CC BY
132
ПРОБЛЕМА СМЕРТНОСТИ ЛЮДЕЙ ОТ БЕШЕНСТВА В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В 2010 - 2011 ГОДАХ
А.А. Мовсесянц1, А.Н. Миронов1, В.А. Ведерников2,
О.С. Хадарцев3, С.В. Борисевич4
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Минздравсоцразвития России, Москва 2Всероссийский институт экспериментальной ветеринарии, Москва, Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 4Научно-исследовательский центр ФГКУ«33 Центральный НИИ МО Российской Федерации»
Movsesyants@regmed.ru
Резюме: В статье дана оценка современной эпизоотологической ситуации по бешенству в Российской Федерации. Проведен детальный анализ случаев заболевания у людей, зарегистрированных в 2010-2011 годах с целью выявления факторов, способствующих развитию этой смертельной вирусной инфекции.
Ключевые слова: бешенство, эпизоотология, инкубационный период, заболеваемость человека.
THE PROBLEM OF HUMAN RABIES MORTALITY IN THE RUSSIAN FEDERATION FOR THE PERIOD OF2010-2011 A.A. Movsesyants, A.N. Mironov, V.A. Vedernikov, O.S. Khadartsev, S. V. Borisevich Abstract: The article describes the assessment of the cuirent rabies situation in the Russian Federation. The article presents a detailed analysis of reported human rabies cases for the period of2010-2011for the purpose of determining the factors contributing to the development of this lethal viral infection.
Key words: rabies, epizootology, latency period.
На территории Российской Федерации в течение 2-х последних десятилетий сохраняется очень опасная и сложная эпизоотологическая и эпидемиологическая обстановка по бешенству [1, 2, 6, 7, 8]. Эпизоотический процесс приобрел характер течения неконтролируемой эпизоотии природного типа с чередованием сезонных и циклических подъемов и спадов. Истинный ареал болезни гораздо шире данных официальной статистики. В ряде регионов страны, например, в обширных и труднодоступных территориях Дальнего Востока и Сибири плановые мониторинговые исследования либо не проводятся, либо проводятся не в полном объеме. В 2010 г. в России зарегистрировано 4441 случаев бешенства диких животных, в 2011 г. — примерно на том же уровне.
На многих территориях продолжается активизация миграций зараженных диких животных, в первую очередь лисиц и енотовидных собак, что способствует возникновению новых эпизоотических очагов.
Основным резервуаром рабического вируса и распространителем бешенства на территориях, охваченных эпизоотией природного типа, была и остается лисица [(3, 4, 9]. На ее долю приходится 90—92% всех случаев болезни, выявленных у диких животных. Повышается эпизоотологическая значимость бешенства енотовидных собак, число зарегистрированных случаев болезни у этих хищников растет из года в год. Возрастает «волчья опасность» — 86 подтвержденных случаев бешенства в 2009 году [3]. В эпизоотический
процесс вовлекаются восприимчивые животные самых разных видов.
В 2007 г. была начата широкомасштабная оральная иммунизация диких хищников с использованием отечественной вакцины «Оралрабивак», которая, к сожалению, не привела к радикальным изменениям эпизоотической ситуации по бешенству и высветила ряд проблем, которым необходимо уделить серьезное внимание [3, 4]. В ряде регионов, где проводилась оральная иммунизация, произошли неожиданные заметные взлеты заболеваемости животных, в том числе и «нецелевых видов», особенно выраженные в летние месяцы, что несвойственно эпизоотиям природного типа.
Актуальной остается проблема профилактики бешенства сельскохозяйственных животных. Потери от бешенства крупного рогатого скота за последние 10 лет возросли более чем в 3 раза [3,4].
На фоне подъема природной эпизоотии закономерно возрос риск заражения домашних животных — собак и кошек. Особую обеспокоенность вызывает явный рост эпидемиологического и эпизоотологи-ческого значения бешенства у кошек, отличающихся агрессивностью и особенностями нанесенных травм, в связи с чем следует придавать особое значение проведению незамедлительной иммунизации людей, пострадавших от укусов кошки [3, 5, 6].
Повсеместное и резкое увеличение популяции безнадзорных животных привело к серьезному росту
очагов бешенства городского типа, что сказалось на высокой обращаемости населения за антирабической помощью — 420-470 тысяч укушенных ежегодно [1, 2, 7], из них более половины получают курс антира-бического лечения. С целью специфической иммунопрофилактики применяется культуральная очищенная концентрированная антирабическая вакцина (КОКАВ), при тяжелых множественных укусах опасной локализации применяется комбинированный курс лечения — гетерологичный или гомологичный антирабический иммуноглобулин + КОКАВ. Зарегистрирована вакцина Рабипур, производства Кайрон Беринг Вакцине Приват ЛТД, Индия.
Случаи смерти людей от бешенства (гидрофобии) регистрируются ежегодно, как правило, среди лиц, не обратившихся за медицинской помощью. Остаются неясными редкие случаи смерти людей от бешенства в процессе и после полного курса специфического лечения. Впервые зарегистрированы «завозные» случаи гидрофобии.
Нами проанализированы случаи смерти людей, зарегистрированные в 2010-2011 г.
В 2010 году зарегистрировано 13 случаев гидрофобии у людей, из них в Астраханской области — 3 случая, в Нижегородской области - 2 случая, в Москве - 2 случая (оба завозные—укусы были нанесены енотовидной собакой в Астраханской области и в Республике Молдова — безнадзорной собакой), по одному случаю смерти людей от гидрофобии было зарегистрировано в Республике Башкортостан, Еврейской АО, Челябинской, Ульяновской, Самарской и Тверской областях (всего 13 случаев).
Заболевания отмечались в течение всего года, ка-кие-либо сезонные закономерности не отмечались. Из 13 пострадавших 11 человек люди активного трудового возраста, 1 ребенок 10 лет и 1 человек в возрасте 86 лет.
В 7 случаях из 13 укусы были нанесены дикими животными — лисами (4), енотовидными собаками (2), волком (1), безнадзорными собаками в 4 случаях и по одному случаю — коровой и кошкой. Повреждения опасной локализации (голова, лицо, пальцы рук) были зарегистрированы у 11 человек, в 2-х случаях указания на укусы, ослюнение, царапины отсутствовали и характер контактов с животными выяснить также не удалось.
За медицинской помощью обратились только трое пострадавших, одному из которых была проведена местная обработка раны и дано направление в ЦРБ для проведения курса антирабических прививок, на которые он не явился. Со стороны медицинских работников не было предпринято никаких мер для розыска этого пострадавшего, экстренное извещение подано не было.
Пострадавшая Е., 51 года была укушена волчицей в область головы, лица, шеи, правой руки. Обра-
тилась за медпомощью своевременно, в тот же день, была проведена местная обработка ран, введен антирабический иммуноглобулин, начат курс вакцинации концентрированной очищенной культуральной антирабической (КОКАВ). По общепринятой схеме пострадавшая получила 4 инъекции вакцины на 0-3-7-14. Через 19 дней (инкубационный период) после укуса развилась симптоматика бешенства и на 7 день больная погибла. Никаких нарушений в тактике проведения специфического лечения не отмечено.
Бешенство волчицы подтверждено лабораторной экспертизой.
Женщина С., 31 год подверглась нападению лисы, которая нанесла повреждения в правую надбровную область, лицо, нижнюю треть левой голени, т.е. получила укусы опасной локализации.
За медицинской помощью обратилась своевременно в день укуса, проведена местная обработка ран, введен антирабический иммуноглобулин, начат и проведен курс вакцинации антирабической вакциной КОКАВ по схеме 0-3-7-14 дней. Заболела на 30 день после укуса, скончалась на 5 день заболевания.
Таким образом, в обоих случаях пострадавшие получили укусы опасной локализации, нанесенными дикими животными, за антирабической помощью обратились своевременно, нарушений в проведении курса антирабических прививок не выявлено и, тем не менее, спасти их не удалось.
Абсолютное же большинство пострадавших, несмотря на укусы опасной локализации, за медицинской помощью не обращались. Инкубационный период заболевания у необратившихся варьировал от 21 до 90 дней, в среднем составил 46,4 дня. В одном случае установить источник инфекции можно только предположительно (женщина ухаживала за безнадзорными кошками), длительность инкубационного периода также не установлена.
Неудовлетворительная осведомленность населения об опасности этой абсолютно летальной инфекции, о риске, которому подвергается укушенный человек, особенно в случаях, когда он не обращается за антирабической помощью, о поведении больного животного и ряд других факторов могут стать причиной гибели человека от гидрофобии. Особую тревогу вызывают участившиеся случаи потери людьми осторожности в отношении диких животных, попытки поймать их, приручить, приласкать и пр. А ведь один из признаков бешенства у диких животных, особенно у лисиц, енотовидных собак, является потеря страха перед людьми, осторожности, безбоязненное появление их в любое время суток в любом населенном пункте.
В 2011 году ситуация по заболеваемости бешенством среди людей в Российской Федерации оставалась на уровне 2010 года. За этот период было зарегистрировано 14 случаев смерти людей от гидрофобии:
по 3 случая в Астраханской и Тверской областях, 2 случая в г. Москве (оба случая заведенные (завозные) — заражение произошло в Индии и Киргизской Республике), по 1 случаю в Республике Калмыкия, Хабаровском, Ставропольском, Краснодарском краях, Оренбургской и Московской областях. В подавляющем большинстве случаев заражение произошло в сельской местности. Заболевание бешенством среди пострадавших от укусов различными видами животных регистрировалось в различных возрастных группах с преобладанием людей активного трудового возраста: среди умерших 6 мужчин в возрасте от 29 лет до 71 года, 5 женщин в возрасте от 39 до 74 лет и 3 детей в возрасте от 4 до 9 лет. Большинство случаев укусов было зарегистрировано в весенне-летний период, что объясняется, прежде всего, теплым временем года, выездами на дачи, на отдых и, соответственно, увеличением риска контактов с дикими и безнадзорными животными.
Основным источником инфекции явились собаки — 6 человек были укушены безнадзорными (4 чел) и домашними собаками (2 чел), что составило 42,8 % среди умерших от бешенства. По 2 случая было зарегистрировано после укусов безнадзорных кошек, енотовидных собак и лисиц. В одном случае заболевание бешенством развилось после укусов волка и контакта с диким кабаном. Укусы опасной локализации были отмечены у большинства пострадавших (у 8 человек из 14, что составило 57,1 %), в основном это были укусы в лицо, голову, кисти и пальцы рук. В одном случае источник инфекции и уровень контактов установить было сложно.
Пострадавший М.Д., 50 лет, был укушен в ноябре 2010 года домашней собакой, укус был спровоцирован. Обратился за медицинской помощью в тот же день, была проведена местная обработка раны, введен антирабический иммуноглобулин, противостолбнячная сыворотка, назначен курс антирабиче-ской вакциной КОКАВ. Собаку усыпили. Результаты лабораторных исследований (МФА и биопроба) дали отрицательный ответ, в связи с чем курс вакцинации проведен не был. Первые признаки бешенства у пострадавшего появились спустя 3,5 месяца после укуса. При сборе анамнеза было установлено, что в июне-декабре 2010 года пострадавший охотился на диких кабанов и участвовал в разделе туши убитого кабана. С учетом того, что укусы, нанесенные собакой, и контакт с диким кабаном произошли примерно в одни и те же сроки, лабораторное исследование мозга собаки показало отрицательный результат, можно предположить с большой долей вероятности, что источником инфекции явился все-таки дикий кабан.
По-прежнему обращает на себя внимание тот факт, что даже в случаях укусов опасной локализации, нанесенных безнадзорными собаками и кошками,
дикими животными, пострадавшие не обращались за антирабической помощью (9 из 14 укушенных).
Имели место и случаи нарушения медицинскими работниками требований «Инструкции по применению антирабической вакцины и антирабического иммуноглобулина».
Так, пострадавшая С., 48 лет, была укушена волком в голову, лицо, левую кисть своевременно обратилась за медицинской помощью, была проведена обработка раны и введена антирабическая вакцина.
При таких множественных укусах опасной локализации необходимо обязательное проведение комбинированного курса вакцинации — антирабическим иммуноглобулином и антирабической вакциной.
Однако при назначении курса специфического лечения медицинскими работниками было допущено грубейшее нарушение требований «Инструкции» не был назначен антирабический иммуноглобулин.
Пострадавший Ю., 65 лет, был укушен лисой в голень левой ноги. За медицинской помощью обратился в тот же день. Проведена обработка раны (какая — неизвестно) и пострадавшего отправили в другое лечебное учреждение, в которое он уже не обратился.
Медицинские работники должны были отправить в Центр санэпиднадзора экстренное извещение о случае укусов в этом населенном пункте, которое позволило бы провести своевременное обследование очага укуса и провести необходимую вакцинацию пострадавшему Ю. Через 118 дней после укуса у него развилась клиническая картина бешенства с летальным исходом.
В одном случае пострадавший Н., 71 г., получивший укусы домашней собакой в кисти обеих рук обратился своевременно за медицинской помощью, но от проведения прививок отказался. Спустя 14 дней после укуса вновь обратился за помощью. Был назначен полный курс антирабических прививок в соответствии со схемой. Пострадавший получил две прививки на 0 и 3 дни, но на дальнейшие прививки не явился. Через 25 дней после укуса в третий раз обратился за медпомощью, курс прививок назначен заново по полной схеме, получил две прививки и вновь самостоятельно прекратил вакцинацию.
На наш взгляд, причиной неоднократных нарушений режимов проведения курса антирабических прививок являлась, прежде всего, неудовлетворительная информированность пострадавшего об опасности этой смертельной инфекции, о необходимости строго соблюдения сроков проводимого антирабического лечения. В случаях самовольного прекращения курса антирабических прививок необходимо приложить все усилия для розыска пострадавшего с целью дальнейшего проведения и завершения курса вакцинации. В итоге, на 32 день после укуса развилась типичная картина бешенства с предсказуемым исходом на 8 день заболевания.
Зарегистрированы и 2 случая бешенства, относящиеся к так называемым «завозным случаям», т.е. укус — в одном месте, развитие заболевания — в другом. В первом случае укус домашней собакой в область предплечья и правой кисти был нанесен в Республике Киргизия. Своевременно обратилась за медицинской помощью, однако данные о проведенной вакцинации отсутствуют. Укусившую собаку усыпили, исследование мозга собаки показали отрицательный результат. Заболела бешенством в Москве на 120 день после укуса.
Во втором случае заражение произошло в Индии (Гоа). Пострадавшая была укушена в пальцы правой кисти бродячим щенком. За медицинской помощью не обращалась. Заболевание бешенством развилось в Москве через 73 дня после укуса.
В 15 случаях от умерших от бешенства был исследован секционный материал (фрагменты головного мозга) на выявление и идентификацию возбудителя «уличного» вируса бешенства с использованием мо-лекулярно-биологического метода (ОТ-ПЦР). Во всех случаях в результате исследований в пробах были выявлены специфические фрагменты РНК вируса бешенства.
Таким образом, сохраняющаяся неблагополучная эпизоотологическая ситуация по бешенству безусловно способствует сохранению высокого уровня людей, пострадавших от укусов диких и домашних животных и требует безотлагательных мер по улучшению ситуации по бешенству в целом.
Проведенный анализ показал, что при оказании антирабической помощи, особенно лицам с укусами
опасной локализации, отмечаются различные дефекты как в тактике помощи, так и в назначении и проведении курса антирабических прививок.
О серьезных недостатках в организации антирабической помощи населению свидетельствуют также недостаточная осведомленность населения об этой смертельной инфекции, возможных источниках заражения, а также о местной обработке ран, которую необходимо проводить как можно раньше после укуса.
Кроме того, серьезным недостатком в организации антирабической помощи является тот факт, что экстренные извещения о случаях нападения животного на человека в центры госсанэпиднадзора поданы не были, соответственно, не проводилось эпидемиологическое расследование, выявление контактных лиц и т.д.
Выявленные в результате анализа факты врачебных ошибок свидетельствуют о недостаточной квалификации медицинских работников. Отвечающих за оказание антирабической помощи населению, что диктует необходимость специальной подготовки специалистов. Особого внимания требует взаимодействие врачей-травматологов с врачами-эпи-демиологами, повышение качества лабораторной диагностики бешенства у животных, своевременное эпидемиологическое расследование, а также усиление роли ветеринарного надзора и борьбы с безнадзорными собаками и кошками в населенных пунктах. Наконец, необходимо повышение санитарной грамотности населения с использованием всех возможных средств массовой информации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бешенство в Российской Федерации. - Информационный бюллетень. -М., 2006.
2. Бешенство в Российской Федерации. - Информационный бюллетень. -М., 2004.
3. В.А. Ведерников, И.В. Балдина. Информационная поддержка мероприятий по профилактике и борьбе с бешенством животных. - Ежемесячные бюллетени. ВИЭВ ФГУ «Центр ветеринарии».
4. М.М. Гулюкин, В.А. Ведерников, И.В. Балдина, С.А. Прыгина. Обзор эпизоотической ситуации бешенства в Российской Федерации. -Тру-ды «Центра ветеринарии». - М., 2010.
5. А.А. Мовсесянц, А.Ю. Бутырский, Г.С. Полюшкина. Актуальные проблемы профилактики и лечения бешенства. - Всероссийская науч-но-практическая конференция «Вакцинология 2008». Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней». - М., 2008. - с.83.
6. А.А. Мовсесянц. Rabies in Russia: current epizootic and epidemiological situation. -XV Международный конгресс в Саппоро. Япония. 11-16 октября 2011 года.
7. А.А. Мовсесянц, О.С. Хадарцев, Е.Г. Симонова. Анализ оказания антирабической помощи населению в Российской Федерации за период с 1990 г. по 2009 г. - Материалы III ежегодной Всероссийской конференции по инфекционным болезням. - М., 2011. - с.379.
8. А.А. Мовсесянц, О.С. Хадарцев, Е.Г. Симонова. Анализ заболеваемости гидрофобии в Российской Федерации за период с 1990 по 2009 гг. - Материалы III ежегодной Всероссийской конференции по инфекционным болезням. -М., 2011. - с.380.
9. Rob van Herwijnen. European Veterinary Laboratory (EVL), Netherlands. -Ветеринарный журнал, 2011, № 14.
