CC BY
113
PEM£OUUMl o/,| 25
И.Н. КАГРАМАНЯН, ГБОУ ВПО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра клинической фармакологии с курсом института последипломного образования
Значение комплаенса
В ПОВЫШЕНИИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Изучен уровень комплаенса у пациентов разных нозологнй: артериальной гипертонии, бронхиальной астмы, хронической алкогольной болезни. Установлена наиболее низкая приверженность к лечению при хронической алкогольной болезни. Проанализировано влияние различных факторов на приверженность к лечению и динамика потребления лекарств после установления врачом партнерских отношений с больным.
Приверженность к лечению напрямую влияет на эффективность лечения и исход заболевания [1]. Соответственно, чем ниже приверженность, тем хуже прогноз. Помимо этого, низкая приверженность несет за собой и колоссальные экономические потери. Так, например, она является основной причиной смерти 125 тыс. человек только от сердечнососудистых заболеваний в США; развитые страны из-за этого теряют огромные суммы — до 77—100 млрд долл. в год в тех же США. Годичная смертность при нерегулярной фармакотерапии хронической сердечной недостаточности составляет около 17%, тогда как при систематической — 10% [5, 18]. Еще один пример, показывающий влияние приверженности на лечение пациентов: достижение целевого уровня АГ является основой благоприятного прогноза у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Однако 15—20% пациентов, получающих комбинированную антигипертензивную терапию двумя препаратами, не достигают целевого уровня [12]. Согласно проведенным в поликлинических учреждениях стран Западной Европы эпидемиологическим исследованиям, АД ниже 140/90 мм рт. ст. наблюдалось всего у 15—16% больных АГ, получавших антигипертен-зивную терапию [4]. В нашей стране только 21,5% пациентов, получающих антигипертензивную терапию, достигают этого уровня [3]. В одном метаанализе (21 РКИ; 1970— 2005 гг., 46 847 человек), включая 8 пла-цебо-контролируемых исследований (19 633 больных) у постинфарктных больных, больных СПИДом, лиц с ги-
Ключевые слова:
приверженность к лечению, артериальная гипертония, бронхиальная астма, хроническая алкогольная болезнь
перхолестеринемией, сердечной недостаточностью, пациентов после трансплантации сердца, больных с сахарным диабетом, а также в группе лиц, у которых оценивали эффективность первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, была изучена связь между приверженностью к лечению и смертностью. Хорошая приверженность к приему препаратов сопровождалась снижением смертности по сравнению с плохой приверженностью к приему медикаментов: ОШ 0,56; 95% ДИ 0,50—0,63 [15]. В США 33—69% от числа всех госпитализаций, связанных с ле-
Keywords: compliance, hypertension, asthma, chronic alcohol disease
The level of compliance was evaluated in patients with different nosology: hypertension, asthma and chronic alcoholism. The lowest compliance was recored in patients with chronic alcoholism. The effect of various factors on compliance and changes in the intake of medicines was evaluated after partnership was established between clinician and patient. I.N. KAGRAMANYAN, Yaroslavl State Medical University, the Ministry of Health of the Russia, department of clinical pharmacology with a course of postgraduate education. THE ROLE OF COMPLIANCE IN IMPROVING QUALITY OF MEDICAL CARE.
карственной терапией, обусловлены низкой приверженностью, что обходится стране приблизительно в 100 млрд долл. в год [6, 7, 9, 10, 13, 14, 16]. Множество факторов, определяющих уровень приверженности пациента, еще больше усложняют управление данным процессом [8, 12, 17]. Для оценки приверженности используются различные методы. Она может быть измерена с помощью прямых и непрямых методов. Прямые методы являются более точными, но при этом более дорогими, а поэтому в клинической практике не используются. К ним относится измерение концентрации препарата в сыворотке крови или в моче, определение некоторых биохимических параметров (однако он не подходит для регулярного контроля соблюдения режима лечения и показателен только для того периода, когда взята кровь для исследования), непосредственное наблюдение за приемом лекарственного препарата пациентом [5]. В качестве оценки приверженности пациентов лечению также используют «индекс использования препарата» (medication possession ratio — MPR), который высчитывается делением количества дней приема полной дозы препарата (или выданного больному) на количество дней всего исследования (наблюдения) и выражается в процентах. С помощью этого показателя оценивается степень приверженности лечению. Если индекс MPR достигает 80% и более, можно говорить о высокой приверженности лечению, при MPR меньше 60% приверженность лечению низкая [5].
Система мониторинга лечения часто используется для исследований. Электронное устройство на флаконе с таблетками регистрирует число открываний крышки флакона. Этот показатель коррелирует с прогнозируемым вирусологическим ответом; не подходит для
таблица^! Возрастно-половая характеристика обследованных больных
Возраст Группа 1, п = 100 М ± т Группа 2, п = 100 М ± т Группа 3, п = 100 М ± т
Общий 62,47 ± 0,48 51,34 ± 1,95 52,93 ± 0,48
Средний возраст женщин 64,06 ± 0,77 52,76 ± 2,05 51,78 ± 0,77
Число, % женщин в группе 62% ± 0,49 (П = 62) 46% ± 0,90 (П = 46) 50% ± 0,49 (П = 50)
Средний возраст мужчин 61,88 ± 1,28 44, 46 ± 4,31 54,08 ± 1,28
Число, % мужчин в группе 38% ± 0,49 (П = 38) 54% ± 0,90 (П = 54) 50% ± 0,49 (П = 50)
препаратов в блистерной упаковке. Существует также метод подсчета таблеток и проверки аптечного формуляра; данный метод занимает много времени и требует, чтобы пациенты носили все таблетки с собой. Есть еще некоторые методы оценки приверженности, такие как пробы с узнаванием таблеток и обнаружение суррогатных [5]. Вместе с тем все перечисленные факторы, влияющие на приверженность к лечению, и методы контроля комплаенса имеют неодинаковое значение при различных нозологиях.
• ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Цель исследования: оценить в сравнительном плане уровень приверженности к лечению пациентов с артериальной гипертонией (АГ), бронхиальной астмой (БА) и хронической алкогольной болезнью (ХАБ).
• МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование были включены 300 пациентов с установленными диагнозами «артериальная гипертония !—Ш стадии», «бронхиальная астма», «хроническая алкогольная болезнь» (по классификации ВОЗ/МОАГ-2004) в возрасте от 18 до 80 лет.
В каждую группу включено по 100 пациентов:
+ 1. 100 больных, обратившихся по поводу артериальной гипертонии !—Ш стадии в ГУЗ ЯО «Клиническая больница №2» в период весна 2011 г. — весна 2013 г.
♦ 2. 100 больных, обратившихся по поводу бронхиальной астмы в ГУЗ ЯО «Клиническая больница №2» в период весна 2011 г. — весна 2013 г.
♦ 3. 100 больных, обратившихся по поводу хронической алкогольной бо-
таблица^ Анализ комплаентности больных артериальной гипертонией
Показатель Низкий комплаенс (от 0—30% рекомендаций) Средний (от 30—80%) Достаточный (более 80%)
% больных (п = 100) 27% 49% 24%
Возраст
<60 лет 59%* 37%* 17%*
>60 лет 41%* 63%* 83%*
Пол
женский 41%* 69%* 66%*
мужской 59%* 31%* 34%*
Длительность АГ:
<3 лет 46% 30% 25%
от 3—10 лет 19% 38% 41%
>10 лет 35% 32% 34%
Степень АГ
I степень 36%** 2%** 4%**
II степень 37%** 51%** 29%**
III степень 27%** 27%** 67%**
Количество применяемых препаратов 1,8 таблетки в день 2,4 таблетки в день 2,8 таблетки в день
Знание о факторах риска 17% 26% 57%
Борьба с факторами риска 12% 23% 65%
Знание об осложнениях АГ 21% 33% 36%
Льготы на приобретение препаратов 19% 27% 54%
* р < 0,05, р < 0,001 - подсчеты произведены методом хи-квадрата.
лезни в ГУЗ ЯО «Ярославская областная клиническая наркологическая больница» в период весна 2011 г. — весна 2013 г. (табл. 1).
Анкетирование пациентов проведено с использованием специальных анкет (опросников), которые заполнялись при личной беседе с опрашиваемыми (респондентами). В анкете были отражены длительность заболеваний; основные препараты, применяемые пациентом, дозы и регулярность приема препаратов [5]. Анкетирование пациен-
тов проводилось до и после проведенного исследования.
• РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В группе больных с АГ (100 человек) были получены следующие результаты приверженности пациентов к получаемой терапии (табл. 2). При этом низкая приверженность (соблюдается до 30% врачебных рекомендаций) обнаружилась у 27% пациентов; средняя (от 30 до 80%) — у 49% пациентов; достаточ-
М А Й 2 0 15
ная (более 80%) — у 24% пациентов. Чаще достаточная приверженность к АГТ встречалась у лиц старше 60 лет, у лиц женского пола и с увеличением степени АГ. По стажу заболевания достоверных различий не было. Проведено также изучение в сравнительном плане различных факторов, влияющих на комплаенс, у пациентов трех нозологий: артериальная гиперто-
ния (АГ) (100 человек), бронхиальная астма (БА) (100 человек) и хроническая алкогольная болезнь (ХАБ) (100 человек) (табл. 3).
Наибольшая доля пациентов с достаточной приверженностью наблюдалась в группе пациентов с бронхиальной астмой (достоверно больше — в 1,7 раза, чем с хронической алкогольной болезнью). Только 45% больных, имеющих хроническую алкогольную болезнь, имеют достаточный уровень приверженности, что значительно затруд-
няет лечение такой категории. Вместе с тем при артериальной гипертонии в возрасте 60 лет и старше приверженность значительно выше, чем до 60 лет. При ХАБ, наоборот, наибольшая часть пациентов имеет достаточный уровень приверженности в возрасте до 60 лет. При бронхиальной астме значимой зависимости от возраста не прослеживается. Во всех группах наблюдения (АГ,
БА, ХАБ) достаточный уровень приверженности чаще наблюдался у женщин. Определенную роль в уровне приверженности к лечению имеет длительность заболевания. Так, при АГ и БА наибольший процент лиц с достаточным уровнем комплаенса регистрируется при длительности заболевания от 3 до 10 лет (41 и 48% соответственно), в случае ХАБ — при стаже 10 лет и более. Это связано с тем, что на ранних стадиях алкоголизма пациенты не принимают всерьез необходимость лечения.
При этом наибольшее количество лекарств в случае достаточного компла-енса принимают пациенты с АГ — 2,8 таблетки в день, при ХАБ — меньше — 1,7 таблетки в день. В случае с БА среднее количество в пересчете на ингаляции — 2,4 ингаляции в день. Знание о факторах риска имеет значение в увеличении доли пациентов при соматических заболеваниях (57% при АГ, 66% при БА), в случаях с ХАБ в среднем в два раза меньше. При наличии ХАБ, в отличие от АГ и БА, достаточный уровень комплаенса зависит значительно меньше от знаний пациентов об осложнениях заболеваний, от борьбы с факторами риска и от льгот на приобретение препаратов (табл. 4). Таким образом, важнейшим элементом работы врача становится воздействие на уровень приверженности пациента к лечению, управление комплаенсом. В данной работе представлена динамика комплаенса после постановки вопроса перед врачом о необходимости установления партнерских отношений с пациентом и индивидуальной работы с каждым. Врачи проводили разъяснительные беседы, прицельно контролировали выполнение пациентами врачебных назначений. Во время каждого визита с целью повышения приверженности к лечению отводилось 5—8 мин для продуктивного общения:
1) на разъяснительную работу по диагнозу и прогнозу заболевания без проведения адекватной терапии;
2) контроль терапевтического и нежелательного эффектов, обсуждение деталей фармакотерапии и нелекарственной терапии;
3) объяснение вероятности нежелательных эффектов и необходимости извещения врача об этом;
4) выяснение у пациента, намерен он или она придерживаться назначенной терапии и получить какие-то обязательства на это счет. Это связано с тем, что одной из причин прекращения лечения является отсутствие у пациента необходимости длительного или постоянного приема лекарственного средства даже в случае улучшения самочувствия.
Через 6 мес. была оценена динамика приверженности к АГТ больных в проспективной группе. После исследова-
таблиц^з Сравнительная характеристика: влияние различных факторов на долю пациентов с достаточным уровнем приверженности при разных нозологиях
Нозология Артериальная гипертония, п = 100 Бронхиальная астма, п = 100 Хроническая алкогольная болезнь, п = 100
% больных с достаточной приверженностью (более 80%) 67% 75%** 45%**
Возраст
<60 лет 17%* 57% 87%*
»60 лет 83%* 43% 13%*
Пол
женский 66%* 73%** 68%*
мужской 34%* 27%** 33%*
Длительность заболевания
<3 лет 25%* 23% 15%*
3—10 лет 41%* 48%* 31%
»10 лет 34% 29%** 54%**
Степень тяжести: нетяжелая 33%* 42% 29%*
тяжелая 67%* 58% 67%*
Количество применяемых препаратов 2,8 таблетки в день 2,4 ингаляции в день 1,7 таблетки в день
Знание о факторах риска 57%* 66%** 27%**
Борьба с факторами риска 65% 73%** 25%**
Знание об осложнениях заболевания 36% 41%** 18%**
Льготы на приобретение препаратов 54% 77%** 14%**
* р < 0,05 при сравнении 1-й и 3-й групп; ** р < 0,001 при сравнении 2-й и 3-й групп, подсчеты произведены методом хи-квадрата.
ния в группе достаточная комплаент-ность отмечена у 67% больных, т. е. доля таких больных увеличилась в 2,5 раза (р < 0,05) (табл. 4).
Комплаенс больных с бронхиальной астмой определялся по результатам взвешивания ингаляторов с бронхоли-тиками и иГКС и по результатам анализа дневников самоведения. Через месяц после начала исследования приверженность к лечению выросла как к бронхолитикам, так и к иГКС (табл. 5). После исследования чаще достаточный комплаенс отмечен к лечению бронхо-литиками и иГКС по результатам анализа дневников самоведения (р < 0,05). Средняя комплаентность отмечалась в группе через 6 мес. по результатам взвешивания ингаляторов (р < 0,05) (табл. 6).
Через 24 нед. была оценена динамика приверженности к терапии больных с ХАБ в проспективной группе. После исследования в группе достаточная ком-плаентность отмечена лишь у 45% больных (р < 0,05) (табл. 7). В результате исследования выявлено, что наибольший прирост приверженности к терапии (до 75%) отмечается у пациентов с бронхиальной астмой по результатам анализа дневников самоведения и наименьший у пациентов с хронической алкогольной болезнью (до 45%).
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Исходя из вышеизложенного, понятно, что низкая приверженность к терапии является одним из основным предиктором неудачи лечения. Методы повышения приверженности к лечению можно объединить в 4 группы: 1) обучение пациентов; 2) улучшение схемы дозирования медикаментов; 3) улучшение взаимодействия между врачами и пациентами; 4) увеличение времени работы медицинских учреждений (включая вечернее время) и, следовательно, сокращение сроков ожидания больных в очереди [5].
Обучение пациентов предполагает информирование их о нормальных значениях каких-либо показателей (величина АД, разъяснение опасности повышенного АД и необходимости длитель-
таблица^ Динамика комплаентности больных
артериальной гипертензией в проспективной группе
Комплаенс Группа АГ, п = 100
До исследования
низкий 11 (21%)
средний 26 (52%)
достаточный 13 (27%)
После исследования
низкий 3 (6%)*
средний 13 (27%)*
достаточный 34 (67%)*
* р < 0,05 при сравнении групп до и через 24 нед
таблица^ Приверженность к лечению бронхолитиками и иГКС в течение 6 мес. по результатам взвешивания ингаляторов
П = 100 % от назначенной терапии
До лечения Через месяц Через б мес.
Лечение бронхолитиками 59,36 ± 6,4 84,5 ± 4,2 76,22 ± 3,4
Лечение иГКС 61,12 ± 6,4 78,64 ± 4,2 68,57 ± 5,5
Р р 1—2 < 0,05 р 1—2 < 0,05 р 1—2 < 0,05
таблица^ Приверженность к лечению бронхолитиками и иГКС в течение 6 мес. по результатам анализа дневников самоведения
п = 100 % от назначенной терапии
До лечения Через месяц Через б мес.
Лечение бронхолитиками 59,36 ± 6,4 74,72 ± 4,2 81,68 ± 3,4
Лечение иГКС 61,12 ± 6,4 68,42 ± 4,2 75,3 ± 5,5
Р р 1—2 < 0,05 р 1—2 < 0,05 р 1—2 < 0,05
таблица^? Динамика комплаентности больных с ХАБ
Комплаенс | Группа , п = 100
До исследования
низкий 33%
средний 46%
достаточный 21%
После исследования
низкий 24%*
средний 31%*
достаточный 45%*
* p < 0,05 при сравнение групп до и через 24 нед.
М А Й 2 0 15
ной терапии заболевания, некоторых лабораторных показателей, приступов бронхиальной астмы и т. д.). К сожалению, данный вид воздействия на пациента обладает относительной эффективностью. Оптимизация схемы дозирования препаратов включает в себя прежде всего уменьшение кратности приема лекарств в течение суток и упрощение их приема. Таким образом, контроль за соблюдением комплаенса в практическом здра-
воохранении имеет большое значение как в повышении эффективности медицинской помощи. В то же время главной структурной единицей системы здравоохранения должен стать врач, думающий, ответственный, с соответствующими современным требованиям условиями для работы для обеспечения мотивации к качественной работе.
ИСТОЧНИКИ
1. Абаев Ю.К. История развития доказательной медицины. Медицинские новости. 2007. 6. 7—14.
2. Гуревич К.Г. Комплаенс больных, получавших гипотензивную терапию. Качеств. клин. практика, 2003; 4: 53-58.
3. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Старостина Е.Г. и др. от имени исследователей АР-ГУС-2. Пути улучшения контроля артериальной гипертонии. Основные результаты российской научно-практической программы АРГУС-2. Клин. фармакол. и тер., 2007, 2, 1-8.
4. Нестеров Ю.И., Лазарева О.А., Хорошая Л.Н. и др. Сравнительная характеристика качества лечения больных артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения. Тер. архив, 2006, 1, 16-19.
5. Хохлов А.Л., Яворский А.Н., Игнатьев В.С. и др. Культура безопасности лекарственной терапии. Ярославль: Ремдер, 2011, 156.
6. Cowell W, Fulford-Smith A, Poultney S. 2005. Adherence with bisphosphonate treatment for osteoporosis in UK patients. Bone, 36(Suppl 2): S409-10.
7. Cramer JA, Amonkar M, Hebborn A, et al. 2004. Assessing the relationship between bis-phosphonate dosing regimen and treatment adherence among post-menopausal osteo-porotic women. Arthritis Rheum, 50(Suppl): S294.
8 From compliance to concordance: achieving shared goals in medicine taking / The Royal pharmaceutical society of Great Britain. Working Party report. 1998. Available at: www.medicinespartnership.org Accessed 05 Dec 2012.
9. Levy AR, Mitton C, Johnston KM et al. International comparison of comparative effectiveness research in five jurisdictions: insights for the US. Pharmacoeconomics 2010; 28: 813-30.
10. Levy AR, Mitton C, Johnston KM et al. International comparison of comparative effectiveness research in five jurisdictions: insights for the US. Pharmacoeconomics 2010; 28: 813-30.
11. Mancia G, Seravalle G, Grassi G. Tolerability and treatment compliance with angiotensin II receptor antagonists. Am J Hypertens. 2003; 16 (12): 1066-1073.
12. Mancia G, Laurent St, Agabiti-Rosei E et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J. Hypertens, 2009, 27, 2121-2158.
13. Mc Bride W.G. Thalidomide and congenital abnormalities. Lancet, 1961, 2, 1358.
14. Seeger JD, Kong SX, Schumock GT. Characteristics associated with ability to prevent adverse drug reactions in hospitalized patients. Pharmacotherapy, 1998, 18(6), 1284-1289.
15. Simpson R, Mendys P. The effects of adherence and persistence on clinical outcomes in patients treated with statins: a systematic review. J. Clin. Lipidol., 2010, 4 (6), 462-471.
16. Suh DC, Woodall BS, Shin SK. Clinical and economic impact of adverse drug reactions in hospitalized patients, Ann Pharmacother, 2000, 34(12), 1373-1379.
17. Wogen J, Kreilick CA, Livornese RC et al. Patient adherence with amlodipine, lisinopril, or valsartan therapy in a usual-care setting. J Manag Care Pharm. 2003; 9 (5): 424-429.
18. Wood E, Hogg R, Yip B et al. Effect of medication adherence on survival of HIV-infect-ed adults who start highly active antiretroviral therapy when the CD4 cell count is 0.200 to 0.350 x 10 (9) cells/L. Ann. Intern. Med. 2003. 139, 810-816.
кроме того...
За аптеками сохранят возможность работать в ночное время
Аптечные организации, а также магазины и рестораны, расположенные на первых этажах жилых зданий, смогут и далее работать в ночное время. По информации газеты «КоммерсантЪ», поправки, предусматривающие такую возможность, подготовлены Министерством строительства и жилищно-коммунального хозяйства. Санитарные нормы и правила (СНиП), в которых содержится запрет на работу торговых организаций и учреждений сферы услуг в жилых домах после 23 ч, должны были вступить в силу с 1 июля 2015 г. Однако затем в Минстрое и Минпромторге пришли к заключению, что указанная норма СНиПа вступает в противоречие с объявленным президентом РФ мораторием на административные решения, усложняющие ведение бизнеса. По мнению экспертов, вступление запрета в силу неизбежно привело бы к падению прибыли, росту издержек аптечных организаций и, как следствие, к дальнейшему росту цен в розничном сегменте фармрынка.
Кубинскую вакцину против рака легкого испытают в США
В США будут проведены клинические испытания препарата для иммунотерапии рака легкого, разработанного на Кубе. Соответствующее соглашение заключено между Институтом онкологии Розуэлла Парка (США) и кубинским Центром молекулярной иммунологии. Конечная цель совместного проекта — регистрация на территории США терапевтической вакцины Cimavax. Препарат разрабатывался кубинскими специалистами на протяжении 25 лет и был разрешен к применению на Кубе для лечения немелкоклеточной карциномы легкого в 2011 г. Cimavax вызывает выработку антител к эпидермально-му фактору роста (EGF), играющему важную роль в росте злокачественных новообразований. Согласно имеющимся данным, применение вакцины, наряду со стандартной терапией, увеличивает среднюю продолжительность жизни пациентов на 4—6 мес. Важными достоинствами Cimavax являются хороший профиль безопасности и невысокая стоимость производства препарата.
