CC BY
142
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Фирсова Л.Д., Калашникова Н.Г., Котельникова А.В., Комиссаренко И.А.
ГУ Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы
Котельникова Анастасия Владимировна 111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д.86 Тел.: 8 (495) 303 1771 E-mail: pav-kotelnikov@yandex.ru
РЕЗЮМЕ
Целью настоящего исследования явилось расширение представлений о личностных факторах приверженности к лечению больных с хроническими заболеваниями органов пищеварения. В статье представлены данные о точности выполнения больными врачебных рекомендаций на этапе, предшествующем госпитализации, и в отсроченном периоде. Проанализировано влияние социально-демографических характеристик (пол, возраст, уровень образования), особенностей течения заболевания (длительность анамнеза, частота госпитализаций, наличие осложнений) на комплаенс больных. Психологический аспект формирования приверженности к лечению рассмотрен в ракурсе взаимодействия личности и болезни.
Подчеркнута роль целенаправленной деонтологической работы врача, направленной на включение личности больного в лечебный процесс как активного субъекта терапевтического взаимодействия. Ключевые слова: приверженность к лечению; комплаенс; тип отношения к болезни; хронические заболевания органов пищеварения.
SUMMARY
The purpose of study is to expand notions of personal factors of adherence to treatment chronic diseases of digestive system. The article presents data on the patients accuracy of performing medical recommendations on pre-hospital and in the delayed period. Analyzed the influence of socio-demographic characteristics (gender, age, educational level), the characteristics of the disease (duration of history, the frequency of hospitalizations, complications) to the compliance of patients. The psychological aspect of the formation of adherence to treatment was considered in the interactions of personality and disease. Was underlined the role of the doctor's deontological work aimed on the involving of the personality of patient in therapeutic process as an active subject of the therapeutic interaction.
Keywords: adherence to treatment, compliance, type of attitude toward illness, chronic diseases of the digestive system.
В настоящее время тема приверженности к лечению (комплаенса) широко освещается в зарубежной и отечественной литературе [1-4].
Термин «комплаенс» является производным от англ. patient compliance, что означает «соблюдение больным режима и схемы лечения». Несмотря на то что еще две тысячи лет назад Гиппократ привлекал внимание врачей ко «лжи пациента в приеме лекарств», систематическое изучение точности выполнения больными врачебных рекомендаций началось сравнительно недавно. Понятие комплаенса в 1974 г. было включено в международный медицинский библиографический справочник Index
Medicus в категорию patient drop out — пациентов, выбывших из испытания лекарственных препаратов. С этого времени отмечается подъем интереса к разным аспектам данной проблемы, результатом чего стало включение категории «несогласия с лечением» в DSM-IV.
Необходимо отметить определенную терминологическую разноголосицу, вызванную параллельным употреблением нескольких близких по содержанию понятий: compliance (согласие), concordance (согласие с лечением), adherence to therapy (приверженность терапии, соблюдение указаний врача), persistence (постоянство), drug holidays (отдых от лекарств) [5; 6].
Однако в целом наиболее распространенными и взаимозаменяемыми конструктами являются комплаенс (compliance) и приверженность к лечению (adherence to therapy), определяемые как степень соответствия между поведением человека в отношении приема лекарственных средств, соблюдения диеты и/или других изменений образа жизни рекомендациям врача или медицинского работника [7]. При этом имеются в виду особенности поведения больного в отношении всего спектра медицинских назначений: правильности приема лекарств, точности выполнения нелекарственных процедур, следования диете, ограничения вредных привычек, формирования здорового образа жизни. В настоящем исследовании упомянутые термины также употребляются как синонимы.
Актуальность исследования комплаенса определяется данными многочисленных исследований, доказавших фармакоэкономическую ценность концепта: низкая приверженность лечению оборачивается для больных повышенным риском развития осложнений, для общества — экономическими потерями и углублением негативных демографических тенденций. Имеются сведения, что расходы на лечение больных с высоким уровнем комплаенса в 2 раза меньше, чем у больных с его низким уровнем [8]. При этом, по данным ВОЗ, примерно половина всех больных хроническими заболеваниями не выполняют медицинские рекомендации: в отношении новых назначений — примерно в 20% случаев, повторных — 85% [9].
К настоящему моменту исследователями обозначено около 250 различных параметров, так или иначе соотносящихся с приверженностью больного к лечению [10]. Считается, что на формирование комплаенса оказывают влияние следующие группы факторов, связанных [3]:
1) пациентом;
2) клинической картиной заболевания;
3) родными и близкими;
4) терапевтической моделью;
5) социально-экономическими условиями;
6) врачом;
7) организацией оказания медицинской помощи.
В рамках психосоматического подхода приверженность к лечению изучалась на примере больных артериальной гипертензией [4], рассеянным склерозом [1], ишемической болезнью сердца [7], сахарным диабетом [2], бронхиальной астмой [9].
Цель настоящего исследования — расширение представлений о личностных факторах комплаенса больных с хроническими заболеваниями органов пищеварения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
С помощью специально разработанной анкеты изучена приверженность к лечению 52 больных (23 мужчины и 29 женщин в возрасте от 24 до 69
лет, средний возраст 49,2 ± 18,5 года). Среди обследованных было 28 больных ГЭРБ, 14 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, 10 больных язвенной болезнью желудка.
Оценка уровня приверженности к лечению производилась в баллах в соответствии с балльной шкалой Пкех! от «никогда не соблюдаю» (1 балл) до «всегда соблюдаю» (5 баллов). Измерение производилось дважды: на второй день после поступления больных на стационарное лечение в отделение заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта ЦНИИ гастроэнтерологии и через 6 месяцев после выписки из стационара. Вопросы анкеты касались выполнения больными рекомендаций врача в отношении диеты, режима питания и приема лекарственных препаратов в первом случае в период амбулаторного лечения, предшествующего госпитализации, во втором — после выписки из стационара.
Особенности личности больного исследовались посредством диагностики преобладающего типа отношения к болезни, измеренного опросником ЛОБИ [11]. В результате применения методики выявляется один из 12 «чистых» типов отношения к болезни, а также смешанные или диффузные варианты. Интерпретация полученных данных проводилась в рамках концепции нозоге-ний [12] — психогенных реакций, обусловленных психотравмирующим воздействием соматического заболевания. Реакция на болезнь рассматривалась как нормонозогнозическая, характеризующаяся достаточно серьезным отношением к заболеванию, без преувеличения его значимости (соответствует гармоничному типу отношения к болезни); гипонозогнозическая — стремление к отрицанию значимости заболевания (анозогнозический и эр-гопатический типы отношения к болезни) или ги-пернозогнозическая (тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический, апатический, сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный, дисфорический типы), проявляющаяся эмоциональной напряженностью связанных с болезнью переживаний, преувеличением тяжести заболевания, неверием в успех лечения.
Для исследования личностных факторов ком-плаенса использовался метод контрастных групп [13]: из общей выборки обследованных больных (п = 52) на этапе, предшествующем госпитализации, и через 6 месяцев после выписки из стационара были выделены группы с высокой (п = 17) и низкой (п = 17) приверженностью к лечению.
Статистическая обработка полученных данных производилась при помощи программного пакета Statistica 6.0 и включала анализ значимости различий (использовался критерий Манна-Уитни), анализ значимости сдвига (Г-критерий Вилкоксона), статистику Фишера для оценки частоты встречаемости.
Б >
о
о 2
С Я
< S oü
Я й
Q о
I- В
I с
Ш тз
О
а
I-и га
L Б
га
ü ш т S X
S
<
LH
m
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1 И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
=с ш
^ Анализ социально-демографических факторов при-
1 верженности к лечению (пол, возраст, уровень об-
=■= разования). Сравнительный анализ групп с высокой
¡! и низкой приверженностью к лечению не выявил
^ достоверных различий по полу (р = 0,37), возрасту
^ ^ (р = 0,83), уровню образования (р = 0,32). Таким = § образом, уровень комплаенса больных с хрониче-£ ё скими заболеваниями органов пищеварения, по £ г результатам данного исследования, не соотносится ¡3 § с социально-демографическими характеристиками I (пол, возраст, уровень образования). * Исследование комплаенса больных в связи с осо-
бенностями анамнеза болезни (длительность заболевания, частота предшествующих госпитализа-^ В ций, наличие осложнений заболевания, применение ™ нетрадиционных методов лечения). Сравнительным
° анализом контрастных по уровню приверженности
к лечению групп не выявлено статистически значимых различий по длительности заболевания (р = 0,38) и частоте предшествующих госпитализаций
(р = 0,55). Полученные данные свидетельствуют о том, что эти параметры не оказывают влияния на комплаенс больных с хроническими заболеваниями органов пищеварения.
Предположение о том, что наличие в анамнезе осложнений заболевания может выступить триг-герным механизмом повышения комплаенса, не получило статистического подтверждения: процент больных с осложненным течением язвенной болезни одинаков (18%) как в группе с высоким уровнем приверженности к лечению, так и в группе с ее низким уровнем. Любопытным, но не поддающимся объяснению в рамках данной работы представляется то обстоятельство, что в «промежуточной» группе больных (со средней степенью комплаенса на этапе, предшествующем госпитализации) осложнений язвенной болезни зарегистрировано не было.
Следует особо отметить стремление больных дополнять или заменять назначенное врачом лечение различными нетрадиционными методами. До прихода к врачу 42,3% больных предпринимали попытки самостоятельно купировать симптомы заболевания приемом соды, настоев трав, БАДов,
р= 0,02*
р = 0,004**
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
**
Р
>
нормо гипо гипер * нормо гипо гипер •
до госпитализации через 6 месяцев
□ высоким комплаенс ■ низким комплаенс
Рис. 1. Приверженность к лечению (комплаенс) в сопоставлении с типом реагирования на болезнь Примечание: знаком * отмечен уровень значимости статистики Фишера, фиксирующий различия в долевой представленности гипернозогнозического типа реагирования на болезнь на уровне статистической значимостир < 0,05, знаком ** — на уровнер < 0,01
т
15 14 13 12 11 10 9 8 7
до госпитализации
через 6 месяцев
~Т ±Std. Dev. I I ±Std. Егг. □ Меап
Рис. 2. Сдвиг в уровне комплаенса у больных с нормонозогнозическими реакциями (п = 24)
меда, сливочного масла, минеральной воды, молока с водой, семян подсолнечника. Подобное поведение рядом авторов трактуется как сопротивление, недоверие официальной медицине [3] и соответственно причисляется к снижающим комплаенс факторам. В настоящем исследовании достоверных различий по данному показателю в группах с высокой и низкой степенью приверженности к лечению обнаружено не было (р = 0,15).
Роль нозогнозических реакций (реакций на болезнь) в формировании приверженности к лечению у больных с хроническими заболеваниями органов пищеварения. Использование статистики Фишера для анализа частоты встречаемости различных типов отношения к заболеванию в контрастных группах с высоким и низким уровнем комплаен-са выявило связь приверженности к лечению и мотивационных установок в отношении болезни: низкий уровень комплаенса соотносится с высокой представленностью гипернозогнозического типа реагирования как на этапе, предшествующем госпитализации (р = 0,02), так и на постстационарном этапе (р = 0,004). Графическая иллюстрация описанного результата приведена на рис. 1. Можно предположить, что чрезмерная эмоциональная включенность и преувеличенная субъективная значимость заболевания создает высокий уровень тревоги и стрессового напряжения у больных с гипернозогнозическими реакциями на болезнь, препятствующий их адекватной включенности в процесс лечения.
Существенная роль личностного радикала в поддержании комплаенса больных подтверждается также результатами анализа значимости сдвига в уровне приверженности к лечению через 6 месяцев после выписки из стационара по сравнению с этапом, предшествующим госпитализации (рис. 2). Г-критерий Вилкоксона фиксирует достоверный
положительный сдвиг в уровне компла-енса у больных с нормонозогнозическими реакциями на болезнь (п = 24) на уровне статистической значимости р = 0,05; при патологическом реагировании на болезнь — гипонозогнозическом (п = 16) и гипернозог-нозическом (п = 12) — изменений уровня приверженности к лечению не отмечено. Таким образом, факт госпитализации и стационарного лечения оказывает влияние на укрепление приверженности к лечению только у больных с нормонозогнозическим (адекватным) реагированием на болезнь.
Видимо, патологическое реагирование на болезнь не позволяет больным извлечь должный опыт из ситуации обострения хронического заболевания, явившейся причиной госпитализации. В связи с этим особенно возрастает роль обучающих психотерапевтических программ и целенаправленной деонтологической работы врача, направленной на включение личности больного в лечебный процесс как активного субъекта терапевтического взаимодействия.
ВЫВОДЫ
1. Уровень комплаенса больных с хроническими заболеваниями органов пищеварения не связан с социально-демографическими характеристиками (пол, возраст, уровень образования).
2. Длительность заболевания, частота госпитализаций и наличие осложнений не оказывают влияния на формирование приверженности к лечению.
3. Факт госпитализации и стационарного лечения оказывает влияние на укрепление комплаенса больных с нормонозогнозическим (адекватным) реагированием на заболевание.
Б >
о
о 2
С Я
< S се
Я й
Q о
I- В
I с
Ш тз
О
а
I-и га i_ к га
й <и т S X
S
<
ЛИТЕРАТУРА
1. Байдина Т.В., Трушникова Т.Н. Приверженность иммуномо-дулирующей терапии больных рассеянным склерозом // Уч. зап., СПб. — 2010. — Т. 17, № 2. — С. 37.
2. Василенко В.В. Сахарный диабет. Место комбинированных препаратов // Рус. мед. журн. — 2006. — Т. 14, № 6. — С. 468.
3. Гречко Т.Ю. Факторы, влияющие на комплаенс, в современных условиях психиатрии (обзор литературы) [Электронный ресурс]// Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. — 2009. — № 35. — Режим доступа: http:www.vsma.ac.ru/publ/vest/035/site/ index.html.
4. Николаев Н.А. Доказательная гипертензиология: количественная оценка результата антигипертензивной терапии. — М.: Академия Естествознания, 2008.
5. Jin J., Sklar G. E., Oh M.N.S, Li S.C. Factors affecting therapeutic compliance: A review from the patient's perspective // Ther. Clin. Risk Manag. — 2008. — Vol. 4, № 1. — P. 269-286.
6. Paschal A.M., Hawley S.R., Romain T.S. et al. Measures of adherence to epilepsy treatment: review of present practices and recommendations for future directions // Epilepsia. — 2008. — Vol.49, № 7. — P. 1115-1122.
7. БирюковаЛ.А. Приверженность к лечению больных ишемиче-ской болезнью сердца с болевой и безболевой формой // Сиб. мед. журн. — 2008. — № 4. — С. 75-77.
8. Елфимова Е.В., ЕлфимовМ.А. Личность и болезнь: «внутренняя картина болезни», качество жизни и приверженность лечению) // Зам. гл. врача. — 2009. — № 11.
9. Хохлов А.Л. Комплаенс как клинико-экономическая проблема лечения больных бронхиальной астмой // Новости здравоохранения. — 2005. — № 1.
10. Phillips E. Patient compliance. — Bern: H. Huber, 1998.
11. Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Карпова Э.В., Вукс А.Я. Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни. — Л., 1987.
12. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей: Руководство для врачей. — СПб.: Питер, 2000.
13. Сидоренко Е.В. Методы математической обработки в психологии. — СПб.: Речь, 2003.
m
