CC BY
145
© РЫБАЛКО В.О., СОБЕННИКОВ В.С., АИТОВ К.А. — 2013 УДК 616.89.979.201:615(571.53)
НЕПСИХОТИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ ВОСОКОАКТИВНОЙ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИЕЙ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ
Владимир Олегович Рыбалко, Василий Самуилович Собенников, Курбан Аитович Аитов (Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра психиатрии и медицинской психологии, зав. — д.м.н., проф. В.С. Собенников, кафедра инфекционных болезней, зав. — д.м.н., проф. И.В. Малов)
Резюме. В обзоре рассмотрены взаимосвязи между ВИЧ-инфекцией и психическими расстройствами непсихотического уровня в аспекте приверженности к высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). Выявлены множественные связи между ВИЧ-инфекцией и непсихотическими психическими расстройствами. Отмечено негативное влияние психической патологии, снижающее эффективность терапии. Включение психиатрической помощи в систему лечения ВИЧ-инфицированных предполагает повышение приверженности ВААРТ.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, непсихотические психические расстройства, приверженность к лечению, ВААРТ.
NONPSYCHOTIC MENTAL DISORDERS AND ADHERENCE TO HAART IN HIV-INFECTED PATIENTS
V.O. Rybalko, V.S. Sobennikov, K.A. Aitov (Irkutsk State Medical University, Russia)
Summary. In the review the relationship between HIV and non-psychotic mental disorders has been considered. Multiple links between HIV infection and non-psychotic mental disorders have been shown. A negative impact of mental pathology, decreasing the efficacy of therapy, has been noted. Including the mental health care in the system of treatment of HIV-infected patients is supposed to increase the adherence to HAART.
Key words: HIV-infection, nonpsychotic mental disorders, adherence to therapy, HAART.
ВИЧ-инфекция признается Всемирной организацией здравоохранения одной из глобальных проблем человечества. Такая оценка обусловлена значительной распространенностью патологии, сложностью организации помощи и эпидемиологического контроля. Об этом свидетельствует продолжающееся распространение инфекции, рост числа случаев заражения лиц, не относящихся к основным «группам риска». До настоящего времени, ВИЧ остаётся смертельно опасной инфекцией в глазах сообщества, несмотря на достигнутые успехи в лечении и некоторое снижение социальной напряжённости [19].
С появление высокоэффективных антиретровирусных препаратов и внедрением многокомпонентной схемы (высокоактивной антиретровирусной терапии — ВААРТ) эффективность лечения ВИЧ-инфекции многократно возросла [27, 34, 41, 54, 67]. На территории России ВААРТ доступна всем нуждающимся, начиная с 2006 года. Целями ВААРТ являются супрессия вируса, восстановление иммунного статуса, снижение смертности и повышение качества жизни ВИЧ-инфицированных [3]. За счёт глубокой супрессии вируса происходит предупреждение развития лекарственной устойчивости и передачи ВИЧ [23, 67]. Полностью элиминировать ВИЧ из организма ВААРТ не способна, следовые количества вируса остаются в Т-хелперах и могут стать источником рецидива заболевания [41, 71]. Для достижения неопределяемого уровня вирусной нагрузки, необходимо решение сложных вопросов, связанных с организацией лечения. Имеют значение правильное назначение схемы ВААРТ с учётом сопутствующих заболеваний и имеющейся/возможной лекарственной устойчивости, своевременное определение лекарственной устойчивости вируса и, самое главное, максимальная приверженность пациента к лечению [3].
Проблема недостаточной приверженности ВААРТ существует во всех группах ВИЧ-инфицированных, тогда как повышение приверженности способствует значительному росту эффективности лечения [56]. Данное обстоятельство, однако, не получило должного освещения в работах специалистов по инфекционной патологии [56, 67], их усилия в данной области оцениваются как недостаточные [2]. В этой связи, повышение приверженности рассматривается как самая перспективная область сотрудничества системы помощи
ВИЧ-инфицированным и клинической психиатрии [42,
47, 56, 66, 67]. Участие специалиста психиатра в помощи ВИЧ-инфицированным обнаруживает наибольшую клиническую и экономическую эффективность по сравнению с «терапией снижения вреда» или образовательными программами [67].
Согласно определению ВОЗ, приверженность к лечению — это явление сложное и недостаточно изученное [71]. Подчёркивается, что роль врача не ограничивается озвучиванием предписаний, а роль пациента — пассивным их восприятием [71]. Высокая приверженность к лечению проявляется открытым сотрудничеством врача и пациента, свободным обсуждением всех возможных аспектов лечения (не только медикаментозного), нюансов и затруднений, возникающих в его процессе [71]. Очевидно, что для достижения такого уровня взаимодействия необходимы усилия самого пациента, лечащего врача и всей системы здравоохранения [2, 18, 71]. Кроме того, само заболевание, в силу собственных клинических особенностей, может влиять на приверженность лечению [18, 71]. Самоотчёты пациентов и мнение врача о приверженности, как правило, завышены, а лабораторные методы оценки приверженности часто слишком дороги для рутинного применения, и оптимальное решение этой проблемы до сих пор не найдено [71].
Недостаточная приверженность может выражаться в пропуске приёма препарата, либо приёме препарата в неправильной дозировке или в ненадлежащее время, «каникулах» — прекращении приёма препарата на некоторое время, преждевременном прерывании курса лечения и преднамеренном самостоятельном изменении дозировки с целью коррекции побочных эффектов [13, 47]. Низкая приверженность к ВААРТ приводит к росту вирусной нагрузки, снижению уровня CD4+ лимфоцитов и прогрессированию заболевания, и, соответственно, к быстрому наступлению летального исхода [41, 57]. Недостаточно приверженные лечению ВИЧ(+) пациенты, чаще госпитализируются, больше времени проводят в больнице и чаще умирают, чем ВИЧ(+) с высокой приверженностью [41, 62]. Установлено, что снижение уровня приверженности ВААРТ всего на 10% сопровождается повышением смертности в 4 раза [2] Отличительной особенностью ВИЧ является быстрое развитие устойчивости к антиретровирусным препара-
там в случае их субоптимальной концентрации [41, 67]. Развитие резистентности, в свою очередь, приводит к быстрому росту вирусной нагрузки и снижению уровня CD4 лимфоцитов — то есть к краху лечения и ухудшению эпидемиологической ситуации, так как больной вновь становится заразным [41, 67]. Отказ от лечения ВААРТ представляется более благоприятным выбором, чем частичная приверженность. Это определяет строгие показания к её назначению, обязательную готовность пациента [9, 41, 67]. Характерной чертой современной эпидемиологической ситуации ВИЧ-инфекции является наличие недостаточной приверженности к ВААРТ в рамках всех четырёх групп факторов [66, 67, 71].
Ряд особенностей ВИЧ-инфекции, влияющих на приверженность к лечению, являются общими для всех хронических заболеваний [37, 71]. При длительном бессимптомном течении приверженность к лечению закономерно снижается, и ВИЧ-инфекция не является исключением [16, 71], особенно при появлении побочных эффектов терапии [60].
Факторы, связанные с лечением ВИЧ-инфекции, влияющие на приверженность к ВААРТ, включают в себя особенности данной терапии, как многокомпонентной лекарственной схемы [2, 3, 20]. Необходимый уровень приверженности к ВААРТ составляет не менее 95% назначенных препаратов [3, 30, 55, 62]. Пропуск даже 5% медикаментов, является критическим уровнем неприверженности, что вчетверо меньше, чем критический уровень неприверженности для остальных хронических заболеваний (20%), в том числе психических [18]. Большое количество таблеток, необходимое для приёма в сутки, требующее от пациента внимательности и дисциплины, также снижает приверженность, [38]. Очевидно, что необходимость соблюдения столь высокого уровня приверженности, при сложной схеме лечения, само по себе может быть стрессогенным событием. Например, приверженность к ВААРТ и качество жизни ВИЧ-инфицированных закономерно повышается при снижение количества таблеток на приём и количества приёмов в день (вплоть до схемы ВААРТ «одна пилюля в день») [26, 41, 71].
ВААРТ имеет свои побочные эффекты, к наиболее распространённым из них относятся тошнота, диспепсия, липодистрофия. При их появлении или даже в связи с опасениями их появления [16], приверженность к лечению также может снижаться [10, 28]. Кроме того, на современном этапе ВААРТ необходимо принимать пожизненно [9], и осознание этого, в контексте отмеченных трудностей и осложнений, легко индуцирует депрессивные переживания, что также снижает приверженность [67].
Система оказание медицинской помощи ВИЧ(+) пациентам влияет на приверженность к ВААРТ через систему отношения врача к пациенту, на которую, в свою очередь, оказывает влияние множество факторов, а также через объём оказываемой помощи [3, 67]. В столь сложном процессе, как приверженность к ВА-АРТ, не оправдывает себя патерналистическая система отношения к пациенту [2, 67, 71]. При этом, медицинский персонал, включая лечащих врачей, может быть не готов к изменениям в профессиональном мировоззрении или не обладать необходимыми навыками [2, 19], что приводит к низкой продуктивности контакта врача с пациентом и снижает приверженности к лечению. Трудности контакта могут быть обусловлены стигматизацией ВИЧ-инфицированных [2, 17]. Негативное, стигматизирующее отношение медицинского персонала снижает приверженность ВААРТ и любому другому лечению вне зависимости от того, проявляется ли оно при оказании специализированной медицинской помощи по лечению ВИЧ или при оказании медицинской помощи любого другого профиля [17]. Кроме того, ВИЧ-инфицированные, особенно нуждающиеся в назначении ВААРТ, часто являются потребителями инъекционных наркотиков, психически больными, со-
циально дезадаптированными людьми, в результате чего можно говорить о множественной стигматизации данного контингента [2, 6, 17, 67]. Выделение системы помощи ВИЧ-инфицированным в отдельную службу, включая появление специализированных медицинских учреждений только усиливает дискриминацию и стигматизацию ВИЧ-инфицированных, в том числе в глазах профессиональной медицинской общественности [19]. Напротив, открытая позиция врача по отношению к пациенту, безоценочное принятие его ситуации и готовность в предоставлении поддержки, в т.ч. в виде телефонных звонков значительно улучшает ситуацию [2,
19, 41]. Также и наличие психосоциальной поддержки, особенно множественной, включающей врача-инфек-циониста, медицинского психолога и «равного» консультанта, существенно повышает приверженность к ВААРТ [2, 4, 16].
Факторы, связанные с пациентом включают в себя готовность к началу лечения, являющуюся обязательным условием для начала ВААРТ [2, 7, 9, 41, 67]. Предполагается способность к открытому обсуждению проблем, связанных с ВИЧ/СПИДом, в том числе ассоциированных (употребление наркотиков, рискованное сексуальное поведение) его лечением, способность к пониманию и соблюдению принципов ВААРТ [2, 9, 16,
20, 41, 71, 67]. Значение имеют социально-демографические факторы, такие как юный возраст, низкий уровень образования и дохода [41, 45], и клинико-психологические факторы, такие как уверенность в эффективности лечения, знания о ВААРТ [4] и последствиях непривер-женности к терапии [45].
ВИЧ-инфекция коморбидна со многими инфекционными (гепатиты В, С, туберкулёз) и психическими заболеваниями [10, 20, 67]. Наличие коморбидной патологии снижает приверженность лечению [13, 71], так как требует большего количества препаратов и более серьёзных изменений поведения и образа жизни. При этом ограничивается количество сочетаний лекарственных препаратов, выбираются схемы с меньшей эффективностью и большим количеством побочных эффектов [2, 20, 67], особенно если речь идёт о коморбидных психических расстройствах [13, 42, 67]. Очевидно, что психические расстройства, в том числе непсихотического уровня, изменяя эмоции, мышление, восприятие и снижая способность к пониманию, резко снижают приверженность ВААРТ [2, 4, 19, 41, 42, 67]. В популяции ВИЧ(+) пациентов с низкой приверженностью к терапии психически больные встречаются чаще [42, 67, 68]. Они обнаруживают более высокий уровень вирусной нагрузки и рискованного поведения, многократно увеличивающего возможность передачи ВИЧ — беспорядочные половые связи, незащищённый секс, внутривенная наркомания, использование общего шприца [59], итогом чего становится повышенная смертность [36, 42, 54, 55]. Установлено, что ВИЧ(+) пациенты с коморбидной психической и аддиктивной патологией, в целом, имеют в четыре раза более высокий риск летального исхода [36], а ВИЧ(+) с депрессией и недостаточной приверженностью к лечению умирают почти в шесть раз чаще [55].
Между тем, сведения о распространённости психических расстройств при ВИЧ-инфекции существенно различаются в зависимости от региона, исследуемого контингента и системы организации медицинской помощи. А само понятие психических расстройств, ко-морбидных с ВИЧ-инфекцией, является неоднозначным и включает в себя, как минимум, преморбидные психические расстройства, приводящие к заражению ВИЧ [5, 6, 67] и реактивные психические расстройства после сообщения ВИЧ(+) статуса и прохождения закономерных кризисов [6, 16].
К преморбидной психической патологии относятся расстройства, существовавшие к моменту заражения, относительно стабильно наблюдающиеся у ВИЧ-инфицированных на всём протяжении заболе-
вания и сопоставимые по распространённости с ВИЧ-негативным контингентом, входящим в группу риска по ВИЧ, включая ВИЧ-контактных лиц без факта заражения [5, 67]. ВИЧ-инфекция развивается на изначально неблагоприятном преморбидном фоне [5, 7, 43], типологически представленном, в большей части случаев, психическими расстройствами непсихотического уровня: расстройствами личности и поведения в зрелом возрасте, невротическими и аффективными нарушениями.
ВИЧ-инфекция чаще встречается среди лиц с расстройствами личности [39, 59], с низким социальным и образовательным статусом [43, 63]. В индивидуально-психологическом плане ВИЧ-инфицированные изначально более замкнуты, эмоционально-неустойчивы, непостоянны, подозрительны, эгоцентричны, тревожны, ранимы, впечатлительны, напряжены и фрустрированы, а также имеют более низкий интеллектуальный, образовательный и культурный уровень, чем ВИЧ-отрицательные лица [1, 5]. Нередко, ВИЧ-инфицированные пациенты представляют собой аддиктивные личности, с деструктивными преморбид-ными чертами [5, 35], сформировавшиеся под влиянием неблагоприятных микросоциальных влияний в детско-подростково-юношеском возрасте [5, 43]. К негативным факторам микросоциума относят алкогольную зависимость родителей (более 70% ВИЧ-инфицированных), неполную родительскую семью (более 50%), неадекватный тип воспитания, такой как гиперопека (около 50%), либо потворствующая гипоопека (около 15%). Имеют значение непоследовательность в воспитании (более 10%), моральная и физическая депривация — «ежовые рукавицы» (более 10%), эмоциональная депривация (4,1%) — тип «золушка» [5], физическое и сексуальное насилие в детстве [43]. При назначении ВААРТ имеет значение и тип расстройства личности. Предиктором низкой приверженности ВААРТ является пограничное расстройство личности [61], а в случае антисоциального, такой связи не обнаружено [58, 61]. Помимо частоты личностной патологии, до 75% ВИЧ(+) пациентов являются потребителями инъекционных наркотиков с постоянным или эпизодическим употреблением [1].
Поскольку этиопатогенетическим фактором непсихотических психических расстройств являются психо-, сомато- и ятрогенные моменты [21], ВИЧ-инфекция на всём протяжении заболевания является мощным стрессором, вызывая и обостряя множество разнообразных психических расстройств [1, 7]. Прежде всего, ВИЧ-инфицированные больные входят в группу множественного риска психогенных психических расстройств, включая посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) [50]. Психогении у ВИЧ(+) могут быть связаны, как с самим заболеванием, так и с ассоциированными факторами, такими как физическое, сексуальное или психологическое насилие, в т.ч. в детско-подростковом возрасте [5, 50], уголовное преследование в связи с правонарушениями и/или тюремное заключение [63].
В течение заболевания выделяют несколько стандартных кризисов, с которыми связано общее ухудшение психологического состояния: сообщение о ВИЧ(+) статусе, появление первых симптомов, назначение ВААРТ, госпитализация, смерть близкого от СПИДа [6, 16]. Кроме того, значение имеют индивидуальные кризисы, связанные с нарушениями психосоциальной адаптации [16]. К психогенным расстройствам приводят социальная стигматизация и необходимость принятия роли хронически и неизлечимо больного, амбулаторный учёт, особенно при бессимптомном лечении [2, 16, 21, 67], Соматические симптомы ВИЧ-инфекции способствуют развитию соматогенно индуцированных непсихотических психических расстройств [1, 7, 28].
Принятие факта неизлечимой болезни проходит через пять стадий [11, 14, 24]: отрицание, гнев, магическое мышление, депрессия и принятие. Каждая из этих стадий представляет собой совокупность специфических форм психологической защиты, психопатологических
феноменов и психических расстройств [11, 14, 24]. Даже преморбидно психически здоровые лица могут демонстрировать специфические психические расстройства, соответствующие каждой из стадий, вплоть до психотического уровня [11, 24]. Нередким является «застревание» пациента на любой из стадий, с развитием соответствующего типа реагирования и отношения к болезни [11, 22, 24]. Ситуация осложняется тем, что индивид может находиться на различных стадиях принятия в отношении различных стрессогенных факторов, ассоциированных с ВИЧ-статусом: например, принимать факт наличия у себя заболевания, но использовать гнев для совладания с его социальными последствиями [2,
11, 14, 16, 24]. Таким образом, психопатологическая картина реактивных психических расстройств при ВИЧ-инфекции, как правило, является мозаичной вследствие множественности факторов психологического стресса, связанного с ВИЧ-инфекцией [2, 6, 16, 19, 67, 72]. Понимание причин и механизмов развития реактивных психических расстройств у ВИЧ-инфицированных позволяет вырабатывать и использовать дифференцированные подходы к профессиональной психиатрической и психотерапевтической помощи больным, включая их мотивацию к специфическому лечению и изменению рискованного поведения [2, 11, 15, 24].
Клинически реакция на сообщение о ВИЧ(+) статусе у преморбидно здоровых личностей выражается в реакциях расстройства адаптации кратковременного или пролонгированного типа, в течение не более чем 3-х месяцев с момента сообщения о ВИЧ(+) статусе [5]. Расстройства адаптации развиваются примерно у 20% пациентов при сообщении ВИЧ(+) статуса [1]. При наличие в преморбиде расстройства личности, особенно с чертами истеро-возбудимых, примерно в половине случаев реакция на ВИЧ(+) статус способствует декомпенсации [1, 5, 7]. У преморбидно акцентуированных личностей реагирование на ВИЧ(+) статус может реализоваться трансформацией личностных акцентуаций в невротическое развитие, либо определить формирование соматоформных и ипохондрических расстройств [5].
Не менее трети ВИЧ-инфицированных (32-35%) удовлетворяют критериям ПТСР, при общей его распространённости в популяции не более 3,6% [49, 51]. ПТСР, включая отсроченные, более чем через полгода после постановки диагноза ВИЧ-инфекции состояния, достоверно чаще развивается при наличии депрессивных эпизодов и стрессовых реакций в анамнезе [49]. При этом близкие по клинической картине, типологической принадлежности и динамике невротические расстройства у ВИЧ-контактных лиц быстро проходят после сообщения о ВИЧ(-) статусе [5].
Развитие депрессии при ВИЧ-инфекции, определяется множеством факторов, описанных выше [1, 5, 16,
17, 28, 63, 65]. Депрессия значительно снижает приверженность ВААРТ, что отмечается большинством исследователей [4, 16, 25, 28, 29, 42, 46, 47, 52, 64]. Такое снижение может быть до 1,7 [68] — 1,8 [46] раз по сравнению с ВИЧ-инфицированными, без депрессивных расстройств. В свою очередь медикаментозная терапия депрессии у ВИЧ-инфицированных, также сопряжена с низким комплаенсом [33].
Обнаружена зависимость приверженности ВААРТ от типологических особенностей депрессивного синдрома. В структуре депрессии у ВИЧ-инфицированных, как правило, выражены тревожный и ангедонический компоненты [63]. Тревога является фактором дезорганизации поведения больных, поскольку способствует чувству утраты контроля над ситуацией и самими собой, подавляет веру в эффективность лечения [30, 38, 45], углубляет деморализацию и ангедонию [63]. Течение депрессивного расстройства усугубляется при сопутствующей наркомании, низком уровне образования, низком социальном статусе, отсутствии поддержки со стороны близких, наличии побочных эффектов ВААРТ и прогрессировании заболевания [28, 30, 63, 52].
Сведения, касающиеся влияния гендерного фактора, в развитии депрессивных расстройств у ВИЧ-инфицированных носят неоднозначный характер. Имеются сообщения о более высокой частоте депрессий среди ВИЧ-инфицированных, как женского [44], так и мужского пола [63]. Исследования, проведенные на большой выборке больных и мета-аналитическое изучение, не подтверждают гендерных различий в развитии депрессивных расстройств у ВИЧ-инфицированных [40, 66].
В целом, депрессивные расстройства у ВИЧ-инфицированных рассматриваются как значимый и независимый фактор прогрессирования ВИЧ-инфекции и ускорения развития СПИДа, повышения риска передачи ВИЧ и стоимости лечения [4, 44, 53, 66]. Комор-бидные ВИЧ депрессии способствуют снижению продолжительности и качества жизни ВИЧ(+), развитию резистентных форм вируса [25, 28, 42, 47, 64] и повышению смертности [44, 55]. Прогрессирование СПИДа усиливается вследствие недавно пережитых стрессогенных событий, а также на фоне таких ассоциированных с депрессией переживаний, как чувство вины, подавленный гнев, преобладании механизма отрицания, в качестве копинг-стратегии [8, 12]. Проведенные мета-ана-литические исследования подтверждают наклонность больных к досрочному самостоятельному прерыванию лечения [31, 32] и риск неприверженности к ВААРТ у ВИЧ-инфицированных при наличии расстройств депрессивного спектра [40].
Помимо депрессивных расстройств у 12,6% ВИЧ(+) перед началом ВААРТ имеют место симптомы тяжёлой тревоги [30]. Расстройства тревожного спектра у ВИЧ-инфицированных также снижают приверженность к ВААРТ [30, 68], например, в случае панического расстройства в 2,0, а генерализованного тревожного — в 2,4 раза [68].
Лишь в ограниченном числе исследований не было выявлено взаимосвязи между приверженностью к ВА-
АРТ и депрессивными [30, 58], либо тревожными расстройствами [58, 61]. При этом, однако, ни в одной из этих работ не содержится указание на повышение приверженности к ВААРТ у ВИЧ(+) с депрессией [66]. В связи с этим предложено чётко разграничить оценочный инструментарий для клинической оценки депрессии, скрининга депрессии и измерения отдельных симптомов [65, 66].
Многоплановая психопатологическая отягощён-ность ВИЧ-инфицированных пациентов и многофакторное влияние психических расстройств на приверженность к лечению ВААРТ предполагают значение психиатрического наблюдения и лечения, без которого ВААРТ неспособна развить свой клинико-эпидемиологический потенциал в замедлении эпидемии ВИЧ/ СПИДа и повышении выживаемости [70]. В связи с этим существует рекомендация о психиатрическом скрининге [30] и необходимости психиатрического/ наркологического лечения перед назначением ВААРТ [41, 67]. По мнению зарубежных исследователей, ни психическое расстройство, ни химическая зависимость не должны и не могут дискредитировать ВИЧ-инфицированного в отношении перспектив назначения ВААРТ, так как не означают фатальной непри-верженности, а лишь предполагают необходимость психиатрического/наркологического лечения [6, 69]. Более того, неприверженность психотропной терапии влечёт за собой неприверженность к ВААРТ [33, 58, 67]. Пациенты с ВИЧ-инфекцией и психическими расстройствами, принимающие психотропную терапию, напротив, являются хорошими кандидаты на ВААРТ [32, 42]. Потребность в психиатрической помощи в системе лечения ВИЧ-инфицированных пациентов определяется не только целью повышения качества жизни больных, но, даже в большей степени, необходимостью выживаемости пациентов и снижения риска передачи ВИЧ посредством повышение приверженности к ВААРТ [42, 44, 58].
ЛИТЕРАТУРА
1. Арсененко Л.Д. Психические расстройства при хронических вирусных инфекциях (клинико-патогенетические и реабилитационные аспекты): автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Томск, 2008. — 37 с.
2. Беляева В.В. Повышение приверженности к антиретровирусной терапии и предупреждение лекарственной устойчивости. Российский федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИД. — М., 2009. — 52 с.
3. Беляева В.В., Кравченко А.В. Приверженность высокоактивной антиретровирусной терапии (пособие для врачей). — М., 2004. — 52 с.
4. Бикмухаметов Д.А. Влияние индивидуальных особенностей ВИЧ-инфицированного пациента на приверженность антиретровирусной терапии: автореф. дис. . канд. мед. наук. — Казань, 2007. — 24 с.
5. Бородкина О.Д. Пограничные нервно-психические расстройства у больных с ВИЧ-инфекцией на латентной стадии заболевания (типология, динамика, реабилитация): дис. . канд. мед. наук. — Томск, 2005. — 181 с.
6. Двойная стигма, двойной вызов: Психическое здоровье и ВИЧ/СПИД в Центральной и Восточной Европе и новых независимых государствах. Глобальная инициатива в психиатрии. — 2006. — 14 с.
7. Жужгова И.В. Клинико-эпидемиологическая и социально-психологическая характеристика ВИЧ-инфекций в сочетании с гемоконтактными гепатитами и наркоманией: автореф. дис. . канд. мед. наук. — СПб., 2006. — 24 с.
8. Зинченко А.И. Влияние психологического ресурса ВИЧ-инфицированных на способность организма противостоять заболеванию: автореф. дис. ... канд. психол. наук. — СПб., 2009. — 24 с.
9. Инфекционные болезни. Национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. — М.: ГЭОТАР-Медиа,
2009. — 1056 с.
10. Клинические рекомендации. ВИЧ-инфекция и СПИД / Под ред. В.В. Покровского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 192 с.
11. Кюблер-Росс Э. О смерти и умирании. — Пер. с англ. — Киев: София, 2001. — 320 с.
12. Ликкен Д. Психонейроиммунология. Психологическая энциклопедия. 2-е издание / Под ред. Р. Корсани, А. Ауэрбаха. — СПб.: Питер, 2003. — С. 695-699.
13. Лутова Н.Б. Оценка факторов комплаентности психически больных и влияние на них коморбидных расстройств: Методические рекомендации. — СПб.: НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2012. — 22 с.
14. Майер П., Минирт Ф. Выбираем счастье. — Пер. с англ. — М.: Триада-Х, 2010. — 224 с.
15. Мелкаму А.Э. Психические расстройства у больных в начальных стадиях ВИЧ-инфекции: автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 2004. — 28 с.
16. Недзельский Н., Морозова Е. Поддержка людей, живущих с ВИЧ. — М.: ИНФО-Плюс, 2003. — 148 с.
17. Недодаева Т.С. Удовлетворённость качеством медицинской помощи ВИЧ-инфицированных пациентов как фактор формирования установок на лечение: дис. . канд. мед. наук. — Волгоград, 2009. — 149 с.
18. Незнанов Н.Г., Вид В.Д. Проблема комплайенса в клинической психиатрии //Психиатрия и психофармакотерапия. — 2004. — Т.6., № 4. — С. 8-14.
19. Покровский В.И. СПИД: Этические проблемы и права человека. Биомедицинская этика. — М.: Медицина, 1997. — 202 с.
20. Протоколы противовирусной терапии больных ВИЧ-инфекцией. Проект Национального научного общества инфекционистов/111 Ежегодный Всероссийский конгресс по инфекционным болезням. — 28.03.2011 — 24 с.
21. Психиатрия. Национальное руководство / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Сёмке, А.С. Тиганова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1000 с.
22. Психологическая диагностика отношения к болезни: пособие для врачей. СПб., 2005. — 17 с.
23. Рафальский В.В., Алёшин А.А. Резистентность ВИЧ к ингибиторам протеазы: распространенность, механизмы возник-
новения, пути предупреждения и преодоления // Инфекции и антимикробная терапия. — 2009. — №1. — С. 14-22.
24. Хемфельт Р., Майер П., Минирт Ф. Выбираем любовь. Как победить созависимость. — Пер. с англ. — М.: Триада, 2012. — 352 с.
25. Adams J.L., Gaynes B.N., McGuinness T., et al. Treating Depression Within the HIV ‘‘Medical Home’’: A Guided Algorithm for Antidepressant Management by HIV Clinicians // AIDS PATIENT CARE and STDs. — 2012. — Vol. 26 (11). — P. 647-654.
26. Airoldi M., Zaccarelli M., Bisi L., et al. One-pill once-a-day HAART: a simplification strategy that improves adherence and quality of life of HIV-infected subjects // Patient Preference and Adherence. — 2010. — Vol. 13 (4). — P.115-125.
27. Bhaskaran K., Hamouda O., Sannes M., et al. Changes in the risk of death after HIV seroconversion compared with mortality in the general population //The Journal of the American Medical Association. — 2008. — Vol. 300 (1). — P.51-59.
28. Blashill A.J., Gordon J.R., Safren S.A. Depression longitudinally mediates the association of appearance concerns to ART non-adherence in HIV-infected individuals with a history of injection drug use [Электронный ресурс] //Journal of behavioral medicine. — 2012. — Режим доступа: http://link.springer.com/ar ticle/10.1007%2Fs10865-012-9476-3.
29. Boarts J.M., Sledjeski E.M., Bogart L.M., Delahanty D.L. The differential impact of PTSD and depression on HIV disease markers and adherence to HAART in people living with HIV// AIDS and behavioral — 2006. — Vol. 10 (3). — P. 253-261.
30. Campos L.N., Guimaraes M.D., Remien R.H. Anxiety and depression symptoms as risk factors for non-adherence to antiretroviral therapy in Brazil // AIDS and behavioral. — 2010. — Vol. 14 (2). — P 289-299.
31. Carrico A.W., Bangsberg D.R., Weiser S.D., et al. Psychiatric correlates of HAART utilization and viral load among HIV-positive impoverished persons // AIDS. — 2011. — Vol. 25 (8). — P1113-1118.
32. Cook J.A., Cohen M.H., Burke J., et al. Effects of depressive symptoms and mental health quality of life on use of highly active antiretroviral therapy among HIV-seropositive women //Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. — 2002. — Vol. 30 (4). — P401-409.
33. Cruess D.G., Kalichman S.C., Amaral C., et al. Benefits of adherence to psychotropic medications on depressive symptoms and antiretroviral medication adherence among men and women living with HIV/AIDS //Annals of behavioral medicine: a publication of the Society of behavioral medicine. — 2012. — Vol. 43 (2). — P.189-197.
34. Crum N.F., Riffenburgh R.H., Wegner S., et al. Comparisons of causes of death and mortality rates among HIV-infected persons: analysis of the pre-, early, and late HAART (highly active antiretroviral therapy) eras //Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. — 2006. — Vol. 41 (2). — P194-200.
35. De Genna N.M., Feske U., Angiolieri T., Gold M.A. Race and sexually transmitted diseases in women with and without borderline personality disorder //Journal of Women’s Health. — 2011. — Vol. 20 (3). — P. 333-340.
36. De Lorenze G.N., Satre D.D., Quesenberry C.P., et al. Mortality After Diagnosis of Psychiatric Disorders and CoOccurring Substance Use Disorders Among HIV-Infected Patients //AIDS Patient Care and STDs. — 2010. — Vol. 24 (11). — P.705-712.
37. DiMatteo M.R., Giordani P.J., Lepper H.S., Croghan T.W. Patient adherence and medical treatment outcomes: a metaanalysis // Medical Care. — 2002. — Vol. 40 (9). — P.794-811.
38. Escobar I., Campo M., Martin J., et al. Factors affecting patient adherence to highly active antiretroviral therapy//The Annals of Pharmacotherapy. — 2003. — Vol. 37 (6). — P.775-81.
39. GilchristG., Blazquez A., Torrens M. Psychiatric, Behavioural and Social Risk Factors for HIV Infection Among Female Drug Users//AIDS and behavior. — 2011. — Vol. 15 (8). — P. 1834-1843.
40. Gonzalez J.S., Batchelder A.W., Psaros C., Safren S.A. Depression and HIV/AIDS treatment nonadherence: a review and meta-analysis //Journal of Acquire Immune Deficit Syndrome. — 2011. — Vol. 58 (2). — P.181-187.
41. Guide for HIV/AIDS Clinical Care. U.S. Department of Health and Human Services; U.S. Health Resources and Services Administration; HIV/AIDS Bureau. — 2011. — 611 p.
42. Himelhoch S., Moore R.D., Treisman G., Gebo K.A. Does the presence of a current psychiatric disorder in AIDS patients affect the initiation of antiretroviral treatment and duration of therapy? // Journal of Acquire Immune Deficit Syndrome. — 2004. — Vol. 37 (4). — P.1457-1463.
43. Houston E., Sandfort T., Watson K. T., Caton C. Psychological Pathways from Childhood Sexual and Physical Abuse to HIV/
STI Outcomes among Homeless Women: The Role of PTSD and Borderline Personality Disorder Symptoms [Электронный ресурсУ/Journal of health psychology. — 2012. — Режим доступа: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23180873.
44. Ickovics J.R., Hamburger M.E., Vlahov D., et al. Mortality, CD4 cell count decline, and depressive symptoms among HIV-seropositive women: longitudinal analysis from the HIV Epidemiology Research Study//The journal of the American Medical Association. — 2001. — Vol. 258 (11). — P. 1466-1474.
45. Johnson M.O., Catz S.L., Remien R.H., et al. Theory-guided, empirically supported avenues for intervention on HIV medication nonadherence: findings from the Healthy Living Project//AIDS Patient Care and STDs. — 2003. — Vol. 17 (12). — P645-656.
46. Kacanek D., Jacobson D.L., Spiegelman D., et al. Incident depression symptoms are associated with poorer HAART adherence: a longitudinal analysis from the Nutrition for Healthy Living study //Journal of Acquire Immune Deficit Syndrome. —
2010. — Vol. 53 (2). — P266-272.
47. Kagee A. Addressing psychosocial problems among persons living with HIV//African journal of psychiatry. — 2012. — Vol. 15 (6). — P. 424-426.
48. Kalichman S.C., Sikkema K.J., DiFonzo K., et al. Emotional adjustment in survivors of sexual assault living with HIV-AIDS// Journal of Traumatic Stress. — 2002. — Vol. 15 (4). — P.289-296.
49. Kelly B., Raphael B., Judd F., et al. Posttraumatic stress disorder in response to HIV infection //General Hospital Psychiatry. — 1998. — Vol. 20 (6). — P345-352.
50. Keuroghlian A.S., Kamen C.S., Neri E., et al. Trauma, Dissociation, and Antiretroviral Adherence among Persons Living with HIV/AIDS//Journal of Psychiatric Research. —2011. —Vol. 45 (7). — P942-948.
51. Kimerling R., Calhoun K.S., Forehand R., et al. Traumatic stress in HIV-infected women //AIDS Education and Prevention: official publication of the International Society for AIDS education. — 1999. — Vol. 11 (4). — P.321-330.
52. Kleeberger C.A., Buechner J., Palella F, et al. Changes in adherence to highly active antiretroviral therapy medications in the Multicenter AIDS Cohort Study//AIDS. — 2004. — Vol. 18 (4). — P.683-688.
53. Leserman J., Jackson E.D., Petitto J.M., et al. Progression to AIDS: the effects of stress, depressive symptoms, and social support // Psychosomatic medicine. — 1999. — Vol. 61 (3). — P. 397-406.
54. Lima V.D., Harrigan R., BangsbergD.R., et al. The combined effect of modern highly active antiretroviral therapy regimens and adherence on mortality over time//Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. — 2009. — Vol. 50 (5). — P.529-536.
55. Lima V.D., Geller J., Bangsberg D.R., et al. The effect of adherence on the association between depressive symptoms and mortality among HIV-infected individuals first initiating HAART // AIDS. — 2007. — Vol. 21 (9). — P. 1175-1183.
56. Machtinger E.L., Bangsberg D.R. Adherence to HIV Antiretroviral Therapy // HIV insite Knowledge Base Chapter. — 2005. — Режим доступа: http://hivinsite.ucsf.edu/ insite?Page=kb-03-02-09.
57. Maggiolo F., Airoldi M., Kleinloog H.D., et al. Effect of adherence to HAART on virologic outcome and on the selection of resistance-conferring mutations in NNRTI- or PI-treated patients // HIV clinical trials. — 2007. — Vol. 8 (5). — P. 282-292.
58. Mellins CA., Havens J.F., McDonnell C., et al. Adherence to antiretroviral medications and medical care in HIV-infected adults diagnosed with mental and substance abuse disorders // AIDS care. — 2009. — Vol. 21 (2). — P168-177.
59. Newville H., Haller D.L. Relationship of axis II pathology to sex- and drug-related risk behaviors among patients in HIV primary care //AIDS Care. — 2012. — Vol. 24 (6). — P763-768.
60. Nieuwkerk P.T., Gisolf E.H., Wu A.W. Quality of life in asymptomatic and symptomatic HIV-infected patients in a trial of ritonavir/saquinavir therapy //AIDS. — 2000. — Vol. 14 (2). — P.181-187.
61. Palmer N.B., Salcedo J., Miller A.L., et al. Psychiatric and social barriers to HIV medication adherence in a triply diagnosed methadone population // AIDS patients care and STDs. — 2003. — Vol. 17 (12). — P.635-644.
62. Paterson D.L., Swindells S., Mohr J., et al. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection //Annals of internal medicine. — 2000. — Vol. 133 (1). — P.21-30.
63. Preau M., Bonnet A., Bouhnik A.D., et al. Anhedonia and depressive symptomatology among HIV-infected patients with highly active antiretroviral therapies (ANRS-EN12-VESPA) // L’Encephale. — 2008. — Vol. 34 (4). — P. 385-393.
64. Schumacher J.E., McCullumsmith C., Mugavero M.J., et al. Routine Depression Screening in an HIV Clinic Cohort Identifies
Patients with Complex Psychiatric Co-morbidities Who Show Significant Response to Treatment [Электронный ресурс]// AIDS and behavior. — 2012. — Режим доступа: http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/23086427.
65. Simoni J.M., Safren S.A., Manhart L.E., et al. Challenges in addressing depression in HIV research: assessment, cultural context, and methods // AIDS and behavior. — 2011. — Vol. 15 (2). — P. 376-388.
66. Springer S.A., Dushaj A., Azar M.M. The Impact of DSM-
IV Mental Disorders on Adherence to Combination Antiretroviral Therapy Among Adult Persons Living with HIV/AIDS: A Systematic Review //AIDS and Behavior. — 2012. — Vol. 16 (8). — P. 2119-2143.
67. Treisman G.J., Angelino A.F. The psychiatry of AIDS: a guide of diagnosis and treatment — The Johns Hopkins University press, 2004. — 218 p.
68. Tucker J.S., Burnam M.A., Sherbourne C.D., et al. Substance
use and mental health correlates of nonadherence to antiretroviral medications in a sample of patients with human immunodeficiency virus infection // American Journal of Medicine. — 2003. — Vol. 114 (7). — P573-580.
69. Walkup J.T., Sambamoorthi U., Crystal S. Use of newer antiretroviral treatments among HIV-infected medicaid beneficiaries with serious mental illness//Journal of Clinical Psychiatry. — 2004. — Vol. 65 (9). — P. 1180-1189.
70. Whetten K., Reif S.S., Napravnik S., et al. Substance abuse and symptoms of mental illness among HIV-positive persons in the Southeast//Southern Medical Journal. — 2005. — Vol. 98
(1). — P.9-14.
71. World Health Organization. Adherence to long-term therapies. Evidence for action. — 2003. — 211 p.
72. World Health Organization. AIDS Epidemic Update, December. — 2005. — Режим доступа: www.who.int/hiv/pub/ epidemiology/epiupdate2005/en/index.html
Информация об авторах: Рыбалко Владимир Олегович — аспирант, e-mail: sedarybalko@gmail.com; Собенников Василий Самуилович — заведующий кафедрой, д.м.н., профессор,
664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1, ИГМУ, кафедра психиатрии и медицинской психологии, e-mail: Psychiatrics_ismu@inbox.ru; Аитов Курбан Аитович — профессор кафедры, д.м.н., профессор.
© НОВИКОВА М.А., ПУШКАРЕВ Б.Г., СУДАКОВ Н.П., НИКИФОРОВ С.Б., ГОЛЬДБЕРГ О.А. — 2013 УДК 616.1:613.63:546.815
МЕХАНИЗМЫ ВЛИЯНИЯ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ (СООБЩЕНИЕ 2)
Маргарита Анатольевна Новикова, Борис Георгиевич Пушкарев, Николай Петрович Судаков,
Сергей Борисович Никифоров, Олег Аронович Гольдберг (Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН, директор — член-корр. РАМН,
д.м.н., проф. Е.Г. Григорьев)
Резюме. Представлены данные о влиянии свинцовой интоксикации на сердечно-сосудистую систему. Рассматриваются механизмы влияния свинца на развитие сердечно-сосудистых заболеваний.
Ключевые слова: свинцовая интоксикация, сердечно-сосудистые заболевания, механизмы действия.
MECHANISMS OF INFLUENCE OF LEAD INTOXICATION ON CARDIOVASCULAR SYSTEM (REPORT 2)
M.A. Novikova, B.G. Pushkarev, N.P. Sudakov, S.B. Nikiforov, O.A. Goldberg (Scientific Center of Reconstructive and Restorative Surgery, SB, RAMS, Irkutsk, Russia)
Summary. The paper presents the discussion of the effects of lead intoxication on the cardiovascular system. Mechanisms of lead impact on the development of cardiovascular diseases are described.
Key words: lead intoxication, cardiovascular disease, mechanisms of action.
Данные многочисленных исследований свидетельствуют о возрастании частоты заболеваний сердечно-сосудистой системы и печени у населения, проживающего в экологически неблагополучных районах со свинцовым загрязнением [2, 4, 6, 37]. Негативное влияние на сердечно-сосудистую систему наблюдается как при свинцовой интоксикации, так и при контакте со свинцом без признаков отравления. У рабочих при превышении ПДК свинца в воздухе рабочей зоны определяются изменения функционального состояния сердца, внутрисердечной и периферической гемодинамики
[2]. Больные с хронической свинцовой интоксикацией характеризуются нарушениями в сердечно-сосудистой системе и повышенным риском развития гипертонии и атеросклероза, нарушением липидного обмена, повышенным тонусом сосудов [1, 3, 18, цит. по 35, 38]. Отмечается развитие эндартериита или артериосклероза мелких и средних сосудов сердца, спинного мозга, почек, желудочно-кишечного тракта, аорты, нижних конечностей, происходит атрофия эластических волокон [6, 35, 38]. Существуют объективные данные, свидетельствующие о раннем и более выраженном развитии атеросклероза сосудов различной локализации при длительном воздействии свинца [6, 30, 41, 49].
Выявлено непосредственное негативное влияние свинцовой интоксикации на миокард [6]. Изменяется сократительная способность миокарда при сатурнизме.
У рабочих, имеющих контакт со свинцом, отмечена тенденция к брадикардии, сокращение времени изгнания и удлинение времени изометрического сокращения желудочков. Токсическое воздействие ацетата свинца на сократительный миокард белых крыс сопровождается повреждением структур микроциркуляторного русла и активной пролиферацией соединительной ткани [5, 6].
Механизмы влияния хронической свинцовой интоксикации на развитие атеросклероза. Нарушение обмена липопротеинов в крови. Наблюдается увеличение концентрации уровня общего холестерола в печени и крови. Показано увеличение активности одного из основных ферментов биосинтеза холестерола — ланосте-рол 14а деметилазы при воздействии нитрата свинца на печень крыс [33]. Свинец вызывает увеличение уровня триглицеридов, общего холестерола и липопротеинов низкой плотности и снижение уровня липопротеинов высокой плотности. Одним из механизмов развития гиперхолестеринемии под воздействием нитрата свинца является активация ферментов биосинтеза холе-стерола (3-гидрокси-3метилглутарил-СоА редуктазы, фарнезил дифосфат синтазы, сквален синтазы) с одновременным снижением активности ферментов, участвующих в катаболизме холестерола 7а-гидроксилазы [32, 33]. При воздействии свинца на организм нарушается соотношение фракции гликопротеидов и липо-протеидов сыворотки крови [6]. Ацетат свинца у крыс
