CC BY
96
Сравнительная информативность методов диагностики сенсибилизации к местным анестетикам
Бровка Д.К., Юдина Н.А.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Brouka D.K., Yudina N.A.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Comparative informative value of methods for diagnosis
of sensibilization to local anesthetics
Резюме. Одной из задач стоматологического лечения является выбор эффективного и безопасного местного анестетика для каждого конкретного пациента. Вопросы диагностики аллергических реакций в ответ на местные анестетики чрезвычайно актуальны. Цель исследования - сравнить информативность различных методов выявления сенсибилизации к местным анестетикам. В результате исследования наиболее информативным оказался кожный прик-тест - доступный и быстрый метод выявления сенсибилизации не только к действующему веществу, но и к добавкам (антиоксидант, бисульфит натрия), который также позволяет установить перекрестную сенсибилизацию в группе местных анестетиков. Ключевые слова.: местные анестетики, аллергия, сенсибилизация, диагностика, прик-тест, информативность.
Медицинские новости. — 2015. — №11. — С. 50-53. Summary. One of the objectives of dental treatment is the choice of effective and safe local anesthetic for each individual patient. The diagnosis of allergic reactions to local anesthetics are extremely important. The aim of the study was to compare the informativeness of different methods for the detection of sensitization to local anesthetics. The study most informative were skin prick test - an affordable and quick method of detection of sensitization not only to the active substance, but also to the additives (antioxidant, sodium bisulfite), which also allows you to set cross-sensitization in the group local anesthetics. Keywords: local anesthetics, allergy sensitization, diagnosis, skin prick test, informative. Meditsinskie novosti. - 2015. - N11. - P. 50-53.
Основную тревогу вызывает возможность развития аллергических реакций в ответ на местный анестетик (МА), которые могут возникать на само местное анестезирующее вещество или на любой компонент, входящий в состав обезболивающего раствора [14, 16, 19, 22, 24]. Ежегодно количество направлений на диагностику аллергических реакций на МА от врачей-стоматологов увеличивается [10].
Литературные данные о встречаемости аллергических реакций в ответ на МА достаточно противоречивы. Одни авторы указывают на увеличение количества аллергических реакций в ответ на МА и рост полиаллергии [3]. Результаты исследований украинских авторов, проведенных в Винницкой и Одесской областях среди 2000 человек, показали, что у 9,84-29,5% пациентов при местном обезболивании развилась лекарственная аллергия, которая в 1-2,6% была опасной для жизни [5].
Другие авторы утверждают, что подобные реакции встречаются очень редко (около 1% от общего количества всех реакций) [8, 15]. В исследовании 2009 г. у 157 пациентов с предполагаемой аллергической реакцией на МА ни в одном случае не подтвердился иммунный механизм развития реакции [26]. По данным ряда авторов, основной причиной развития осложнений является внутрисосудистое введение обезболивающего препарата или психогенные реакции [21, 25].
В настоящее время не существует единого стантартизированного протокола по исследованию развития аллергических реакций в ответ на введение местных анестетиков. В Украине всем пациентам независимо от аллергологического анамнеза проводят прик-тесты [1]. В России с настороженностью относятся к использованию кожных тестов, считая их неэффективными и даже опасными, отдают предпочтение лабораторной диагностике [3]. Во Франции маркером аллергической реакции является повышение уровня триптазы в сыворотке крови в течение от 30 минут до 3 часов после развития аллергической реакции [23]. В Англии рутинной диагностикой является применение прик-тестов [12], в Дании - систематические провокационные тесты [1]. В Европейских стандартах диагностика аллергической реакции на МА заключается в проведении прик-тестов, при отрицательных результатах - в применении внутрикожных тестов [17].
Для выявления сенсибилизации к МА в Республике Беларусь широко используют лабораторный метод РДТК (реакция дегра-нуляции тучных клеток), который не востребован ни в одной стране мира, реже применяется ИФА (имунноферментный анализ), который позволяет определить сенсибилизацию только к действующему местному анестезирующему веществу, и скарификационные тесты, которые плохо
стандартизированы и не рекомендованы для использования [13].
Цель исследования - сравнить информативность различных методов выявления сенсибилизации к МА.
Материалы и методы
Набор пациентов проводился с ноября 2011 г. по март 2015 г. посредством рассылки в стоматологические поликлиники Минска и областей информационных писем, согласованных с главным внештатным стоматологом Республики Беларусь А.М. Матвеевым и главным внештатным стоматологом Минска С.И. Гунько. В письме указывалась информация о необходимости в кратчайшие сроки (от 1 до 6 месяцев) после возникновения нежелательной реакции на лекарство (НРЛ) (анафилактический шок, отек Квинке, бронхоспазм, падение артериального давления, высыпания) при использовании МА направлять пациентов на диагностику/ подтверждение сенсибилизации к МА.
Проведено комплексное клинико-ла-бораторное обследование 179 стоматологических пациентов. Собран аллергологи-ческий анамнез, проведено лабораторное исследование одновременно на все МА в Централизованной иммуно-токсикологи-ческой лаборатории на базе 10-й городской клинической больницы.
Иммуноферментный анализ (ИФА) выполняли с помощью иммунофермент-ной тест-системы для количественного
определения аллергенспецифических IgE -антител в сыворотке крови на новокаин, лидокаин, мепивакаин, артикаин, набор EAST (Enzyme-Allergo-Sorbent Test, Германия). Специфические IgE -антитела, присутствующие в сыворотке крови пациента, присоединяются к аллергену, ковалентно связанному с целлюлозным диском. Неспецифические IgE -антитела удаляются при промывке. Меченные ферментом анти-IgE добавляются в систему, образуя комплекс аллерген-IgE-анти-IgE-щелочная фосфатаза. При добавлении хромогенного субстрата происходит окрашивание реакционной смеси, интенсивность которой измеряется фотометрически.
Методом реакции дегрануляции тучных клеток (РДТК) определяли развитие аллергических реакций на 1% раствор новокаина, 2% раствор лидокаина, 3% раствор мепивакаина, «Ультракаин Д-С», «Убистезин», «Септанест». Если в исследуемой сыворотке крови пациента есть специфические IgE против лекарственного агента, то они связываются с аллергеном на поверхности тучной клетки крысы, вызывая ее дегрануляцию (разрушение) [7].
Кожное тестирование с использованием прик-теста выполняли всем обследованным. Исследование проводила аспирант кафедры общей стоматологии БелМАПО Д.К. Бровка на базе 2-й центральной районной поликлиники Фрунзенского района Минска после прохождения курсов повышения квалификации по программе «Лекарственная аллергия» на кафедре геронтологии и гериатрии с курсом аллергологии и профпатологии БелМАПО. Для кожного тестирования использовали следующие реактивы: 1% раствор новокаина, 2% раствор лидокаина гидрохлорида, 3% раствор мепивакаина, 4% раствор артикаина, бисульфит натрия, этилдиаминтетраацетат (ЭДТА). Принцип постановки кожных тестов основан на том, что нанесенный причинно-значимый аллерген вступает во взаимодействие с антиген-презентирующими клетками и Т-лимфоцитами. Результатом такого взаимодействия при наличии сенсибилизации является высвобождение медиаторов аллергии и развитие местной аллергической реакции, интенсивность которой фиксируется в листе специфического аллергологического обследования. Этот метод может быть использован врачом-стоматологом для быстрой диагностики развития аллергической реакции непосредственно перед проведением анестезии на рабочем месте (при условии, что в
кабинете в паре с врачом работает медсестра, есть аптечка скорой медицинской помощи и набор реагентов).
Методика выполнения. Кожу предплечья обрабатывали 70-процентным спиртом, после его высыхания на 5 см ниже локтевого сустава наносили одну каплю раствора гистамина 0,01% (позитивный контроль), на 2 см ниже - каплю растворяющей жидкости (негативный контроль), еще на 2 см ниже - растворы препаратов (новокаин, лидокаин, мепивакаин, артикаин, бисульфит натрия, ЭДТА). Затем специальными ланцетами (приками) через капли осуществляли микропрокол кожи на глубину до 1 мм, плавно проворачивали ланцет на 180 градусов (ротационный прик-тест) (рис. 1). Реакцию оценивали через 20 минут. Тест считали положительным при наличии папулы >3 мм.
Сформированы группы пациентов (рис. 2.).
Для характеристики информативности диагностических методов исследования служат операционные характеристики исследования (теста): чувствительность (Se, sensitivity) и специфичность (Sp, specificity).
Чувствительность (Se) - это способность диагностического метода давать
правильный результат, который определяется как доля истинно положительных результатов среди всех проведенных тестов.
Данный показатель определяется по следующей формуле:
Se = TP/Dx 100%, где TP - истинно положительные результаты исследования; D - число всех заболевших.
Оцениваемые результаты исследования сравнивают с результатами другого инструментального (лабораторного) метода исследования. «Золотым стандартом» в подтверждении аллергических реакций в ответ на МА является внутрикожное введение препарата [1]. В наших исследованиях мы не использовали данный метод диагностики, поэтому не смогли оценить чувствительность сравниваемых методов.
К вспомогательным критериям информативности относятся точность (Ac, accuracy), прогностичность положительного результата (+Vfp positive predictive value), прогностичность отрицательного результата (- VP negative predictive value).
При сравнении информативности диагностических методов мы выбрали в
Ланцет (прикер) для проведения прик-теста (а), оценка результата (б)
качестве объективного параметра специфичность (Sp), а в качестве вспомогательного - прогностичность отрицательного результата (-VP).
Специфичность - способность диагностического метода не давать при отсутствии заболевания ложноположительных результатов, который определяется как доля истинно отрицательных результатов среди здоровых лиц в группе обследуемых. Чем выше специфичность метода, тем надежнее с его помощью подтверждается заболевание, следовательно, он более эффективен.
Данный показатель определяется по формуле:
Sp = TN/D х 100%, где TN - истинно отрицательные случаи; D - здоровые пациенты.
Прогностичность отрицательного результата определяется как частота его совпадения с отсутствием заболевания. Данный критерий показывает, насколько велика вероятность того, что пациент здоров, если результаты исследования отрицательные. Прогностичность отрицательного результата (-PV PVN) - это пропорция истинно отрицательных результатов теста среди всех отрицательных значений.
Показатель определяется по формуле: PVN = TN/TN+FP х 100%, где TN - истинно отрицательные случаи; FP - ложноположительные случаи.
В качестве инструмента автоматизации вычислений использовали программный продукт MS Excel и пакет статистического анализа Statistica 8.0. Выявление закономерностей и тенденций выполнялось с помощью аппарата актуальных методов статистического анализа и корректной интерпретации результатов статистического анализа. Дисперсия выборки: MEAN±SE.
Результаты и обсуждение В течение 3,5 лет врачи-стоматологи направили на обследование 145 пациентов с НРЛ в ответ на МА и/или другие вещества. Группа здоровых (контроль) составила 34 пациента. В клиническом исследовании приняли участие 179 амбулаторных стоматологических пациентов, в том числе 113 (63%) женщин и 66 (37%) мужчин в возрасте от 17 до 77 лет (в среднем 49±14,1 года). При сопоставлении групп сравнения по полу и возрасту пациентов установлено, что группы были однородны по распределению женщины-мужчины (р>0,05, критерий X2 Пирсона) и возрастным показателям (р=0,51, критерий Краскела - Уоллиса).
В группе здоровых пациентов ИФА был положительным у 3 человек, РДТК -
у 4, прик-тест у всех пациентов был отрицательным. Таким образом, по нашим данным, специфичность РДТК составила 88%, ИФА - 91%, прик-теста - 100%. Прогностичность отрицательного результата РДТК составила 89,5%, ИФА - 92%, прик-теста - 100%.
Высокая специфичность диагностического теста очень важна, так как снижает долю ложноположительных результатов, способных нанести пациенту вред: физический, эмоциональный или финансовый.
В в группе 2 (пациенты с отягощенным аллергологическим анамнезом, кроме МА) ИФА был положительным у 2 пациентов: у одного - на лидокаин (из анамнеза: пациент К. 1996 г.р., аллергические реакции в виде отека Квинке возникали в ответ на введение димедрола, бытовую химию, пыль, шерсть животных и пыльцу растений), у второго - на новокаин (из анамнеза: пациентка Д. 1980 г.р., аллергические реакции развивались на продукты питания, бытовую химию и резкие запахи). РДТК была положительная у 3 пациентов (новокаин, лидокаин, септонест). Прик-тест был положительным у одного пациента, но одновременно на 2 препарата: лидокаин и мепивакаин (из анамнеза: пациентка К. 1970 г.р., аллергические реакции на анальгин в виде высыпаний).
В группе 3а (пациенты с НРЛ при применении МА, но без отягощенного аллергологического анамнеза на другие вещества) была выявлена одна положительная реакция на бисульфит натрия при применении прик-теста (из анамнеза: пациентка П. 1993 г.р., через 20 минут после проведения местной анестезии препаратом, содержащим артикаин, почувствовала тошноту, головокружение и падение АД).
В группе 3б (пациенты с НРЛ при применении МА и отягощенным аллерго-логическим анамнезом) ИФА был положительным у 3 обследованных: у одного - на лидокаин, у двух - на новокаин, РДТК у всех пациентов была отрицательная, прик-тест - положительный у одного пациента на лидокаин.
В исследуемой группе пациентов (n=145) методом ИФА выявлена сенсибилизация к МА эфирного ряда (новокаин) у 2% пациентов, на анестетик амидного ряда лидокаин - у 1%. Положительный прик-тест на лидокаин был у 1% (n=2) обратившихся, 0,7% (n=1) на мепивакаин и 0,7% (n=1) на бисульфит натрия.
Выводы:
1. Реакция на местные анестетики, по данным ретроспективного анализа амбулаторных стоматологических карт
пациентов, составляет 3,2%. Результаты оценки сенсибилизации к МА, по данным аллергологических тестов, колеблются от 3,4 до 2,1%.
2. Эффективным методом диагностики сенсибилизации к МА является проведение прик-теста, который показал высокую информативность (специфичность и прогностичность отрицательного результата) по сравнению с таковой при использовании других методов диагностики. Прик-тест - доступный и быстрый метод выявления сенсибилизации не только к действующему веществу, но и к добавкам (антиоксидант, бисульфит натрия), который также позволяет установить перекрестную сенсибилизацию в группе амидных МА между лидокаином и мепивакаином.
3. Применение прик-теста в амбулаторной стоматологической практике позволило установить сенсибилизацию к местным анестетикам у 5 (2,8%) человек среди 179 обследованных. Следует отметить, что среди 107 пациентов с «аллергическими реакциями на местные анестетики» (данные амбулаторной стоматологической карты) только у 5 из них сенсибилизация подтверждена после проведения прик-теста.
4. Врачу-стоматологу следует проводить дифференциальную диагностику системных реакций (токсические, психогенные, взаимодействие лекарственных средств и др.) и направлять лиц с отягощенным аллергологическим анамнезом на специализированное исследование (одним из этапов которого является проведение прик-теста), что позволит повысить безопасность стоматологического лечения и исключить гипердиагностику аллергических реакций в ответ на МА.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Аллергия и анестезия: Аллергические реакции в анестезиологии / Лин Хейз Гарви // http://belielin. ucoz. com/news/allergija i anestezija_allergicheskie_ reakcii v_anesteziologii/2014-02-08-37
2. Зайков, С.В. Современные подходы к диагностике и оказанию неотложной помощи при анафилаксии / С.В.Зайков, Э.Н.Дмитриева // Новости медицины и фармации. - 2013. - №17. - С.50-52.
3. Лебедев, К.А. Аллергические реакции на местные анестетики и методы их диагностики / К.А.Лебедев, И.Д.Понякина, А.В.Митронин // Стоматология для всех. - 2005. - №2. - С.23.
4. Маламед, С.Ф. Аллергические и токсические реакции на местные анестетики / С.Ф.Маламед // Клин. стоматология. - 2004. - №4. - С.26-30.
5. Пухлик, М.Б. Медикаментозна алерпя в стоматолопчнм практик Недооцтена небезпека / М.Б.Пухлик, М.В.Аыамов, О.М.Римарчук // Мед. перспективи. - 2009. - №2. - С.4-7.
6. Стош, В.И. Руководство по анестезиологии и оказанию неотложной помощи в стоматологии / В.И.Стош, С.А.Рабинович, Е.В.Зорян. - М., -2002. - 288 с.
7. Суковатых, Т.Н. Лабораторная диагностика лекарственной аллергии у детей: Метод. рекоменд. / Т.Н.Суковатых, Л.И.Матуш. - Минск, 1981.
8. Юдина, Н.А. Результаты эпидемиологического обследования Республики Беларусь в 2010 г. (ч. 1. Кариозная болезнь) / Н.А.Юдина, А.С.Русак, О.В.Юрис, Д.К.Бровка, Д.В.Шабунько // Стоматол. журн. - 2011. - №1. - С.22-26.
9. Юдина, Н.А. Эпидемиологическое обследование взрослого населения Беларуси в 2010 г. (ч. 2. Периодонтальный статус) / Н.А.Юдина, А.С.Русак, О.В.Юрис, Д.К.Бровка, Д.В.Шабунько // Стоматол. Журн. - 2011. - №3. - С.198-201.
10. Юдина, Н.А. Проблема непереносимости местных анестетиков и ее диагностики в Республике Беларусь / Н.А.Юдина, Д.К.Бровка // М-лы XI ежегод. науч. форума «Стоматология-2009». Инновации и перспективы в стоматологии и че-люстно-лицевой хирургии: тез. докл. - М., 2009. -С.344-347.
11. Amsle, E. Evolution of re-challenge in patients with suspected lidocaine allergy / E.Amsler, A.Flahauit, P.Matheller-Fusade. - Dermatology. - 2004. -Vol.208. - P.109-111.
12. Bercun, Y. Evoluation of adverse reactions to local anesthetics: experience with 236 patients / YBercun, A.Ben-Zvi, A.Levy // Allergy, Asthma, Immunology. -2003. - Vol. 91. - P.342-345.
13. Bhole, M.V. IgEmediated allergy to local anesthetics: separating fact from perception: a UK perspective /
M.VBhole, A.L.Manson, S.L.Seneviratne // Anestesiology. - 2012. - Vol.108 (6). - P.903.
14. Brockow, K. Skin test concentrations for Systemically administered drugs - an ENDA/ EAACI Drug Allergy Interest Group position paper / K.Brockow,l.H.Garvey, W.Aberer // Allergy. - 2013. -Vol.68. - P.702-712.
15. El-Qutob, D. Allergic reaction caused by articaine / D.El-Qutob, C.Morales, A.Pelaez // Allergol. Immunopathol. (Madr). - 2005. - Vol.33(2). - P.115-116.
16. Finucane, BT. Allergies to local anesthetics - the real truth / BTFinucane // Can. J. Anesthetics. -2003. - Vol. 50. - P.869-874.
17. Garcia-Gavin, J. Contact Allergic contact dermatitis caused by sodium metabisulfite: a challenging allergen: a case series and literature review / J.Garcia-Gavin, J.Parente, A.Goossens // Dermatitis. - 2012. -Vol.67(5). - P.260-269.
18. Heinzeiiina, L. The skin prick test-European standarts / L. Heinzerling, A. Mari, K. Bergmann, M. Bresciani, G. Burbach // Clin. Translat. Allergy. - 2013. -Vol.3. - P.3.
19. Johansson, S.G.O. The clinical impact of the discovery of IgE / S.G.O.Johansson, H.H.Bennich // Ann. Allergy. - 1982. - Vol.48. - P.326-330.
20. Laborde-Casterot, H. Occupational rhinitis and asthma due to EDTA-containing detergents or disinfectants / H.Laborde-Casterot, A.F.Villa, N.Rosenberg // Am. J. Ind. Med. - 2012. - Vol.55(8). -P.677-682.
21. Lukawska, J. Hypersensitivity to local anaesthatics -6 facts and 7 myths / J.Lukawska, M.Rosario Caballero, STsabouri // Cur. Allerg. Clin. Immunol. - 2009. -Vol.3. - P.117-120.
22. Machavaríani, B.V. Main principles of pathogenesis, diagnostics and prevention of drug allergy caused by local anaesthetics / B.V.Machavariani, T.G.Sakandelidze, Z.D.Chuchua, I.U.Saparishvili // Georgian Med. News. - 2009. - Vol.168. - P.67-72.
23. Madan, V. Sodium metabisulfite allergy is common but is it relevant? / V.Madan, S.L.Walker, M.H. Beck // Contact Dermatitis. - 2007. - Vol. 57(3). - P.173-176.
24. Moss, J. Allergic to anesthetics / J.Moss // Anesthesiology. - 2003. - Vol.99(3). - P.521-523.
25. Nizhaiadze, N. Articaine - the best choice of local anesthetic in contemporary dentistry / N.Nizharadze, M.Mamaladze, N.Chipashvili., D.Vadachkoria // Georgian Med. News. - 2011. - Vol. 190. - P.15-23.
26. Richard, L.F Adverse drug reactions to local anesthesia / L.FRichard, A.M.Paul // Dent. Clin. -2002. - P.747-757.
27. Tsabouii, S. Local anaesthetic allergy in specialist allergy centres in the UK / STsabouri, P.Shirlaw, P.Dugue et al. // J. Allerg. Clin. Immunol. - 2009. -Vol. 123. - S238.
28. Universum: Медицина и фармакология: электрон. научн. журн. - 2015. - № 2(15) // http://7universum. com/ru/med/archive/item/1929.
Поступила 19.08.2015 г.
Особенности окклюзионных нарушений у пациентов с различными нозологическими формами болезней периодонта
Юрис О.В.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Yurys O.V.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Features occlusal abnormalities in patients with various forms periodontal disease
Резюме. Окклюзионная травма является фактором риска в развитии хронического сложного периодонтита и характерным дифференциальным признаком для постановки диагноза. Однако нарушения окклюзионных взаимоотношений встречаются и у пациентов с более простой нозологической формой заболевания: хроническим простым маргинальным гингивитом, который вызывается микробным зубным налетом. Представлены результаты изучения структуры и распространенности нарушений окклюзионных взаимоотношений среди пациентов с болезнями периодонта.
Ключевые слова: окклюзионная травма, гингивит, периодонтит, супраконтакт, преждевременный контакт.
Медицинские новости. - 2015. - №11. - С. 53-55. Summary. Occlusal trauma is a risk factor in the development of chronic periodontitis complex and characteristic differential feature for the diagnosis. However, violations of occlusal relationships are found in patients with an easier nosological form of the disease: chronic simple marginal gingivitis, which is caused by microbial plaque. The article studied the structure and extent of occlusal relationships violations among patients with periodontal disease. Keywords: occlusal trauma, gingivitis, periodontal disease, supracontakt, premature contact. Meditsinskie novosti. - 2015. - N11. - P. 53-55.
Травматическая окклюзия - это патологическое состояние смыкания зубных рядов, при котором возникает гиперфункциональное напряжение отдельных зубов или группы зубов, приводящее к изменениям в тканях периодонта, мышечным дисфункциям, заболеваниям височно-нижнечелюстных суставов [10, 11]. Большинство исследователей в результате клинических наблюдений сходятся во мнении о значимой роли травматической окклюзии в развитии болезней периодонта [6, 8, 10, 15-19]. В 20-30% случаев воз-
никновения заболеваний периодонта в этиопатогенезе прослеживается травматический окклюзионный фактор [5].
Перегрузка отдельных зубов в значительной степени усугубляет течение генерализованных воспалительных и атрофических резорбтивных процессов, способствуя разрушению связочного аппарата, что приводит к потере зубов [9].
Появление травматической окклюзии зачастую сопровождается функциональной недостаточностью других участков челюстей, где зубы недогружены, что усу-
губляется венозным застоем, снижением тонуса сосудов, развитием дистрофического процесса в этих участках периодон-та с поражением коллагеновых волокон и атрофией прилежащей костной ткани [1].
Вследствие нерациональной нагрузки на зубной ряд на отдельных зубах или группах зубов возникают супраконтакты [1, 3]. Супраконтакт (суперконтакт) - ок-клюзионный контакт, блокирующий или нарушающей плавное скользящее движение нижней челюсти при достижении передней или боковой окклюзии и вызывающий
