CC BY
211
Тема номера: ПЕДИАТРИЯ.
‘5 (14) ноябрь 2005 г.
деятельности, несвоевременным излитием вод, кровотечениями, гипоксией плода.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что снижение неблагоприятного влияния физиологической незрелости, инфицирования и психоэмоционального напряжения является значительным резервом улучшения показателей здоровья женщины и ребенка.
Одним из самых эффективных путей снижения влияния названных факторов является повышение роли семьи в обществе, гигиеническое образование, осознанное отношение к половой жизни и материнству, ответственный подход к здоровью, ориентированный на сохранение собственного здоровья и здоровья семьи.
Учитывая вышесказанное, нами была поставлена задача изучить социально-гигиенические характеристики семей юных матерей, а также степень их информированности в вопросах семьи и брака и отношение к этим категориям, степень их медицинской активности.
Исследование семей родителей юных матерей показало, что очень часто воспитание в них не способствовало выработке у них правильного гигиенического поведения а, напротив, подталкивало к раннему началу половой жизни и возникновению нежелательной беременности в подростковом возрасте. Характерными чертами семей, где воспитывались матери-подростки, являются: неполные семьи (29,7 на 100 обследованных против 9,1 в контроле, р<0,05); относительно низкий ее образовательный уровень (высшее образование родителей в 11,2 семей против 65,6 — в контроле, р<0,001); частые конфликты в семье (соответственно 51,4 и 23,2, р<0,001); отсутствие взаимопонимания с родителями (56,8 и 33,3, р<0,05); отсутствие поддержки со стороны родителей, особенно в эмоциональном плане (72,9 и 11,1, р<0,001); отсутствие хороших (по самооценке) условий жизни в детстве (24,3 и 48,5, р<0,05); слабая успеваемость девочек в школе (45,9 и 17,2, р<0,001).
Известно, что одним из основных показателей гигиенического поведения является информированность населения по вопросам сохранения репродуктивного здоровья и готовности к материнству, к семейной жизни и воспитанию детей.
По нашим данным, матери-подростки обнаруживают очень раннюю заинтересованность к вопросам половых взаимоотношений по сравнению с контролем. В 11 лет 83,8% из них уже имели
информацию о половой жизни, к 13 годам «непросвещенных» осталось всего 2,7%.
Основной источник информации для юных матерей — это журналы сексуальной направленности и подруги (75,7% против 33,3% — в контроле, р<0,001). Вторым по распространенности при значительном отрыве от первого самого распространенного источника информации является телевидение (16,2%). Чрезвычайно низка роль в половом просвещении родителей, учителей, медицинских работников (по 2,7%).
Образ жизни юных матерей характеризуется широким распространением вредных привычек: курения (72,9% против 39,4% в контроле, р<0,001), употреблением алкоголя (37,8% против 10,1%, р<0,001). Они в подавляющем большинстве начинают половую жизнь до достижения 15-летнего возраста (75,7% против 24,2%— в контроле, р<0,001), практически не пользуются контрацептивами (8,1% против 47,5%, р<0,001), редко планируют беременность (16,2% против 50,5%, р<0,001).
Они спокойно относятся к добрачным половым связям, как самую обычную вещь воспринимают прерывание первой беременности абортом. Добрачные половые связи находят осуждение только у 8,1% (в контроле 20,2%, р<0,05), а прерывание первой беременности абортом легко допускают 83,8% (18,2% — в контроле, р<0,001) юных матерей.
Девочки-подростки и студентки привлекают к себе внимание врачей в связи с тем, что все сильнее влияют на показатели репродуктивного здоровья женского населения. Однако степень влияния на их здоровье медицинских работников, к сожалению, нельзя назвать высокой. Они уходят из-под влияния женских консультаций, порой поздно обращаясь туда за медицинской помощью.
Таким образом, проведенное исследование показало, что уровень патологии беременности и родов у подростков достоверно выше, чем у женщин других возрастных групп. Существенное влияние на формирование показателей репродуктивного здоровья женщины связано с воспитанием и управлением сексуальным поведением молодежи путем оптимального сочетания гигиенического просвещения и, особенно гигиенического воспитания, ориентированных на весь комплекс вопросов, связанных с взаимоотношением полов (нравственных, гигиенических, гражданских).
Проблема приверженности лечению в современной медицине
В. А. АНОХИН, Д. А. БИКМУХАМЕТОВ. Кафедра детских инфекций, зав. кафедрой — проф. В. А. Анохин Казанского государственного медицинского университета.
Введение
Ни для кого не секрет, что успехи медицинской науки позволили уже сегодня перевести в число хронических целый ряд заболеваний, ранее считавшихся неизлечимыми. С открытием инсулина начала решаться проблема лечения сахарного диабета и диагноз «сахарной болезни», известной с античных времен, в настоящее время перестал быть для пациента приговором. То же можно сказать и о других нозологиях, таких как гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, ВИЧ-инфекция и многие другие.
Но в настоящее время практическая медицина столкнулась с новым психологическим и социальным феноменом: при наличии способа продления жизни, возможности жить с заболеванием пациенты часто отказываются следовать назначениям врача. В первую очередь, это касается амбулаторных схем обследования и лечения. Поэтому в наше время как никогда актуальным становится высказывание Гиппократа о том, что врач должен быть готов не только сам делать все нужное для лечения пациента, но и сделать так, чтобы пациент был готов к сотрудничеству [1]. И, может быть, сегодня вторая часть постулата становится более актуальной, поскольку именно пациент, его поведение и приверженность назначениям врача во многом определяет успех лечения.
Что такое приверженность?
В зарубежной литературе проблема приверженности пациента лечению активно обсуждается с 70-х годов прошлого столетия. Для определения понятия степени выполнения больным назначений врача предлагалось множество терминов, но не все из них были приняты и «прижились» в современной литературе. Исторически ранее других появился термин «комплаентность», который определялся как «повиновение» медицинским назначениям [2]. Позднее, с определением необходимости активной роли пациента в процессах лечения было предложено несколько вариантов замены: «приверженность лечению», «соблюдение назначений», «конкордантность» и другие.
В настоящее время в литературе используется два термина: «приверженность лечению» и, реже — «комплаентность» (последний — в несколько ином, чем ранее значении). По сути, они являются синонимами, поскольку считается, что оба определяют степень способности пациента участвовать в лечении (в том числе и в выборе метода лечения, в определении времени начала и окончания лечения и т.п.), подчеркивая при этом первостепенную важность активности самого пациента [3, 4]. Термин «приверженность лечению» является рекомендованным ВОЗ [5].
‘5 (14) ноябрь 2005 г. Тема НОМврО: ПЕДИАТРИЯ. -JU- 27
В количественном отношении приверженность лечению чаще всего определяют как отношение числа принятых пациентом дозировок к числу назначенных, выражая ее в процентах [6]. Например, приверженность в 90% будет означать, что пациент принял 9 из 10 назначенных таблеток. Прекращение же лечения пациентом без медицинских рекомендаций предсташмет собой пример крайней неприверженности (принимается 0% назначенных препаратов).
Однозначного количественного обозначения для дозировок, принятых сверх положенного, нет. Возможно их отражение как процент приверженности цифрой более 100, либо вычет их из имеющейся суммы, в зависимости от конкретного режима лечения и свойств препарата. Кроме того, некоторые исследователи уточняют определение приверженности, включая в него другие условия: например, время приема препарата, совмещение его с пищей и прочее. Соответственно, при более строгих условиях оценки процент приверженности получается меньшим.
Значимость приверженности
Традиционно, в медицине было принято считать, что пациент выполняет (или должен выполнять) 100% рекомендаций врача. Однако практика показывает, что это далеко не так даже в случае непродолжительного по времени лечения острых заболеваний. Но особенно острой становится проблема приверженности в случаях, когда необходимо длительно соблюдать назначенный режим лечения, то есть в случае хронических заболеваний.
Данные исследования приверженности лечению среди пациентов, страдающих эпилепсией, проведенного в Йельском университете (США) [7] показали, что менее 10% пациентов являются высоко приверженными лечению, то есть, принимают все положенные им дозировки препаратов. Большинство пациентов принимали от 70 до 90% назначенных лекарств, а 10% принимали менее 60% положенных дозировок. Примерно такие же цифры приводятся и в данных других исследователей [8, 9].
Таким образом, большинство пациентов, с которыми сталкивается врач в практике, являются умеренно-приверженными, и с этим надо считаться. Как правило, неприверженность такого рода связана с тем, что пациент случайно пропустил дозировку или выпил лишнюю таблетку, либо не соблюдает правил ограничения по времени приема или по совмещению с приемом пищи. Умеренно-приверженные пациенты мотивированы на лечение, но, тем не менее, по каким-либо причинам не принимают достаточного количества препаратов для достижения клинического результата, например, устойчивого снижения артериального давления.
При этом, такие пациенты, как правило, убеждены, что они выполняют назначения верно, тем самым затрудняя работу врача. Отсутствие терапевтического эффекта нередко приводит к повышению дозировки или даже смене препарата, что, по сути, не решает проблемы, а создает своего рода порочный круг. И в таком случае крайне важно вовремя распознать проблему низкой приверженности и исправить ситуацию [9]. Если же подобное вмешательство не было произведено, пациент чаще всего через некоторое время теряет веру в успех лечения и прекращает прием препаратов вовсе. Так, исследование, проведенное в Великобритании, показывает, что около половины пациентов, которым была назначена антигипертензивная терапия, самостоятельно прекратили лечение уже через 3 месяца [10].
Спектр заболеваний и состояний, при которых рекомендована долговременная терапия, очень широк, и уровень приверженности, необходимый для контроля каждого из них, различен. Для большинства режимов лечения соматических заболеваний считается приемлемым уровень приверженности в 80% и более, но для некоторых нозологий, например для ВИЧ-инфекции, необходима приверженность не менее 95%, чтобы добиться долговременного и эффективного подавления размножения вируса [9, 11].
Приверженность меньше рекомендованной приводит к тому, что лечение становится неэффективным, и заболевание прогрессирует. Но, помимо клинической стороны вопроса, проблема приверженности лечению имеет и финансовое выражение. Так, по подсчетам американских специалистов, проблема неприверженности пациентов прямо или косвенно повышает расходы, связанные с лечением, в сумме порядка 100 млрд. долларов ежегодно (9].
Методы оценки приверженности
Несмотря на значимость приверженности лечению и активные исследования в этой области, оптимального метода оценки ком-плаентности, который представлял бы собой «золотой стандарт»,
не существует. Существующие методы можно подразделить на две категории: методы прямой и косвенной оценки приверженности. Каждый из них имеет свои достоинства и недостатки [6]. Непосредственно наблюдаемая терапия (ДОТ), измерение уровня препарата или его метаболитов в биологических жидкостях и применение специальных маркеров представляют собой примеры методов непосредственной оценки приверженности. Все они характеризуются высокой стоимостью и неудобством для пациента и врача. Однако в некоторых случаях они оказываются пригодными, как, например, для контроля уровня антиконвуль-сантов при инициации терапии. От других методов оценки приверженности непосредственные методы отличаются, безусловно, большей объективностью, точностью и достоверностью.
Использование опроса пациента, как в форме беседы, так и посредством специальных опросников (возможно, совмещенное с просмотром дневников лечения или листов назначений), является простым методом косвенной оценки приверженности. Из недостатков этого метода следует отметить явную тенденцию к переоценке комплаентности и зависимость результата от способа проведения опроса, от личностных особенностей врача, от взаимоотношений врач-пациент.
Оценка комплаентности по клиническому ответу на лечение является самым распространенным методом косвенной оценки приверженности. Однако следует помнить, что клинический результат зависит от множества факторов и комплаентность — один из них. Таким образом, этот метод имеет высокое положительное прогностическое значение (есть клиническое улучшение — есть хорошая комплаентность), но низкое отрицательное прогностическое значение (нет результата по самым разным причинам — комплаентность может быть как низкой, так и высокой).
Одним из традиционных методов косвенной оценки приверженности является подсчет числа таблеток, остающихся в запасе у пациента. Несмотря на свою простоту метод имеет существенный недостаток: пациент, понимая, что его контролируют, выбросит нужное количество препарата из запаса, что бы создать видимость хорошей приверженности. Кроме того, этот метод не дает информации о времени приема препарата и о совмещении с едой, что может быть существенно для некоторых методов лечения.
Сравнительно новым методом косвенной оценки приверженности является применение электронных мониторов приверженности (MEMS). Такой монитор представляет собой небольшую электронную микросхему, вмонтированную в крышечку от банки, в которой хранится препарат. Микросхема отмечает дату и время каждого открывания крышки, которые могут быть затем считаны при помощи специальных устройств. Некоторые мониторы оборудованы небольшим экраном, предоставляющим информацию пациенту, и служат одновременно напоминающими устройствами. Недостатком этого метода, выявленным в работе Liu с соавторами [12], является занижение приверженности, поскольку часто пациенты отмечали, что за одно открытие баночки брали несколько дозировок препарата (например, на случай, если во время приема препарата они не будут дома).
Данные о достоинствах и недостатках перечисленных и некоторых других методах оценки приверженности обобщены в табл. 1.
Как повысить приверженность?
Для определения способов повышения приверженности был проведен ряд исследований, посвященный факторам, оказывающим влияние на комплаентность. Joyce Cramer предлагает общими для большинства режимов долговременной терапии считать следующие:
1) режим приема препарата — более частое дозирование приводит к снижению приверженности, наибольшая приверженность отмечается в случае приема препарата один раз в день;
2) образ жизни пациента — склонность пациента к планированию (наличие непредвиденных событий), употребление психоактивных веществ и прочее;
3) применение других препаратов — общее количество таблеток, которые необходимо принять, взаимодействия между препаратами;
4) побочные эффекты от лечения — существенно снижают приверженность.
В то же время, такие факторы как пол, возраст, уровень образования, тяжесть заболевания и социально-экономическое положение, не связаны напрямую со снижением приверженности. Здесь следует отметить, что данные о факторах, влияющих на приверженность лечению, существенно разнятся в зависимости
28 Тема номера: ПЕДИАТРИЯ. ‘5(14) ноябрь 2005 г.
от заболевания. Связанно это и с различной тяжестью проявления болезни, и с разными методами лечения (например, необходимость инъекционного введения препарата), и со стоимостью препаратов и их доступностью, и со многими другими факторами. Соответственно, и стратегии повышения приверженности будут различаться в зависимости от нозологии и режима лечения у каждого конкретного пациента.
Но все же можно выделить ряд методических подходов, применимых к большинству назначаемых методов лечения. Например, разъяснение сути болезни и механизма лечения, помогает пациенту понять необходимость терапии, позволяет отслеживать результат лечения (если этот результат, как это часто бывает при хронических заболеваниях, не является ощутимым непосредственно) и мотивирует пациента на прием препаратов [14].
Другой стратегией повышения приверженности является индивидуализация и подробное разъяснение схемы и плана лечения. Это позволяет подобрать наиболее удобный график приема медикаментов, осуществить «привязку» приема препаратов к рутинным делам (прием пищи, гигиенические процедуры и т.п.) и в некоторой степени дает возможность пациенту корригировать схему приема в зависимости от жизненных обстоятельств [ 14].
Важным моментом в поддержании и повышении приверженности долговременному лечению является мониторинг и оценка комплаентности. Сам факт наблюдения и наличия обратной связи от врача (поощрения и поддержки), позволяет улучшить приверженность и соответственно увеличить шанс на успех лечения [15]. Использование напоминаний (будильников, пейджеров и т.п.) и коробочек для хранения медикаментов достоверно повышает приверженность пациентов долговременной терапии [4, 16].
В некоторых случаях, к примеру, при ВИЧ-инфекции, значительно повысить приверженность позволяет наличие положительного опыта и поддержки со стороны тех, кто сам столкнулся с данной проблемой (консультации по принципу равный — равному, группы взаимопомощи и поддержки).
В целом же, решение проблемы низкой приверженности лечению должно носить комплексный (помощь в решение всех, а не только медицинских проблем пациента) и индивидуальный характер.
Заключение
Современные схемы и способы лечения, достижения медицинской науки ставят перед практикующим врачом новые задачи. В связи с широким внедрением методов долговременной терапии и увеличением продолжительности жизни пациента, врачу все чаще приходится сталкиваться с проблемой приверженности лечению. И в этом отношении опыт зарубежных коллег показыва-
ет, что эта задача вполне разрешима. Очевидно, что уже сегодня необходимо пересмотреть традиционный патерналистский подход и предоставить пациенту часть ответственности за результат лечения, предоставить большую свободу в выборе методов и схем терапии, превратить консультацию врача из монолога рекомендаций в диалог с целью совместного принятия решения. И тогда, как показывают данные многих исследований, шансов на успех лечения будет гораздо больше.
ЛИТЕРАТУРА
1. Turner В. J., Hecht F. М. Improving on a coin toss to predict patient adherence to medications. Ann intern Med. 2001; 134: 1004-1006.
2. Garcia R., Schooley R., Barado R. An adherence trilogy is essential for long-term HAART success. Braz J Infect Dis. 2003; 7(5): 307-314.
3. Flandre P., Peytavin G., Meiffredy V. et al. Adherence to antiretroviral therapy and outcomes in HIV-infected patients enrolled in an induction/maintenance randomized trial. Antivir Ther. 2002; 7(2): 113-121.
4. Simoni J. М., Frick P. A., Pantalone D. W. et al. Antiretroviral adherence investigations: a review of current literature and ongoing studies. Top HIV Med. 2003; 11(6): 185-198.
5. World Health Organization: Report on Medication Adherence. Geneva, World Health Org., 2003.
6. Osterberg L., Blaschke T. Adherence to Medication. N Engl J Med. 2005; 353: 487-97.
7. Cramer J. How often is medication taken as prescribed? A novel assessment technique. JAMA. 1989; 261(22): 3273-3277.
8. Claxton A. J., Cramer J., Pierce C. A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance. Clin Ther 2001; 23: 1296-310.
9. Cramer J. Medicine partnership. Heart. 2003; 89(S. II): 1119-1121.
10. Jones J. K., Gorkin L., Lian J. F. et al. Discontinuation of and changes in treatment after start of new courses of antihypertensive drugs: a study of a United Kingdom population. BMJ. 1995; 311: 293-295.
11. Paterson D. L, Swindells S., Mohr J. et al. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection. Ann Intern Med. 2000; 133(1): 21-30.
12. Liu H.t Golin С. E., Miller L. G. et al. A comparison study of multiple measures of adherence to HIV protease inhibitors. Ann Intern Med. 2001; 134: 968-977.
13. Silveira V. L., Drachler M. de L„ Leite J. C. et al. Characteristics of HIV antiretroviral regimen and treatment adherence. Braz J Infect Dis. 2003; 7(3): 194-201.
14. Chesney M. A. Factors affecting adherence to antiretroviral therapy. Clin Infect Dis; 2000; 30(S2): S1710-S176.
15. Burnier M.p Schneider M. P., Chlolero A. et al. Electronic compliance monitoring in resistant hypertension: the basis for rational therapeutic decisions. J Hypertens; 2001; 19: 335-341.
16. Dunbar P. J., Madigan D., Grohskopf L. A. et al. A two-way messaging system to enhance antiretroviral adherence. J Am Med Inform Assoc; 2003; 10: 11-15.
Таблица 1. Методы оценки приверженности (по Osterberg L., Blaschke Т. с изменениями)
МЕТОД ДОСТОИНСТВА НЕДОСТАТКИ
ПРЯМЫЕ МЕТОДЫ:
Наблюдаемая терапия Наиболее точный метод, оказывает положительное влияние на приверженность Затруднителен в реализации, дорогой и громоздкий метод
Измерение концентрации препарата в биологических жидкостях Объективный метод Возможны различия в скорости метаболизма, возможен эффект «белого халата» — прием препаратов только перед исследованием, различия между концентрацией препарата в крови и внутри клеток, высокая стоимость
Измерение концентрации специальных маркеров Объективный метод. В клинических испытаниях используется для определения приверженности в случае применения плацебо Эффект «белого халата», необходимость введения маркеров в состав препарата, высокая стоимость
Косвенные методы:
Опрос Простой в использовании и недорогой метод, наиболее доступный в клинических условиях Возможны ошибки при оценке приверженности за период более 7 дней, данные легко могут быть искажены пациентом
Подсчет количества таблеток Легкий и доступный метод Пациент может влиять на результат. Необходимы визиты для подсчета таблеток
Запрос о получении препарата в аптеке Объективный метод, легко получить данные (если система получения препарата закрытая) Получение препарата не всегда отражает приверженность, применение метода возможно только при наличии закрытой системы получения препарата
Оценка клинического состояния пациента Простой метод, не требует дополнительных затрат Клинический эффект зависит не только от препарата и приверженности лечению
Использование мониторов приверженности Точный метод. Возможно отслеживание точного времени приема. Результаты легко обрабатывать Дорогой метод, требует специального оборудования. Необходимы визиты для считывания данных
Оценка маркеров действия препарата (например, подсчет пульса при применении бета-адреноблокаторов) Обычно легко осуществимый метод Маркер может отсутствовать ввиду других причин, нежели низкая приверженность. Например, ускоренный метаболизм, индивидуальная особенность ответа на препарат
Использование дневников и листов назначений Хороший результат при нарушениях памяти Данные могут быть легко изменены пациентом
