CC BY
130
Вестник Ка^НЖУ №1-2019
A.B. Kurmangozhaeva, K.E. Sagindykova, E.A. Serikbayeva, F.E. Kauypova
Asfendiyarov Kazakh National medical university
THE NEED FOR HEALTH SERVICES AND PRODUCTS IN THE GENERAL SYSTEM OF NEEDS OF THE POPULATION
OF THE REPUBLIC OF KAZAKHSTAN
Resume: This article discusses the issues related to the population's need for medical services and products, its importance, the rational use of resources in the field of healthcare through pharmacoeconomic analysis methods and the role of the state in realizing the rights of citizens to receive quality medical care.
Keywords: need, medical service, pharmacoeconomics, ABC-analysis, VEN-analysis, compulsory social medical insurance
УДК 616.98:578.828.6
А.Ж. Кусаинова, Ж.С. Нугманова
Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ - КАК КЛЮЧЕВОЙ ЭЛЕМЕНТ В УСПЕШНОСТИ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
В литературном обзоре представлены данные об эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции в мире и в РК, роль АРВТ в предотвращении эпидемии СПИДа, значение приверженности к АРВТ и результаты проведенных зарубежных исследовании по изучению различных факторов, влияющих к приверженности, а также описание методов оценки приверженности. Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, АРВТ, приверженность
Эпидемиологическая ситуация. По данным UNAIDSb 2017 г. во всем мире приблизительно 36,9 млн людей живут с ВИЧ-инфекцией. В связи с растущей эпидемией в 2016 году была принята Политическая декларация Организации Объединенных Наций о прекращении к 2030 году СПИД в качестве угрозы общественному здравоохранению. И для выполнения этой программы перед странами мира были поставлены стратегические цели ЮНЭЙДС «90-90-90, где: к 2020 году 90 % всех людей, живущих с ВИЧ, должны знать о своем статусе;
к 2020 году 90 % всех людей, у которых диагностирована ВИЧ-инфекция, должны стабильно получать антиретровирусную терапию (АРВТ);
к 2020 году у 90 % людей, получающих антиретровирусную терапию, должна наблюдаться вирусная супрессия». [1] В то же время, по данным ЮНЭЙДС за 2016 г., только 70% ЛЖВ в мире знали о том, что инфицированы, 54% из них получали АРТ и у 44% была неопределяемая вирусная нагрузка. Ситуация в странах восточной Европы и центральной Азии: 63% знали, что инфицированы, 45% принимали лечение, у 77% была неопределяемая вирусная нагрузка. Тем не менее есть ряд крупных мегаполисов, которые применяя все доступные научные и медицинские технологии достигли значительных успехов чтобы остановить эпидемию СПИД,например, Амстердам 93%-82%-77%, Лондон 88%-79%-75%, Париж 81%-78%-73%, Сан-Франциско 93%-65%-60%,Нью-Йорк 94%-87%-91% [2] В отношении Республики Казахстан по данным Центрапо профилактике и борьбе со СПИД РК за 2017 г. 80% ЛЖВ от оценочного числа (27000) знали о своем позитивном статусе, однако только 44% из них получали АРТ, а вирусная супрессия была достигнута только у 26%. В связи с этим Казахстанв 2017 г. подписал Парижскую декларацию в знак поддержки и решимости достичь вышеуказанных целей ЮНЭЙДС.[3]
Роль антиретровирусной терапии. С 2005 г по 2017 г. уровень регистрируемых новых случаев ВИЧ инфекции хоть и оставался постоянным, тем не менее количество ЛЖВ получающих АРТ значительно возросло от 2,2 млн до 21,7 млн.[4]Благодаря АРВТ - снижается заболеваемость и смертность от ВИЧ инфекций (уровень смертности связанных со СПИД снизилсядо 1.0 млн в 2016 гпо сравнению c1.9 млн. смертей в 2005 году), также продлевается и улучшается качество жизни ЛЖВ. [5] Таким
образом польза и выгода от АРВТ очевидно не только на индивидуальном но и на популяционном уровне. Действие АРВТ основано на блокировании (при воздействии ингибиторов) размножения и распространения вируса в организме пациента. В результате лечения в организме пациента вирусная нагрузка снижается до неопределяемой что предотвращает риск передачи инфекции другому человеку и количество CD4 клетокподдерживается на нужном уровне что в конечном итоге приводит к снижению развития оппортунистических инфекций. В руководстве ВОЗ переизданном в 2016 г. по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекцииговорится о том, что АРТ следует начинать у всех взрослых людей, живущих с ВИЧ инфекцией, независимо от клинической стадии заболевания по классификации ВОЗ и при любом количестве клеток CD4 (сильная рекомендация, среднее качество доказательств). Такое положение рекомендовано на основании результатов полученных от рандоминизированных контролируемых и обсервационных исследований и кокрейновских обзоров. [35, 36]Но для достижения вирусной супрессии, значимую роль играет высокий уровень приверженности к АРВТ.[6] Под приверженностью к лечению понимают степень соответствия поведения пациента (в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения образа жизни) рекомендациям, полученным от врача. В более узком смысле под приверженностью лечению подразумевается соответствие реального количества принимаемых препаратов предписанному. И онарасссчитывается по формуле где, количество принятых таблеток умножается на 100% и делиться на количество предписиваемых таблеток, где> 95% - хороший уровень приверженности, 85-94%- средний уровень приверженности,<85% - низкий уровень
приверженности.Приверженность к АРВТ против ВИЧ-инфекции означает приверженность к системе оказания помощи при этом заболевании. Приверженность (или комплаентность) - это степень совпадения поведения пациента с рекомендациями врача. Под «приверженностью лечению» в настоящее время принято понимать степень участия пациента в своем лечении.[7]
В 2000 году проведенного исследования Patersonи дрнашлисвязь между приверженностью и вирусной нагрузкой (ВН), согласно доза ответ эффект с уменьшением
приверженности резко повышается ВН и тем самым было установлено, чтодля достижения вирусной супрессии необходимый уровень приверженности должно быть 95% и выше. [8]
Пожизненно поддерживая требуемую концентрацию АРВ препаратов в крови, пациент может долгие годы сохранять некий статус-кво, характеризующийся:
неопределяемой вирусной нагрузкой, что обуславливает его более высокую инфекционную безопасность для окружающих,
содержанием в пределах нормы полноценных CD4-лимфоцитов, что влечет за собой адекватный иммунный ответ организма на появление любых чужеродных и мутантных агентов. [9] Предикторы приверженности.
Все факторы препятствующие приверженности сгруппированы на 4 группы: характер режима лекарств, факторы, связанные с самим пациентом, отношения пациента с мед работником и система здравоохранения. Факторы, связанные с режимом лекарств: Сложность режима. При многих хронических заболеваниях, как и ВИЧ-инфекция с увеличением кратности приема лекарств снижается приверженность (например, количество таблеток в один прием, количество доз в день, необходимость соблюдать требования, связанные с пищевым режимом, и наличие требований относительно употребления жидкости). Приверженность при ВИЧ инфекции усложняется тем что, сами препараты и регулировки в повседневной жизни необходимо чтобы обеспечивать предпосылки состояния для эффективной лекарственной терапии.[10] Некоторые режимы приема лекарств требует несколько доз лекарств в день с разными требованиями или ограничениями употребления пищи и других действий. Если вышеуказанным сложностям добавляются токсичность и побочные эффекты принимаемых лекарств, то это еще больше может повлиять на пожелания индивидуума и на способность оставаться приверженным к терапии. Большинство мед. работников убеждены что, бремя лекарств сильно влияет на приверженность. Тем не менее эффект бремени лекарств близко ассоциирована со стадией болезни. [11] Например,Eldred и др обнаружили что, если пациенты принимают 2 раза или меньше таблеток принимают в день, то их уровень приверженностибыло >80% и они даже были склонны принимать лекарства находясь вне дома. [12] Paterson и др тоже нашли связь что двух кратный прием лекарств ассоциировался с хорошей приверженностью чем трех кратный прием. Тем не менее другие исследования включая large Health Care Services Utilization Studyс 1900 участниками не смогли подтвердить эту ассоциацию. Wenger и др показали, что соответствие режима лечения к индивидуальному образу жизни и расписанию и ответственное отношение к самому лечению являются лучшими предикторами приверженности. [13] Побочные эффекты лекарств также постоянно ассоциируются с низким уровнем приверженности и кто сталкивался 2 и больше побочными реакциями то меньше всего хотели продолжать лечение. Одно большое исследование с участием 860 ВИЧ инфицированных пациентов проведенное в Италии показали, что больше 25% пациентов прервали лечение в течение 1 года из-за токсичности и побочных эффектов лекарств [14]. Факторы, связанные с пациентом.
Поведение пациента играет критическую роль между предписанным режимом и исходом лечения. Самый эффективный режим приема лекарств претерпит неудачу если пациент не принимает их должным образом или вовсе откажется от лечения[15].
Психосоциальные проблемы. Стресс в жизни более чем другие факторы могут мешать должному принятию лекарств. Тем не менее многие исследования претерпели неудачу в отношении установлении постоянной связи между демографическими характеристиками больных и приверженностью. Быть приверженным очевидно сложно для пациентов с низким уровнем образования и
грамотности и несколько исследований доказали низкую приверженность среди темнокожих женщин и тем не менее и эти находки были не постоянными. Женщины указали что стресс связанный с уходом с детьми тоже приводит к пропуску приема лекарств. Злоупотребление алкоголем и инъекционными наркотиками и наличие депрессии также связаны с низкой приверженностью к лечению [16, 17].В исследовании Mocroft и др выявили что ПИН были той группы, которые меньше всех хотели начинать АРТ, но если они начинали лечение то их приверженность была такая же как и остальные группы пациентов. Безнадежность и негативные чувства могут уменьшить мотивацию заботиться о себе и могут также влиять на способность пациента следовать сложным инструкциям[18].Подростки с ВИЧ инфекцией, которые сообщили о высоком уровне депрессии, продемонстрировали более низкую приверженность, чем их сверстники, у которых не было депрессий. Эти результаты аналогичны исследованиям других хронических состояний, которые
продемонстрировали взаимосвязь между приверженностью и депрессией[19].
Убеждения пациента. Уровень образования пациента и убеждения о болезни и лекарствах также могут повлиять быть приверженным к лечению. Понимание взаимосвязи между приверженностью и вирусной нагрузкой, а также между вирусной нагрузкой и прогрессированием болезни обеспечивает хорошую приверженность. Wenger и др нашли взаимосвязь между хорошей приверженностью и пациентами, которые верили в эффективность АРВТ. Другие убеждения относительно приема алкоголя и наркотиков во время лечения негативно влияют на приверженность[20]. Путаница и забывчивость также являются препятствиями быть приверженным к препаратам АРВТ. Трудность понимания инструкции приема лекарств, требования и\или ограничения с употреблением еды и воды или временные последовательности приема лекарств могут привести замешательству пациента тем самым снизив уровень приверженности. В одном исследовании
AIDSClinicalTrialGroup было выявлено, что 25% участников не понимали, как принимать предписанные лекарства. Забывчивость часто упоминаемая причина не приверженных пациентов, например, в исследовании по приверженности к АРВТ проведенного Chesney и др. 66% респондентов ссылались на забывчивость. [21] Отношение пациента с мед. работником.
Доверительные и поддерживающие отношения между пациентом и врачом могут способствовать преодолеть барьеры приверженности, на практике лишь немногие интересуются о приверженности больного или предлагают дополнительную консультацию. Факторы, которые влияют на установку доверительных отношений между пациентом и врачом включают компетентность мед работника, ясность и четкость общения, сострадание, активное участие пациента в принятии решении касательно лечения и удобства режима. С другой стороны когда междупациентом и мед работником возникают недоразумения в процессе лечения и лечение становится сложным и пациенты боятся обвинённым в том, что он «плохой пациент», или побочные эффекты остаются неуправляемымичто в конечном итоге ухудшает приверженность к терапии.[22] Приверженность - это динамичный процесс который меняется в течение долгого периода жизни у ЛЖВ в зависимости от многочисленных факторов (социально-экономический статус, депрессия, злоупотребление алкоголем, наркотиками, наличие поддержки в семье, среди друзей, раскрытие статуса, побочные явления АРВТ, стигма, дискриминация и т.д.). В настоящее время высоко эффективные препараты АРВТ заметно улучшили клиническое состояние ЛЖВ и теперьво всем мире внимание направлено на изучение подходов по улучшению приверженности к лечению от этой инфекций. Результаты качественных, количественных и смешанных методов исследований показали что, низкая приверженность может иметь серьезных последствий такие как неудача в предотвращений вирусной репликаций, риск развития
Вестник Кж^НМУ №1-2019
вирусной резистентности, развитие оппортунистических инфекций, сокращение выживаемости. Для оценки приверженности отсутствует золотой стандарт измерения, тем не менее используемые методы оценки такие как самоотчет пациентов, аптека основанные подходы, расчет количества таблеток, электронные мониторы и др. имеют свои сильные и слабые стороны. Центральная роль приверженности антиретровирусной терапии для успешного лечения ЛЖВ вызвало шквал исследований в отношении приверженностии повышенная
заинтересованность клинициста в попытке решить проблему приверженностивопросы в контексте постоянного ухода. Проведенные исследования направлены на установления взаимосвязи определенных факторов на приверженность к АРВТ среди различных контингентов ЛЖВ (МСМ, РКС, беременные женщины, дети и подростки, ЛУИН, лица злоупотребляющие алкоголем) с применением разных интервенций и без нее. [23, 24]
Обзор результатов проведенных исследований.
Charles DH Parry и др провели рандоминизированное контролируемое исследование с применением алкоголь фокусированной интервенций в Цване (ЮАР). Целью исследования было оценить эффективность интервенции на снижение употребления алкоголя и его влияние на приверженность к АРВТ и на исходы лечения. Согласно критериям включения, ВИЧ позитивные пациенты были классифицированы от легкого до тяжелого злоупотребления алкоголем по опроснику AUDIT-3 (Alcohol use disorders identification test) если баллы в сумме не превышали 22. Затем участники путем рандомизации были разделены на 3 группы: для 1 группы проведено мотивационные интервью и проблема решающая терапия (Blended MI and PST for alcohol) чтобы снизить уровень употребления алкоголя, для 2 группы проведено мотивационные интервью и проблема решающая терапия (Blended MI-PST for wellnes) чтобы снизить риски здоровью связанные с поведением, здоровое питание и здоровый образ жизни, для 3 группа получали стандартный пакет лечения как и все остальные участники других групп. Интервенции были разделены на несколько сессии с перерывами и результаты оценивались спустя в 3, 6, 12 месяцев с оценкой вирусной нагрузки, количество CD4 клеток и наличия в крови биомаркера алкоголя. Гипотеза исследования о том, что снижение употребления алкоголя улучшает приверженность к лечению было протестировано через повторные измерения Analysis of Variance (ANOVA) [25].
Valerie J. Ehlers и др было проведено кросс-секционное исследование в одной из сельской местности Ботсваны для определения факторов влияющие на приверженность АРВТ. Для этого было привлечено 300 пациентов, получающих АРВТ с ноября 2011 г по февраль 2012 г. По результатам исследования превалентность не приверженности к АРВТ было 14,0%. Барьерами к приверженности были забывчивость, затраты на дорогу (от дома до клиники), побочные явления лекарств. Также установлена сильная позитивная корреляция между приверженностью и количеством CD4 клеток и вирусной нагрузкой [26]. Onyinye Hope Chime и др провели кросс-секционное, сравнительное исследование с применением количественных и качественных методов чтобы определить факторов влияющих на приверженность АРВТ среди групп которых получают и не получают помощь равный равному. Исследование проведено в штате Энугу, Нигерия с привлечением 840 ЛЖВ. Результаты исследования: группа получавшая помощь равный равному достигли хорошую приверженность 91,9%, приверженность второй группы составило 87,1% [27].
Irene N. Mukui и др проведено популяция основанный и домашний опрос (The second Kenya AIDS Indicator Survey (KAIS 2012)) чтобы определить частоту и предикторы неприверженности к АРТ среди ЛЖВ проживающих в Кении. Собранная информация на основе самоотчета включили демографические данные, сексуальное поведение, ВИЧ статус, лечением АРТ. Одновременно с опросом были взяты
образцы крови и если кровь была ВИЧ положительная далее они были исследованы на количество CD4 клеток и на уровень вирусной нагрузки. Также ВИЧ положительная кровь была протестирована с помощью качественного анализа (жидкостная хромотография тандемная масс спектрометрия) на наличие препаратов АРВТ. Результаты исследования показали: среди участников, которые сообщили что получают АРТ, у 9.4% (CI 4.9-13.8) не было обнаружено препараты АРТ в крови и тем самым они были определены как не приверженные. Проанализированы демографические, поведенческие и клинические характеристики не приверженных пациентов. Высокий уровень не приверженности выявлено среди лиц молодого возраста 15-29 лет (28.7% (CI10.3-37.0) по сравнению с лицами 30 лет и старше (6.7%; CI 2.7-10.6), лица с начальным уровнем образования (14.0%; CI 6.2-21.8), низким уровнем дохода (13.7%; CI 5.3-22.1). При рассмотрении сексуальных партнеров уровень не приверженности был 3 раза выше среди тех у кого не было ВИЧ положительных партнеров в прошлом (11.4%; CI 5.617.2) по сравнению с теми у кого были ВИЧ положительные партнеры (3.8%; CI 0-9.1) [28].
Bach Xuan Tran и др авторами проведено кросс-секционное исследование среди 1133 ЛЖВ в Вьетнаме чтобы определить неравенство в доступности АРВТ, приверженность и исходы АРВТ и влияние социо-экономического статуса на уровни неравенства. Результаты исследования показали, что на основании социо-экономического статуса меньшее неравенство выявлено в доступности АРВТ, и значительное неравенство в исходах АРВТ. Бедные люди раньше всех начинают лечение, тогда как богатые люди сохраняет приверженность на всем протяжении долгого периода [29].
Germain Kapiamba и др провели исследование чтобы оценить влияние приверженности к вирусологическому исходу пациентов проживающих в районе Угу, провинция Квазулу-Наталь (ЮАР). Для оценки приверженности к АРВТ было использовано записи пополнения аптеки. Результаты исследования показали, что из 61 пациентов 50 (81,9%) достигли оптимальную уровень приверженности 90% и выше, тогда как у 6 (9,9%) уровень приверженности составил от 80 и 89% и у 5 (8,2%) достигли 70 и 79% приверженности. [30]
James Ayieko и др проведено качественное исследование для изучения барьеров препятствующих получить АРВТ среди ЛЖВ проживающих в сельской местности в Восточной Африке в контексте тест и лечение. Глубинное интервью проведено среди 63 участников исследования начиная с июля 2013 г до июня 2014 г. В результате выявленные барьеры были разделены на разные уровни: индивидуальный уровень: ожидание стигмы, усталость от лечения, бедность, негативное отношение к АРТ, микросистемный уровень: взаимодействие с мед работниками, с семьей, мезосистемный уровень: нормы общества которые усиливают ожидаемое и предписанную стигму, экосистемный уровень: здравоохранение с ограниченными ресурсами которое предоставляет низкокачественное лечение, макросистемный уровень: бедность, политические и экономические неравенства [31]. Общенациональное исследование проведено в Южной Корее в период 2009-2016 гг чтобы оценить приверженность к АРТ и факторы, влияющие на низкую приверженность. Участвовало 8,501 ВИЧ инфицированных, и согласно коэффициенту принятых лекарств (medication possession ratio (MPR)) >95%, 80-95%, 50-80%, <50% уровень приверженности всех ЛЖВ были классифицированы в 4 группы 5,981 (70.4%), 798 (9.4%), 654 (7.7%), 1,068 (12.6%) соответственно. Факторы, влияющие на низкую приверженность, анализировались путем сравнения MPR >95% группы оставшимися тремя группами. При сравнении возраста участников 20 летние и выше 50 лет показали низкую приверженность чем 30 летние (OR 1.6, 95% CI 1.12.4, и OR 1.4, 95% CI 1.2-1.7, соответственно). Также сравнивалось наличие сопутствующих заболеваний (диабет, вирусные гепатиты, психиатрические расстройства,
онкозаболевания, гипертензия). Пациенты с психиатрическими расстройствами (депрессия) имели меньшую вероятность (OR 0.62, 95% CI 0.41-0.92) быть в группе низкой приверженности что, не согласовывалось с результатами предыдущих исследований [32]. В Китайской Народной Республике (КНР) АРТ на бесплатной основе была внедрена в 2004 г. и по данным 2016 г. 420 тыс. ЛЖВ получают АРТ. Целью описательного исследования было оценить приверженность к АРТ среди ВИЧ инфицированный пациентов, которые недавно начали АРТ. Пациенты были рекрутированы с 1 марта 2013 г. по август 2014 г. из центральной части КНР. Таким образом всего участвовало 207 ЛЖВ, и они были классифицированы как с высокой приверженностью - 85,5% и 14,5% с низкой приверженностью. Было проведено интервью с использованием вопросника в течение 6 месяцев после начала АРТ. Была собрана общая информация такие как пол, возраст, семейный статус, уровень образования, ежемесячный доход, жилищные условия, наличие работы. Приверженность к лекарствам АРТ оценивалось путем опроса пациентов о пропущенных количествах лекарств за прошлую неделю и во времени. Наличие признаков депрессии и тревожности оценивалось вопросниками Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) и Generalized Anxiety Disorder (GAD-7). Если пациенты набирали >10 баллов по обеим вопросникам, то это определяло наличие депрессии и признаков тревожности. Также пациенты оценивались на знание о АРТ с помощью анкеты который включал 5 вопросов где каждому правильному ответу давалось 1 балл и на удовлетворенность медицинскими услугами. Результаты анализа показали, что участники у которых было признаки депрессии тревожности (OR=5.95, 95% CI: 2.34-15.11) и те, которые не хотели раскрывать свой статус (OR= 2.62, 95% CI: 1.06-6.50) были склонны к низкой приверженности [33].
Shiferaw Letta и др провели кросс-секционное исследование чтобы оценить уровень приверженности среди 620 ЛЖВ через интервью с использованием полуструктруированного опросника. Участниками были которые получают лечение в клиниках, расположенных в Хараре и Дыре-Дауа Восточной Эфиопии. По результатам исследования уровень приверженности была 85 %. Пациенты у кого возраст 35-44 года были 2,4 раза приверженными чем те >45 лет (AOR = 2.39; 95 % CI = 1.15-5.01), с месячным доходом 501.00-999.00 Эфиопских быр (ETB) были 6,73 раза приверженным (AOR = 6.73; 95 % CI = 2.71-16.75), по сравнению у кого доход 500.00 ETB, отсутствие оппортунистических инфекции (AOR = 2.81; 95 % CI = 1.47-5.36), и наличие поддержки в семье (AOR = 2.61; 95% CI = 1.45-4.72). А те, кто не хотел раскрывать свой статус (AOR = 0.45; 95 % CI = 0.21-0.97) и наличие депрессии (AOR = 0.36; 95 % CI = 0.21-0.61) имели низкую приверженность. Основными причинами пропуска принятия лекарств были забыл 37(39.8 %), находился вне дома 20 (21.5 %), и был занят другими делами 9,7% и др [34].
Adeniyi и др изучено факторы влияющих на приверженность к АРТ среди беременных женщин с использованием смешанных методов исследования. В исследование участвовало 1709 беременных женщин, проживающих в Восточном Кейпе (ЮАР). Суть исследования состояло в том, что ретроспективный анализ данных ВИЧ-инфицированных и проведение интервью с помощью
полуструктруированного опросника. Результаты исследования показали, что 69% женщин показали хорошую приверженность, а факторами, влияющими на не приверженность, были семейный статус, курение, употребление алкоголя и не раскрытие статуса членам семьи, побочные эффекты лекарств, нахождение вне дома, стигма и др. [37].
Оценка приверженности. Точное и надежное измерение приверженности в условиях клиники, а также понимание существующих барьеров так и способов улучшения приверженности, необходимо в рутинной работе клиницистов. Это позволит выявить тех пациентов, у которых проблема с принятием лекарств чтобы в
дальнейшем разработать интервенций для улучшения их приверженности. Измерение приверженности еще больше сложнее из-за растущих доказательств что разные классы препаратов АРТ может требовать разные уровни приверженности для поддержания вирусной супрессии. Идеальный инструмент измерения приверженности должен быть неинвазивным, простым в использовании, чувствительным, специфичным и прогнозировать не приверженность. Инструмент должен быть многомерным, с точки зрения возможности регистрации, не только принятой или пропущенной дозы, но также оценить и других моментов касательно инструкций по применению лекарств такие как правильная дозировка, употребление по времени, пищевой режим и одновременное использование с другими лекарственными средствами.
Существуют несколько типов методов для оценки приверженности и уровни приверженности к АРТ и у каждого есть свои преимущества и недостатки. На сегодняшний день доступны прямые и непрямые методы оценки приверженности. Прямые и объективные методы:
Непосредственное наблюдения лечения - Directly observed treatment (DOT)
Мониторинг терапевтического лекарственного средства -Therapeutic drug monitoring (TDM) Определение биомаркеров АРТ
Система мониторинга лекарственных средств - Medication
Event Monitoring System (MEMS)
Не прямые методы:
Аптечные записи
Самоотчет пациента
Расчет количество принимаемых таблеток Визуальная аналоговая шкала (VAS) Тест для идентификации таблеток (PIT)
Метод непосредственного наблюдения лечения позволяет медицинским работникам контролировать прием лекарств пациентом. Но этот метод имеет ограничений в плане широкомасштабного использования в условиях ограниченного ресурса, и пациент может прервать лечение из за стигмы и не соблюдения конфиденциальности. Мониторинг терапевтического лекарственного средства -измерение препаратов АРТ в крови. Из за ограничения рутинного использования этого метода также делает его дорогостоящим в развивающих странах. Система мониторинга лекарственных средств - содержит электронное устройство, установленном в контейнере с таблетками, которое фиксирует снятие крышки когда пациент открывает для приема таблеток. Преимущество этого метода то что он коррелирует с вирусной нагрузкой и данные о приеме лекарств вседа доступны через компьютер позволяя контролировать не приверженных пациентов. Недостатками этого метода являются то что некоторые пациенты могут открыть контейнер лекарств но не принимать их, а также стоимость этого устройства. Не прямые методы могут быть использованы в условиях ограниченного ресурса. Самотчет пациента применяется в клинических исследованиях так и рутинно. Но он должен быть валидизирован и прогнозировать вирусную нагрузку. Тем не менее и этот метод обладает недостатком так как приверженность может быть переоценена даже если вопросы задаются пациенту не осуждающей манере. Хотя самоотчетность проста в использовании, она уязвима для выдумок, динамики отношений между поставщиком и пациентом и может переоценить приверженность. Метод подсчета принимаемых таблеток как инструмент для измерения приверженности обладает спорной чувствительностью. В некоторых исследованиях было обнаружено, что количество таблеток предсказывает ответ на АРТ, особенно когда оно проводится без предварительного предупреждения.
Визуальная аналоговая шкала - представляет собой линию от 0 до 10 и пациент ставит отметку по этой линии тем самым оценивается их приверженность предписанным АРВ-препаратам. Визуальная аналоговая шкала применима в условиях ограниченного ресурса и ее надежность и
Вестник Ка^НЖУ №1-2019
доставерность продемонстрирована в нескольких исследованиях.
Тест для идентификации таблеток - сравнительно новый метод и используется для выявления не приверженных пациентов. Метод заключается в том, что пациенту на экране показывается две похожие таблетки и он должен
определить правильную таблетку. Этот метод показал надежность если применить среди пациентов которые недавно начали АРТ.
Таким образом для оценки приверженности отсутствует золотой стандарт измерения, тем не менее используемые методы имеют свои сильные и слабые стороны.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Ending AIDS, Progress towards the 90-90-90 targets, Global_AIDS_update_2017_en
2 Cities ending the AIDS epidemic, UNAIDS 2016
3 Данные Респ СПИД центра
4 AVERT. Global HIV and AIDS statistics. 2017 URL: https://www.avert .org/globa l-hiv-and-aids-statistics.
5 Global health estimates 2015: deaths by cause, age, sex, by country and by region, 2000-2015. Geneva: World Health Organization; 2016.
6 Scaling up antiretroviral therapy in resource-limited settings: guidelines for a public health approach. World Health Organization 2002
7 Акулова М.В.Методы оценки, контроля и повышения приверженности антиретровирусной терапии. Методическое пособие для Медицинских специалистов по вопросам приверженности пациентов с ВИЧ-инфекцией АРВ терапии. - М.: 2016. - 137 с.
8 David L. Paterson Adherence to Protease Inhibitor Therapy and Outcomes in Patients with HIV Infection // Ann Intern Med. -2000. -№133. - Р. 21-30.
9 Беляева В.В., Коннов В.В., Козырина Н.В.Базовые определения процесса формирования приверженности лечению ВИЧ-инфекции: результаты опросов специалистов и пациентов. - СПб.: 2014. - 264 с.
10 Chesney MA, Morin M, Sherr L. AdherencetoHIVcombinationtherapy // Social Science &Medicine. - 2000. - №50. - Р. 1599-1605.
11 Bartlett J, De Masi R, Quinn J, MoxhamC,RousseauF.Correlation between antiretroviral pill burden and durability of virologicresponse: a systematic overview // Program and abstracts of the XIII International AIDS Conference; 9-14 July,2000. - Durban, South Africa: 2000. -Р. 28-34.
12 Eldred LJ et al. Adherence to antiretroviral and pneumocystis prophylaxis in HIV disease // Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. - 1998. - №18. - Р. 117-125.
13 Wenger N et al. Patient characteristics and attitudes associated with antiretroviral (AR) adherence // VI Conference on retrovirus and opportunistic infections. - Washington DC: 1999. - 286 р.
14 D'Arminio A et al. Insights into the reasons for discontinuation of the first highly active antiretroviral therapy (HAART) regimen in a cohort of antiretroviral naive patients // AIDS. - 2000. - №14. - Р. 499-507.
15 Chesney MA.Factors affecting adherence to antiretroviral therapy // Clinical Infectious Diseases. - 2000. - №30. - Р. 171-176.
16 Chesney MA.Adherence to drug regimens:a learned skill // Improving the Management of HIV Disease. - 1997. - №5. - Р. 12-50.
17 Malow R et al.A Cognitive-behavioral intervention for HIV+ recovering drug abusers:The 2000-05 NIDA-funded AIDS Prevention Center study // Psychology& AIDS Exchange. - 2001. - №30. - Р. 23-26.
18 Mocroft A et al.A comparison of exposure groups in the EuroSIDA study: starting highly active antiretroviral therapy (HAART),response to HAART,and survival // Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. -1999. - №22. - Р. 369-378.
19 Murphy DA et al.Antiretroviral medication adherence among the REACH HIVinfected adolescent cohort in the USA // AIDS Care. - 2001. -№13. - Р. 27-40.
20 Chesney MA et al.Self-reported adherence to antiretroviral medications among participants in HIV clinical trials:the AACTG adherence instruments // AIDS Care. - 2000. - №12. - Р. 255-266.
21 Catz SL et al.Patterns,correlates,and barriers to medication adherence among persons prescribed new treatments for HIV disease // Health Psychology. - 2000. - №19. - Р. 124-133.
22 Stone VE et al.HIV/AIDS patients'perspectives on adhering to regimens containing protease inhibitors // Journal of General Internal Medicine. - 1998. - №13. - Р. 586-593.
23 Adherence to long-term therapies:evidence for action. World Health Organization 2003
24 PROGRESS REPORT 2016 PREVENT HIV, TEST AND TREAT ALLWHO SUPPORT FOR COUNTRY IMPACTWHO/HIV/2016.24
25 Charles DH Parry, Neo K Morojele, Bronwyn J Myers, Connie T Kekwaletswe, Samuel OM Manda, Katherine Sorsdah, Gita Ramjee, Judith A Hahn, Jürgen Rehm and Paul A Shuper, Efficacy of an alcohol-focused intervention for improving adherence to antiretroviral therapy (ART) and HIV treatment outcomes - a randomised controlled trial protocol // BMC Infectious Diseases. - 2014. - №14. - Р. 500-505.
26 Valerie J. Ehlers, Emmanuel T. Tshisuyi Adherence to antiretroviral treatment by adults in a rural area of Botswana. - London: 2015. -349 р.
27 Onyinye Hope Chime, SussanUzoamaka Arinze-Onyia and Christopher NdukifeObionu Do peer support groups have an effect on medication adherence? A study among people living with HIV //AIDS in Enugu State, Nigeria, Proceedings of Singapore Healthcare. -2018. - Vol.27(4). - Р. 256-264.
28 Irene N. Mukui, Lucy Ng'ang'a, John Williamson, Joyce N. Wamicwe1, ShobhaVakil, Abraham Katana, Andrea A. Kim, Rates and Predictors of Non-Adherence to Antiretroviral Therapy among HIV-Positive Individuals in Kenya: Results from the Second Kenya AIDS Indicator Survey. - 2012. - 293 р.
29 Bach Xuan Tran, Jongnam Hwang, Long Hoang Nguyen, Anh Tuan Nguyen, Noah Reed Knowlton Latkin, Ngoc Kim Tran, Vu Thi Minh Thuc, Huong Lan Thi Nguyen, Huong Thu Thi Phan, HuongThi Le, ThoDinh Tran, Carl A. Latkin, Impact of Socioeconomic Inequality on Access, Adherence, and Outcomes of Antiretroviral Treatment Services for People Living with HIV // AIDS in Vietnam. - 2016. - Р. 28-39.
30 GermainKapiamba, ThembekileMasango&DitabaMphuthi, Antiretroviral adherence and virological outcomes in HIV-positive patients in Ugu district, KwaZulu-Natal province // African Journal of AIDS Research. - 2016. - №15(3). - Р. 195-201.
31 James Ayieko1*, Lillian Brown2, Sibyl Anthierens3, Annelies Van Rie3, Monica Getahun4, Edwin D. Charlebois2, Maya L. Petersen5, Tamara D. Clark2, Moses R. Kamya6, Craig R. Cohen4, Elizabeth A. Bukusi1, Diane V. Havlir2, Carol S. Camlin4, "Hurdles on the path to 9090-90 and beyond" // Qualitative analysis of barriers to engagement in HIV care among individuals in rural East Africa in the context of test-and treat. - 2018. - Р. 76-81.
32 Jungmee Kim, Eunyoung Lee, Byung-Joo Park, Ji Hwan Bang & Jin Yong Lee Adherence to antiretroviral therapy and factors affecting low medication adherence among incident HIV-infected individuals during 2009-2016. A nationwide study. - 2018. - №8. - 3133 р.
33 Yang Yu, Dan Luo, Xi Chen, Zhulin Huang, Min Wang and Shuiyuan Xiao, Medication adherence to antiretroviral therapy among newly treated people living with HIV// BMC Public Health. - 2018. - №18. - Р. 825-831.
34 Shiferaw Letta, AsratDemissie , LemessaOljira and Yadeta Dessie, Letta, Factors associated with adherence to Antiretroviral Therapy (ART) among adult people living with HIV and attending their clinical care, Eastern Ethiopia et al. // BMC International Health and Human Rights. - 2015. - №15. - Р. 33-39.
35 «Сводное руководство по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции: рекомендации с позиций общественного здравоохранения». 2-е издание.ISBN 978 92 4 154968 4, Всемирная организация здравоохранения, 2016 год
36 Cochrane Database of Systematic Reviews. Optimal time for initiation of antiretroviral therapy in asymptomatic, HIV-infected, treatment-naive adults. - 2010. - Issue 3. - 256 р.
37 Oladele Vincent Adeniyi et all, Factors affecting adherence to antiretroviral therapy among pregnant women in the Eastern Cape, South Africa // BMC Infectious Diseases. - 2018. - №18. - 175 р.
А.Ж. Кусаинова, Ж.С. Нугманова
С.Ж. Асфендияров атындагы К,азац ¥лттыцмедицинаyHueepcumemi
БЕЙ1МД1Л1К - АИВ-ИНФЕКЦИЯСЫНА ЦАРСЫ АНТИРЕТРОВИРУСТЫ ТЕРАПИЯ СЭТТГЛШНЩ
МАЦЫЗДЫ ЭЛЕМЕНТ РЕТ1НДЕ (ЭДЕБИ ШОЛУ)
ТYЙiн: Эдеби шолуда элемде жэне ЦР-да АИВ-инфекциясыныц эпидемиялык; жагдайыныц мэлiметтерi, ЖИТС эпидемиясын то;татуда АРТ рель жэне эртYрлi факторлардыц АРТ-на бешмдшкке эсерш зерттеген гылыми жумыстардыц нэтижелерi, сонымен катар бейiмдiлiктi багалайтын эдiстердiц сипаттамасы берiлген. ТYЙiндi сездер:АИВ-инфекциясы, АРВТ, бейiмдiлiк
A.Zh. Kusainova, Zh.S. Nugmanova
Asfendiyarov Kazakh National medical university
ADHERENCE AS A KEY ELEMENT FOR SUCCESSFUL ANTIRETROVIRAL THERAPY OF HIV-INFECTION (LITERATURE REVIEW)
Resume: This is a literature review of epidemic situation of HIV-infection in the world and in the Republic of Kazakhstan, and role of ART in preventing AIDS epidemics. Moreover, it observes the importance of adherence to ART, results of researches which study different factors that influence to adherence and also reviews the description of assessment methods of adherence. Keywords: HIV-infection, ART, adherence
УДК 616-006:351-027.236 (046)
Б.М. Мураткан, А.К. Изекенова
Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова
РАЗВИТИЕ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Последние два десятилетия в Республике Казахстан отмечается высокий уровень смертности населения от злокачественных новообразований. 35,0% больных ЗНО умирают, не прожив и года после установления диагноза.Таким образом, актуальность проблемы объясняется необходимостью многопланового подхода к оценке онкологической службы.
Ключевые слова: Онкология, злокачественные новообразования, заболеваемость, смертность, Государственная программа развития здравоохранения.
Введение. Во всем мире отмечается рост заболеваемости от онкологических заболеваний, связанный, прежде всего, с ростом социально-экономического благополучия стран, увеличения продолжительности жизни, проведения профилактических мероприятий, направленных на выявление онкологических заболеваний, которые являются важной причиной инвалидности и преждевременной смертности, серьезно влияют на показатель продолжительности жизни.
По данным Всемирной организации здравоохранения (далее - ВОЗ) сердечно-сосудистые и онкологические заболевания в совокупности явились причиной 71% случаев смерти в Европейском регионе. /1/ Действительность такова, что количество людей, заболевших раком, с каждым годом увеличивается. Более того, эта мировая тенденция будет сохраняться. Причиной высокой заболеваемости являются экологические проблемы, нездоровое питание, проблемы жизни в целом.
Материалы и методы: исторический, контент-анализ, статистический, экспертная оценка.
Результаты. Согласно данным ВОЗ, снижение смертности от рака молочной железы и успехи в лечении во многом определяются ранней диагностикой заболевания: при I стадии 5-летний срок переживают 90-95% больных; при IV -менее 10%. В странах Западной Европы и Северной Америки достигнута возможность выявления I стадии заболевания у 70-80% и, соответственно, больше 5 лет живут 90% женщин. Маммографический скрининг, таким образом, позволил уменьшить смертность от рака молочной железы на 30% через 5-7 и на 20% через 15-20 лет от начала скрининга. /1/ Раннее выявление рака шейки матки и предраковых процессов позволило значительно изменить картину заболеваемости и смертности от рака шейки матки в странах, где внедрен цитологический скрининг. Так, в Канаде в результате проведения цитологического скрининга отмечено снижение заболеваемости рака шейки
