CC BY
321
УДК: 616.12-008.331.1-084
КОМПЛАЕНТНОСТЬ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
И ПУТИ ЕЕ УЛУЧШЕНИЯ
Ю. М. Филиппова
Кафедра общей врачебной практики с курсом поликлинической терапии Смоленской государственной
медицинской академии, Россия, 214013, Смоленск, ул. Крупской, 28
Несмотря на появление все более активных антигипертензивных средств и современной тактики лечения, результаты терапии больных артериальной гипертензией остаются неудовлетворительными. Одной из причин является низкая приверженность к лечению. Формирование приверженности к лечению - многофакторный процесс. Ведущим в нем является совершенствование процесса лечения и психотерапевтическое воздействие на больного.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, приверженность к лечению
COMPLIANCE OF ARTERIAL HYPERTENSION PATIENTS AND THE WAYS
OF ITS IMPROVEMENT
Yu. M. Filippova
Smolensk State Medical Academy, Krupskoy str., 214013 Smolensk, Russia
Despite a wide range of antihypertensive drugs and up-to-date methods of treatment the results of therapy in patients with arterial hypertension are still poor. One of the reasons is a low compliance to treatment. The formation of this compliance is a process which depends on various factors. The improvement of the process of treatment and psychotherapeutic influence on patients are the main factors in this progress.
Keywords: arterial hypertension, compliance
Артериальная гипертензия (АГ), распространенность которой достигает 40%, является величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией, определяющей структуру СС заболеваемости и смертности [14, 21]. В структуре общей смертности населения г. Смоленска болезни органов кровообращения составляют 57% и занимают первое место [13]. Половина этой смертности связана с АГ. Затраты на лечение больных АГ составляют 40 млрд руб. в год, из них - 35 млрд руб. на лечение сердечно-сосудистых осложнений АГ [18].
Известно, что современное лечение АГ основывается на необходимости эффективного снижения АД до целевого уровня, что уменьшает частоту осложнений и смертность [7]. Несмотря на совершенствование методов лечения АГ, существенного улучшения его результатов пока не отмечается [18]. У 90% больных АГ эффективный контроль уровня АД не достигается [14]. Не уменьшаются расходы на медицинское обслуживание вследствие сохраняющейся частоты и длительности госпитализаций, вызовов по «скорой помощи», увеличение числа осложнений АГ - острого инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения, ведущих к инвалидности [24]. Неудачи в лечении АГ в значительной степени связаны с невосприимчивостью населения врачебных рекомендаций.
АГ нередко протекает в отсутствии клинических симптомов, не сопровождаясь существенной субъективной симптоматикой, прежде всего болевым синдромом. Соответственно, это ослабляет внимание больных к своему здоровью [8].
Цель настоящей работы - обобщить и выделить основные направления научных исследований по проблеме комплаентности и ее повышению у больных АГ.
Проблема низкой приверженности к лечению активно обсуждается в литературе последних лет [16, 17, 22]. Обзор исследований по проблеме показывает, что приверженность к лечению больных АГ остается невысокой - 39-81% [18]. Согласно докладу ВОЗ 2006 г. как минимум 50% больных не принимают прописанные лекарственные препараты. Отсюда лишь у небольшого числа больных достигается целевой уровень АД. По мнению практикующих врачей низкая приверженность к терапии является главной причиной отсутствия достижения целевого уровня АД у 70% пациентов [8].
Под приверженностью к лечению (комплаент-ностью) понимают степень соответствия поведения больного (в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения образа жизни) рекомендациям, полученным от врача (Наупез ЗагеИей, 1979).
Различают также глобальную приверженность, намерение пациента осуществлять предписанные рекомендации в целом.
Если говорить о плохой приверженности, то проблема, как правило, заключается в отсутствии должной мотивации к лечению, что проявляется в отказе от терапии, намеренном изменении доз. В узком смысле под комплаентностью в лечении подразумевается соответствие реального количества при-
нимаемых препаратов предписанному (соблюдение дозы, кратности и режима приема) [8, 12].
В составе приверженности к лечению выделяют такое понятие как постоянство, которое определяется длительностью периода получения медикаментозной терапии и оценивается количеством дней, в течение которых пациент получал терапию, или процентом больных, продолжающих лечение на протяжении определенного периода.
Комплаентность может оцениваться индексом использования препарата, представляющим собой частное от деления количества дней приема полной дозы препарата (его количества, выданного больному) на длительность (в днях) всего периода исследования (наблюдения). Идеальной целью представляется достижение стопроцентной приверженности, однако при любом хроническом заболевании получение такого результата затруднительно. Если индекс использования препарата достигает 80% и более, комплаентность считается приемлемой [12].
В настоящее время для лечения АГ рекомендованы 5 основных классов антигипертензивных препаратов (АГП): ингибиторы ангиотензин-пре-вращающего фермента, блокаторы рецепторов 1-го типа для ангиотензина II, антагонисты кальция, Р-адреноблокаторы, диуретики, и дополнительные классы для комбинированной терапии -а-адреноблокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов [5]. Большинство (85%) больных, получают эти современные антигипертензивные препараты. Однако при этом лишь 27,3% больных, принимающих АГП, лечатся эффективно [10, 11]. Не всегда назначаются рациональные комбинации ЛС, что повышает риск возникновения неблагоприятных последствий взаимодействия, и в значительной степени способствует снижению приверженности пациентов лечению и частому отказу от приема препаратов [12]. Поскольку АГ является хроническим заболеванием, требующим многолетнего лечения, важно учитывать влияние рекомендованного лечения на качество жизни больных в долгосрочной перспективе. Так, рекомендации, оказывающие существенное негативное влияние на качество жизни, могут стать причиной полного отказа от лечения [25]. Да и необходимость приема самих препаратов может восприниматься пациентом с бессимптомной неосложненной АГ как фактор, снижающий его качество жизни [28]. Несмотря на высокую осведомленность о риске связанном с АГ, бессимптомное течение АГ создает у пациентов впечатление о «безопасности» заболевания и необязательности регулярного приема лекарственных препаратов. Развитие осложнений АГ, таких как инфаркт миокарда, инсульт, сердечная недостаточность, присоединение сахарного диабета или нарушения функции почек меняет отношение больных к лечению. Приверженность к лечению у них повышается [10, 28].
Для оценки комплаентности могут использоваться специальные опросники. Они, как правило,
включают в себя не только вопросы, имеющие непосредственное отношение к соблюдению рекомендаций по приему ЛС и немедикаментозных методов лечения, но и вопросы общепсихологического характера. Это вопросы, касающиеся готовности больного к взаимодействию, ответственности, следованию советам, позволяющие оценить финансовую готовность оплачивать лечение, медико-социальную адаптированность, информированность, коммуникабельность пациента, отсутствие приверженности к лечению нетрадиционными способами, удовлетворенность режимом назначенной терапии, отсутствие склонности к медико-социальной изоляции, доверие к терапевтической стратегии лечащего врача, результативность проводимой или ранее проведенной терапии [3].
Существуют методы оценки приверженности к лечению, такие как: прямой вопрос, счет препаратов, измерение концентрации препаратов или их метаболитов в крови (или в моче), электронные мониторы. В большинстве своем они технически сложны, необъективны, экономически затратны и не всегда выполнимы. Методы оценки комплаенто-сти приведены в таблице 1.
К сожалению достаточно надежного и простого метода, который позволил бы оценить приверженность к лечению в повседневной амбулаторной практике, не существует.
Среди причин, приводящих к плохой приверженности к терапии, можно выделить следующие, связанные:
- с характером самого заболевания (длительность, тяжесть, наличие клинических симптомов);
- с пациентом (пол, возраст, уровень образования, уровень дохода, знания о болезни, навыки, психологический статус, мотивация к лечению);
- с врачом (профессиональный уровень, возраст, знание рекомендаций, навыки профилактического консультирования);
- с взаимодействием пациент-врач (обстоятельства при визите, доступность помощи, качество и эффективность диалога, время визитов, отношение врача к больному и его болезни, адекватность предоставляемой больному информации, кратность визитов);
- с характером самой терапии (количество, кратность приема, схема приема, побочные эффекты, длительность);
- с социально-экономическими факторами (стоимость лекарств, стоимость визитов, особенности системы здравоохранения) [8, 15]. Нездоровый образ жизни, в частности курение,
злоупотребление алкоголем, избыточный вес и гиподинамия в большей степени связаны с плохой приверженностью к терапии [20]. Приверженность к лечению снижается с течением времени, особенно при хроническом заболевании [4, 8]. Приверженность также снижают негативное отношение к лечению, молодой возраст, низкий уровень образования и культуры. Особенности медикамен-
Таблица 1. Методы оценки приверженности к лечению (комплаентности)
МЕТОД ПРЕИМУЩЕСТВА НЕДОСТАТКИ ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ НАДЕЖНОСТИ
Расспрос пациента при визите, по телефону Простота Необъективность, высокая частота ложных ответов Ведение дневников пациента, их незапланированный контроль
Счет препаратов Относительная простота Нет информации об истинно принятых препаратах и соблюдении режима приема Незапланированные визиты
Измерение концентрации препаратов или их метаболитов в крови или моче Доказательство приема препарата Техническая сложность. Высокая стоимость. Отсутствие данных о регулярности приема Комбинирование методов
Электронные мониторы Информация о режиме приема. Ежедневный мониторинг Техническая сложность. Высокая стоимость. Отсутствие доказательства истинного приема препаратов Комбинирование методов
тозного лечения - низкая эффективность лечебных препаратов, сложный режим их дозирования, выраженность побочных эффектов, быстрое и чрезмерное снижение АД, сопровождающееся временным ухудшением самочувствия, высокая цена препаратов, длительность подбора препаратов, полипрагма-зия, симптомы рикошета вследствие пропусков в лечении снижают комплаентность больных. Конечно, и само заболевание накладывает отпечаток на приверженность к лечению. Так, неконтролируемая АГ обуславливает снижение когнитивных функций, прежде всего способности адекватно воспринимать и перерабатывать получаемую информацию, планировать свою дальнейшую деятельность, что может отразиться на выполнении рекомендаций [1].
Было показано, что у больных АГ преобладают гипертимные черты характера, а их склонность к подавлению внешних форм поведения (агрессивности) в условиях конфликта препятствует открытому
выражению несогласия с врачом. Поэтому таким больным проще уйти от лечения, чем вступить в полемику со специалистом и высказать свои пожелания в отношении терапии, что снижает приверженность к лечению [4]. Основные факторы, снижающие комплаенс, и пути их коррекции представлены в таблице 2.
К факторам, повышающим приверженность пациентов к лечению, относят высокий уровень образования, более высокий доход, состояние в браке, высокий уровень культуры, женский пол, высокий исходный уровень АД, а также применение фиксированных комбинаций препаратов, использование низких доз, использование препаратов, требующих приема один раз в сутки, использование длительно действующих препаратов, раннее использование комбинированной терапии, использование дженериков (как более экономически выгодных) [2, 7, 8, 18].
ФАКТОРЫ, СНИЖАЮЩИЕ КОМПЛАЕНС ПУТИ КОРРЕКЦИИ
Гипертимные черты личности Психотерапия (коррекция личностных особенностей)
Негативное отношение к лекарствам Образовательные программы (разъяснение больному ошибочности его взглядов)
Бессимптомное течение болезни Образовательные программы (разъяснение больному последствий заболевания) «Активное» диспансерное наблюдение
Хроническое заболевание и длительная терапия «Активное» диспансерное наблюдение Применение длительно действующих лекарств
Побочные эффекты терапии Улучшение переносимости лечения Образовательные программы
Сложный лекарственный режим Упрощение лекарственного режима Обучение поведенческим методам
Одинокие больные, отстраненность родственников больного от терапевтической программы Диспансерное наблюдение с высокой регулярностью Патронаж больного на дому Привлечение социальных работников Психологическая поддержка
Таблица 2. Факторы, снижающие комплаенс, и пути их коррекции
Повышение глобальной приверженности возможно при создании системы обучения пациентов и оптимизации контакта «врач-пациент». Следует отметить, что само внимание врача к проблеме ком-плаентности, соответствующий опрос больного и оценка этого показателя в динамике способствуют его повышению [8].
Важная роль отводится диспансерному наблюдению. Данные клинических исследований показывают, что отмена гипотензивных средств происходит в 25% случаев после 6 месяцев от начала приема [23, 27]. Поэтому необходимы более длительные и частые визиты пациентов в первые месяцы приема терапии.
Данные по обучению пациентов в «школах для больных» демонстрируют высокую эффективность обучения в отношении самоконтроля АД и соблюдения рекомендаций по изменению образа жизни [6, 8]. Занятия существенно повышают ком-плаентность больных. Однако, образовательные программы не всегда обеспечивают устойчивую мотивацию к выполнению рекомендаций по лечению [9]. Одним из важных психологических факторов, влияющих на восприятие обучающих программ, является готовность к переменам в поведении. Процесс изменения поведения может быть описан спиральной моделью и проходит несколько последовательных стадий от безразличия («это не моя проблема») через размышление («я думаю,
что надо начинать лечение»), подготовку («я решил начать прием лекарств с понедельника»), действие («я начал прием лекарств») к поддержанию («я регулярно в течение года принимаю лекарственные препараты для снижения давления»). На любой из стадий возможен рецидив (возврат к «неправильному» поведению). Исследования показывают, что независимо от патологии около 40% лиц находятся в стадии безразличия, 40% - в стадии размышления и только 20% - в стадии подготовки [26]. Изучение внутренней картины болезни и поведения больного позволяет соотнести тактику ведения пациента с актуальной стадией его поведения и оптимизировать индивидуальный подход взаимодействия с ним [19].
Но все же, основополагающим звеном приверженности лечению остается сам больной. Ведь в итоге лечения пациент на основе своего личного опыта, особенностей характера, наличия мотивации, руководствуясь внешними обстоятельствами, принимает решение [1].
Заключение
Таким образом, формирование комплаентности больного является многофакторным процессом. Наиболее значимыми путями ее повышения является совершенствование процесса лечения, а также психологические и психотерапевтические воздействия на больного.
Список литературы
1. Андреев А. Н., Попов А. А., Изможерова Н. В. и др. Приверженность к сотрудничеству с врачом пациенток с синдромом поствариоэктомии // Рос. вестн. акушера-гинеколога. - 2006. - № 5. - С53-56.
2. Анохин В. А., Менделевич Д. А., Бикмухаметов Д. А. Приверженность пациента к антиретровирусной терапии.// Казанский медицинский журнал. - 2007. - № 4. - С.305-309.
3. Галявич А. С., Давыдов С. В. Качество жизни и приверженность к лечению больных гипертонической болезнью // Казанский мед. журнал. - 2001. - Т. 82, № 3. - С. 198-202.
4. Данилов Д. С., Комплаенс в медицине и методы его оптимизации (клинические, психологические и психотерапевтические аспекты) // Психиатр. и психофармакотер. - 2008. - Т. 10, № 1. - С. 13-20.
5. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов. - М. - 2008. - 48 с.
6. Калинина А. М., Ощепкова Е. В., Поздняков Ю. М. Оценка эффективности Школ здоровья для больных артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. -2006. - № 4. - С.41-47.
7. Кисляк О. А. Современные принципы лечения артериальной гипертензии и пути улучшения приверженности пациентов к лечению // Справочник поликлинического врача. - 2006. - № 5. - С. 28-33.
8. Караева Е. В., Волков В. С. Качество жизни и комплаенс у больных ишемической болезнью сердца пожилого и старческого возраста с метаболическим синдромом. // Клинич. геронтология. - 2006. - № 7. - С. 56-58.
9. Конради А. О. Значение приверженности к терапии в лечении кардиологических заболеваний // Справочник поликлинического врача. - 2007. - № 6. - С.8-11.
10. Конради А. О., Соболева А. В., Максимова Т. А. и др. Обучение больных гипертонической болезнью - бессмысленная трата времени или реальный инструмент в повышении качества контроля заболевания // Артер. гипертен-зия. - 2002. - № 8 (6). - С. 217-220.
11. Кобалава Ж. Д., Старостина Е. Г., Котовская Ю. В. и др. от имени исследователей АРГУС-2. Приверженность пациентов антигипертензивной терапии и препятствия к ее улучшению. Результаты Российской научно-практической программы АРГУС-2 // Тер. архив. - 2008. - № 3. - С. 76-82.
12. Мартынов А. И., Моисеев В. С., Оганов Р. Г. и др. Улучшение контроля артериальной гипертонии у лиц с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений: основные этапы Российской научно-практической программы АРГУС-2 // Кардиоваскул. тер. и профилактика. - 2006. - № 4. - С.5-9.
13. Морозова Т. Е., Юдина И. Ю. Современная стратегия улучшения приверженности лечению больных артериальной гипертонией: фиксированные комбинации лекарственных средств // Consilium medicum. - 2010. - Т.12, № 1. -С. 22-28.
14. Основные показатели деятельности лечебно-профилактических учреждений г. Смоленска за 2002-2005 годы. Статистический сборник. - Смоленск. - 2006. - 217 с.
15. Оганов Р.Г, Масленкина Г. Я., Шальнова С. А. и др. Значение сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний для здоровья населения России // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2002. - № 2. -С. 3-7.
16. Погосова Г. В., Колтунов И. Е., Рославцева А. Н. Улучшение приверженности к лечению артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца - ключевое условие снижения сердечно-сосудистой смертности // Кардиология. -2007. - № 3. - С. 79-84.
17. Поддубская Е. А., Косматова О. В., Скрипникова И. А. Приверженнось лечению пациентов с остеопорозом и возможные пути ее повышения. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2008. - № 3. - С. 19-24.
18. Попугаев А. И., Рыбаков Д. А., Касимов Р. А., Баданина Ю. В. Приверженность населения Вологодской области к лечению артериальной гипертонии // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2007. -№ 3. - С. 32-34.
19. Серов В. А., Горбунов В. И. Влияние социально-экономических факторов на приверженность к лечению больных гипертонической болезнью // Клинич. медицина. -2007. - № 3. - С.65-68.
20. Суркова Е. В. Значение некоторых психологических факторов в контроле и лечении сахарного диабета // Проблемы эндокринологии. -2004. - Т.50, № 1. - С. 44-45.
21. Филиппова Ю. М., Гринько И. Е. Распространение факторов риска среди амбулаторных больных гипертонической болезнью г. Смоленска // Вестн. Смоленской мед. академии. - 2008. - № 3. - С. 57-58.
22. Шальнова С., Кукушкин С., Маношкина Е., ТимофееваТ. Артериальная гипертензия и приверженность терапии // Врач. - 2009. - № 12. - С. 39-42.
23. Шварц Ю. Г., Наумова Е. А., Тарасенко Е. В. Контролируемое исследование влияния стандартизированных наглядных мотивирующих рекомендаций на приверженность к лечению кардиологических пациентов // Клинич. фармакол. и терапия. - 2007. - № 16 (4). - С. 42-45.
24. Hosie J., Wiclund I. Managing hypertension in general practice: can we do better? // J. Human Hypertens. - 1995. - V.9. -P. 15-18.
25. Meredith P. A. Therapeutic implication of drag «holidаys» // Eur. Heart J. - 1996. - V.17 (suppl. A). - P. 21-24.
26. Nunes M. I. The relationship between quality of life and adherence to treatment. // Curr. Hypertens. Rep. - 2001. - V.6. -P. 462-465.
27. Prochaska J. O., Norcross J. C., Fovler J. L. et. al. Attendance and outcome in a work site weight control program: processes and stages of change as process and predictor variables // Addict. Behav. - 1992. - V.17, N1. - P. 35-45.
28. Pruijm M. T., Maillard M. P., Burnier M. Приверженность пациентов лечению и выбор антигипертензивной терапии: фокус на лерканидипин // Consilium medicum. - 2009. - Т.11, N10. - Р. 19-25.
29. Schroeder K., Fahey T., Ebrahim S. How can we improve adherence to blood pressure- lowering medication in ambulatory care? // Systematic review of randomized controlled trials. Arch. Intern. Med. - 2004. - V.164. - P. 722-732.
