Доброкачественные новообразования органов женской половой сферы: качество медицинской помощи в женских консультациях Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

2015

ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

Сер. 11

Вып. 1

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

УДК 618.1-006.03-08:614.215 Б. Л. Цивъян1'2

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ОРГАНОВ ЖЕНСКОЙ ПОЛОВОЙ СФЕРЫ: КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ЖЕНСКИХ КОНСУЛЬТАЦИЯХ

1 Городская больница № 40

2 Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, Российская Федерация, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8

В статье представлены сведения о качестве медицинской помощи, оказанной пациенткам женских консультаций, страдающих доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы, полученные в результате оценки соответствия фактического ее объема требованиям, установленным законодательством. Выявлены значительные дефекты в организации предоставления отдельных медицинских услуг, даны рекомендации по совершенствованию работы женских консультаций в этом направлении. Библиогр. 8 назв.

Ключевые слова: доброкачественные новообразования женской половой сферы, качество медицинской помощи, амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь, женская консультация.

BENIGN TUMORS OF THE FEMALE REPRODUCTIVE SYSTEM: QUALITY OF MEDICAL CARE AT THE OBGYN PRIMARY CARE FACILITIES

B. L. Tsiv'yan1,2

1 City hospital № 40

2 Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, 6-8, ul. L'va Tolstogo, St. Petersburg, 197022, Russian Federation

The article presents the facts describing the quality of the medical care provided to the female patients at the OBGYN primary care facilities with the benign tumors of the female reproductive system, the quality of care was assessed to meet state requirements. There were significant defects detected in the organization of the providing some kind of medical services, recommendations were given regarding the improvement of the primary care OBGYN facilities. Refs 8.

Keywords: benign tumors of the female reproductive system, quality of the medical care, outpatient OBGYN care, outpatient OBGYN primary care facilities.

Доброкачественные новообразования органов женской половой сферы, включающие такие заболевания, как лейомиома матки, другие доброкачественные новообразования матки, доброкачественные новообразования яичника, а также доброкачественные новообразования других и неуточненных женских половых органов (вульвы, влагалища, маточных труб, связок и пр.), на сегодняшний день остаются одной из самых распространенных акушерско-гинекологических патологий [1-3].

Именно эти заболевания на современном этапе развития медико-демографической ситуации в Российской Федерации вносят наиболее существенный вклад в развитие неблагоприятной картины репродуктивного здоровья населения и, в конечном итоге, в формирование негативной демографической характеристики российского общества [1, 3-5].

Консервативное лечение доброкачественных новообразований органов женской половой сферы осуществляется преимущественно на этапе оказания первичной специализированной акушерско-гинекологической медицинской помощи, т. е. в женских консультациях. Учитывая эпидемиологическую ситуацию по указанному виду заболеваний и значимость своевременного проведения диагностических и лечебных мероприятий этой группе пациенток, особую значимость приобретает оценка качества и полноты предоставленных пациенткам этой группы лечебно-диагностических услуг.

В соответствии со статьей 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» качество медицинской помощи — это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. При этом в соответствии со статей 64 вышеуказанного документа критерии оценки качества медицинской помощи формируются, в том числе, на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) [6].

Порядком оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология», утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н [7], в настоящее время определена этапность оказания медицинской помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями. В рамках последней устанавливается, в том числе, «базовый спектр» обследования пациенток в амбулаторных условиях. Содержащийся в «базовом спектре» обязательный минимум обследований гинекологических больных предусматривает сбор анамнеза, общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез, исследование женщины при помощи зеркал, бимануальное влагалищное исследование. Наряду с этим предусматривается проведение ряда диагностических процедур и манипуляций, среди которых в обязательный минимум обследований гинекологических больных включены: кольпо-скопия, микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, цитология мазков (РАР-тест), ультразвуковое исследование гениталий (1 раз в год, далее — по показаниям), УЗИ молочных желез (1 раз в год, далее — по показаниям), маммография (в 3536 лет — первая маммография, в 35-50 лет — 1 раз в 2 года, старше 50 лет — 1 раз в год).

Кроме вышеуказанных процедур в рамках «базового спектра» обследования в амбулаторных условиях при проведении предоперационной подготовки больных с гинекологическими заболеваниями предусматривается также дополнительное проведение анализа крови, анализа мочи, определение группы крови и резус-фактора, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, ВИЧ,

ЫБзЛд, ИУС, а также — рентгенологическое исследование органов грудной клетки (флюорография) — 1 раз в год, электрокардиография, консультация врача-терапевта и других врачей специалистов (по показаниям).

Таким образом, гинекологические пациенты должны быть достаточно подробно обследованы на этапе предоставления медицинской помощи в женской консультации в рамках «базового спектра». Оценке качества медицинской помощи пациенткам с доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы, проведенной путем оценки соответствия объема предоставленных им медицинских услуг установленным законодательством требованиям, посвящена настоящая статья.

Материалы и методы исследования. Для получения информации о медицинской помощи, предоставленной пациенткам с доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы в женских консультациях, была составлена специальная программа исследования, включающая возможность оценки объемов предоставленных пациенткам медицинских услуг и их кратности. Сбор сведений производился путем выкопировки данных из первичной медицинской документации (амбулаторная карта) пациенток с диагнозом, отнесенным к группе доброкачественных новообразований органов женской половой сферы. Сбор данных осуществлялся выборочным методом (случайная выборка) в отдельных женских консультациях Санкт-Петербурга, являющихся самостоятельными медицинскими организациями, а также территориальными подразделениями иных медицинских организаций (поликлиники, родильные дома и пр.), во всех 18-ти районах города (по одной женской консультации в каждом районе). Всего, таким образом, были получены сведения о 635 пациентках, получавших лечение в женских консультациях в 2012 г. Полученные данные в дальнейшем были статистически обработаны, в целях чего применялся расчет средних величин, интенсивных показателей, в том числе с оценкой достоверности их разности.

Результаты исследования. Анализ амбулаторных карт пациенток женских консультаций, страдающих доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы, показал, что осмотр пациентки проводится во всех случаях посещения женщиной врача-акушера-гинеколога, т. е. установленный «базовый спектр» обследований в амбулаторных условиях выполняется в этой части в полном объеме.

Наряду с этим установлено, что микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, а также цитология мазков не всегда выполняются при обследовании женщин интересующей нас группы. Так, при установленном диагнозе лейомиомы матки отсутствует отметка о выполнении вышеуказанных исследований почти в половине случаев — 43,7%, а при иных заболеваниях, отнесенных к группе доброкачественных новообразований органов женской половой сферы, — в каждом третьем случае (36,3%). Среди тех пациенток, которым в течение 2012 г. были проведены указанные исследования (58,1%), в ряде случаев оно проводилось неоднократно. Из всех зафиксированных случаев лейомиомы матки однократно такое исследование проводилось у 37,5% пациенток, 2 раза в течение года — у 12,5% пациенток и 3 раза — у 6,3% женщин. У пациенток с иными диагнозами, отнесенными к группе доброкачественных новообразований органов женской половой сферы, однократно микроскопическое исследование было проведено только в 45,5% случаев, 2 раза в течение 2012 года — в 7,1%, а 3 раза — 11,1% случаев.

Наряду с представленными данными интересно отметить, что из всех случаев посещений женской консультации пациентками, страдающими доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы, ни в одном случае посещения, выполненного в рамках диспансерного наблюдения, микроскопическое исследование на флору выполнено не было. В случаях посещений женщинами женской консультации с лечебно-диагностической целью такое исследование выполнялось только в 17,1%, а в случаях профилактических осмотров — только в 10,0% случаев. При этом, из всех случаев проведения микроскопического исследования в амбулаторных картах пациенток отсутствуют указания на его назначение в 44,7% проанализированных нами случаев. По назначению врача акушера-гинеколога женской консультации исследование проводится в 18,4% случаев, а по назначению врача стационара (после госпитализации) — в 36,9%.

В результате анализа также было установлено, что в 39,5% случаев цитологическое исследование не выполняется. Такой диагностический подход зафиксирован нами у 43,8% женщин, страдающих лейомиомой матки, и у 27,2% пациенток, страдающих другими доброкачественными новообразованиями женской половой сферы. При этом, цитологические исследования вообще не выполняются у пациенток, посещающих врача в рамках диспансерного наблюдения, невелика доля их выполнения и при других целях посещения акушера-гинеколога. При посещении врача с лечебно-диагностической целью цитологические исследования пациенткам с доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы выполняются только в 11,7% случаев, а при проведении профилактических осмотров — в 23,3% случаев. Отсутствие в амбулаторных картах пациенток сведений о назначении цитологического исследования мазков при проведении этого исследования нами было выявлено в 80,6% случаев. По направлению врача-акушера-гинеколога исследование выполняется в 9,6%, а по направлению стационара и поликлиники — в 6,4% и в 3,4% случаях соответственно.

УЗИ гениталий в 2012 г. было выполнено только 83,7% женщинам интересующей нас группы, и соответственно в 16,3% случаев такое исследование не выполнялось. Особое внимание при этом следует обратить, что УЗИ не было выполнено в каждом пятом случае установленного диагноза «лейомиома матки» (21,8%). Однако, наряду с этим, в некоторых случаях клинические показания обусловливали необходимость неоднократного проведения ультразвукового исследования. Так, два раза в год УЗИ гениталий производилось женщинам с доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы в 27,9% случаев (в том числе при лейомиоме матки — в 25,1%), три раза в год — в 6,9% случаев (в том числе при лейомиоме матки — в 6,3%), более трех раз в год — в 2,4% случаев.

Наиболее распространенной является ситуация проведения ультразвукового исследования при посещении женщиной врача с целью проведения профилактического осмотра. В 2012 г. почти половина (46,7%) пациенток, посетивших врача-акушера-гинеколога в рамках проведения профилактических осмотров, была направлена на УЗИ. При посещении женской консультации с лечебно-диагностической целью УЗИ было проведено в 20,5% случаев, а при организации диспансерного наблюдения ультразвуковое исследования пациенткам интересующей нас группы не назначалось вовсе. В большинстве случаев (80,3%) инициатором проведения УЗИ исследования является сама пациентка. Только в 8,9% направляющей организацией следует счи-

тать женскую консультацию. Наряду с этим в 6,4% случаев УЗИ гениталий выполняется в женской консультации по рекомендации врача медицинской организации, предоставляющей первичную медико-санитарную помощь (поликлиника), и в 4,4% случаев такое исследование выполняется по рекомендации стационара.

Маммография, как было выше указано, также является исследованием, включенным в обязательный минимум обследования гинекологических больных. Однако, анализируя амбулаторные карты пациенток, страдающих доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы, нами только в единичных случаях были выявлены отметки о назначении и результатах проведения маммографии у женщин.

Наряду с установленным законодательством минимальным объемом диагностических процедур, выполняемых женщинам с доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы, в женских консультациях по показаниям и по назначению врача-акушера-гинеколога достаточно широко применяются иные диагностические исследования и медицинские процедуры. Так, в 26,2% женщинам назначаются и выполняются лабораторные исследования (в основном, клинический и биохимический анализы крови). Такого рода исследования выполняются в 10,0% случаев проведения профилактических осмотров и в 28,8% случаев посещения врача с лечебно-диагностической целью. Проведение лабораторных исследований крови у женщин с доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы в рамках посещений, выполненных в рамках диспансерного наблюдения, нами зафиксировано не было.

Из лабораторных анализов пациенткам с доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы при посещении врача-акушера-гинеколога женской консультации назначаются и выполняются: клинический анализ крови — в 33,3% случаев, биохимический анализ крови — в 3,2% случаев, комплекс анализов «обследование для последующего хирургического лечения» (рубрика «Б» «базового спектра» обследований в амбулаторных условиях женщин с гинекологическими заболеваниями, утвержденного приказом [7] Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н) — в 31,7% случаев, анализ уровня отдельных гормонов крови — в 1,6 % случаев, исследование уровня антигена аденогенных раков в крови (при быстром росте опухоли и невозможности исключить онкопроцесс) — в 22,2% случаев, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, ВИЧ, HBsAg, HCV — в 1,6% случаев, общий анализ мочи — в 6,4% случаев.

В отдельных случаях пациентки, страдающие доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы, нуждаются в проведении более сложных диагностических процедур, для которых недостаточно мощностей женской консультации. Так, нами было установлено, что в 3,8% случаев женщины интересующей нас группы направлялись для проведения исследования органов малого таза методом магниторезонансной томографии. Во всех случаях такого назначения оно было произведено в рамках посещения врача-акушера-гинеколога с лечебно-диагностической целью.

Доброкачественные новообразования органов женской половой сферы зачастую являются поводом для получения консультации по здоровью женщины у врачей-специалистов смежных специальностей (наиболее часто — врача-терапевта).

Нами было установлено, что такие консультации проводятся в 15,2% случаев наблюдения женщин интересующей нас группы. Во всех случаях такая консультация была назначена при посещении врача-акушера-гинеколога с лечебно-диагностической целью.

Обсуждение. Представленные результаты исследования в целом свидетельствуют о выявленных значительных недостатках в работе женских консультаций при оказании первичной специализированной акушерско-гинекологической медицинской помощи пациенткам с доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы в части соблюдения «Порядка оказания медицинской помощи по профилю "Акушерство и гинекология"», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н [7], что, в соответствии с требованиями федерального законодательства в области здравоохранения [6], может служить негативной характеристикой качества предоставляемой медицинской помощи.

При этом стоит обратить внимание, что в ряде случаев необходимые исследования не выполнялись не только у пациенток, посещающих врача с профилактической целью, но и у пациенток, выполняющих посещения с лечебно-диагностической целью. Наряду с этим, полученные в результате проведенной работы данные об отсутствии информации о проведении некоторых диагностических и лабораторных исследований могут быть расценены и как дефект ведения медицинской документации (отсутствие отметок о выполнении соответствующих исследований в амбулаторной карте), что, безусловно, также заслуживает негативной оценки работы женских консультаций, неудовлетворительной характеристики исполнительской дисциплины врачей-акушеров-гинекологов.

Неполный спектр диагностики, проводимый пациенткам с доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы, в свете того, что указанные заболевания следует рассматривать, в том числе, с точки зрения онкологической настороженности, в отдельных случаях следует расценивать как серьезный дефект качества медицинской помощи. Так, весьма удручающей оценки заслуживает неудовлетворительная организация проведения цитологического исследования, особенно отсутствие его выполнения у пациенток, посещающих врача в рамках диспансерного наблюдения, когда целью посещения ставится недопущение обострения заболевания, а также весьма незначительный процент выполнения этих исследований при посещениях врача в рамках профилактических осмотров, основной целью которых следует считать как можно более раннее выявление заболеваний, в том числе шейки матки, единственным достоверным диагностическим критерием которого является верификация цитологического мазка. Сходная ситуация зафиксирована в результате нашего исследования и в части организации проведения пациенткам с доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы УЗИ гениталий, которое, несмотря на очевидность актуальности этого метода исследования, зачастую не проводится у пациенток этой группы.

Отдельного осмысления требует практически полное отсутствие случаев наблюдений, при которых пациенткам проводится маммография, в том числе среди женщин «критических» возрастных групп. Ситуация непроведения этого исследования, вероятно, связана с тем, что маммография выполняется, как правило, в медицинской организации, предоставляющей первичную медико-санитарную помощь

(поликлиника), а не в медицинской организации, предоставляющей первичную специализированную акушерско-гинекологическую помощь (женская консультация), что, однако, также следует считать нарушением установленного порядка.

Стоит отметить, что в ряде случаев при проведении диагностических исследований, лечебных процедур и консультаций в амбулаторных картах пациенток отсутствовали соответствующие назначения лечащего врача, что затруднило экспертную оценку, и может быть рассмотрено как самостоятельное обращение женщины для получения медицинской услуги. Это также следует расценивать как нарушение установленного порядка, поскольку, в соответствии с законом Санкт-Петербурга от 27.12.2013 № 775-142 «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов» [8], объем, сроки и место своевременного проведения лечебных и диагностических мероприятий определяются лечащим врачом.

Полученные в результате исследования данные о качестве медицинской помощи пациенткам с доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы следует считать импульсом к проведению более детального исследования случаев предоставления медицинской помощи пациенткам интересующей группы, в том числе проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи силами страховых медицинских организаций, оплачивающих счета за оказание медицинских услуг за счет средств обязательного медицинского страхования. Это необходимо в целях систематизации выявленных нарушений и определения штрафных санкций к женским консультациям за невыполнение условий договоров по оказанию медицинской помощи застрахованным лицам в системе обязательного медицинского страхования. Полагаем, что вышеуказанные меры смогут оказать должное воздействие на совершенствование работы женских консультаций.

Наряду с этим, полученные в результате исследования сведения, безусловно, могут быть учтены при разработке учебных программ по подготовке и переподготовке врачей-специалистов по профилю «Акушерство и гинекология», а также в целях повышения требовательности к врачам со стороны пациенток — при подготовке информационно-просветительских материалов по организации профилактики и лечения у женщин доброкачественных новообразований органов женской половой сферы.

Литература

1. Комличенко Э. В. Репродуктивное здоровье женщин и обоснование системы мер по его улучшению (на примере Санкт-Петербурга): автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 2010. 37 с.

2. Горохова Л. М., Буренков Г. М., Кузьмин А. Г. и др. Пути улучшения здоровья женщин фертиль-ного возраста в Вологодской области // Экология человека. 2008. № 7. С. 38-39.

3. Шарапова О. В., Баклаенко Н. Г. Состояние и перспективы развития акушерско-гинекологиче-ской помощи в сфере здравоохранения // Акушерство и гинекология. 2005. № 3. С. 17-24.

4. Комличенко Э. В., Петрова Н. Г. Современные проблемы охраны репродуктивного здоровья женщин. СПб.: ПГУПС, 2010. 222 с.

5. Горохова Л. М., Мартынова Н. А., Кочорова Л. В., Калинин А. Г. Медико-социальные особенности бесплодного брака // Экология человека. 2008. № 12. С. 44-47.

6. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

7. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "Акушерство и гинекология" (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

8. Закон Санкт-Петербурга от 27.12.2013 № 775-142 «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов».

Статья поступила в редакцию 25 декабря 2014 г.

Контактная информация

Цивьян Борис Львович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением Tsiv'yan Boris L. — Candidate of Medicine, Head of the Department