CC BY
12
ПРОБЛЕМА ОБЩИХ ОСЛОЖНЕНИЙ НА МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ НА АМБУЛАТОРНОМ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ
Медведская Диана Константиновна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск
Dziyana Miadzvedskaya, PhD, Associate Professor of the Department of General Dentistry of the Belarusian
Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk The problem of general complications for local anesthetics at an outpatient dental appointment
Резюме. Ретроспективный анализ 5 970 амбулаторных стоматологических карт пациентов показал, что общие осложнения на местные анестетики (МА) отмечались у 3,2% (189 из 5970) пациентов. Данные анамнеза пациентов, имеющих в анамнезе общие осложнения на МА (n=179), позволили определить возможную структуру осложнений: 58,3% [42,5-62,0] можно отнести к психогенным реакциям, токсические реакции составили 28% [20,0-37,7], аллергические -12% [6,9-20,2]. Осложнения, связанные с взаимодействием лекарственных препаратов, составили 5% [1,7-11,1]. Результаты оценки сенсибилизации к МА по данным аллергологических тестов колеблются от 2,1% методом реакции дегрануляции тучных клеток (РДТК) и кожным прик-тестом, а методом иммуноферментного анализа (ИФА) - до 3,4%. Положительный прик-тест на 2% раствор лидокаина гидрохлорид был у 1% (n=2) обратившихся, 0,7% (n=1) - на 3% раствор мепивакаина и 0,7% (n=1) - на бисульфит натрия. Методом ИФА выявлена сенсибилизация к новокаину у 2% (n=3) пациентов, на лидокаин - у 1% (n=2).
Ключевые слова: местные анестетики, общие осложнения, диагностика, сенсибилизация, прик-тест, группы риска, ИФА, РДТК, психогенные реакции, токсические реакции, аллергические реакции. Современная стоматология. - 2022. - №3. - С. 54-57.
Summary. A retrospective analysis of 5 970 outpatient dental records of patients showed that general complications for local anesthetics (LA) were observed in 3.2% (189 out of 5 970) patients. The anamnesis data of patients with a history of general complications on LA (n=179) allowed us to determine the possible structure of complications: 58.3% [42.5-62.0] can be attributed to psychogenic reactions, toxic reactions amounted to 28% [20.0-37.7], allergic - 12% [6.9-20.2]. Complications related to drug interactions accounted for 5% [1.7-11.1]. The results of the assessment of sensitization to LA according to allergological tests range from 2.1% by the method of mast cell degranulation reaction and skin prick test, and by the method of enzyme immunoassay (ELISA) - up to 3.4%. A positive prick test for a 2% lidocaine hydrochloride solution was in 1% (n=2) of the applicants, 0.7% (n=1) - for a 3% mepivacaine solution and 0.7% (n=1) - for sodium bisulfite. The ELISA method revealed sensitization to novocaine in 2% (n=3) patients, to lidocaine - in 1% (n=2).
Keywords: local anesthetics (LA), general complications, diagnostics, sensitization, prick test, risk groups, ELISA, mast cell degranulation reaction, psychogenic reactions, toxic reactions, allergic reactions.
Sovremennaya stomatologiya. - 2022. - N3. - P. 54-57.
Адекватное обезболивание - необходимое условие качественной работы врача-стоматолога. Одной из задач стоматологического лечения является выбор эффективного и безопасного местного анестетика (МА) для каждого конкретного пациента. В настоящее время мало изучены вопросы частоты встречаемости и структуры общих осложнений, в том числе аллергических, токсических
и психогенных реакций на местные анестетики (МА) на амбулаторном стоматологическом приеме. Литературные данные о структуре общих осложнений на обезболивающие препараты достаточно противоречивы. Одни авторы утверждают, что аллергические реакции встречаются очень редко, а причиной возникновения осложнений являются психогенные реакции или внутрисосудистое введение обезболивающего препарата
[10, 11]. Другие авторы указывают на увеличение количества аллергических реакций на МА [7, 9].
Вопросы диагностики аллергических реакций на МА чрезвычайно актуальны. С одной стороны, недостаточный объем диагностических мероприятий может привести к серьезным осложнениям, вплоть до летального исхода. С другой стороны, существует проблема гипердиагностики аллергических реакций. Так, порой любую
нежелательную реакцию на введение МА (психогенную, вазовагальную, токсическую, реакцию на адреналин, взаимодействие с другими лекарственными препаратами) относят к аллергической и делают соответствующую запись в амбулаторной стоматологической карте. Это ведет в дальнейшем к необоснованному отказу от местного обезболивания и направлению пациента на лечение зубов под общим наркозом. Постоянно совершенствуются и внедряются в практику новые методы диагностики аллергических реакций на МА, проблема выбора информативного метода остается значимой [5, 6, 8, 12].
Цель исследования - установить распространенность и структуру общих осложнений, а также выявить группы риска развития общих осложнений при проведении местной анестезии на амбулаторном стоматологическом приеме. Провести сравнительный анализ эффективности методов диагностики сенсибилизации к МА с определением их диагностической информативности, предложить оптимальный метод диагностики сенсибилизации к МА и алгоритм дифференциальной диагностики общих осложнений на обезболивающие средства.
Материалы и методы
Аналитическое исследование включало анкетирование 1248 врачей-стоматологов Республики Беларусь в период с 2012 по 2015 год с целью изучения распространенности общих осложнений на МА при проведении обезболивания, информированности врачей-стоматологов по вопросам выбора препарата у пациентов группы риска, техники проведения местной анестезии и диагностики сенсибилизации к МА; анкетирование 650 стоматологических пациентов в возрасте 35-44 года по вопросам возникновения у них осложнений при выполнении местной анестезии на
стоматологическом приеме, а также ретроспективный анализ 5 970 амбулаторных стоматологических карт пациентов 12-й городской клинической стоматологической поликлиники и 4-й городской стоматологической поликлиники Минска.
В клинико-лабораторном исследовании участвовали 179 стоматологических пациентов, в том числе 113 (63%) женщин и 66 (37%) мужчин в возрасте от 17 до 77 лет, которые были распределены на 3 группы. Группа №1 - практически здоровые пациенты (п=34; средний возраст 52 [34; 58] года, из них 44,1% (15) мужчин и 55,9% (19) женщин). Группа №2 - пациенты с отягощенным аллергологи-ческим анамнезом на лекарственные вещества, продукты, пыль, бытовую химию и т.д., кроме МА (п=38; средний возраст 43 [28; 54] года, из них 39,5% (15) мужчин и 60,5% (23) женщин). Группа №3 (п=107) - пациенты с общими осложнениями на МА (со слов пациента). Для углубленного анализа группа 3 была разделена на 2 подгруппы в зависимости от наличия сочетанной аллергопатологии («3а» -пациенты с общими осложнениями на МА - 38 человек (48 [35; 54] лет), из них 36,8% (14) мужчин и 63,2% (24) женщин); «3б» - пациенты с общими осложнениями на МА и отягощенным аллергологическим анамнезом на другие вещества - 69 человек (49 [39; 61] лет), из них 26,1% (18) мужчин и 73,9% (51) женщин). Для выявления сенсибилизации к МА и добавкам применялись следующие методы: реакции дегрануляции тучных клеток (РДТК), иммуноферментный анализ (ИФА), кожный прик-тест.
Лабораторное исследование проводили в Централизованной иммуно-токсикологической лаборатории на базе 10-й городской клинической больницы Минска. Лабораторные исследования (РДТК и ИФА) были проведены всем обследованным
пациентам одновременно на все аллергены для определения возможных перекрестных реакций. Для РДТК в качестве аллергена выступали 2% раствор новокаина, 2% раствор лидокаина гидрохлорида, зарегистрированные в Республике Беларусь МА с коммерческими названиями «Скандонест» (Франция), «Ультракаин Д-С» (Франция), «Убистезин форте» (Германия), «Септанест» (Франция), «Артикаин - Боримед с эпинеф-рином» (РБ). В ИФА использовали следующие аллергодиски: новокаин, лидокаин, артикаин, мепивакаин. Кожные прик-тесты были проведены всем обследованным пациентам для выявления у них сенсибилизации одновременно на шесть препаратов для определения перекрестных реакций. Совместно с РУП «Белмед-препараты» разработан и подготовлен набор для аллергологического тестирования, включающий в себя следующие препараты: 2% раствор новокаина, 2% раствор лидокаина, 4% раствор артикаина гидрохлорида, 3% раствор мепивакаина, раствор бисульфита натрия, раствор эти-лендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА), тест-контрольные жидкости (0,01% раствор гистамина (положительный тест контроль) и 0,9% раствор хлорида натрия (отрицательный тест-контроль)) и пластмассовые прик-ланцеты с ограничением иглы на 1 мм. Результат считали положительным при наличии папулы >3 мм.
Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 8.0, Microsoft Excel. Описание количественных признаков представлялось в виде медианы (Ме) и нижнего и верхнего квартиля [Q1; Q3]. Для анализа различий в двух группах использован U-критерий Манна - Уитни для независимых групп, критерий Вилкоксона для зависимых групп. Для анализа различий по количественному пара-
метру более, чем в двух независимых группах использован критерий Краскела - Уоллиса с последующим использованием и-критерия Манна -Уитни для попарного сравнения групп. Описание качественных признаков давалось в виде абсолютных величин и относительных частот в процентах. Доверительные интервалы [2,5%-97,5%] для частот и долей бинарных признаков рассчитывались по методу Уилсона. Для проверки статистических гипотез о различиях абсолютных частот и долей в двух независимых выборках использовались критерий х2 Пирсона. Критическим уровнем значимости при проверке статистических гипотез принят р<0,05.
Результаты и обсуждение
Согласно полученным данным (ретроспективный анализ 5 970 амбулаторных стоматологических карт и анкетирования 650 пациентов), высокая частота общесоматической отягощен-ности стоматологических пациентов от 33% (1969 из 5970) до 61,7% (401 из 650) свидетельствует о значимости проблемы. Общие осложнения на МА отмечались у 3,2% (189 из 5970) пациентов. Частота общих осложнений на обезболивающие препараты у пациентов с соматической патологией выше, чем у здоровых - 4,9% [4,0-5,9] по сравнению с 2,3% [1,9-2,8] соответственно (по критерию х2 р<0,001). Статистически значимо чаще реакции на МА регистрировались у пациентов, страдающих следующими заболеваниями: при сочетании патологии сердечно-сосудистой системы и сахарного диабета 5,5% [2,5-10,7], бронхиальной астмы 10,8% [5,1-20,7], а также у лиц с наличием в анамнезе аллергии на лекарственные препараты 8,2% [6,1-10,9].
Данные анамнеза пациентов, имеющих в анамнезе общие осложнения на МА (п=179), позволили определить возможную структуру общих осложнений на МА пациентов. Большинство
осложнений (58,3% [42,5-62,0]) можно отнести к психогенным реакциям, токсические реакции среди обследованных пациентов составили 28% [20,0-37,7], аллергические - 12% [6,9-20,2]. Осложнения, связанные с взаимодействием лекарственных препаратов, составили 5% [1,7-11,1]. У трех пациентов взаимодействие р-адреноблокаторов с лидокаином клинически проявилось гипотензией и бронхоспазмом. Взаимодействие трициклических антидепрессантов с МА, содержащим адреналин, привело к резкому повышению давления у двух пациентов.
Результаты оценки сенсибилизации к МА по данным аллергологических тестов колеблются от 2,1% до 3,4%.
В группе здоровых пациентов (34 человека) ИФА был положительным у 3 человек: у одного - на лидокаин, у одного - на мепивакаин и у одного - на артикаин; РДТК - у 4 человек: у одного - на «Новокаин», у одного -на «Лидокаин», у одного - на «Скан-донест» и у одного - на «Убистезин»; прик-тест у всех пациентов на МА и добавки был отрицательным.
В результате исследований в группе пациентов с отягощенным аллер-гологическим анамнезом (кроме МА), положительное ИФА регистрировалось у 2 пациентов: у одного - на лидокаин, у второго - на новокаин. РДТК положительно у 3 пациентов («Новокаин», «Лидока-ин», «Септанест»). Прик-тест выявил бивалентную сенсибилизацию у одного пациента на 2 препарата: 2% раствор лидокаина гидрохлорида и 3% раствор мепивакаина. В группе 3а (пациенты с общими осложнениями на местные анестетики и без отягощенного аллергологического анамнеза) установлена одна положительная реакция на бисульфит натрия при применении прик-теста. Методы ИФА и РДТК в данной группе пациентов не дали положительных
результатов. В группе 3б (пациенты с общими осложнениями на местные анестетики и отягощенным аллерго-логическим анамнезом на другие вещества) ИФА положительно у 3 пациентов: у одного - на лидокаин и у двух - на новокаин, РДТК у всех пациентов было отрицательно, прик-тест положительный у одного пациента - на 2% раствор лидокаина гидрохлорида.
Таким образом, у 3,4% обратившихся к нам пациентов выявлена сенсибилизация к МА методом ИФА, методом РДТК и прик-тестом - у 2,1%. Ни в одной из групп не было зарегистрировано поливалентной сенсибилизации к МА.
Методом ИФА выявлена сенсибилизация к МА эфирного ряда (новокаин) у 2% (n=3) пациентов, на МА амидного ряда (лидокаин) - у 1% (n=2). Положительный прик-тест на 2% раствор лидокаина гидрохлорид был у 1% (n=2) обратившихся, 0,7% (n=1) - на 3% раствор мепивакаина и 0,7% (n=1) - на бисульфит натрия.
Информативность методов диагностики сенсибилизации к МА. При оценке информативности методов (прик-теста по сравнению с ИФА и РДТК) для выявления сенсибилизации у стоматологических пациентов были определены: диагностическая чувствительность (ДЧ) и специфичность (ДС), прогностическая ценность положительного (ППР) и отрицательного результатов (ПОР), отношение правдоподобия для отрицательного и положительного результата (Likelihood Ratio, LR).
Анализ диагностических критериев оценки показал, что прик-тест характеризуется высоким уровнем чувствительности (98%) и низким уровнем специфичности (4%), достаточно высоким уровнем прогностичности отрицательного результата. Прогностичность отрицательного результата прик-тест/
ИФА составила 0,73, прогностич-ность отрицательного результата прик-тест/РДТК - 0,70.
Результаты исследования показали, что отношение правдоподобия для отрицательного результата прик-теста/ИФА №=1,03) и прик-теста/ РДТК №-=1,02) свидетельствуют о гипердиагностике тестов ИФА и РДТК по сравнению с прик-тестом. Отношение правдоподобия для отрицательного результата прик-теста/ ИФА для новокаина №=1,02), лидо-каина №=1,01) артикаина №=1,01) и прик-теста/РДТК для мепивакаи-на №-=1,01) также подтверждает гипердиагностику ИФА и РДТК по сравнению с прик-тестом. Сравнительный анализ численного показателя площади под кривой (АиС) свидетельствует об эффективности методов диагностики для выявления отсутствия аллергической реакции (истинно отрицательных случаев) на местные анестетики. Показатели площади под кривой диагностических тестов ИФА, РДТК и прик-теста приближаются к 1, что свидетельствует о значительной прогностической силе и диагностической надежности каждого метода.
Необходимо отметить, что в отличие от ИФА и РДТК прик-тест обладает значительной прогностической силой и диагностической надежностью в отношении не только основного вещества, но и добавок местного анестетика. Показатели площади под кривой при выявлении
аллергической реакции на добавки бисульфита натрия и ЭДТА достигают 0,963 (95% ДИ 0,943-0,983) и 0,997 (95% ДИ 0,991-1,0) соответственно.
Выводы:
1. Среди пациентов амбулаторного стоматологического приема высока распространенность сопутствующей общесоматической патологии (от 33% до 61,7%) и отягощенного аллергоанамнеза на лекарственные препараты (29,4%). В структуре общих осложнений на МА превалируют психогенные реакции - 58,3% [42,5-62,0] случаев, токсические составили 28% [20,0-37,7], аллергические - 12% [6,9-20,2], взаимодействие лекарственных веществ 5% [1,7-11,1]. Частота встречаемости общих осложнений на стоматологическом приеме составляет 4,9% среди стоматологических пациентов с соматической патологией и 2,3% среди здоровых лиц. Повышенный риск возникновения общих осложнений при проведении местного обезболивания на стоматологическом приеме имеют лица со следующими заболеваниями: сочетание патологии сердечно-сосудистой системы и сахарного диабета - 5,5% [2,5-10,7], с бронхиальной астмой - 10,8% [5,1-20,7], отягощенным аллерголо-гическим анамнезом на лекарственные препараты - 8,2% [6,1-10,9] и пациенты, ежедневно принимающие лекарственные препараты, - 5% [3,8-6,7] [1, 4].
2. Сенсибилизация к МА, по данным различных методов диагностики, составляет от 2,1% до 3,4%. Анализ диагностических критериев оценки показал, что прик-тест характеризуется высоким уровнем чувствительности (98%) и низким уровнем специфичности (4%): из 107 лиц, у которых в амбулаторной стоматологической карте имелась запись о наличии «аллергии на местные анестетики», прик-тест выявил сенсибилизацию к местным анестетикам/добавкам только у 2 (1,9%) пациентов. Прогностичность отрицательного результата прик-тест/ ИФА составила 0,73, прик-тест/РДТК -0,70. Отношение правдоподобия для отрицательного результата прик-теста/ ИФА №-=1,03) и прик-теста/РДТК ^-=1,02) свидетельствует о гипердиагностике лабораторных тестов по сравнению с прик-тестом [2].
3. С помощью прик-теста возможна диагностика сенсибилизации к местным анестетикам и добавкам. В набор для диагностики нужно включать следующие аллергены: 2% раствор новокаина, 2% раствор лидокаина, 4% раствор артикаина гидрохлорида, 3% раствор мепивакаина, раствор бисульфит натрия, раствор ЭДТА, тест-контрольные жидкости и пластмассовые прик-ланцеты. Применение прик-теста позволяет установить сенсибилизацию к бисульфиту натрия, а также выявить перекрестную сенсибилизацию между анестетиками амидного ряда (2% раствор лидокаина гидрохлорида и 3% раствор мепивакаина) [3].
ЛИТЕРАТУРА
1. Бровка Д.К., Юдина Н.А. // Стоматол. журн. - 2014. - Т.15, №2. -С.121-126.
2. Бровка Д.К., Юдина Н.А. // Лаб. диагностика. Вост. Европа. - 2016. -№1. - С.102-113.
3. Бровка Д К., Юдина Н.А. // Мед. новости. - 2015. - №11. - С.50-53.
4. Медведская Д.К. // Стоматол. журн. - 2016. - Т.17, №4. -С.284-289.
5. Bhole M.V., Manson A.L., Seneviratne S.L. //Anestesiology. - 2012. -Vol.108, N6. - Р.903.
6. Brockow K., Garvey L.H., Aberer W. // Allergy. - 2013. - Vol.68. -Р.702-712.
7. Garcia-Gavin J., Parente J., Goossens A. // Dermatitis. - 2012. -Vol.67. - Р.260-269.
8. Heinzerling L., Mari A., Bergmann K. // Clinical and Translational Allergy. -2013. - Vol.3, N3. - Р.20-25.
9. Laborde-Casterot H., Villa A.F, Rosenberg N., Dupont P., Lee H.M., Garnier R. // Allergy. - 2012. - Vol.55, N8. - Р.677-682.
10. Lin H.G. Allergicheskie reakcii v anesteziologii. Allergiya i anesteziya: Datskij Centr Allergii Anestezii, Kopengagen, Daniya. http://belielin. ucoz.com/news/allergija_i_anestezija_allergicheskie_reakcii_v_ anesteziologii/2014-02-08-37 (accessed: 10.03.15).
11. Nizharadze N., Mamaladze M., Chipashvili N., Vadachkoria D. // Georgian Med News. - 2011. - Vol.190. - Р.15-23.
12. Zajkov S.V., Dmitrieva E.N. // Novosti mediciny i farmacii. - 2013. -Vol.17. - Р.50-52.
Поступила 14.03.2022 Принята в печать 20.07.2022
