случаев -преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
В связи с соматической патологией, осложнениями настоящей беременности 54,27±7,78% женщин получили стационарное лечение. Нуждались, но не были направлены для получения необходимого лечения 11,59±5,00% женщин и лишь три (1,83±2,1%) сами отказались от госпитализации.
Анализ исходов беременности в случаях ПС выявил, что лишь в 54,9% имели место самопроизвольные роды. В 45,1% (у 74 из 164 женщин) роды закончились оперативным путем - кесаревым сечением. Столь высокая частота оперативного родоразрешения определялась исходной тяжелой патологией матери и/или плода, которая и обусловила неблагоприятный исход беременности.
Преждевременные роды были у каждой третьей беременной. Роды осложнились нарушением родовой деятельности у 13,41±5,32%, несвоевременным излитием околоплодных вод в 86,59±5,32%, кровотечением в 21,95±6,46% (при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты - 66,67±7,86%, при предлежании плаценты -11,11±5,24%, гипотоническое - 16,66±6,21%, коагулопатическое - 5,56±3,82%). В 21,05±6,18% в родах был диагностирован гестоз, причем в половине случаев - в наиболее тяжелой форме (эклампсия и преэклампсия). Гипоксия плода была диагностирована в 15,85±2,85% (острая и хроническая по 50,0%).
Проведен анализ случаев материнских смертей (всего 134 случая) с позиций синдромального подхода - на основании развернутого клинического и патолого-анатомического диагноза, с учетом характера исходной патологии, осложнений в процессе родов и абортов, произведенных оперативных вмешательств, имевшихся ятрогенных осложнений (акушерско-гинекологических и анестезиолого-реанимационных), с учетом места прерывания беременности и места смерти женщин. Анализ осложнений у умерших женщин проведен с учетом не только основной причины смерти, но и конкурирующих и сочетанных патологических состояний, а также доминирующего клинического симптомокомплекса, обусловивших летальный исход или способствовавших его наступлению [1]. Случаи смерти были разделены на 4 группы: при внематочнойя беременности, абортах, в связи с осложнениями беременности и при экстрагенитальных заболеваниях.
Жительниц города среди умерших женщин было 62,69±8,36%, в сельской местности проживало 37,31±8,36%, в основном женщины были в возрасте 25-29 лет. Больше всех погибло городских женщин по причине внематочной беременности (84,62±20,02%), от абортов (70,83±18,56%) и осложнений беременности до 27 недель беременности (70,00±28,98%).
Всего на 134 умерших женщины в анамнезе было 330 беременностей, что говорит об очень напряженной их репродуктивной функции. На одну женщину приходилось 2,46 беременностей - по 1,1 родов и 1,36 абортов. Основная часть женщин были повторнобеременны. Для 59,70±8,48% эта беременность была желанная, наблюдались у врача со срока ранее 12 недель лишь 50,00±8,64%.
Преимущественно женщины погибли от осложнений беременности, родов и послеродового периода (56 случаев материнской смерти - 41,8%).
Зарегистрировано 24 (17,9%) случая материнской смерти от аборта. При внематочной беременности зарегистрировано 13 случаев смерти (9,7%). При осложнениях беременности, родов и послеродового периода структура непосредственных причин материнской смертности в динамике изменилась в сторону увеличения кровотечений (увеличилась с 36,8% в период с 1991 в 2 раза). Если в период с 1991 по 2000гг. кровотечения возникали в основном в связи с ПОНРП, то в период с 2001г. акушерские кровотечения были обусловлены патологией развития плодного яйца, а также аномальной локализацией (центрально предлежащией плаценты) и патологическим прикреплением и врастанием плаценты, разрывом матки во время беременности по старому рубцу, поздно диагностированной хорионэпителиомой. Пациентки с этими осложнениями беременности относятся в группу высочайшего риска на акушерские кровотечения, в связи с развитием нарушений гемостаза. Прогноз и исходы при данных патологиях весьма непредсказуемы.
От экстрагенитальных заболеваний (ЭГЗ) во время беременности родов и в послеродовом периоде погибли 41 пациентка, что составляет 30,60±7,96% от всех причин материнской смертности за исследуемый период. Причём о своем заболевании до беременности знала только каждая шестая женщина, а у остальных 26 погибших женщин заболевание возникло или выявлено при данной беременности. Основная доля среди экстрагенитальной патологии приходится на сердечно-сосудистую патологию. В 13 случаях критическая ситуация возникла внезапно во время беременности, в родах или послеродовом периоде. При этом у 10 женщин патология выявлена только на аутопсии. Каждая седьмая женщина (14,6±10,6%) погибла от вирусной инфекции, возникшей внезапно и перешедшей в тяжёлую тотальную пневмонию со смертельным исходом.
Обращает внимание, что беременность закончилась в 50,00±18,26% случаев кесаревым сечением по экстренным показаниям. Роды осложнились кровотечением в 13,33±12,42%, перинатальными потерями - в 20,00±14,60%.
При настоящей беременности получили стационарное лечение в связи с соматической патологией, осложнениями настоящей беременности лишь 16,±5,98%. Для получения необходимого лечения были направлены, но отказались от госпитализации 7,33±4,26%.
Местом смерти женщин явились: ЛПО системы родовспоможения I уровня -14,93±6,16% случаев, II уровня - 32,09±8,06%, III уровня - 37,31±8,36%, а так же другие ЛПО республики - 1,74±2,44% и НИИ им. Бакулева в г. Москве - 0,87±1,74% случаев. Вне лечебно-профилактического учреждения погибло 17,39±7,06% женщин. Часть женщин поступили в стационар переводом из другого ЛПО (25,37±7,52%), а 2,99±2,94% были ранее выписаны и поступили из дома.
По результатам экспертизы предотвратимыми были потери в каждом третьем случае (28,36±7,78%)), условно предотвратимыми - 35,82±8,28% и непредотвратимыми в 35,82±8,28% случаев смерти женщин.
Факты несвоевременного обращения за медицинской помощью, как во время беременности, так и при возникновении критической ситуации, говорят о безответственном отношении ряда женщин к своему здоровью и подтверждаются поступлением пациенток в
стационар уже в тяжелом (23,48±7,9%) и крайне тяжелом (26,09±8,18%) или агональном (0,87±1,74%) состоянии, когда проведение интенсивных мероприятий уже не могли дать положительного эффекта. О тяжести состояния при поступлении в стационар говорит и факт гибели каждой пятой женщины в первые сутки после поступления в ЛПО. После поступления в стационар: при внематочной беременности до суток погибло 55,55±33,12%, при абортах - 36,36±20,52%.
Тяжёлый контингент беременных женщин требовал пересмотра системы обслуживания в республике, улучшения организации оказания медицинской помощи женщинам, повышение кадрового обеспечения, а также формирование самосохранного поведения женщин фертильного возраста.
В УР. на базе многопрофильной республиканской больницы расположен родильный дом №7, который с 1996 г. функционировал как республиканский перинатальный центр, но коечный фонд родильного дома №7 был недостаточен для оказания квалифицированной помощи всем нуждающимся беременным высокой группы риска и в существующем роддоме на базе 1 Республиканской клинической больницы не было педиатрического отделения -второго этапа патологии новорожденных и выхаживания недоношенных детей. Новорожденных, родившихся в родильном доме, требующих интенсивного лечения, переводили после стабилизации состояния ребенка на второй этап выхаживания в детские больницы. Транспортировка катастрофически ухудшала состояние недоношенных и больных детей. Зачастую состояние матерей этих детей требовало лечебной реабилитации длительное время и новорожденных переводили без них. Все это не позволяло эффективно решать проблемы снижения показателей репродуктивных потерь, заболеваемости детей и их матерей в целом.
В 2006г. был проведен анализ количества родов и перинатальных потерь по уровням оказания акушерско-гинекологической медицинской помощи, использования ресурсов службы родовспоможения и неонатологии. В результате в Правительство Удмуртской Республики было представлено обоснование необходимости регионализации службы родовспоможения, реструктуризации коечного фонда, создания полноценного перинатального центра.
Было выявлено, что обеспеченность врачами акушерами-гинекологами ЛПО I уровня составляет всего 2,6 на 10000 женского населения, а на втором - 6,5, что обусловило низкую доступность медицинской помощи женщинам села и снижение укомплектованности штатных должностей физическими лицами врачей акушеров-гинекологов до 71,3% в стационарах, 79,8% в женских консультациях, 68,3% в гинекологических отделениях и 69,5%, неонатологов. Таким образом, в УР имелась серьезная проблема существенных различий кадрового обеспечения городской и сельской местности, несоответствие подготовки специалистов практического здравоохранения и задач реструктуризации отрасли.
Оценив динамику ресурсного обеспечения службы родовспоможения в Удмуртской Республике, используя причинно-факторный анализ распространенности и структуры репродуктивных потерь УР, приступили к систематизации дефектов оказания медицинской помощи женщинам при случаях перинатальной и материнской смерти, чтобы на их основе разработать мероприятия по снижению репродуктивных потерь.
В результате этой работы было установлено, что в случаях перинатальной смерти среди диагностических дефектов имела место недооценка патологического состояния и сопутствующей патологии; среди лечебных дефектов - недостаточное стационарное лечение при наличии показаний и отклонение от стандарта по объему и видам медицинских вмешательств, а среди организационно-тактических дефектов - нарушения преемственности
наблюдения специалистами разных этапов и уровней оказания помощи, а так же нарушения при передаче, сохранении, сборе и использовании информации о женщине и её полноты.
Дефекты медицинского обслуживания в случаях материнской смерти встречались на амбулаторно-поликлиническом этапе в 67,50% и на стационарном этапе в 64,90% случаев; при оказании реанимационных мероприятий - в 41,73% и в равной степени по уровням (I -65,00%, II - 65,04%, III - 66,67%).
Число дефектов организационно-тактического плана достигло 37,4%; диагностического характера - 39,4% и лечебного - 23,2%.
При этом имели место: недостаточная диагностика осложнений беременности (47,0 на 100 случаев) и экстрагенитального заболевания (41,8 на 100 случаев) и недооценка тяжести состояния (29,1 на 100 случаев).
В структуре лечебных дефектов при оказании медицинской помощи в случаях материнской смерти наибольшую значимость имели неадекватная инфузионная и антибактериальная терапия, несвоевременное восполнение кровопотери, а так же запоздалые родоразрешение и оперативное вмешательство.
Организационно-тактические дефекты чаще встречались в отношении женщин с экстрагенитальными заболеваниями и при производстве аборта.
На основе проведенных исследований в 2006г. в Минздрав УР был представлен проект комплекса мероприятий по совершенствованию деятельности в республике службы родовспоможения. Этот проект включал
предложения по реорганизации акушерского коечного фонда родовспоможения. В этот проект входил так же комплексный план по совершенствованию акушерско-гинекологической и педиатрической помощи в целях снижения материнской, младенческой и перинатальнойсмертности.
МЗ УР одобрил предложенные мероприятия и издал ряд приказов и распоряжений для их реализации. Так, Приказ МЗ УР № 450 от 23.10.2006 г. «О проверке организации диспансерного наблюдения девочек в возрасте 10-17 лет в муниципальных учреждениях здравоохранения Удмуртской Республики» помог провести проверку организации диспансерного наблюдения девочек в возрасте 10-17 лет. Распоряжение Правительства Удмуртской Республики от 28.09.2009 г. № 830-р «О создании бюджетного учреждения здравоохранения «Перинатальный центр Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» (далее - БУЗ «ПЦ МЗ УР») легло в основу создания полноценного перинатального центра. По завершению строительства нового корпуса и открытия в 2010 г. БУЗ «Перинатальный Центр МЗ УР» в Республике создана полноценная трехуровневая система оказания акушерско-гинекологической помощи. Подготовлены, утверждены и вступили в действие Приказы Министерства здравоохранения УР № 424 от 28.07.2009 г. «О порядке этапного оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде в родовспомогательных учреждениях Удмуртской Республики», а в 2010 г. «Порядок организации оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовый период в учреждениях здравоохранения Удмуртской Республики».
Вначале одобренные МЗ УР преобразования по совершенствованию системы охраны здоровья матери и ребенка были внедрены на экспериментальных территориях. В качестве экспериментальных отобрали пять территорий региона высокой степени неблагополучия по показателям репродуктивных потерь. Это были: три района (Сюмсинский, Як-Бодьинский, Увинский) и два города (г. Сарапул, г. Воткинск). В качестве контрольных были выбраны так
же три неблагополучных района (Балезинский, Игринский, Ярский ) и два города (г. Ижевск, г. Глазов).
Мероприятия в экспериментальных территориях включали: внедрение алгоритма действий медицинских работников на всех этапах и уровнях оказания медицинской помощи женщинам фертильного возраста; мониторинг женщин фертильного возраста, беременных, подростков в рамках деятельности системы АТПК по разработанной схеме взаимодействия специалистов и ряд других преобразований. В контрольных территориях никаких специальных мер по снижению репродуктивных потерь не проводили.
Для оценки результатов эксперимента (в частности, для оценки результативности управленческой деятельности по снижению репродуктивных потерь в УР) с помощью группы экспертов из числа 40 руководителей акушерско-гинекологической службы Республики были сформированы целевые критерии. К целевым критериям оценки эффективности управления на региональном уровне были отнесены наиболее важные медико-демографические показатели, показатели состояния здоровья женщин, деятельности женских консультаций и родильных домов по обслуживанию женского населения, а также результаты социологического опроса женщин об организации им медицинской помощи.
Для построения системы информационно-аналитического обеспечения управления была использована действующая информационная база АРМ «Поликлиника» и АРМ «Стационар», которые позволяют многократно использовать имеющуюся информацию без дополнительных затрат, а также дополнительная информация, не вошедшая в официальные статистические формы.
В действующий программный комплекс «АРМ главного специалиста Республики по акушерству и гинекологии» были введены дополнительно программные модули «Экспертная оценка оказания медицинской помощи при случае перинатальной смерти» и «Экспертная оценка оказания медицинской помощи при случае материнской смерти». На основе выявленных экспертным путем дефектов организации оказания медицинской помощи были определены промежуточные критерии, которые включали оценочные показатели качества. Многоуровневая экспертная оценка по промежуточным критериям позволила в конце работы выявить недостатки деятельности по снижению репродуктивных потерь и дефекты оказания помощи и на их основании разработать алгоритм действий на различных иерархических уровнях.
В конце работы с помощью компьютерных технологий на основе расчета обобщенной оценки показателей был сформирован комплексный критерий оценки эффективности управления службой в баллах. Это методика основана на кибернетическом принципе регулирования по отклонениям с использованием методов целевого управления и ориентируется на достижение конечных результатов функционирования подсистем и на возникающие при этом рассогласования [7]. С помощью специальной компьютерной программы были сформированы обобщенные оценки по всем городам и районам, уровни достижения результатов, а также проведено ранжирование территорий и медицинских организаций.
Оценочные технологии использовались при подведении итогов в обеих группах территорий - как экспериментальных, так и контрольных.
Организационный эксперимент продолжался 4 года (2006-2009гг.). В 2010г. были получены положительные результаты эксперимента: показатели обобщённой оценки репродуктивного потенциала по 5 экспериментальным территориям повысились в среднем на 34,3, а по контрольным - лишь на 21,6 балла (т.е. результативность внедрённых мер оказалась выше на 59,0%).
В связи с полученным положительным результатом организационного эксперимента по снижению репродуктивных потерь в начале 2010г. было принято решение о распространении экспериментальных технологий во всех районах УР. Перед этим внедрением в УР повсеместно была проведена паспортизация акушерско-гинекологической службы районов.
Далее, в течение 2010-2011гг. комплексные меры по регионализации трёхуровневой службы охраны материнства и детства и снижения репродуктивных потерь были реализованы в виде мероприятий Программы модернизации (приказ МЗ УР № 354 от 20.06.2011 г. «О реализации мероприятий по совершенствованию акушерско-гинекологической и педиатрической помощи в рамках Региональной программы модернизации здравоохранения Удмуртской Республики на 2011-2012 годы»).
За 2010-2011 гг. каждый десятый новорожденный, родившийся в Перинатальном центре, получил интенсивную терапию в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН), каждый пятый ребёнок - лечение на втором этапе в отделении патологии новорожденных и выхаживания недоношенных (ПНВН) - из них недоношенные составили 9,3% (в том числе дети с очень низкой массой 5,6% и экстремально низкой массой тела 2,0%). Совершенствование неонатальной службы в Перинатальном центре, внедрение современных перинатальных технологий положительным образом сказались на показателях фетоинфантильных потерь в Республике.
К 2011г. в УР произошло расширение стационарзамещающих видов лечения в виде дневных стационаров и коек краткосрочного пребывания (до 272 коек), что привело к увеличению коечного фонда дневного стационара на 14,0% от общего коечного фонда и росту числа пролеченных больных в стационарах на 25,4%.
Соблюдение и исполнение показаний к госпитализации на различные уровни оказания медицинской помощи; исполнение разработанных механизмов, регулирующих потоки женщин в учреждения различного уровня в соответствии с показаниями к госпитализации; обеспечение межрайонных центров возможностями для осуществления межрайонных функций и повышение доступности для населения всей Республики в соответствии с потребностями в высококвалифицированной специализированной медицинской помощи привело к изменению всей схемы оказания акушерско-гинекологической помощи в УР.
Одним из важнейших направлений в деятельности акушеров-гинекологов стало своевременное выявление любого вида соматической и акушерско-гинекологической патологии, её лечение и предупреждение, осуществляемое на уровне первичной медико-санитарной помощи, исходя из разработанного алгоритма действий в зависимости от уровня медицинской организации. Абсолютное число акушерских коек снизилось с 2005 по 2011 гг. с 1155 (2005г.) до 1037 (2011г.) - или на 10,2%: для беременных и рожениц с 540 до 502 (на 7,1%) и коек патологии беременности с 615 до 535 (13,1%). Надо отметить, что число родов в УР за эти годы увеличилось с 17195 в 2005 г до 21821 в 2011 г (на 26,9%). В связи с этим вполне закономерно снижение числа коек в республике сопровождалось ростом показателя среднегодовой занятости койки, который в УР (295,6 дней для родильной койки в 2011 г.) превышает таковой в России в целом (268 дней) и в ПФО (283 дня).
При этом темпы роста показателя среднегодовой занятости родильной койки в Удмуртии превышают общероссийские - в связи с ростом рождаемости, который происходит в Республике опережающими темпами (прирост уровня рождаемости в УР за 2006-2011 гг. составил 25,7% при 11,2% в РФ и - 1,8% в ПФО). Одновременное сокращение средней длительности пребывания пациентки в стационарах с 9,9 до 9,1 на койке для беременных и рожениц и с 11,6 до 9,1 на койке патологии беременности обусловлено внедрением в
практику ведения беременности и родов новых технологий, а также успешным внедрением мероприятий по снижению осложнений в родах и послеродовом периоде.
Важно подчеркнуть, что сокращение коечного фонда в республике сопровождалось его реструктуризацией: снижение числа коек произошло преимущественно за счет медицинских организаций первого уровня. При этом увеличилось число коек 2 и 3 уровня, что обеспечило в УР повышение качества оказываемой акушерской и перинатальной помощи.
Основой системы мероприятий по снижению репродуктивных потерь явилось создание единой системы организаций родовспоможения во главе с перинатальным центром, располагающим необходимыми организационными, лечебно-диагностическими, методическими технологиями, и координация деятельности акушерской и педиатрической службы, осуществляемая на муниципальном и региональном уровне.
Не менее важным в деле снижения репродуктивных потерь стало повышение эффективности использования ресурсов (материально-технической базы и кадрового потенциала) в виде разработанных нормативно-правовых документов, регламентирующих этапность и маршруты оказания медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста, женщинам во время беременности и родов; а так же улучшение системы подготовки и повышения квалификации кадров, работающих в системе охраны здоровья женщин и детей, программно-информационное обеспечение по вопросам организации и контроля медицинской помощи женщинам; создание системы мониторинга женщин с наличием факторов риска репродуктивных потерь и прогнозирование риска репродуктивных потерь; повышение мер профилактической направленности.
ЗАКЛЮЧНЕНИЕ
В ходе выборочного эксперимента и распространения его по территории всей УР за 2006-2011 гг. наблюдается положительная динамика целого ряда показателей, в частности, показатель рождаемости увеличился на 27,4% и составил 14,4% против 11,3% в 2006 году; стал положительным естественный прирост населения; доля детского населения 0-14 лет увеличилась на 1,9 %. Изменился удельный вес родов в медицинских организациях: произошло снижение до 10,6% на 1-ом уровне и увеличение доли родов на 11-ом уровне до 61,1% и до 28,3% на Ш-м уровне (при 14,6%, 62,5% и 22,9% по России соответственно). Сохранение более высокой частоты экстрагенитальной заболеваемости у беременных УР, в сравнении с показателями по России в целом, может быть обусловлено неблагоприятным действием экологических факторов (особенно в отношении болезней мочевыделительной системы, наиболее подверженной внешним воздействиям), поскольку республика является промышленным регионом.
Стало более рациональным распределение преждевременных родов по медицинским организациям разной степени риска: в организациях родовспоможения на I уровне произошло 4,8% преждевременных родов от общего числа родов в территории, в родильных отделениях второго уровня - 55,4%, третьего - 39,7% (в РФ - 12,9%, 53,2% и 33,9% соответственно).
Улучшились так же показатели качества медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам: снизилась частота осложнений в родах (кровотечений в связи с отслойкой плаценты (с 10,5 до 7,8 на 1000 родов), акушерского травматизма (в 2 раза снижение разрыва матки и до 0,0 - разрывы промежности ГГГ-ГУ степени).
Количество абортов уменьшилось в Удмуртии на 38,0% (по России - на 25,0%).
С 2006 по 2011 гг. в результате проведенных мероприятий показатель материнской смертности в УР снизился на 45,1% (против 31,6% по РФ); показатель младенческой смертности на 1000 родившихся живыми уменьшился на 46,3% (с 10,8% до 5,8% ) в то время как в РФ аналогичнвый показатель составил 28,2% (с 10,2% до 7,4%).
Наиболее выраженное снижение смертности детей в УР произошло в неонатальном периоде - с 7,3% (2006 г.) до 3,3% (2011 г.), или на 54,8 %; в постнеонатальном периоде - с 3,5% (2006 г.) до 2,5% (2011 г.) - на 28,6. Снижение перинатальной смертности в УР за 20062011гг. составило 47,8% (в РФ - 26,1% и в ПФО - 26,6%), в т.ч. за счёт снижения ранней неонатальной смертности на 55,3% (с 4,7 до 2,1 на 1000 родившихся живыми).
Кроме того, в УР наблюдается положительная динамика снижения общей гинекологической заболеваемости (на 61,2% за 2006-2011 гг.: с 267,5 на 1000 женщин до 103,9) - в основном за счет снижения класса воспалительных заболеваний матки и придатков (на 24,0%), что говорит о результативности проводимых профилактических мероприятий.
Уменьшилось число женщин с внематочной беременностью, доставленных в стационар позже 24 часов (с 39,2% в 2006г. до 18,7% в 2011гг. при 28,1% и 29,5% в те же годы в России). Приоритетное развитие первичной медицинской помощи, особенно ее профилактической составляющей, позитивно сказалось на своевременном выявлении и предупреждении состояний и заболеваний, являющихся причиной репродуктивных потерь. За 5 последних лет в УР стабильно количество посещений с профилактической целью (в среднем 21-22% от общего числа посещений), при этом в связи с ростом рождаемости в республике число беременных женщин на 1 врача акушера-гинеколога увеличилось с 50,5 (2006) до 72,7 (2011).
В результате уровень заболеваемости новорожденных в Республике за 2006-2011 гг. снизился на 20,4% (при 12,4% по РФ и 13,9% по ПФО), но остается выше, чем в целом по России на 38,9% (570,5% в УР при 348,6% в РФ и 365,9% в ПФО). В УР сократилась распространенность неонатальной желтухи на 40,0% (с 198% до 118,7%); частота внутриутробной гипоксии и асфиксии при рождении уменьшилась на 36,5% с 116,9% до 74,2%, (в РФ - 92,8% и в ПФО - 91,6).
В то же время в УР сохраняется высокий уровень инфекций, специфичных для перинатального периода: несмотря на достигнутое снижение их частоты на 47,2% (с 78,4% до 41,4%) показатель в Республике остается выше, чем в РФ (15,2%) и в ПФО (12,4%), что обусловлено сохраняющемся у женщин УР высоким уровнем экстрагенитальной патологии, в том числе инфекции мочевыводящих путей. Это диктует необходимость дополнительного анализа ситуации и решения проблемы урогенитальных инфекций у беременных и внутриутробного инфицирования плода.
Ещё одной проблемой, требующей разрешения, является сохраняющаяся низкая укомплектованность штатных должностей физическими лицами врачей акушеров-гинекологов в стационарах (77,5%), в женских консультациях (69,4%) и в гинекологических отделениях (68,3%), а также неонатологов (69,5%). Особенно низкая укомплектованность неонатологами в республиканских учреждениях (41,4%). Причиной неудовлетворительной динамики кадрового потенциала региональной службы охраны материнства и детства является то, что проблемы распределения и закрепления кадров здравоохранения по своему масштабу выходят за пределы уровня полномочий региональных органов власти. В отсутствие эффективной государственной кадровой политики в сфере здравоохранения усилий только региона оказывается явно недостаточно для преодоления неблагоприятных тенденций, сложившихся в последнее десятилетие в системе обеспечения службы родовспоможения медицинским персоналом.
ВЫВОДЫ
1. При выраженных критических ситуациях в стране в УР регистрируется максимальный подъем уровня репродуктивных потерь, превышающий аналогичные показатели по РФ в целом.
2. Максимальный уровень репродуктивных потерь в УР отмечался в годы минимальной рождаемости в республике (1995-1997гг.). Отрицательный коэффициент корреляции между ними (r=-0,90) отражает выраженную связь количественных показателей интенсивности деторождения с качественными характеристиками степени жизнеспособности рождающегося потомства, детерминируемые едиными социально-экономическими факторами.
3. Согласно ранжированию факторов риска репродуктивных потерь по степени их влияния на репродуктивные потери, первое место принадлежит социально-экономическим факторам, второе - медико-организационным, третье - медико-биологическим. Влияние медико-организационных факторов определяется дефектами работы органов управления и организаций родовспоможения на всех иерархических уровнях.
4. При экспертной оценке дефектуры оказания медицинской помощи женщинам фертильного возраста, беременным, роженицам, родильницам и новорожденным выявлено низкое качество медицинской помощи за счет высокой частоты организационно-тактических дефектов, особенно на 1 и 2 уровнях её оказания.
5. Комплексе мер по снижению репродуктивных потерь в УР, позволивший повысить качество первичной медико-санитарной, специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи и обеспечить преемственность и этапность в обслуживании этих контингентов, включал: реструктуризацию коечного фонда путём перевода коек беременных и рожениц маломощных родильных домов/отделений в более крупные межрайонные родильные дома; создание трехуровневой системы родовспоможения во главе с перинатальным центром и разграничением функций лечебно-профилактических организаций разного уровня, а так же систему мониторинга здоровья женщин и детей и целенаправленную переподготовку медицинских кадров.
6. Важнейшим элементом системы организации деятельности по снижению репродуктивных потерь является обеспечение экспертизы качества медицинской помощи на всех уровнях, внедрение научно обоснованных схем информационного и организационного обеспечения управленческих процессов, внедрение передовых информационных и компьютерных технологий на муниципальном и региональном уровнях.
7. Результатом проведенных преобразований службы родовспоможения УР явилось: снижение уровня материнской смертности на 45,1%, младенческой смертности на 46,3% и перинатальной смертности на 47,8%, ранней неонатальной смертности - с 4,7 до 2,1 на 1000 родившихся живыми.
8. Положительным результатом регионализации, проведенной в УР, так же является снижение до 10,6% от общего числа родов в учреждениях I уровня и увеличение доли родов в учреждениях II уровня до 61,1% и III уровня - до 28,3%, а так же уменьшение числа умерших детей в возрасте 0-6 суток в учреждениях I уровня до 9,6% при 36,1% на II уровне и 54,2 % на III уровне (соответствующие показатели в России: 16,7%, 56,5% и 26,9%).
9. Резервом дальнейшей оптимизации процесса воспроизводства потомства в регионе является укрепление материально-технической базы родовспоможения и педиатрической службы, совершенствование пренатальной диагностики, повышение укомплектованности и квалификации кадров во всех учреждениях системы охраны здоровья матери и ребенка. Стабильное и существенное снижение уровня репродуктивных потерь возможно за счет влияния на социально-экономический и медико-организационный факторы, что требует включения надсистемных и межотраслевых механизмов регулирования.
Список литературы
1. Анализ причин материнской смертности: Руководство для врачей А.П. Милованов, редактор. Москва: Медицина для всех; 2008. 228 с.
2. Архангельский В.Н. К оценке резервов повышения рождаемости в России и ее регионах. В кн.: Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Демографическое настоящее и будущее России и ее регионов». Москва. 2012. С. 1125.
3. Байбарина Е.Н., Дектярев Д.Н. Перинатальная медицина: от теории к практике. Российский вестник перинатологии и педиатрии 2013; 58 (5): 4-7.
4. Баранов А.А., Величковский Б.Т., Кучма В.Р. Реализация требований законодательства по предотвращению репродуктивных потерь - важная составляющая демографической политики государства. Российский педиатрический журнал 2010; (5): 4-7.
5. Бурдули Г.М. Репродуктивные потери (причины, факторы риска, пути профилактики): автореф. дис ... д-ра .мед.наук. Москва. 1998. 47 с.
6. Бурдули Г.М., Фролова О.Г. Причины и технология анализа репродуктивных потерь. Москва. 2008. 128 с.
7. Гасников В.К. Применение методики обобщенной оценки показателей в управлении здравоохранением региона: методические рекомендации. Ижевск. 1996. 16 с.
8. Кулаков В.И. Роль охраны репродуктивного здоровья населения России в решении демографических проблем. Врач 2006; (9): 3-4.
9. Мухина Т.В. Некоторые аспекты репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения женщин (по материалам пилотного обследования. В сб.: "Новые технологи в современном здравоохранении". Москва: РИО ЦНИИОИЗ Росздрава;2007. Ч. 2. С. 96-100.
10.Сорокина З.Х., Байбарина Е.Н., Яковлева Т.В. Проблемы и приоритеты совершенствования качества медицинской помощи новорожденным детям. Москва. 2011. 236 с.
11.Стародубов В.И., Суханова Л.П. Репродуктивные проблемы в демографическом развитии России. Москва: ИД "Менеджер здравоохранения"; 2012. 320 с.
12.Суханова Л.П. Репродуктивный процесс в демографическом развитии России. Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал]. 2009; 12(4). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/159/30/lang,ru/ (Дата обращения 15.05.2014).
13.Суханова Л.П., Леонов С.А. Родовспоможение в России - состояние, тенденции развития, пути совершенствования. Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал] 2010; 14 (2). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/201/30/ (дата обращения 15.05.2014).
14.Сухих Г.Т., Адамян Л.В. Охрана репродуктивного здоровья - важный раздел модернизации здравоохранения. Проблемы репродукции. Специальный выпуск. 2012. С. 5-10.
15.Филиппов О.С., Гусева Е.В., Фролова О.Г. Итоги мониторинга материнской смертности в Российской Федерации в 2006 г. Российский вестник акушера-гинеколога. 2008; 8(2); 9-12.
16.Фролова О.Г., Токова З.З., Пугачева Т.В., Волгина В.Ф., Гудимова В.В., Макарова Е.Е. Методические подходы к изучению репродуктивных потерь. Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. 1999. Тематический выпуск. С. 70-74.
17.Цыбульская И.С. Медико-социальные аспекты формирования здоровья детей. Тверь. 2013. 288 с.
References:
1. Analysis of causes of maternity mortality: Manual for physicians. A.P. Milovanov, editor. Moscow: Meditsina dlya vsekh; 2008. 228 p. (In Russian).
2. Arkhangel'skiy V.N. On assessment of reserves for increasing birth rate in Russia and its regions. In: "Demographic present and future of Russia and its regions", All-Russian scientific and practical conference. Proceedings. Moscow. 2012. P. 11-25. (In Russian).
3. Baybarina E.N., Dektyarev D.N. Perinatal medicine: from the theory to practice. Rossiyskiy vestnikperinatologii ipediatrii 2013; 58 (5): 4-7. (In Russian).
4. Baranov A.A., Velichkovskiy B.T., Kuchma V.R. Implementation of legal requirements on preventing reproductive losses is an important part of the state demographic policy. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal 2010; (5): 4-7. (In Russian).
5. Burduli G.M. Reproductive losses (causes, risk factors, preventive measures). Dr.Med.Sci [thesis]. Moscow. 1998. 47 p. (In Russian).
6. Burduli G.M., Frolova O.G. Reasons and technology for analysis of reproductive losses. Moscow. 2008. 128 p. (In Russian).
7. Gasnikov V.K..Application of the methods of generalized assessment of indicators in regional health care management: Methodical Guidelines. Izhevsk. 1996. 16 p. (In Russian).
8. Kulakov V.I. The role of reproductive health protection in population of Russia for solution of demographic problems. Vrach 2006; (9): 3-4. (In Russian).
9. Mukhina T.V. Some aspects of reproductive health and women's reproductive behavior (by the materials of the pilot study). In: "New technologies in modern health care". Moscow: Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of the MoH of the RF; 2007. Part. 2. P. 96-100. (In Russian).
10.Sorokina Z.Kh., Baybarina E.N., Yakovleva T.V. Problems and priorities in improving the quality of medical care to new-born children. Moscow. 2011. 236 p. (In Russian).
11.Starodubov V.I., Sukhanova L.P. Reproductive problems in demographic development of Russia. Moscow: Menedzher zdravookhraneniya; 2012. 320 p. (In Russian). (In Russian).
12.Sukhanova L.P. Reproductive process in demographic development of Russia. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [series online]. 2009 [cited 2014 May 15]; 12(4). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/159/30/lang,ru/. (In Russian).
13.Sukhanova L.P., Leonov S.A. Maternity obstetric service in Russia: the current state, development tendencies, and way for improvement. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [series online] 2010 [cited 2014 May 15]; 14 (2). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/201/30/. (In Russian).
14.Sukhikh G.T., Adamyan L.V. Reproductive health protection is an important part of health care modernization. Problemy reproduktsii. Special issue. 2012. P. 5-10. (In Russian).
15.Filippov O.S., Guseva E.V., Frolova O.G. The results of monitoring of maternity mortality in the Russian Federation in 2006. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa. 2008; 8(2); 9-12. (In Russian).
16.Frolova O.G., Tokova Z.Z., Pugacheva T.V., Volgina V.F., Gudimova V.V., Makarova E.E. Methodical approaches to studying reproductive losses. Byulleten' NII sotsial'noy gigieny, ekonomiki i upravleniya zdravookhraneniem im. N.A. Semashko. 1999. Special issue. P. 70-74. (In Russian).
17.Tsybul'skaya I.S. Medical and social aspects in formation of children's health. Tver. 2013. 288 p. (In Russian).
