CC BY
22
2015
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
Вып. 3
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УДК 618.1-006.363-08-039.57(470.23-2) Б. Л. Цивъян1'2
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ЖЕНЩИН ЛЕЙОМИОМОЙ МАТКИ В ФОКУСЕ РАБОТЫ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АМБУЛАТОРНОЙ СЕТИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
1 Городская больница № 40,
Российская Федерация, 197706, Сестрорецк, ул. Борисова, 9
2 Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, Российская Федерация, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8
В статье представлены данные эпидемиологии лейомиомы матки, полученные путем оценки обращаемости пациенток с этой патологией в государственные учреждения здравоохранения Санкт-Петербурга на современном этапе. На основе проведенного анализа даны конкретные рекомендации для руководителей учреждений здравоохранения и руководителей органов управления здравоохранением по совершенствованию организации медицинской помощи пациенткам этой группы. Библиогр. 5 назв.
Ключевые слова: лейомиома матки, амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь, женская консультация, объемы медицинской помощи в обязательном медицинском страховании.
FEMALE LEIOMYOMA UTERUS MORBIDITY AS FOCUS OF THE WORK OF OUTPATIENT OBGYN PRIMARY CARE FACILITIES AT ST. PETERSBURG
B. L. Tsivyan1,2
1 City hospital № 40, 9, ul. Borisova, Sestroretsk, 197706, Russian Federation
2 St. Petersburg State Medical University named after I. P. Pavlov, 6/8, ul. L'va Tolstogo, St. Petersburg, 19702, Russian Federation
This article presents epidemiological data regarding leiomyoma of the uterus among patients treated at state primary care facilities. Based on the conclusions, we give precise recommendations for the heads of the Medical Institutions and Medical Communities regarding improvement of the organization of the medical care for this group of patients. Refs 5.
Keywords: leiomyoma of the uterus, outpatient OBGYN care, outpatient OBGYN primary care facilities, the volumes of medical care in the system of obligatory medical insurance.
В соответствии с пунктом 75 раздела 6 Стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 г., утвержденной указом Президента Российской Федерации от 12.05.2009 № 537, одним из основных направлений национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации Российская Федерация на среднесрочную перспективу определяет усиление профилактической направ-
ленности здравоохранения, ориентацию на сохранение здоровья человека, совершенствование в качестве основы жизнедеятельности общества института семьи, охраны материнства, отцовства и детства [1]. Безусловно, такие приоритеты определены не случайно. В последние десятилетия в Российской Федерации сложилась сложная демографическая ситуация, характеризующаяся отрицательным приростом населения, в частности вследствие относительно низких показателей рождаемости [2, 3]. В свете указанных проблем одним из ведущих путей сохранения женского репродуктивного здоровья является своевременное оказание качественной акушерско-гинекологической медицинской помощи, в том числе проведение адекватных диагностических мероприятий, лечения и профилактики этой группы заболеваний. При этом особая роль в решении установленных Президентом задач должна отводиться учреждениям здравоохранения государственной сети как организациям, специально созданным для реализации государственной политики в области здравоохранения.
Одним из наиболее распространенных заболеваний, встречающихся в акушерско-гинекологической практике и приводящих к снижению репродуктивной функции женщин, следует считать различные формы лейомиомы матки. Проблема организации медицинской помощи пациенткам с этой патологией является приоритетной для многих исследователей [4, 5], однако ее не следует считать решенной, так как в современных условиях динамичного развития системы здравоохранения, изменения условий финансирования, развития и совершенствования материально-технической базы учреждений и усиления их кадрового потенциала возникают новые аспекты организации медицинской помощи пациенткам этой группы.
В связи с вышеизложенным, в целях оценки медико-статистической характеристики пациенток с лейомиомой матки и объемов оказанной им первичной специализированной акушерско-гинекологической медицинской помощи в государственных учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга (женских консультациях), было проведено настоящее исследование.
Материалы и методы исследования. Для оценки объемов амбулаторной медицинской помощи, оказанной пациенткам с лейомиомой матки в государственных медицинских учреждениях амбулаторной сети Санкт-Петербурга, были проанализированы сведения, полученные путем анализа содержания баз данных выставленных счетов за медицинскую помощь, оказанную пациенткам этой группы в системе обязательного медицинского страхования. Анализ проводился сплошным методом наблюдения в динамике за 5 лет (с 2008 по 2012 г.). В ходе анализа проводился расчет традиционных статистических показателей, в том числе средних величин, относительных интенсивных показателей, для детального анализа которых в ряде случаев применялась оценка достоверности их разности.
Результаты исследования. В результате анализа полученных данных установлено, что среди посещений, выполненных пациентками в женские консультации в 2012 г. по поводу доброкачественных новообразований органов женской половой сферы, обращения по поводу лейомиомы матки составляют наибольшую долю — 84,6%. При изучении вопроса в динамике за 5 лет было установлено, что как в 2008 г., так и в 2012 г. было зарегистрировано примерно равное число пациентов с диагнозом лейомиома матки — 64 958 и 67 563 пациента в указанные периоды. Это соответствует уровню обращаемости по поводу данного заболевания в 2008 г. —
1771,5 на 100 тыс. взрослого населения и в 2012 г. — 1842,5 на 100 тыс. взрослого населения (I < 2). Наряду с этим остается относительно стабильным и объем посещений, выполненных пациентками, страдающими этим заболеванием, в женские консультации в течение одного года. В целом по Санкт-Петербургу в 2008 г. было зарегистрировано 165 139 посещений врача акушера-гинеколога по поводу лейомиомы матки (4503,6 посещений на 100 тыс. взрослого населения), что соответствует в среднем 2,54 посещениям, выполненным по поводу этого заболевания одной пациенткой. В 2012 г. таких посещений было выполнено 160 323 (4372,3 посещения на 100 тыс. взрослого населения), т. е. 2,35 посещения на одну пациентку в течение года (£ <2).
Наибольшее число обращений пациенток с лейомиомой матки за медицинской помощью приходится на возрастную группу от 46 до 55 лет — 47,6%. Вместе с тем зарегистрирована значительная доля обращений пациенток с диагнозом лейомиомы матки в более молодой возрастной группе — от 36 до 45 лет — 22,7% среди всех пациентов, а также в более старшей возрастной группе — от 56 до 65 лет — 18,7% среди всех зарегистрированных пациенток. На иные возрастные периоды приходятся относительно небольшие доли пациенток: от 66 до 75 лет — 5,0%, от 26 до 35 лет — 3,9%, более 75 лет — 1,8% и менее 25 лет — 0,3%. Отдельный интерес представляет исследование социального статуса женщин, страдающих этим заболеванием. В 2012 г. осуществляли трудовую деятельность 65,1% женщин, страдающих лейомиомой матки и обратившихся в женские консультации. Помимо этого, 2,6% женщин были работающими пенсионерами, четверть всех пациенток (25,6%) не работает (допенсионный возраст, инвалидность отсутствует), а 6,7% являются пенсионерами.
Было установлено, что в большинстве случаев (77,8%) у пациенток с установленным диагнозом лейомиомы матки указанное заболевание протекало без осложнений. В иных случаях (22,2%) лейомиома матки протекала с осложнениями: нарушения менструального цикла — 18,5%, анемия различной степени тяжести — 3,7%.
Проведенный анализ показал, что средняя длительность наблюдения в женской консультации пациенток с лейомиомой матки с момента установления диагноза составляет 2,5 года. При этом наблюдается обратная сильная корреляционная связь между частотой посещений пациенткой женской консультации и длительностью ее наблюдения по поводу этого заболевания (р = -0,74; р < 0,01). Так, ежемесячно посещает женскую консультацию каждая вторая женщина (51,4%), длительность наблюдения которой составляет около 1 года. Среди наблюдающихся в течение двух лет ежемесячно посещают женскую консультацию только 34,2% пациенток. При этом следует обратить внимание, что среди пациенток, длительность наблюдения которых составляет более двух лет, вообще не оказалось таких, кто посещал бы своего врача каждый месяц.
Один раз в полгода посещают своего врача-акушера-гинеколога 34,3% пациенток, которые в текущем году были впервые взяты под наблюдение женской консультацией по поводу лейомиомы матки. С такой же частотой приходит в женскую консультацию только пятая часть (20,0%) женщин, наблюдение которых обеспечивается в течение двух лет. Среди тех, наблюдение которых осуществляется от двух до трех лет, посещающих врача каждые полгода оказалось только 15,4%, а среди тех, кто наблюдается более трех лет, только отдельные пациентки посещают женскую
консультацию с указанной частотой. При этом однократно в течение года посещают своего врача 9,1% пациенток первого года наблюдения (впервые установленный диагноз), 37,5% пациенток второго года наблюдения и 33,3% женщин, наблюдение которых осуществляется от двух до трех лет. В остальных случаях были зафиксированы только эпизодические посещения врача женщинами с лейомиомой матки.
Пациентки с лейомомой матки являются достаточно активными «пользователями листков временной нетрудоспособности». В 2012 г. у 40,7% пациенток с этим диагнозом были зафиксированы случаи временной утраты трудоспособности. При этом в 2012 г. нами не выявлено пациенток женских консультаций, страдающих лейомиомой матки, у которых бы имелось два и более случаев временной потери трудоспособности в течение года. Также следует отметить, что частота наступления случаев временной потери трудоспособности обратно пропорциональна давности наблюдения пациентки женской консультацией (сильная обратная корреляционная связь (р = -0,76; р < 0,01)). Так, в 70,5% выявленных случаев временной потери трудоспособности пациентками интересующей нас группы такие случаи наступали в первый год наблюдения их женской консультацией, в 13,8% — во второй год наблюдения, в 5,9% — в третий год наблюдения, еще в 9,8% временная потеря трудоспособности была зафиксирована в четвертый и более год наблюдения.
Периоды временной утраты трудоспособности при лейомиоме матки достаточно продолжительны и составляют у пациенток женских консультаций в среднем 15,1±2,3 дня. При этом продолжительность случая временной утраты трудоспособности также уменьшается обратно пропорционально длительности наблюдения пациентки женской консультацией. Так, если в первый год наблюдения женской консультацией средняя продолжительность случая временной потери трудоспособности составляет 18,0±3,0 дня, то во второй год наблюдения — 5,5±0,7 дней, а в третий год — 4,7±0,7 дней. Пациенток со стойкой утратой трудоспособности среди наблюдавшихся в женской консультации по поводу лейомиомы матки нами выявлено не было.
У пациенток, страдающих лейомиомой матки, в части фиксируемых результатов при оказании первичной специализированной акушерско-гинекологической помощи можно отметить следующее. Состояние «без перемен» фиксируется в 61,2% случаев посещения женщинами с лейомиомой матки женской консультации, улучшение — в 24,4% случаев, выздоровление отмечается в 5,0%, ухудшение — в 1,3%. Наряду с этим таким пациенткам в8,1% случаев рекомендуется госпитализация.
Обсуждение. Полученные результаты подтверждают наличие достаточно напряженной эпидемиологической ситуации, сохраняющейся в Санкт-Петербурге по такому заболеванию, как лейомиома матки, подчеркивая негативную роль, которую вносит заболеваемость этой патологией в репродуктивную составляющую здоровья населения города. Большая доля пациенток с зарегистрированным диагнозом — это женщины достаточно молодого, активного возраста. При этом, как показывают представленные результаты, почти каждый пятый случай заболевания протекает с осложнениями, в том числе небезопасными для дальнейшей фертиль-ности женщины. Наличие осложнений и тяжелые формы заболевания вынуждают пациенток неоднократно обращаться к врачу в рамках одного случая лечения, поэтому именно эта группа пациенток формирует серьезную нагрузку врачей-акуше-
ров-гинекологов женских консультаций, на что должно быть обращено их внимание при планировании рабочего времени.
Наряду с этим наличие установленного диагноза лейомиомы матки следует считать достаточно серьезной медико-социальной проблемой. Пациентки, страдающие этим заболеванием, в большинстве случаев трудоспособные, работающие женщины, которые вынуждены ограничивать полноту своей социальной жизни на период болезни. Почти половина всех пациенток с таким диагнозом используют в течение года «больничный лист» по случаям временной утраты трудоспособности. При этом состояние здоровья не позволяет им быстро вернуться к трудовой деятельности. Длительность лечения достигает в среднем около двух недель, без учета периода реабилитации, что, безусловно, является крайне негативным фактором, оказывающим влияние на медико-социальный статус пациенток этой группы.
Сведения, полученные в ходе анализа частоты посещений пациентками с лей-омиомой матки врача женской консультации, из которых следует, что снижение такой частоты происходит при длительном наблюдении пациентки врачом, свидетельствуют в целом о неблагоприятной картине организации диспансерного наблюдения пациенток интересующей группы, их недостаточной санитарной просвещенности и ограниченной мотивации к посещению врача, в том числе с профилактической целью, что, безусловно, является следствием низкой активности врачей-акушеров-гинекологов в части информационно-разъяснительной работы с пациентками и неудовлетворительной организации работы женской консультации в целом. На это, безусловно, следует обратить внимание руководителям государственных медицинских учреждений, имеющим в своем составе женскую консультацию.
Таким образом, проведенное исследование показало, что лейомиома матки остается серьезной медико-социальной проблемой здоровья женского населения Санкт-Петербурга. Организация лечения пациенток с лейомиомой матки требует значительных усилий со стороны руководителей учреждений здравоохранения и врачей-акушеров-гинекологов. Наряду с этим по результатам проведенного исследования можно сделать вывод о достаточно стабильной ежегодной обращаемости пациенток с лейомиомой матки для получения первичной специализированной акушерско-ги-некологической медицинской помощи в государственных учреждениях здравоохранения системы ОМС Санкт-Петербурга. Это позволяет уверенно обеспечивать управление организацией медицинской помощи пациенткам этой группы: осуществлять планирование необходимых для этого ресурсов системы здравоохранения (кадровых, материально-технических, финансовых и пр.), определять потребности этих пациентов в диагностических и лабораторных исследованиях, реабилитационных мероприятиях и медицинских услугах по восстановительному лечению, что должно быть учтено при формировании соответствующих управленческих решений руководителями органов управления здравоохранением всех уровней.
Литература
1. Указ Президента Российской Федерации от 12.05.2009 № 537 «О стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года».
2. Воробцова Е. С., Мартыненко А. В. Мнение акушеров-гинекологов о роли специалистов социальной работы в охране репродуктивного здоровья и планирования семьи // Проблемы управления здравоохранением. 2010. № 6. С. 26-30.
3. Данишевский К. Д. Репродуктивное здоровье: глобальные цели развития и экономический потенциал России // Экономика управления здравоохранением. 2010. № 6. С. 17-26.
4. Комличенко Э. В. Репродуктивное здоровье женщин и обоснование системы мер по его улучшению (на примере Санкт-Петербурга): автореф. дис. ... д-ра мед. наук. 14.02.03. С.-Петерб. гос. мед. ун-т им. акад. И. П. Павлова. СПб., 2010. 37 с.
5. Дикарева Л. В. Клинико-диагностические особенности больных с быстро растущей миомой матки // Журн. акушерства и жен. болезней. 2008. Т. 57, № 2. С. 74-80.
References
1. Ukaz Prezidenta Rossiiskoi Federatsii ot 12.05.2009 N 537 «O strategii natsional'noi bezopasnosti Ros-siiskoi Federatsii do 2020 goda» [The decree of the President of the Russian Federation № 537 of May 12, 2009 "The national security strategy of Russian Federation until 2020"]. (In Russian)
2. Vorobtsova E. S., Martynenko A. V. Mnenie akusherov-ginekologov o roli spetsialistov sotsial'noi raboty v okhrane reproduktivnogo zdorov'ia i planirovaniia sem'i [The opinion of obstetricians and gynecologists about the role of social-work specialists in reproductive health and family planning]. Problemy upravleniia zdravookhraneniem [Health Management], 2010, no. 6, pp. 26-30. (In Russian)
3. flanishevskii K. D. Reproduktivnoe zdorov'e: global'nye tseli razvitiia i ekonomicheskii potentsial Rossii [Reproductive health: global development goals and economic potential of Russia]. Ekonomika upravleniia zdravookhraneniem [Economics of health management], 2010, no. 6, pp. 17-26. (In Russian)
4. Komlichenko E. V. Reproduktivnoe zdorov'e zhenshchin i obosnovanie sistemy merpo ego uluchsheniiu (na primere Sankt-Peterburga): avtoref. dis. ... d-ra med. nauk [Women's reproductive health and justification of measures for its improvement (given the example of SPB). Thesis of Doct. Diss.]. 14.02.03. Pavlov First Saint Petersburg State Medical University. St. Petersburg, 2010. 37 p. (In Russian)
5. Dikareva L. V. Kliniko-diagnosticheskie osobennosti bol'nykh s bystro rastushchei miomoi matki [Clinical and diagnostic features of patients with rapidly growing leiomyoma]. Zhurn. akusherstva i zhen. boleznei [Obstetrics and Female Diseases Journal], 2008, vol. 57, no. 2, pp. 74-80. (In Russian)
Статья поступила в редакцию 29 октября 2014 г.
Контактная информация
Цивьян Борис Львович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением
Tsivyan Boris L. — Candidate of Medicine, Head of the Department
